Что такое очаговая лимфоидная инфильтрация в строме матки по данным гистологии

Очаговая лимфоидная инфильтрация в строме матки является важным гистологическим признаком, указывающим на возможные воспалительные или иммунные процессы. Эта инфильтрация может быть связана с различными патологиями, включая хронический эндометрит и аутоиммунные заболевания, что требует внимательной диагностики и анализа клинической картины.

Лимфоциты, выявляемые в строме, играют ключевую роль в иммунном ответе и могут указывать на активность воспалительного процесса. Их наличие вызывает необходимость дальнейшего обследования для определения причины и характера изменений в маточной ткани, что может иметь значение для планирования лечения и мониторинга состояния пациентки.

Клинико-морфологические параллели при доброкачественных заболеваниях шейки матки

Проведенные исследования, как зарубежных, так и российских ученых [5-7, 9, 11-13], продемонстрировали, что предраковые изменения шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — ЦИН, лейкоплакия, плоские кондиломы) связаны с вирусной инфекцией, главным образом вызванной вирусом папилломы человека серотипов 16 и 18, а в меньшей степени — серотипов 6, 8 и 11. Кроме того, в клетках многослойного плоского эпителия шейки матки были также обнаружены хламидии [5]. Тем не менее, выявление вирусов непосредственно в клетках, особенно в ядрах, создает значительные трудности и затрудняет внедрение этих исследований в практическую медицину.

Хотя информация о причинах эпителиальной дисплазии достаточно подробно обсуждается в научной литературе, к псевдоэрозии шейки матки это в полной мере не относится. Нечеткая кольпоскопическая картина предраковых изменений шейки матки усложняет их диагностику, выбор места дляbiопсии и своевременно оказанное лечение [1, 4, 8, 10].

Задачей настоящего исследования стало сравнительное изучение клинических проявлений и патоморфологических изменений при доброкачественных заболеваниях шейки матки, а Выявление этиологических и патогенетических механизмов, способствующих развитию фоновых и предраковых заболеваний данной области.

Материал и методы

В исследовании участвовали 113 женщин в возрасте от 18 до 56 лет с доброкачественными заболеваниями шейки матки, у которых продолжительность заболевания варьировала от 2 до 28 лет. В прошлом 34 (30%) участницы проходили лечение от заболеваний шейки матки, среди которых 20 были подвергнуты диатермокоагуляции (четырем из них — дважды), 1 — лазеровапоризации, 1 — криодеструкции и 12 — консервативной медикаментозной терапии.

Все участницы были подвергнуты расширенной кольпоскопии и прицельной биопсии шейки матки, в ходе которых было собрано 116 биоптатов. Патоморфологическое исследование проводилось на серийных срезах с использованием окраски гематоксилином и эозином, по методу Папаниколау, Паппенгейму, а также с применением гистохимических методик. Образцы исследовали под микроскопом с увеличением до 1200 раз.

Проведен сравнительный анализ результатов клинических и патоморфологических исследований. В последующем всем больным было проведено криохирургическое лечение выявленных патологических изменений шейки матки.

Результаты и их анализ

При клиническом осмотре у 19 (16,8%) женщин был диагностирован воспалительный процесс в матке и придатках, у 2 — спайки в малом тазу после перенесенного воспаления, у 1 — выраженная боль в крестцово-маточных связках, у 9 — тазовый ганглионеврит, у 7 — миома матки, у 1 — внутренний эндометриоз. Таким образом, воспалительные заболевания и их последствия в верхних отделах половой системы были зарегистрированы у 31 (28%) пациенток.

Кольпоскопия показала, что у 19 (16,8%) женщин наблюдался подострый эндоцервицит, характеризующийся отечностью тканей в области цервикального канала, расширением сосудов и выделением слизисто-гнойного или серозного характера. Наиболее распространенной находкой была псевдоэрозия шейки матки, диагностированная у 89 (78,76%) женщин, и имевшая различные формы: у 43 была зона перекрытия, у 2 — без зоны перекрытия и у 44 — с зоной перекрытия без эктопии. У 16 (14,16%) пациенток был зафиксирован эктропион с зоной перекрытия, у 2 (1,77%) — основа лейкоплакии, у 6 (5,31%) — лейкоплакия, а у 2 (1,77%) — деформация шейки матки, вызванная разрывами во время прежних родов. Следует отметить, что у женщин с основой лейкоплакии, лейкоплакией и деформацией шейки матки псевдоэрозию не удалось визуализировать при кольпоскопии.

Кольпоскопия показала, что среди больных с псевдоэрозией зона перекрытия с открытыми протоками желез и кистовидно расширенными железами имела место у 74 (83,14%) женщин, из них у 14 (15,73%) с наличием островков цилиндрического эпителия. Эндоцервикоз в стадии завершенной эпидермизации был выявлен у 20 (22,47%) из 89 больных и у 13 (14,6%) только с открытыми протоками желез, из них у 6 — после диатермокоагуляции и лазеровапоризации.

В зоне перекрытия у 40 (44,94%) пациенток были обнаружены йоднегативные участки различных размеров и форм, у 11 (12,36%) — участки лейкоплакии, у 8 (8,99%) — поля, у 15 (16,85%) — выраженный сосудистый рисунок и атипические сосуды. У 16 (17,98%) женщин с псевдоэрозией шейки матки наблюдались ее деформации в результате старых послеродовых разрывов. У 3 (3,37%) пациенток был обнаружен синдром коагулированной шейки (у 2 — после диатермокоагуляции, у 1 — после лазеровапоризации), что в совокупности оказалось в 15% от всех пациенток, получивших подобное лечение в прошлом. У 2 больных были выявлены кондиломы.

