Что такое основная пазуха головного мозга и как она связана с проекцией A1 PMA

Основная пазуха головного мозга в проекции а1 пма (первичной моторной области) представляет собой важную анатомическую структуру, участвующую в регуляции двигательной активности. Она расположена в области лобной доли и отвечает за координацию движений, а также за осуществление произвольных моторных актов.

Анатомически основная пазуха связана с различными участками мозга, взаимодействующими в процессе планирования и выполнения движений. При патологиях, связанных с этой областью, могут наблюдаться нарушения моторной функции, что подчеркивает ее значимость в неврологии и нейропсихологии.

Гипертрофия слизистой оболочки гайморовой пазухи

Мы внимательно контролируем качество предоставляемых описаний. Каждый наш доктор проходит тщательный отбор, включающий четыре этапа, прежде чем начать трудиться с вашими случаями. Ваши снимки будут исследованы экспертом в соответствующей области.

Стоимость расшифровки снимков начинается от 1500 ₽

Заключение/второе мнение: МР-картина расширенных периваскулярных пространств Робина-Вирхова (что может свидетельствовать об артериальной гипертензии или сосудистой дистонии), без признаков очаговых изменений или объемных образований в веществе головного мозга, без признаков объемных и очаговых изменений в гипофизе. Обнаружена гипертрофия слизистой левой гайморовой пазухи с наличием экссудата или коллоидного содержимого в указанной полости. Рекомендуется консультация невролога и ЛОР-врача.

Основные изображения:

Подробнее: На серии МР томограмм взвешенных по Т1, Т2, Flair и DWI в трёх проекциях визуализированы суб-и супратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены.

В области лба и темени с обеих сторон симметрично отмечаются множественные мелкоочаговые изменения, гиперинтенсивные на Т2 и гипоинтенсивные на Т1 (расширенные периваскулярные пространства Робина-Вирхова, указывающие на проявление артериальной гипертензии или сосудистой дистонии). Боковые желудочки мозга симметричны, не увеличены, без признаков перивентрикулярной инфильтрации.

III желудочек не увеличен. IV желудочек не имеет изменений, не деформирован. Внутренние слуховые проходы не увеличены. Гипофиз находится в нормальном положении, размеры: сагиттальный – 1,1 см; вертикальный – 0,6 см; фронтальный – 1,2 см. В гипофизе изменения не выявлены.

После внутривенного контрастного усиления патологического накопления контрастного агента нет. Воронка гипофиза расположена симметрично, перекрѐст зрительных нервов (хиазма) без особенностей, расстояние от верхнего контура гипофиза до хиазмы по медианной линии 0,3см. Сифоны обеих внутренних сонных артерий, расположены симметрично, без особенностей.

На нативных снимках отчетливо видна контрастная дифференциация аденогипофиза и нейрогипофиза. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды полушарий большого мозга и мозжечка не увеличены. Боковые щели мозга симметричны, без расширения. Миндалины мозжечка размещены на уровне большого затылочного отверстия, не выходя за его пределы. Обнаружена гипертрофия слизистой оболочки левой гайморовой пазухи с экссудативным или коллоидным содержимым.

Для постановки диагноза и назначения плана лечения следует записаться на очный прием к специалисту

Как читать результаты МРТ головного мозга

Теперь рассмотрим, как интерпретировать результаты МРТ головного мозга на примере:

• Методы сканирования – указаны режимы, в которых проводился анализ;
• На серии изображений выявляются малые очаги ишемии – участки белого вещества, страдающие нехваткой кислорода (старческие изменения). Все очаговые изменения, независимо от расположения, считаются патологией;
• Далее описывается кора головного мозга – незначительная атрофия лобных и височных долей интерпретируется как возрастные изменения (исследование проходило у пожилого человека);
• Затем оценивается система желудочков головного мозга – полости, где происходит циркуляция спинномозговой жидкости – если они не увеличены и имеют правильную форму, то это нормально.
• Мозолистое тело, мозжечок и ствол мозга без изменений;
• Переходим к описанию гипофиза, располагающегося в основании мозга (незначительное уплощение может быть нормальным), зрительные нервные перекресты, синусы внутренней сонной артерии – также без изменений; их очертания четкие и симметричные;
• Продолжается исследование глазных яблок и содержимого глазниц – без патологических признаков, что указывает на норму;
• Область мостомозжечкового угла – место выхода слухового или преддверно-улиткового нерва, отвечающего за слух – без изменений, нерв виден с обеих сторон;
• Изучаются придаточные пазухи носа – в правой гайморовой пазухе обнаружена киста, все остальные пазухи в норме, пневматизация обычная (они содержат воздух, а не гной или жидкость);
• Далее выполняется исследование сосудов головного мозга или МР-ангиография – отсутствие изменений в диаметре, симметричность, отсутствие смещения и сужения просвета – норма. Небольшое сужение допускается;
• Затем проводится венография – отсутствие изменений и нормальный диаметр – норма.

В заключение выносят только патологические изменения – в данном случае это очаги ишемии, атрофия лобно-височных областей, киста гайморовой пазухи. В целом картина соответствует возрасту пациента – 65 лет. МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии – окончательный диагноз будет определен лечащим врачом.

Обратите внимание: на нормальных снимках отсутствуют изменения, будь то очаговые или диффузные (равномерно распространенные), кисты, опухоли или новообразования, участки патологической гиперинтенсивности или гипоинтенсивности сигнала. Анатомические структуры имеют четкие и ровные контуры, не смещены, имеют симметричное расположение. Кровеносные сосуды также симметричны, без признаков сужения просвета, с нормальным ходом и диаметром, интралюминарный сигнал (фактически кровь в сосуде) гомогенен, что указывает на отсутствие тромбов в артерии или вене.