Таким образом, проведенное кольпоскопическое исследование показало, что в процессе заживления псевдоэрозии шейки матки формируется патологическая зона, характеризующаяся выраженным полиморфизмом.

Патоморфологическое исследование биопсийного материала показало, что эндоцервикоз был выявлен у 99 женщин, что превышает данные, полученные по результатам кольпоскопии, на 13 случаев. Признаки эпидермизации наблюдались у 62 пациенток, в то время как у 38 этих признаков не было. Эктропион с эпидермизацией был диагностирован у 5 женщин, что на 11 меньше, чем установлено при кольпоскопии. Кольпоскопическая диагностика подтвердилась только у 4 женщин, а у 9 пациенток патоморфологическая характеристика была расценена как эндоцервикоз. В 2 образцах не было выявлено железистых структур, так как биопсия проводилась в патологические участки плоского эпителия. Учитывая полученные данные, можно сделать вывод, что эктропион шейки матки является макроструктурной патологией, определяемой в ходе клинического обследования, включая кольпоскопию.

После выполненной в прошлом диатермокоагуляции и лазеровапоризации псевдоэрозии у 21 женщины железистые структуры под многослойным плоским эпителием были обнаружены вновь, что свидетельствует о неэффективности проведенного лечения. У 1 женщины после криодеструкции шейки матки железистые структуры отсутствовали.

Гистологически лейкоплакия шейки матки была выявлена у 23 женщин, что на 6 случаев больше, чем показала кольпоскопия. У 8 (7%) пациенток наблюдались акантозные проявления, включая 4 случая в комбинации с лейкоплакией. У 6 женщин был диагностирован крауроз плоского эпителия шейки матки (1 из которых в сочетании с лейкоплакией), а у 2 — дискератоз (одна из них в сочетании с лейкоплакией). Таким образом, лейкоплакические изменения в биопсийных материалах выявили у 33 (29,2%) женщин, что на 16 случаев больше, чем при кольпоскопии.

У 42 (37,2%) больных патоморфологическое исследование позволило диагностировать ЦИН многослойного плоского эпителия, в том числе ЦИН-I — у 14 (12,4%), ЦИН-II — у 21 (18,6%), ЦИН-III — у 7 (6,2%) женщин. У 11 больных выявлено сочетание ЦИН с лейкоплакией, у 4 из них имели место явления акантоза, у 1 — дискератоза. Сочетание ЦИН с краурозом плоского эпителия отмечено у 1 женщины. У 34 больных ЦИН возникла на фоне эндоцервикоза, причем у 23 из них выявлены процессы эпидермизации.

Одна из характерных черт патоморфологической картины заболеваний шейки матки — это лимфоцитарная инфильтрация стромы, отмеченная у 80 (70,8%) пациенток, среди которых 16 (20%) — с малыми лимфоцитами. В дополнение к лимфоцитам у 19 женщин в строме также были плазмоциты и плазмобласты, у 6 — моноциты, у 12 — нейтрофилы, и у 1 — эозинофилы. Часто проявлялось образование лимфоцитарных фолликулов.

У 45 (39,8%) больных выявлено вирусное поражение шейки матки, причем у 42 из них оно сопровождалось лимфоцитарной инфильтрацией стромы (р меньше 0,001). Нейтрофильные клетки при вирусной инвазии имели место только у 3 женщин и были единичными. Сочетание вирусного цервицита с ЦИН было диагностировано у 24 из 42 больных с ЦИН, у 13 из 32 больных с лейкоплакическими изменениями. При эндоцервикозе, не сочетающемся с ЦИН и лейкоплакией, вирусная инвазия выявлена у 11 из 46 больных, лимфоцитарная инфильтрация стромы — у 32. Из 5 больных с эктропионом шейки матки вирусный цервицит обнаружен у 2 (по кольпоскопической картине — у 6 из 16).

Из 31 женщины с диагностированной патологией верхнего отдела половой системы у 15 была подтверждена вирусная инфекция шейки матки, а у 27 выявлена лимфоцитарная инфильтрация в строме.

Поскольку выявление вирусных телец в эпителиальных клетках при патоморфологическом исследовании биопсированных тканей представляет большие трудности, следует предположить, что они в исследованном материале обнаружены не во всех случаях. Тем не менее сопутствующая вирусной инвазии лимфоцитарная инфильтрация стромы, легко выявляемая при исследовании, может служить индикатором вирусного поражения.

Патоморфологическое исследование образцов у 20 пациенток с кольпоскопической картиной завершенного эндоцервикоза выявило множественные сочетанные патологические изменения как в плоском эпителии, покрывающем шейку матки, так и в подэпителиальных тканях. У 19 из них в строме были обнаружены железистые структуры, напоминающие цервикальный эпителий, из которых в 11 случаях отмечались признаки эпидермизации.

В остальных препаратах этих признаков не выявлено, а эпителий проявлял секреторную активность. Во всех случаях морфологически выявленные изменения интерпретированы как эндоцервикоз.

Лейкоплакия с акантозом была диагностирована у 1 пациентки, крауроз плоского эпителия — у 1, ЦИН-I — у 4, ЦИН-II — у 5 (в том числе у 1 женщины, перенесшей диатермохирургическое лечение в области кистовидно расширенной железы), ЦИН-III — у 1. Лимфоцитарная инфильтрация стромы была диагностирована у 14 пациенток, среди которых у 2 — малыми лимфоцитами, у 1 — дополнительно плазмоцитами, у 1 — единичными нейтрофилами. Вирусная инфекция была зафиксирована у 9 женщин. У 3 из 20 участниц была кольпоскопически зафиксирована картина синдрома коагулированной шейки, однако патоморфологических признаков эндометриоза в биопсийном материале не найдено. Наблюдались структуры, характерные для эндоцервикоза.

Таким образом, кольпоскопическую картину эндоцервикоза в стадии завершенной эпидермизации не следует интерпретировать как выздоровление.

ЦИН представляет собой наиболее неблагоприятную патологию шейки матки. Своевременная диагностика и лечение этой болезни являются ключевыми элементами в профилактике инвазивных форм рака. Поэтому крайне важно знать основные признаки ЦИН при проведении кольпоскопического исследования у пациенток.

Сравнивая результаты кольпоскопии и анализа патоморфологических препаратов, мы выявили, что из 17 больных с кольпоскопической картиной лейкоплакии шейки матки патоморфологически ЦИН диагностирована у 10, в том числе у 2 — ЦИН-I, у 4 — ЦИН-II, у 4 — ЦИН-III. Из 2 больных с основой лейкоплакии картина ЦИН имелась у обеих (у 1 — ЦИН-I, у 1 — ЦИН-II).

В числе 8 больных с полями в зоне перекрытия псевдоэрозии ЦИН была диагностирована у 5 (из них у 2 — ЦИН-I, у 2 — ЦИН-II, у 1 — ЦИН-III). Среди 40 женщин с йоднегативными зонами в плоском эпителии эктоцервикса (без учета полей) ЦИН была выявлена всего у 12 (у 4 — ЦИН-I, у 7 — ЦИН-II, у 1 — ЦИН-III). У остальных женщин диагностированы эндоцервикоз у 16, лейкоплакия у 10, крауроз у 1 и кондилома у 1. Все 3 больные с эпидермизирующимися открытыми протоками желез в зоне перекрытия имели ЦИН.

При кольпоскопической картине, характеризовавшейся усилением сосудистого рисунка и наличием атипических сосудов в зоне перекрытия, морфологически ЦИН диагностирована у 8 из 15 больных, причем во всех случаях усиление сосудистого рисунка и атипические сосуды сопутствовали картине вирусного цервицита.

Таким образом, полученные результаты подтверждают, что ЦИН характеризуется кольпоскопическими картинами основы лейкоплакии, полей, открытых протоков желез с эпидермизацией в зоне перекрытия, а также лейкоплакией. Наличие кистовидно расширенных желез в этой зоне не является характерным для ЦИН, хотя у 1 (2,38%) из 42 пациенток она была обнаружена в стенке подобной железы.

У большинства больных ЦИН находилась в краях псевдоэрозии в зонах стыка различных типов эпителия.

1. Клиническая картина доброкачественных заболеваний шейки матки, полученная с использованием кольпоскопической методики, далеко не всегда отражает истинный характер патологического процесса. Сложно провести клиническую диагностику предраковых заболеваний (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Наибольшая вероятность ЦИН наблюдается при кольпоскопических признаках основы лейкоплакии, лейкоплакии, полей и открытых протоков желез с эпидермизацией.

2. Любые изменения шейки матки, выявленные при расширенной кольпоскопии, требуют биопсии с патоморфологическим уточнением диагноза.

3. Кольпоскопическая картина эндоцервикоза в стадии завершенной эпидермизации является патоморфологически сложным патологическим процессом, который может включать ЦИН, и не может рассматриваться как состояние полного выздоровления.

4. Подтверждены данные литературы о том, что этиологическим фактором ЦИН и лейкоплакии является вирусное поражение тканей шейки матки. Индикатором его может служить лимфоцитарная инфильтрация стромы, диагностируемая при патоморфологическом исследовании.

5. Можно предположить, что одним из этиологических факторов псевдоэрозии шейки матки (эндоцервикоза) может быть вирусная инвазия, вызывающая дегенерацию многослойного плоского эпителия шейки матки, а также его замещение цилиндрическим эпителием цервикального типа с пролиферативными процессами и образованием железистых структур.

Морфологические особенности эндометрия у женщин с различным типом нарушений репродуктивной функции

В современном мире с начала XXI века женщины все чаще сталкиваются с проблемами, влияющими на возможность зачатия. Среди множества факторов, способствующих этим нарушениям, воспалительные процессы органов репродуктивной системы, а именно хронический эндометрит, занимают существенное место. По данным большинства исследователей, это заболевание наблюдается более чем у половины женщин, находящихся в репродуктивном возрасте. Таким образом, хронический эндометрит представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, способствующую осложнениям во время беременности и родов, а в тяжелых случаях приводящей к бесплодию. Специалисты в области акушерства и гинекологии продолжают активно изучать эту важную проблему как в России, так и за рубежом.

Хронический эндометрит как отдельная нозологическая форма впервые выделен в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975 году [8].

Хронический эндометрит (ХЭ) — это инфекционный или реактивный процесс, который характеризуется наличием В-плазмацитов в строме эндометрия. Данное состояние может развиваться вследствие недостаточного лечения острого воспаления слизистой матки либо после прерывания беременности, когда в матке остаются остатки плодного яйца.