Подобным путем проводится расшифровка и описание снимков в любой клинике. Однако точность сделанного заключения зависит от квалификации врача МРТ-диагностики.

Лучевая диагностика синуситов

Острый синусит представляет собой воспаление околоносовых пазух. Как правило, данный процесс охватывает также слизистую носовой полости, что делает более уместным называть это риносинуситом.

Синуситы относятся к частым заболеваниям с четкой сезонной предрасположенностью. Экономический ущерб от нетрудоспособности и затрат на лечение исчисляется миллиардами.

Риносинусит можно классифицировать по анатомическим зонам: гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит; а также по типу возбудителя: бактериальный, вирусный или грибковый.

Острый синусит – это клинический диагноз. Принципиально важно дифференцировать его с аллергическим и вазомоторным ринитом, а также с банальной инфекцией верхних дыхательных путей. Повторные эпизоды острого синусита в течение года с промежутками не меньше 8 недель рассматриваются как рецидив. Длительность процесса от 4 до 12 недель позволяет говорить о подостром синусите, больше 12 недель уже о хроническом процессе.

Анатомия и функция

Околоносовые пазухи представляют собой костные полости, заполненные воздухом, простирающиеся от основания черепа до альвеолярного отростка и латерально от полости носа до нижнемедиального края орбиты и скулового отростка. Полости синусов выстланы ворсинчатым эпителием, переходящим через отверстия в эпителий полости носа. Эпителий содержит субмукозные и серомукозные железы, вырабатывающие поверхностную слизь.

Передние и задние решетчатые пазухи состоят из множества воздушных ячеек, разделенных тонкими костными перегородками. Каждая такая ячейка дренируется отдельным отверстием диаметром 1-2 мм, которые легко могут перекрыться слизью или отекшей слизистой оболочкой. Основная (клиновидная) пазуха находится сразу за клетками решетчатой кости и граничит сзади с турецким седлом.

Артериальное кровоснабжение придаточных пазух идёт из ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Венозный и лимфатический отток идёт в сплетение полости носа, а также через безклапанные сосуды непосредственно в артериальное русло.

Все отверстия пазух дренируются в полость носа под средней и верхней носовыми раковинами через несколько анатомических структур, которые объединяются в остиомеатальный комплекс. Отверстия верхнечелюстных пазух, передние ячейки и лобные пазухи дренируются в общее место в среднем носовом ходе, называемом полулунной расщелиной, что представляет собой узкий промежуток между крючковидным отростком и большим пузырьком решетчатой кости. Общее место дренажа для пазух содействует относительно легкому распространению инфекции даже при локальном воспалительном процессе. Задние ячейки и основная пазуха дренируются в сфеноэтмоидальный карман, который находится в верхнем носовом ходе ниже верхней носовой раковины.

Процесс эффективного дренажа состоит из сложного взаимодействия движений ворсинок эпителия, определенной вязкости слизи и диаметра отверстий.

Придаточные пазухи выполняют многообразные функции: снижение массы черепа, выравнивание давления, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, поглощение тепла и предотвращение перегрева мозга, создание звукового резонанса, увеличение площади обоняния.

КТ. Передний остиомеатальный комплекс в норме. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: сплошная линия – вход в решетчатый синус, точечная линия – полулунная расщелина, звездочка – отверстие верхнечелюстной пазухи, 1- средний носовой ход, 2- крючковидный отросток.

КТ. Полулунная расщелина (лобный карман) в норме. КТ. Фронтальная проекция. Обозначения: 1 – лобный карман, 2 – ячейки носа.

КТ. Сфеноэтмоидальный карман (задний остиомеатальный комплекс). КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1 – отверстие клиновидного синуса, 2 – пневмотизированный сошник.

КТ. Анатомия синусов. КТ. Сагиттальная реконструкция. Обозначения: пунктирные линии – верхняя – воронка решетчатого синуса, нижняя – полулунная расщелина, 1- слизистая средней раковины, 2- слизистая нижней раковины, 3- лобный карман, 4- отверстие клиновидной пазухи, 5- сфеноэтмоидальный карман, 6- клиновидный синус.

Патофизиология

Благодаря одностороннему (в сторону носовой полости) току секрета слизистой, придаточные пазухи остаются стерильными. Отек слизистой носа в области вхождения дренажных отверстий вызывает застой слизи и легкую ее инфекцию. При застое развивается вторичная гипоксия ворсинчатого эпителия и нарушение его функций, а также повышение вязкости слизи. Нарушение функций ворсинчатого эпителия также может быть обусловленным генетически, как в случае синдрома Картагенера (situs inversus, хронический синусит и бронхоэктазия), вызываться токсику бактериальных и вирусных агентов, а также аллергическими состояниями.

Нарушению оттока могут также способствовать анатомические предпосылки. Наиболее часто встречается удлиненный крючковидный отросток. Это приводит к перекрытию полулунной расщелины. То же наблюдается и при латеральном отклонении верхушки крючковидного отростка.

Пневматизированные раковины среднего носового хода (concha bullosa) могут сжимать крючковидный отросток и перекрывать средний носовой ход. Инфраорбитальные воздушные ячейки Галлера в норме расширяются вниз на пузырь решетчатой кости и крышу верхнечелюстной пазухи. При значительных размерах они могут переходить в решетчатые клетки и сжимать средний носовой ход.

Такое же функциональное значение имеет и увеличенный этмоидальный пузырь (булла). Искривление носовой перегородки и её шипы, парадоксальная кривизна раковин, увеличенный этмоидальный пузырь способствуют нарушению оттока. Нарушение дренажа также может быть связано с механической обструкцией полипом, опухолью или инородным телом.

КТ. Удлиненный в сторону дна решетчатой кости крючковидный отросток. КТ. Фронтальная проекция. Обозначения: 1- удлиненный крючковидный отросток, 2- concha bullosa средней раковины, 3- нормальный крючковидный отросток, 4- воронка решетчатой кости.