По этиологическому фактору выделяют следующие виды хронического эндометрита [1,8]:

Неспецифический эндометрит характеризуется отсутствием специфической флоры в эндометрии. Он может развиваться на фоне установки внутриматочной спирали (ВМС), лучевой терапии органов малого таза, бактериального вагиноза, а также у больных ВИЧ, при использовании оральных контрацептивов, а В результате абортов и выкидышей.

Специфический эндометрит- Обнаруживается специфическая флора в эндометрии:

1. Хламидийные – Chlamydia trachomatis;
2. Вирусные – ВПГ, ЦМВ, ВИЧ3;
3. Бактериальные – Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitidis, Actinomyces israelii, Treponema pallidum;
4. Микоплазменные – Mycoplasma hominis;
5. Грибковые – Candida, Coccidioides immitus, Cryptococcus glabratus, Blastomyces dermatiotidis;
6. Протозойные – Schistosoma haematobium, Toxoplasma gondii;
7. Паразитарные – Enterobius vermicularis;
8. Саркоидоз;

Согласно статистике, хронический эндометрит вызывает сложности с имплантацией эмбриона или протеканием беременности у женщин в возрасте 26-35 лет, представляя собой наиболее критичный возрастной период для репродуктивной функции. У тех, кто испытывает неудачи в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов, частота ХЭ может достигать 60% и более, а у женщин с привычным невынашиванием беременности этот показатель составляет свыше 70% [11].

Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Диагноз ХЭ не может быть поставлен без гистологической оценки эндометрия, поэтому обязательным этапом диагностики заболевания является морфологическое исследование эндометрия.

Современные исследования подтверждают, что воспалительный процесс при ХЭ затрагивает как функциональный, так и базальный слои эндометрия, с выявлением характерных морфологических изменений в его структуре [3]. Для оценки степени изменений в строме эндометрия применяется иммуногистохимический метод исследования (ИГХ-исследование). Этот метод требует получения биопсийного материала эндометрия у женщин на 7-10 сутки менструального цикла (что соответствует средней и поздней стадии пролиферации) через метод аспирационной биопсии в амбулаторных условиях.

«Золотым стандартом» при постановке диагноза «хронический эндометрит» является [1]:

1) Выявление маркера CD-138 (плазматические клетки) в строме эндометрия при проведении ИГХ-исследования;

2) Лимфоидных инфильтратов вблизи кровеносных сосудов и устьев желез, реже диффузно-маркер CD-56. Очаговые инфильтраты имеют вид “лимфоидных фолликулов” и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты;

3) В тяжелых случаях возможны очаговый фиброз и склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, что наблюдается только при длительном течении ХЭ;

При этом в зависимости от количества клеток маркера CD-138 в поле зрения можно говорить о степени выраженности воспалительного процесса в эндометрии [2]:

1) Нормальное значение (0 клеток в поле зрения) указывает на отсутствие ХЭ;

2) Единичные клетки в поле зрения — слабо выраженный ХЭ;

3) Умеренно выраженный ХЭ — 2-3 клетки в поле зрения;

4) Более 5 клеток в поле зрения — выраженный ХЭ;

Для точной диагностики фиброза может быть использована окраска по Ван-Гизону. Этот метод позволяет выявить коллагеновые волокна в гистологических препаратах, что обеспечивает возможность оценки толщины фиброза эндометрия (при котором функциональная слизистая оболочка заменяется соединительной тканью, строма в значительной степени трансформируется в фиброзную ткань, а железы представлены неактивным призматическим эпителием). В результате утраивается различие между функциональным и базальным слоями, функциональный слой заменяется эпителиальным монослоем, который не реагирует на гормоны, что делает невозможными процессы оплодотворения и имплантации плода.

При рассмотрении биопсийного материала, согласно литературным данным, в норме для ранней стадии пролиферации характерны железы в виде прямых или слегка извитых трубочек, которые на срезе имеют круглую или овальную форму и узкий просвет. Они выстланы однорядным низким и цилиндрическим эпителием с незначительной базафильной цитоплазмой клеток. Отмечаются редкие фигуры митоза. В стадию ранней пролиферации после пятого дня цикла начинается прогрессивное увеличение рецепторов к эстрогену (ER) в строме и эпителии желёз, продолжающееся в позднюю пролиферативную фазу с максимальным пиком экспрессии в предовуляторном периоде и во время овуляции. Увеличение рецепторов к прогестерону начинается в позднюю пролифертивную фазу, достигая максимальной экспрессии в предовуляторном период, во время овуляции [3].

Исходя из данных литературы, хронический эндометрит приводит к снижению объемной плотности железистого компонента и увеличению плотности стромальных и лимфоидных клеток, последняя при этом преобладает. При ИГХ-исследовании на предмет состояния рецепторов у женщин с ХЭ наблюдается их недостаточная реакция.

В 2006 году Котиков А. Р. и др. доказали, что степень выраженности воспалительного процесса обратно пропорциональна уровню экспрессии рецепторов стероидных гормонов — эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR). В целом эндометриальное воспаление мешает локальной экспрессии ER, PR и Ki-67 (маркер быстрой пролиферации), что в свою очередь может способствовать бесплодию независимо от других факторов и другой эндометриальной дисфункции [4]. При хроническом воспалительном процессе в полости матки происходят активное образование фибробластов и активизация апоптоза функционального слоя. Все эти процессы неизбежно приводят к снижению восприимчивости рецепторного аппарата [9,10,].

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременностей, на ранних стадиях процесса воспаления в эпителиальных и железистых компонентах эндометрия может быть отмечено усиление экспрессии рецепторов к эстрагенам и прогестерону. Это связано с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией эндометрия на 6-9 день менструального цикла [4]. К 19-22 дню менструального цикла выраженное снижение концентрации эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эндометрии наблюдается в секреторной фазе, в то время как уровень гормонов в плазме крови остается неизменным. В результате происходит уменьшение плотности железистого компонента и увеличение числа стромальных и лимфоидных клеток как в секреторную, так и в пролиферативную фазу менструального цикла. Данные изменения указывают на морфофункциональную недостаточность эндометрия в период формирования «имплантационного окна».

Рецептивная недостаточность — как исход альтерации при хроническом воспалительном процессе в строме эндометрия снижает чувствительность к стероидам, поэтому даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона отмечена неполноценность циклических превращений и как следствие приводит к нарушению имплантации, что клинически проявляется бесплодием или спонтанными выкидышами в 1 триместре беременности [7].

При недостаточной секреторной трансформации эндометрия в лютеиновой фазе менструального цикла, вызванной «воспалительным генезом», происходит снижение синтеза белков, необходимых для поддержания беременности. Это касается белков альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) — показателя функциональной активности маточных желез, а также плацентарного альфа-1 микроглобулина (ПАМГ) — связанного с децидуализацией эндометрия. Необходимо отметить, что АМГФ, являющийся прогестерон-зависимым белком, является мощным иммуносупрессором и вместе с ПАМГ защищает эмбрион от отторжения со стороны организма матери. В результате неэффективность воспаленного эндометрия снижает его способность к созданию оптимальных условий для развивающегося эмбриона и нарушает функциональную активность клеток, участвующих в производстве эмбриональных белков [5, 6].

Исходя из всего вышесказанного, хочется добавить, что благодаря современным методам диагностики, таких как исследование биопсийного материала с помощью имунногистохимического исследования, выявление на ранней стадии патологии, может повысить эффективность их лечения и как следствие-не привести к такому грозному диагнозу, как «привычное невынашивание беременности» и «бесплодие».

Ключевые термины (генерируются автоматически): хронический эндометрит, воспаление, менструальный цикл, поле зрения, строма эндометрия, эндометрий, рецептивная недостаточность, рецепторы, биопсия, железистый компонент.

Анализ нескольких факторов при постановке диагноза

Диагноз хронический эндометрит ставит врач-клиницист, а не врач-гистолог. При этом он должен учитывать несколько факторов.

Безусловно, информация, полученная в результате биопсии эндометрия, весьма значима, особенно касательно присутствия клеток CD138 и CD56. Тем не менее, эти результаты могут оказаться недостаточными. Исследования показали, что у здоровых женщин с нормальной фертильностью и без признаков воспалительных процессов в 5% случаях обнаруживается маркер CD138.

Поэтому при постановке диагноза учитываются все данные анамнеза:

• Выявление клеток CD138 в образце эндометрия.
• Уровень концентрации этих клеток (чем больше их число, тем выше вероятность наличия воспалительного процесса).

• Среди дополнительных признаков воспалительного процесса у женщин можно выделить: болезненные ощущения в области таза, наличие инфекций, дисбактериоз, а Выявление лейкоцитов и воспалительных изменений в маточных трубах или история выскабливаний и абортов.
• Наиболее заметный симптом – изменения в выделениях из половых путей, особенно это касается появления атипичных кровянистых выделений. Для хронического эндометрита типичны мажущие выделения, которые могут возникать как после менструации, так и в течении цикла, особенно в его второй фазе перед следующей менструацией.

Гистероскопия может оказать значительное содействие в установлении диагноза. При исследовании эндометрия акцентируют внимание на признаках воспалительного процесса, таких как гиперемия (избыточная кровоснабженность сосудов матки), наличие белых пятен на фоне гиперемии (похоже на поверхность клубники), отек и микрополипы.

Все большую роль приобретает идентификация изначального патогенного микроорганизма. Микробиологическое исследование может не только помочь в диагностике, но и в выборе лечения.

Трансвагинальное УЗИ не принято считать специфическим методом диагностики. Обычно оно используется при выявлении кист, однако заподозрить хронический эндометрит можно и по другим признакам, включая локальные дефекты эндометрия, неровности в толщине базального слоя, его изрезанность или утолщение стенок матки и увеличение ее размеров. Признаки, обнаруживаемые на УЗИ, различаются в зависимости от типа и степени тяжести заболевания. Тем не менее, как уже упоминалось, установить точный диагноз только по УЗИ невозможно.

Эпидемиология

Из-за маленьких выборок и использования разных методов диагностики в различных исследованиях, ученые не могут прийти к единому мнению, насколько же распространен хронический эндометрит. Обычно приводят цифры от 8% до 72% для женщин репродуктивного возраста.

Роль хронического эндометрита в клинике женского бесплодия

Наиболее частой причиной неудачных попыток процедуры ЭКО является высокая частота патологии эндометрия. Результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 117 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия подтвердили наличие хронического эндометрита у 72,4% пациенток.

Для женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия рекомендуется провести глубокую оценку состояния эндометрия, включая гистероскопию с патоморфологическим и микробиологическим анализом биопсий.