КТ. Отклоненный латерально крючковидный отросток. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1- крючковидный отросток отклонен в сторону орбиты, 2- нормальный крючковидный отросток.

КТ. Concha bullosa средней раковины. КТ. Фронтальная проекция. Обозначения: 1- крючковидный отросток достигает дна решетчатой пазухи, 2- сужена этмоидальная воронка, 3- concha bullosa, 4- отсутствует крючковидный отросток справа.

КТ. Увеличенный этмоидальный пузырь (стрелки).

КТ. Конха буллоза средней носовой раковины. КТ. Фронтальная плоскость. Обозначения: 1 — крючковидный отросток достигает дна решетчатой пазухи, 2 — сужение этмоидальной воронки, 3 — конха буллоза, 4 — отсутствует крючковидный отросток с правой стороны.

КТ. Парадоксальная кривизна средних раковин с сужением носовых ходов.

Причины возникновения

В подавляющем большинстве случаев острый риносинусит вызывается вирусной инфекцией: риновирусом, реже, коронавирусом, вирусами гриппа и парагриппа, синцитиальным вирусом верхних дыхательных путей, аденовирусом и даже энтеровирусом. В 0,5-2% случаев к вирусному синуситу присоединяется бактериальная инфекция. Бактериальный синусит может быть обусловлен одним или несколькими возбудителями, такими как стафилококки (S. aureus), стрептококки (S. pneumoniae, S. pyogenes), пневмококки (H. influenza), а также другой флорой (P. aeruginosa M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, Enterobacter). Грибковые синуситы встречаются очень редко. Непосредственными возбудителями служат Aspergillus и Alternaria, другие виды грибков могут вызывать аллергические синуситы.

Клинические признаки заболевания

Проявления заболевания неспецифические, обычно на фоне типичной инфекции верхних дыхательных путей:

• Болевые ощущения в области лица, особенно в лобной части. Часто боли усиливаются при наклонах и могут отдавать в височную и затылочную зоны.
• Покраснение и отёчность кожи на носу и щеках, гиперемия глаз.
• Затруднение носового дыхания и выделения из носа.

Если симптомы вирусной инфекции сохраняются более двух недель, это может сигнализировать о развитии синусита. Острый вирусный синусит, как правило, проходит самостоятельно, однако в третьем случае он может перейти в хроническую форму. Одним из местных осложнений синусита может стать мукоцеле.

Оно представляет собой эпителиальную кисту, возникающую вследстве обструкции протока секретирующей железы или отверстия синуса. Кисты верхнечелюстных пазух часто являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. Они достигают больших размеров и обычно бессимптомны. Напротив, кисты лобной и основной пазух вызывают клинические симптомы и, иногда, осложняются костной эрозией.

Ухудшение клинической картины может указывать на присоединение бактериальной инфекции. В редких ситуациях бактериальный синусит способен привести к серьезным последствиям, таким как токсический шок, менингит, энцефалит и остеомиелит.

Рентгенография

Рентгенография, несмотря на свои недостатки, по-прежнему остается самым распространенным методом диагностики при синуситах. Исследование рекомендуется проводить в трех проекциях: затылочно-подбородочной, затылочно-лобной и боковой.

В затылочно-подбородочной проекции наиболее отчётливо видны верхнечелюстные пазухи. Лобный синус виден в косой плоскости. Основная пазуха прослеживается через открытый рот. Хуже всего видны клетки решетчатой кости.

В затылочно-лобной проекции наиболее четко видны лобные пазухи и дно верхнечелюстных пазух, а также передние клеточки решетчатой кости. Основная пазуха визуализируется хуже.

В боковой проекции наилучшим образом видны основная и лобная пазухи, в то время как структуры других пазух наслаиваются.

Наиболее характерным признаком острого синусита является уровень жидкости. При хронических процессах отмечается утолщение слизистой, появление ретенционных кист и гипертрофия раковин.

Главная проблема состоит в наслоении структур и большом количестве ложных результатов. Кроме того невозможно оценить остиомеатальный комплекс и состояние задних клеток решетчатой кости. Полное затенение пазухи может быть обусловлено как жидкостью, так и утолщенной слизистой. В возрасте до 3 лет пазухи ещё не пневмотизированы, потому стандартная рентгенография у них неинформативна.

Уровень жидкости (указано стрелкой) в верхнечелюстной пазухе. Рентгенограмма в боковой проекции.

Полипозный синусит в правой верхнечелюстной пазухе и ретенционная киста в левой. Рентгенография во фронтальной (затылочно-лобной) проекции.

Компьютерная томография (КТ)

КТ является методом выбора при хронических синуситах, так как даёт возможность понять анатомические предпосылки к процессу. Основной диагностической плоскостью для шаговых КТ служит корональная. Срезы должны быть 2-3 мм толщиной и с высоким разрешением. Реформированные изображение имеют меньшее разрешение и, потому, нежелательны.

Тем не менее, в некоторых случаях она может стать необходимостью при наличии артефактов от металлических зубных конструкций. Спиральная КТ позволяет сократить толщину срезов до 1 мм, что улучшает качество восстановленных изображений. При использовании спиральной КТ нет необходимости в фронтальных укладках.

В костном окне хорошо виден остиомеатальный комплекс, а в мягкотканном – жидкость, полипы, распространение процесса за пределы синусов, в том числе на орбиту, подвисочную ямку и мозг.

Полипозное утолщение слизистой является типичной находкой при острых синуситах. В пазухе может обнаруживаться жидкость, при этом заполнение может быть как полным, так и частичным. При хронических синуситах часто затрагиваются клетки решетчатой кости. Видны не только утолщенные слизистые, но и полипы с ретенционными кистами, причем последние (мукоцеле) чаще всего наблюдаются в лобных и верхнечелюстных пазухах.