Перед процедурой ЭКО рекомендуется провести комплексное лечение – антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, использование физических методов воздействия, а также несколько циклов гормональной терапии.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бесплодие, женское бесплодие, репродуктивная медицина, репродуктивная система, гинекология

Одной из основных причин неудачных случаев ЭКО является высокая частота патологии эндометрия. Исследование 117 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием подтвердило наличие хронического эндометрита у 72,4% участниц.

Рекомендовано у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия проводить детальное обследование состояния эндометрия, включающее гистероскопию с патоморфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов.

Перед проведением ЭКО рекомендуется полноценное лечение, включая антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, а также физические методы и несколько курсов гормональной терапии.

Хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашивания беременности. На фоне воспалительных процессов женских половых органов развивается нарушение пролиферации и нормальной циклической трансформации эндометрия. Длительная и нередко бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии при наступлении беременности приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, препятствуя нормальной имплантации и плацентации [1–3].

По литературным данным, воспалительные изменения в эндометрии у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия фиксируются с частотой от 15 до 76% [1, 4, 5]. У женщин с невынашиванием беременности в анамнезе, бессимптомно верифицированный хронический эндометрит встречается в 64% случаев [4]. В случаях, когда прерывание беременности сопровождается воспалением, бессимптомное присутствие условно патогенных микроорганизмов наблюдается у 68% женщин [4].

Наиболее информативным методом диагностики хронического эндометрита – «золотым стандартом» – является патоморфологический метод исследования. Однако гистологическая оценка состояния эндометрия возможно уже на первом этапе обследования – при проведении гистероскопии. Выполнение этой инвазивной процедуры проводится, как правило, по строгим показаниям, учитывая определенный риск развития достаточно серьезных осложнений. Тем не менее у пациенток, которые готовятся к программе ЭКО, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание должны проводиться обязательно. Это обусловлено высокой частотой трубно-перитонеального бесплодия среди пациенток, обращающихся в клиники ЭКО (70%), и, соответственно, высокой частотой патологии эндометрия, что и является наиболее частой причиной неудачных попыток данной процедуры [1, 6, 7].

Цель нашего исследования заключается в анализе частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО в прошлом.

Материалы и методы исследования

Основу данного исследования составляют данные комплексного клинико-лабораторного обследования 117 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, которые обратились в клинику «Мать и дитя» после 2–10 неудачных попыток ЭКО в других медучреждениях.

Возраст обследованных женщин колебался от 20 до 45 лет, составляя в среднем 33,6 ± 2,1 года. Длительность бесплодия варьировала от 1 года до 17 лет. Первичное бесплодие отмечено у 41 пациентки (35,1%), вторичное – у 76 (64,9%). Менструальный цикл был регулярным у всех 117 женщин.

Согласно данным лапароскопии, выполненной перед обращением в клинику, первая степень распространения спаечного процесса была выявлена у 21 (17,9%) пациентки, вторая степень у 28 (23,9%), третья степень у 15 (12,9%) и четвертая степень у 53 (45,3%).

Таким образом, трубно-перитонеальный фактор бесплодия был подтвержден у всех обследованных пациенток, однако ранее ЭКО проводилось без уточнения состояния эндометрия.

Все 117 пациенток в клинике «Мать и дитя» прошли гистероскопию с последующей биопсией эндометрия и патоморфологическим анализом. Гистероскопия проводилась в первой фазе менструального цикла, на 7–10 день. Результаты гистероскопии показаны в таблице 1.

Согласно данным таблицы 1, после проведения гистероскопии нормальное состояние эндометрия было диагностировано только у 45 женщин (38,5%). Гистероскопические признаки (критерии) хронического эндометрита обнаружены у 72 больных (61,5%) с трубно-перитонеальным бесплодием. Гиперемия слизистой отмечена у 31 женщины (26,4%), неравномерная толщина эндометрия – у 22 (26,4%), выраженный сосудистый рисунок – у 12 (10,2%). Мелкие железистые или железисто-фиброзные полипы эндометрия были обнаружены у 7 пациенток (5,9%) исследуемой группы.

Результаты патоморфологического изучения эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачами ЭКО показаны в таблице 2.

Согласно данным таблицы 2, у 33 больных (27,6%) по данным гистологического исследования биоптатов состояние эндометрия не отличалось от нормы. Хронический эндометрит был верифицирован у 84 пациенток (72,4%). Среди морфологических критериев хронического эндометрита наиболее часто встречалась очаговая или диффузная лимфоидная инфильтрация эндометрия, которая в гистологическом заключении была выявлена у 52 женщин (44,6%). Фиброз стромы был отмечен в патоморфологическом заключении у 12 пациенток (10,3%), очаговая гиперплазия базального слоя эндометрия – у 5 больных (4,5%). У 11 женщин (9,6%) в патоморфологическом заключении было отмечено несколько признаков хронического эндометрита.

Для специалистов, работающих с проблемами бесплодия и невынашивания беременности, особенно интересна сравнительная характеристика результатов гистероскопии и патоморфологического анализа биопсий эндометрия в исследуемой группе (табл. 3).

Согласно данным, представленным в таблице 3, при проведении гистероскопии патологические изменения эндометрия по типу хронического эндометрита выявлены у 72 пациенток (61,5%), в то время как в результате патоморфологического исследования хронический эндометрит был диагностирован у 84 больных (72,4%). Из этого следует, что даже при отсутствии выраженных признаков хронического воспалительного процесса в полости матки необходимо в обязательном порядке проводить раздельное диагностическое выскабливание эндометрия, особенно у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Микробиологическое тестирование биопсий эндометрия было проведено всем участницам исследования. Учитывая возможность присутствия микрофлоры из влагалища в биопсийных образцах, перед гистероскопией был проведен забор материала из цервикального канала для бактериологического анализа (для учета такого рода случаев). Результаты микробиологического исследования приведены в таблице 4.

Как свидетельствуют данные таблицы 4, при комплексном микробиологическом исследовании биоптатов эндометрия рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов был отмечен у 12,4% пациенток без патологических изменений эндометрия и у 20,3% больных с хроническим эндометритом.

Среди пациенток с подтвержденным гистологически хроническим эндометритом рост патогенных микроорганизмов, вызывающих ИППП (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum), наблюдается в 13,1% случаев, а другого типа бактерий – в 7,2%, в итоге составив 20,3%.

В то же время в группе пациенток, у которых при гистероскопии и морфологическом исследовании воспалительных изменений эндометрия выявлено не было, рост патологической микрофлоры, в том числе и хламидийной инфекции, не выявленной при исходной ПЦР-диагностике, составлял 12,4%.

Согласно результатам микробиологического анализа биопсий эндометрия и данных гистологического исследования, было проведено комплексное лечение, которое включало антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, а также несколько циклов циклической гормональной терапии и физического воздействия.

Комплексное лечение хронического эндометрита проведено у 84 пациенток, и после проведения программы ЭКО беременность наступила у 52,3% из них.

Обсуждение полученных результатов

Проблеме маточного фактора бесплодия посвящены многие исследования. Матка является важнейшим органом-мишенью репродуктивной системы, и поэтому любые патологические влияния, в том числе инфекционные, приводят к нарушению ее анатомо-функционального состояния, способствуя нарушению процессов имплантации.

Хронический эндометрит является одной из наиболее распространенных патологий эндометрия. В нашем исследовании он был подтвержден у 72,4% женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Предыдущие исследования И. Е.

Корнеевой отмечалось, что распространенность хронического эндометрита у женщин с бесплодием составляет 22%, а у пациенток с трубным фактором – 70% [1]. Согласно данным F. Polisseni и соавт. (2003) и M. Fatemi и соавт. (2009), частота эндометрита у пациенток с бесплодием в общем по группе составляет 12% и 15% соответственно. В последнем исследовании показано, что процент наступления беременности в группе пациенток с/без эндометрита составлял 11% и 58% соответственно [8]. По данным M. Hinckley и соавт. (2003), первое ранговое место в структуре патологических изменений матки и эндометрия при бесплодии занимают полипы эндометрия, а второе – хронический эндометрит [7].

Что может объяснять такую значительную изменчивость данных? На наш взгляд, с одной стороны, это связано с разной структурой бесплодных пар в нашей стране и в развитых странах Европы [1]. С другой стороны, это может исходить из более раннего выявления и лечения воспалительных процессов в женских половых органах при проведении профилактических обследований.

Кроме того, существуют различия в трактовке морфологических результатов исследования. Гистологическими критериями хронического эндометрита являются плазмоцитоклеточная и лимфоцитоклеточная инфильтрация стромы, гиперплазия базального слоя эндометрия, фиброз стромы, склероз стенок спиральных артерий эндометрия [9]. Во многих зарубежных исследованиях единственным критерием хронического эндометрита является наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации [2, 3].

В ходе нашего исследования мы обнаружили так называемый полный патоморфологический вариант хронического эндометрита, который включает все типичные гистологические критерии, лишь у 11 (9,6%) участниц: плазмоцитарно-лимфоцитарную инфильтрацию стромы, гиперплазию базального слоя, склероз стенок спиральных артерий, фиброз стромы. Наиболее часто в гистологическом заключении находили рассеянную или очаговую лимфоидную инфильтрацию – почти у половины (44,6%) обследуемых женщин.

Наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации отмечено лишь у 4 (3,4%) пациенток. Наши данные аналогичны результатам других исследований. Так, в работах А. В. Шуршалиной (2004) показано, что наиболее часто встречающимся критерием хронического эндометрита является лимфоцитарная инфильтрация стромы, отмеченная в 74,% случаев [4].

Согласно нашим данным, уточняя микробиологическую структуру хронического эндометрита при бактериологических и бактериоскопических исследованиях биопсий, мы обнаружили рост микроорганизмов лишь у 17,4% пациенток. В исследовании, проведенном группой ученых (E. Cicinelli и др., 2008), было показано, что рост микроорганизмов наблюдается в 73,1% биопсий эндометрия, среди них условно-патогенные микроорганизмы в 58%, Ureaplasma urealyticum в 10%, и лишь 2,7% составляют Chlamydia trachomatis [5].

В заключение следует отметить, что у подавляющего числа пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками ЭКО диагностируется поражение эндометрия в виде хронического эндометрита. Данный факт требует более детального обследования состояния эндометрия, включающего в себя гистероскопию с патоморфологическим и микробиологическим исследованием биоптатов перед проведением сложного и практически последнего этапа лечения бесплодного брака – ЭКО.