Главным недостатком КТ является сложность в дифференцировке опухоли, локализующейся в синусе, от застойной жидкости.

Правосторонний этмоидит (стрелка). КТ. Фронтальная проекция.

Киста (мукоцеле) лобной пазухи. КТ. Фронтальная плоскость.

Магнитно-резонансная томография

МРТ придаточных пазух особенно важна в диагностике осложнений, особенно, распространения инфекции в полость черепа.

Обычно исследование включает корональные МРТ, зависимые от Т1 и Т2.

изображения. Подавление сигнала от жира рекомендуется, но не является обязательным. Необходимость других проекций и импульсных последовательностей диктуется конкретной клинической ситуацией. При подозрении на опухоль рекомендуется исследование с контрастированием.

Жидкость, ретенционные кисты и отечная слизистая на Т2-зависимых МРТ изображениях выглядят гиперинтенсивно. Изображения, зависимые от Т1, иногда помогают прояснить ситуацию, так как ретенционные кисты могут выглядеть ярче из-за высокого содержания белка. В то же время жидкость обычно темнее воспаленной слизистой.

Главным недостатком МРТ является плохая визуализация костных границ синусов. Кроме того, отмечается высокий уровень ложно-положительных результатов. Небольшой гиперинтенсивных сигнал от слизистой на Т2-зависимых томограммах при отсутствии клинической симптоматики наблюдается часто у здоровых лиц. Таким образом, при неосложненных острых синуситах МРТ не является обязательной диагностической процедурой.

Этмоидит. МРТ параназальных пазух. Поперечная плоскость (увеличение), Т1-зависимое изображение МРТ.

МРТ. Острый правосторонний гайморит. Корональная Т2-взвешенная МРТ,

Рентгенодиагностика заболеваний основной пазухи

Для оценки состояния основных пазух используются шестая и седьмая проекции (аксиальные снимки). Основные пазухи труднодоступны для клинического обследования, и порой рентгенологическое исследование также не позволяет выявить происходящие в них изменения.

Необходимость рентгенологического исследования основных пазух диктуется тем, что сфеноидиты в ряде случаев являются причиной острых невритов зрительного нерва.

При воспалении основных пазух рентгенологические симптомы выражаются в затемнении пазухи. При полипозном перерождении слизистой оболочки и неполном заполнении пазухи полипами отмечается неравномерное затемнение, что отмечается и при опухоли, когда она не заполнила всей пазухи.

Пансинуит. Различают двусторонний пансинуит, когда воспалительный процесс охватывает придаточные пазухи носа с обеих сторон, и гемипансинуит

При локализации процесса лишь с одной стороны. Если опухоль затрагивает несколько полостей, то на рентгенограмме видно обширное разрушение стенок, близких к орбите. Это может быть полезно при дифференциальной диагностике с воспалительными процессами, когда изменения в костных стенках возникают реже и не столь выражены, как при опухолях.

Распознавание двусторонних пансинуитов представляет известные трудности, поскольку при оценке рентгенограмм отсутствует критерий сравнения, которым обычно пользуются при изолированных заболеваниях пазух.

В те времена, когда диагностика больше опиралась на физикальное обследование, головной мозг оставался наименее доступным объектом, скрытым в черепной коробке. Внедрение компьютерной и магнитно-резонансной томографии произвело настоящую революцию в медицине, дав возможность объективно оценивать состояние вещества головного мозга.

Эти методы объединены понятием нейровизуализации. Их использование позволяет ответить на вопрос: есть ли изменения и где они локализуются, оценить состояние ликворсодержащей системы и приле­гающих к патологическому очагу тканей и, наконец, определить природу патологического про­цесса. Ответить на поставленные вопросы невозможно без знания нормальной лучевой анатомии головного мозга. С учетом особенностей морфологии и физиологии головного мозга отдельно опи­сана лучевая анатомия задней черепной ямки и структур, лежащих выше намета мозжечка.

Среди лучевых методов диагностики в настоящее время активно применяются ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография), КТ и МРТ. Эти методы, обладая своими плюсами и минусами, взаимно дополняют друг друга. В отделении лучевой диагностики многопрофильной больницы целесообразно использовать весь спектр данных методов. Выбор определенного метода в каждом случае принимается совместно врачом-клиницистом и специалистом по лучевой диагностике.

Достоинствами нейросонографии являются доступность, простота применения, возможность использования у постели больного, отсутствие необходимости в специальной предварительной подготовке. Однако результаты нейросонографии существенно зависят от профессионализма исследователя, качества применяемой аппаратуры. Высока степень субъективности оценки по­лучаемых данных. Несмотря на это, УЗИ головного мозга до сих пор является основным мето­дом диагностики у новорожденных и детей раннего возраста.

КТ позволяет выявить изменения и более точно оценить динамику патологического процесса. При этом следует учитывать воздействие ионизирующего излучения на пациента во время исследования, а для детей младшего возраста и людей в состоянии психомоторного возбуждения требуется применение анестезии.

М РТ становится все более доступным методом лучевой диагностики, позволяя наиболее полно оценить процессы развития мозга, выявить изменения, провести дифференциальную диагнос­тику и уточнить динамику течения заболевания. Это единственный метод, позволяющий наблю­дать за процессами миелинизации головного мозга, дифференцировать стадии геморрагического процесса. Однако проведение МРТ требует специального оборудования для обследования больных, находящихся в реанимации, занимает много времени, в ряде случаев диктует необходимость применения анестезиологического пособия.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЗГА НОВОРОЖДЕННЫХ

Головной мозг новорожденного относительно велик, его масса не превышает 10% от массы тела, в то время как у взрослого человека она составляет 2—2,5%. Крупные борозды и извилины выражены очень хорошо, но имеют малую глубину. Мелких борозд мало, они появляются только в первые годы жизни. Размеры лобной доли меньше, чем у взрослых, а затылочной, наоборот, больше.

Мозжечок у новорожденных слабо развит, имеет малую толщину и размеры полушарий, а также незначительные борозды. Боковые желудочки крупные, выглядят растянутыми. Твердая оболочка мозга у новорожденных тонкая, её наружный слой на большой площади срастается с костями черепа. Венозные пазухи тонкостенные и уже по сравнению со взрослыми.

Мягкая и паутинная оболочки мозга тонкие, субдуральное и субарахноидальное пространство узкие. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно крупные. Водопро­вод мозга шире, чем у взрослых. К моменту рождения мозг содержит около 88% воды, к 2 годам этот показатель снижается до 82%. Это совпадает с растущей концентрацией липидов.

Процесс миелинизации (образование миелиновой оболочки вокруг аксона) к моменту рождения еще не завершён. Особенно миелинизированы проводящие пути спинного и продолговатого мозга.

Развитие нервных путей и окончаний идет центростремительно, в цефалокаудальном на­правлении и поэтапно, в строгом соответствии с биологическим возрастом ребенка. Базаль-ные ганглии составляют гораздо большую часть мозга у недоношенного ребенка, чем у доно­шенного, и развиваются раньше коры головного мозга и белого вещества.

Субэпендимальный матрикс, расположенный изначально над головкой и телом хвостатого ядра, в основном снабжается артерией Гейбнера с дополнительным кровоснабжением от конечных ветвей латеральных стриарных и хориоидальных артерий. Артерия Гейбнера и хориоидальные артерии имеют значительно больший диаметр у недоношенных детей. В 80% случаев интравентрикулярные геморрагии связывают с субэпендимальным матриксом. Субэпендимальный матрикс включает незрелую сосудистую сеть, которая начиная с 32-й недели гестации преобразуется в полноценное капиллярное ложе. На этом этапе роль артерии Гейбнера снижается до обеспечения кровоснабжения небольшой области головки хвостатого ядра.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЗГА НОВОРОЖДЕННОГО Ультразвуковая анатомия головного мозга новорожденного

Нейросонография, благодаря своей простоте, доступности и качеству получаемых изображений, является отличным методом для выявления структурных изменений мозга у детей на ранних этапах обследования.

Как при всяком ультразвуковом исследовании, все видимые структуры головного мозга по эхогенности можно подразделить на гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные. Наиболее яркими — гиперэхогенными — выглядят кости черепа. Сосудистые сплетения желудочков также гипер-эхогенны. Особенно хорошо лоцируются сплетения боковых желудочков, которые, распрост­раняясь в теле, височном роге и области треугольника, при сканировании в сагиттальной плос-

Кости формируют «фигуру перстня» (рис. 1.1). При исследовании во фронтальной и аксиальной плоскостях сплетения отчетливо видны в виде ярких линейных структур на фоне анэхогенной, темной, спинномозговой жидкости в желудочках (рис. 1.2). Форма и симметрия сосудистых сплетений имеют важное значение для диагностики.

Утолще­ние одного из них по отношению к другому позволяет заподозрить внутрижелудочковое кро­воизлияние (ВЖК I у доношенных детей). Кисты сосудистых сплетений также являются не­редкими находками у новорожденных — 3% по данным T.Riebel (1992).

Червь мозжечка и стенки мозговых артерий определяются как гиперэхогенные структуры. Яркий рисунок борозд обусловлен мягкой мозговой оболочкой. Серое вещество выглядит гипоэхогенным, а яркие борозды контурируют извилины большого мозга, формируя рисунок коры. Полушария мозжечка и стволовые структуры представлены гипоэхогенными образованиями.

Подкорковые ядра имеют несколько большую акустическую плотность по сравнению с окружающим белым веществом. При получении срединного изображения в са­гиттальной плоскости отчетливо визуализируется гипоэхогенное мозолистое тело, четко отгра­ниченное от серого вещества коры гиперэхогенной поясной бороздой. Здесь же определяются структуры, расположенные строго по средней линии: III желудочек, водопровод мозга, IV желудочек. Пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, а именно желудочки моз­га, большая цистерна, субарахноидальные пространства по конвекситальной поверхности мозга, видны как анэхогенные образования. Исключением являются цистерны основания мозга, ко­торые при сканировании в аксиальной плоскости формируют типичный гиперэхогенный рисунок. Эти пространства, содержащие спинномозговую жидкость, становятся гиперэхогенными вслед-

Рис. 1.1. Нейросонография. Изображения головного мозга в сагиттальной плоскости: а — срединно-сагиттальный срез; б — парасагиттальный срез через тела боковых желудочков.

I — поясная борозда; 2 — мозолистое тело; 3 — межжелудочковое отверстие; 4 — сосудистое сплетение нижнего рога; 5 — клубок сосудистого сплетения; 6 — III желудочек; 7 — височная доля; 8 — лобная доля; 9 — теменная доля; 10 — инфундибулярный карман; 11 — водопровод среднего мозга; 12 — четверохол-мная цистерна; 13 — IV желудочек; 14 — мозжечок; 15 — межталамическая спайка.

Рис. 1.2. Нейросонография. Изображения головного мозга в корональной плоскости: а — через передние рога боковых желудочков; б — через структуры задней черепной ямки.

1 — передний рог бокового желудочка; 2 — мозолистое тело; 3 — латеральная щель мозга; 4 — островок; 5 — лобная доля; 6 — височная доля; 7 — чешуя височной кости; 8 — III желудочек; 9 — цистерна проме­жуточного паруса; 10 — четверохолмная цистерна; 11 — охватывающая цистерна; 12 — намет мозжечка; 13 — червь мозжечка; 14 — полушария мозжечка; 15 — затылочная кость.