Диагностика ХЭ

Одним из главных этапов диагностики данного заболевания является морфологическое обследование материалов, которое выполняют в среднюю и позднюю фазу пролиферации эндометрия, на 7-10 день менструального цикла.

Морфологические критерии диагностики ХЭ:

1. Воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток, находящиеся вокруг желез и сосудов или распределенные диффузно.
2. Присутствие плазматических клеток в строме эндометрия.
3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления.
4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, формирующиеся в результате длительного заболевания.

Ультразвуковое исследование органов малого таза является важным методом диагностики хронического эндометрита и должно предшествовать морфологическим методам.

Исследование проводят дважды: в первые 1-3 дня после менструации и за 2-3 дня до начала месячных.

Наиболее распространенные эхографические признаки хронического эндометрита:

1. Появление участков повышенной эхогенности различной величины и формы в зоне срединного М-эхо.
2. В полости матки могут обнаруживаться газовые пузырьки.
3. В базальном слое эндометрия могут визуализироваться гиперэхогенные образования диаметром 1-2 мм, представляющие собой очаги фиброза.

• Возможно, будет обнаружено увеличение полости матки до 3-7 мм, вызванное наличием жидкости, асимметричное строение стенок эндометрия и вариативность в его структуре.

Гистероскопия является инвазивным и окончательным методом при установлении диагноза и состоит из визуализации полости матки и биопсии эндометрия с последующим микробиологическим и морфологическим исследованием ткани.

Главные гистероскопические характеристики хронического эндометрита (ХЭ) включают:

1. Одиночные или множественные участки гиперемии с бледными точечными центрами (так называемый «симптом клубники»)
2. Множественные микрополипы, отечность эндометрия
3. Неоднородная толщина и цвет эндометрия
4. Мелкие кровоизлияния

Лечение ХЭ

На первом этапе необходимо удалить повреждающий агент. С этой целью используют антимикробные и противовирусные лекарственные препараты, обеспечивающие элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококк. Оправдано назначение нескольких курсов этиотропного лечения со сменой групп препаратов.

Одновременно осуществляется коррекция иммунных нарушений.

Второй этап лечения направлен на коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. С этой целью применяются физические факторы (электроимпульсная терапия, переменное магнитное поле низкой частоты и т. д.). Физиотерапию проводят с 5-7-го дня менструального цикла ежедневно. С целью метаболической терапии используются метаболические препараты не менее 3-4 недель.

Оценка результативности проведенного лечения будет производиться через два месяца после его завершения с применением аспирационной биопсии эндометрия.

Необходимо помнить, что хороший эндометрий – одно из главных условий успешного прикрепления плодного яйца.

Опыт других людей

«Когда мне поставили диагноз очаговая лимфоидная инфильтрация в строме матки, я была в шоке. Мне объяснили, что это может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса. Я чувствовала себя очень тревожно и, конечно, не могла не думать о возможных последствиях. Мы с мужем долго обсуждали, как это может повлиять на наши планы стать родителями. Я начала больше заботиться о своем здоровье и общаться с врачами, чтобы понять, что именно происходит.» — Анна, 32 года.

«У меня тоже была подобная ситуация, связанная с очаговой лимфоидной инфильтрацией. Я мужчина, и когда врач объяснил, что это может быть связано с инфекционными процессами или даже аутоиммунными заболеваниями, я переживал. Страх о том, как это может сказаться на здоровье моего партнера, не покидал меня. Я решил больше заниматься профилактикой и правильно питаться, чтобы поддерживать иммунную систему.» — Игорь, 28 лет.

«Очаговая лимфоидная инфильтрация в строме матки была для меня настоящим испытанием. Я всегда считал, что здоровье — это самое важное. Когда узнал о своей болезни, почувствовал, что необходимо больше узнать о гистологии. Я всегда интересовался своим здоровьем, но здесь пришлось изучить новую для себя тему. Я нашла поддержку у своей семьи и друзей, что очень помогло мне справиться с этой ситуацией.» — Екатерина, 25 лет.

Вопросы по теме

Как очаговая лимфоидная инфильтрация может влиять на репродуктивные функции женщины?

Очаговая лимфоидная инфильтрация в строме матки может указывать на наличие воспалительных процессов, таких как эндометрит или хронические инфекции. Эти состояния могут повлиять на репродуктивное здоровье, снижая фертильность или увеличивая риск выкидыша. Кроме того, воспаление может затруднять имплантацию эмбриона вследствие изменений в микросреде матки.

Могут ли функциональные изменения матки быть связаны с очаговой лимфоидной инфильтрацией?

Да, функциональные изменения матки, такие как нарушения менструального цикла, могут быть связаны с очаговой лимфоидной инфильтрацией. Воспалительные процессы, сопровождающиеся лимфоидной инфильтрацией, могут нарушать нормальное протекание менструального цикла, способствуя образованию эндометриозных очагов и других патологиялық процессов, которые, в свою очередь, могут привести к болям и изменениям в состоянии здоровья женщины.

Какова роль лимфоцитов в патогенезе заболеваний матки, связанных с инфильтрацией?

Лимфоциты играют важную роль в иммунной системе, их активность в строме матки может сигнализировать о воспалительном процессе. В контексте заболеваний матки, таких как хронический эндометрит, лимфоциты могут способствовать как защите от патогенов, так и развитию аутоиммунных реакций. Это создает двоякую ситуацию, где лимфоциты как защитные клетки могут также усугублять патологии, ведя к хроническому воспалению и изменению ткани матки.