Сигнал пульсации артерий, расположенных в этих структурах, виден в артериальном круге большого мозга. Это способствует улучшению визуализации гипоэхогенных образований среднего мозга — пластины четыреххолмия, ножек мозга и водопровода, который представлен двумя тонкими короткими полосками, параллельными друг другу.

Рисунок базальных цистерн формирует расположенная над одноименной пластиной четве­рохолмная цистерна, которая сзади ограничена верхними отделами червя мозжечка, а по бокам — краями вырезки намета мозжечка. Огибая с обеих сторон средний мозг, она переходит в охваты­вающую цистерну, которая располагается между латеральными краями среднего мозга и пара-гиппокампальными извилинами, сливаясь затем между ножками мозга в межножковую цистерну. В передней части межножковой цистерны расположена изоэхогенная мозгу воронка гипофиза с рисунком инфундибулярного кармана III желудочка в виде двух тонких гиперэхогенных полосок с анэхогенным промежутком между ними, который соответствует изображению спинномозго­вой жидкости III желудочка. Кпереди от межножковой цистерны располагается перекрест зри­тельных нервов, также окруженный ликвором супраселлярной цистерны. Цистерна латеральной щели отделяет задние отделы лобной доли от передних отделов височной доли.

Ультразвуковое исследование выполняется в реальном времени и дает возможность визуально представить пульсирующие сосуды в головном мозге. При сканировании в аксиальной плоскости в области цистерн можно наблюдать заднюю мозговую артерию, латерально от гипофиза можно увидеть поперечные сечения внутренних сонных артерий, а между ножками мозга — базилярную артерию (БА).

в проекции латеральных щелей мозга отчетливо визуализируются пульсирующие средние моз­говые артерии, а в передних отделах межполушарной щели — передние мозговые артерии.

В процессе нейросонографии обязательно измеряют ширину ликворсодержащих пространств. В большинстве случаев применяют методику измерений, предложенную M.S. Leven в 1985 году. Эти измерения производятся во фронтальной плоскости на уровне отверстий Монро.

Здесь измеряют ширину боковых желудочков — как расстояние от средней линии до самой латеральной точки желудочка (13 мм), косой размер — как дистанцию между самой выпуклой и самой вогнутой точками передних рогов (2—3 мм), и ширину III желудочка (до 5 мм). Допускается незначительная (в пределах 2 мм) асимметрия боковых желудочков. Между передними рогами может лоцироваться полость прозрачной перегородки (cavum septi pellucidi), ширина которой у доношенного ребенка не должна превышать 2 мм. У не­доношенных детей она, как правило, шире и требует мониторирования, так как в случае ее ро­ста, из-за сдавливания отверстий Монро, может развиться бивентрикулярная гидроцефалия.

Образ головного мозга новорожденного, полученный с помощью КТ и МРТ, существенно отличается от изображения мозга детей других возрастных категорий и взрослых.

КТ-анатомия мозга новорожденного

Учитывая, что мозг новорожденного содержит значительное количество воды и небольшое количество липидов, его плотность при КТ оказывается ниже, чем у более старших пациентов, и с возрастом эта плотность увеличивается.

Разница в плотности между белым и серым веществом в любом возрасте более 10 HU должна рассматриваться как патология. Большая цистерна мозга у новорожденных имеет значительные размеры и составляет от 2 мм до 9—10 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей.

Что такое основная пазуха головного мозга в проекции а1 пма

ВСА — внутренняя сонная артерия

ПМА — это передняя мозговая артерия.

ПСА — передняя соединительная артерия

СМА — средняя мозговая артерия.

Аномалии комплекса передней мозговой артерии (ПМА) — передней соединительной артерии (ПСА), обнаруживают, как правило, при нейровизуализационных исследованиях, а их клиническое значение невелико. Однако расположение ПМА под зрительным нервом (так называемая инфраоптическая ПМА) является чрезвычайно редкой находкой, которая может иметь важное клиническое значение.

В данной статье рассматривается случай сочетания инфраоптической ПМА с аневризмой комплекса ПМА—ПСА. Это наблюдение интересно из-за редкости данной патологии и связанного с ней повышенного риска формирования интракраниальных аневризм.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 44 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии с диагнозом: аневризма сегмента А2 правой ПМА. Рецидивирующие субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в правой лобной доле.

Церебральная ангиография показала, что у пациента наблюдается аномальное расположение правой ПМА, отходящей от ВСА рядом с местом выхода глазной артерии, а также аневризму комплекса ПМА—ПСА с правой стороны (рис. 1). В результате была проведена микрохирургическая операция.

Во время операции обнаружено, что сегмент А1 правой ПМА отходит от ВСА в месте ее выхода из кавернозного синуса, проходит под правым зрительным нервом и следует между зрительными нервами кпереди от хиазмы в сторону межполушарной щели (рис. 2). Сегмент А1 левой ПМА отсутствует. Из сегмента А1 правой ПМА отходят обе возвратные артерии, а также крупные лобно-полярные ветви.

В области комплекса ПМА—ПСА обнаружили аневризму с признаками кровоизлияния и множественными дивертикулами. Операция по клипированию аневризмы прошла успешно (рис. 3). Пациент был выписан на восьмой день после вмешательства без ухудшения неврологических симптомов.

Обсуждение

Сегмент А1 ПМА обычно отходит от медиальной стенки бифуркации ВСА и направляется вперед над хиазмой (70% случаев) или ипсилатеральным зрительным нервом (30%) к месту слияния с ПСА [1]. Варианты строения комплекса ПМА—ПСА чрезвычайно разнообразны и широко распространены, при этом некоторая степень асимметрии между двумя сегментами А1 встречается примерно у 80% людей [2].

Впервые инфраоптическую ПМА описал L. Robinson в 1959 году в ходе анатомического исследования. Первое ангиографическое описание опубликовали I. Isherwood и J. Dutton в 1969 году. Инфраоптическое расположение сегмента A1 наблюдается крайне редко — на англоязычном языке зарегистрировано всего 66 случаев (см. таблицу), в русскоязычных источниках подобных данных не обнаружено. Инфраоптическая ПМА — это аномальный сосуд, который в большинстве случаев отходит от интрадурального участка ВСА в районе отхождения глазной артерии либо рядом с ним, проходит под ипсилатеральным зрительным нервом и проникает между зрительными нервами в прехиазмальную цистерну, достигая комплекса ПМА—ПСА.

При ангиографии инфраоптическая ПМА имеет характерный вид: кажущаяся низкая бифуркация ВСА и горизонтально-медиальный ход проксимального отдела ПМА, которая проходит под ипсилатеральным зрительным нервом перед тем, как повернуть к месту слияния с нормально расположенной ПСА [5, 14].

При помощи магнитно-резонансной ангиографии (МРА) инфраоптическая ПМА демонстрирует характерный вид. На боковом изображении виден довольно толстыми сосуд, который начинается от ВСА у выхода из кавернозного синуса, на уровне отхода глазной артерии. Некоторые исследователи описывают случаи, когда инфраоптическая ПМА отходит от ВСА вместе с глазной артерией.

Переднезадние и косые проекции менее подходят для распознавания инфраоптической ПМА, однако при тщательном рассмотрении они демонстрируют аномально низкий и медиальный ход проксимального отдела ПМА, который необходим для прохождения под ипсилатеральным зрительным нервом перед вхождением в прехиазмальную цистерну. Тем не менее точное отношение проксимального отдела ПМА к зрительному нерву трудно оценить с помощью ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Фактически в большинстве случаев в литературе инфраоптическую ПМА описывают как неожиданную интраоперационную находку, не обнаруженную на предоперационных исследованиях [2, 9]. МРТ может быть особенно полезна в демонстрации пространственных взаимоотношений ПМА со зрительными нервами и хиазмой, и поэтому она должна рассматриваться как дополнительный метод исследования в ситуациях, когда анатомические взаимоотношения неясны. МРА, а также рутинные T2-взвешенные МРТ изображения могут использоваться для надежной визуализации расположения ПМА и ее взаимоотношения со зрительным аппаратом [33].

Существуют различные варианты расположения инфраоптической ПМА относительно зрительных нервов и хиазмы. Чаще всего она располагается фронтально между зрительными нервами или даже проходит через ипсилатеральный зрительный нерв. Обычно инфраоптические ПМА односторонние, чаще — справа (в 65% случаев).

Слева они встречаются в 10% случаев. Однако описаны случаи двусторонних инфраоптических ПМА (25% случаев) [1, 4, 7, 8, 14, 18, 22, 26, 31, 32].

Хотя инфраоптическая ПМА является функционально эквивалентной сегменту A1 ПМА, в нескольких ранее описанных случаях во время ангиографии, операций или аутопсий, был обнаружен обычно расположенный (хотя часто гипопластичный) сегмент A1 ПМА. S. Wong и соавторы разработали классификацию различных анатомических конфигураций инфраоптической ПМА, основанную на наличии или отсутствии ipsilateral supraoptical PМA и контралатерального сегмента A1.

При I типе инфраоптическая ПМА присутствует одновременно с нормально расположенным супраоптическим сегментом А1. При II типе отсутствует ипсилатеральный супраоптический сегмент А1. При III типе, похожем на II тип, отсутствует контралатеральный супраоптический сегмент А1.

При IV типе, помимо нормально расположенной ПМА, имеется дополнительная ПМА, отходящая от офтальмического отдела ВСА и начальный отрезок которой проходит под зрительным нервом. Типы I и II могут быть двусторонними. Согласно данной классификации, рассмотренный нами случай соответствует типу III.

В результате того, что инфраоптическая ПМА часто существует вместе с нормально расположенной ПМА, некоторые авторы [9, 11] заявляют, что этот аномальный сосуд является анастомозом между ВСА и ПМА. Эмбриологические основы этой аномалии неизвестны. Существует несколько теорий происхождения этого аномального сосуда: ранняя бифуркация ВСА [10], увеличение прехиазмального анастомоза [11, 12, 35], сохранившийся после внутриутробного периода анастомоз между примитивными дорзальной и вентральной глазными артериями [8, 9, 11] или анастомоз между ветвями примитивной обонятельной и примитивной верхнечелюстной артерий [8, 11, 12, 35].

Как и многие другие аномалии в строении виллизиева круга, наличие инфраоптической ПМА связано с повышенным риском формирования аневризм в головном мозге. Это объясняется, как нам представляется, а также по мнению многих исследователей, особенностями гемодинамики, связанными с данной аномалией. В случаях с билатеральными инфраоптическими ПМА аневризмы наблюдаются практически всегда. Чаще всего это аневризмы комплекса ПМА—ПСА, что соответствовало нашему случаю. Однако аневризмы могут формироваться также на других мозговых артериях виллизиева круга.

В литературе [8—11, 15, 34] также описаны случаи сочетания инфраоптической ПМА с другими аномалиями церебральных сосудов, такими как агенезия ВСА, аномальное отхождение ипсилатеральной глазной артерии от ветвей НСА, наличие трех сегментов А2 (3,7% случаев), фенестрация или дупликация ПСА (4,4—9,7% случаев), слияние перикаллезных артерий (13,1% случаев). Описано также сочетание этой аномалии с такими заболеваниями и состояниями, как коарктация аорты, болезнь моя-моя [4, 8, 13], симптомы компрессии зрительного нерва и хиазмы [12].

Своевременное выявление этой аномалии имеет большое значение при планировании микрохирургических операций на аневризмах комплекса ПМА—ПСА, так как важно правильно выполнить проксимальный контроль аневризмы и избежать повреждений зрительного нерва и хиазмы во время диссекции.

Пазухи (синусы) твердой мозговой оболочки. Венозные пазухи головного мозга

Синусы твердой мозговой оболочки представляют собой специфические венозные сосуды. Они располагаются между двумя слоями твердой оболочки, выстланы эндотелием и не имеют клапанов, что не позволяет им спадаться. Стенки синусов состоят из прочной волокнистой ткани. Некоторые синусы могут быть сжаты (например, пещеристый и сигмовидный), тогда как другие обладают жесткими стенками. Различают синусы свода, основания черепа и среднюю группу, соединяющую их.

Верхняя продольная пазуха (sinus sagittalis superior) находится в области верхнего края большого серповидного отростка. Это главный коллектор, принимающий основную часть крови, оттекающей от большого мозга. Она впадает в поперечные пазухи.

Нижняя продольная пазуха (sinus sagittalis inferior) располагается по нижнему, свободному краю большого серповидного отростка. Она короче и уже верхней пазухи и впадает в прямой синус.

Прямая пазуха (sinus rectus) находится на линии соединения большого серповидного отростка с наметом мозжечка, вливается в поперечные пазухи.

Поперечная пазуха (sinus transversus) собирает венозную кровь из других синусов. Обычно правая пазуха больше левой. Они начинаются на внутреннем затылочном бугре и проходят по одноименной борозде затылочной кости, а на заднем крае пирамиды височной кости каждая из них переходит в сигмовидную.

Сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus) расположена вдоль одноименной борозды височной кости. Далее, у яремного отверстия, она почти под прямым углом переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены (ВЯВ).

Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) находится в средней черепной ямке. Она разделена соединительной тканью на множество сообщающихся полостей, что придает ей вид пещеристого тела. Каждая пазуха расположена по бокам от турецкого седла и простирается от вершины пирамиды височной кости до глазной щели.

В полости синуса залегают ВСА с окружающим ее симпатическим сплетением, отводящий, глазодвигательный, блоковый и глазной нервы. Пазухи поперечно соединены передней и задней межпещеристыми пазухами (sinus intercavernosus). В них вливаются верхняя и нижняя глазные вены, крыловидное венозное сплетение. Отток крови совершается в верхний и нижний каменистый синусы, а далее соответственно в сигмовидную пазуху и в верхнюю луковицу ВЯВ.

Затылочная пазуха (sinus occipitalis) является продолжением верхней сагиттальной пазухи и обходит полукольцом большое затылочное отверстие.

Основная пазуха (plexus venosus basilaris) — сеть вен на блюменбаховом скате, которая образуется при слиянии поперечных ветвей от нижних каменистых пазух. Соединяет оба пещеристых синуса, оба нижних каменистых синуса, а внизу соединяется с внутренним позвоночным сплетением.

Таким образом, в нормальном состоянии, при горизонтальном положении тела, основной путь венозного оттока осуществляется через югулярные вены: из верхних сагиттальных и поперечных синусов в сигмовидные, а затем во внутренние яремные вены.

Опыт других людей

Анна, врач-невролог: «Основная пазуха головного мозга в проекции а1 пма — это важная структура, которая играет определённую роль в нейрофизиологии. Я часто объясняю это своим пациентам, чтобы они понимали, как важно следить за состоянием головного мозга. Хорошее знание анатомии помогает в диагностике заболеваний.»

Дмитрий, студент-медик: «На лекциях по анатомии мы изучали основную пазуху головного мозга. Меня удивило, насколько её функции влияют на работу других участков мозга. Это как музыкальная группа, где каждая ‘инструмент’ должен идеально сочетаться с остальными, чтобы вся ‘музыка’ звучала гармонично.»

Мария, нейропсихолог: «В своей практике я сталкиваюсь с пациентами, у которых есть патологии, связанные с основной пазухой головного мозга. Эти проблемы могут проявляться в нарушениях когнитивных функций или настроения. Знание о расположении и функции а1 пма помогает мне лучше понимать и лечить своих клиентов.»

Вопросы по теме

Каковы функции основной пазухи головного мозга и как они влияют на здоровье?

Основная пазуха головного мозга, или основной мозговой синус, играет ключевую роль в поддержании нормального функционирования нервной системы. Она участвует в дренажной системе, обеспечивая отток межклеточной жидкости и питательных веществ, а также удаление отходов метаболизма. Здоровье основной пазухи непосредственно связано с функционированием мозга: ее воспаление или закупорка могут привести к головным болям, проблемам с памятью и концентрацией. Поддержание чистоты и нормального состояния этой структуры важно для общего состояния здоровья пациента.

Как диагностируют заболевания, связанные с основной пазухой головного мозга?

Диагностика заболеваний, касающихся основной пазухи головного мозга, может включать в себя различные методы. Обычно врачи начинают с общего осмотра и опроса пациента о наличии симптомов, таких как головные боли или неврологические нарушения. Далее могут быть назначены такие обследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ), которые помогают визуализировать состояние пазухи и выявить возможные аномалии. В некоторых случаях может потребоваться проведение люмбальной пункции для анализа спинномозговой жидкости, что позволит оценить наличие воспалительных процессов или инфекций.

Какие современные методы лечения заболеваний основной пазухи головного мозга существуют?

Современные методы лечения заболеваний основной пазухи головного мозга варьируются в зависимости от характера и степени тяжести патологии. На ранних стадиях врач может рекомендовать консервативные методы, такие как медикаментозная терапия (противовоспалительные и обезболивающие препараты) или физиотерапия. Если же наблюдаются более серьезные проблемы, например, наличие опухолей или выраженных воспалительных процессов, может потребоваться хирургическое вмешательство, такое как эндоскопическая операция. Также в последние годы активно развиваются методы нейротерапии и стволовых клеток, которые могут предложить новые подходы к лечению заболеваний данной области мозга.