Что такое патологический импрессионный перелом головки бедренной кости

Патологический импрессионный перелом головки бедренной кости представляет собой тип перелома, возникающий в результате хронической нагрузки или острых травм, когда кость подвергается чрезмерному давлению, приводящему к её деформации. Такой вид перелома часто наблюдается у пациентов с остеопорозом или другими заболеваниями, которые ослабляют костную структуру.

Лечение данного состояния требует комплексного подхода, включающего как консервативные методы, такие как физиотерапия и медикаментозное лечение, так и хирургическое вмешательство в более тяжелых случаях. Важно своевременно диагностировать и лечить патологический импрессионный перелом, чтобы предотвратить осложнения и восстановить функциональность конечности.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой заболевание, способное привести к инвалидизации независимо от возраста. Недостаток кровоснабжения приводит к разрушению костной ткани, тогда как новые костные трабекулы не формируются из-за снижения активности остеобластов. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет лучше всего диагностировать асептический некроз головки бедренной кости, особенно на ранних этапах.

Данная патология чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и может приводить к вторичным суставным изменениям, а также нарушению функции нижней конечности. Чаще всего наблюдается двухсторонний процесс. Выделяют следующие типы асептического остеонекроза:

• Первичный – причина отсутствует, возможно генетическая предрасположенность.
• Вторичный – возникает после травмы – в местах нарушения кровоснабжения в кости. Это могут быть тромбы, эмболии, воспаление мелких сосудов или внешнее сжатие.

К ишемии могут приводить следующие заболевания:

• Заболевания кровеносной системы – гемолиз эритроцитов вызывает образование тромбов и нарушение гемостаза.
• Использование гормональных контрацептивов, гиперактивность надпочечников.
• Беременность.
• Чрезмерное употребление алкоголя, токсическое воздействие.
• Нарушения обмена белков и жиров, панкреатит.
• Лечебная радиация.
• Кессонная болезнь.

На тазобедренный сустав приходится большая нагрузка. При избыточном весе, длительном сидячем положении, неудобной рабочей позе она еще больше увеличивается. Результатом микротравм становится отек кости и постепенное ухудшение микроциркуляции, активизируется процесс ее рассасывания.

Графики 1,2. МРТ тазобедренных суставов

Головки бедренных костей имеют сферическую форму, суставной хрящ обеих головок бедренной кости и вертлужных впадин однородной структуры с неравномерной толщиной, целостность которой не нарушена.

МРТ тазобедренных суставов покажет асептический некроз головки?

По классификации ARCO выделяют 5 стадий. На каждой будет отличаться картина асептического некроза головки бедра на МРТ:

• 0. Ранняя стадия. Симптоматика отсутствует, однако на МРТ с контрастом имеются признаки замедления кровотока в области начального остеонекроза.
• Начальная стадия, изменения обратимые. Обнаруживается некроз костного мозга, начинается разрушение костных трабекул, что ведет к отеку тканей. В участках разрушающейся кости образуются грануляционная и фиброзная ткани. На МРТ без контрастирования можно выявить специфический отек костного мозга, в то время как на рентгене и КТ они не видны. Эти зоны определяются по изменению интенсивности МР сигнала (уменьшение на Т1 взвешенных снимках и увеличение на Т2). Размеры отека варьируются: от тонкой серповидной линии в субхондральной области до значительных объемов, охватывающих всю головку и шейку бедра. Правильное лечение приводит к восстановлению костной ткани.
• Начальная стадия, необратимая. Участок некроза отделен от здоровой кости реактивной зоной. На этом этапе остеонекроз можно диагностировать по рентгеновским снимкам. На снимках видны участки просветления в костной ткани под хрящом, возможны очаги остеосклероза. КТ демонстрирует склеротический контур, расположенный ниже зоны некроза.

На МРТ можно увидеть «двойную линию» серповидной формы, что является характерным признаком остеонекроза, встречающимся в 80% случаев. Первая линия, находящаяся ближе к некрозу, имеет высокую интенсивность и обозначает грануляционную ткань, богатую сосудами. Вторая линия, с низкой интенсивностью, соответствует склерозированным участкам кости.

Сам участок некроза может иметь разнообразные характеристики: интенсивность сигнала зависит от наличия жидкости в суставе, крови, фиброзной ткани на месте разрушенной кости. Изменения также наблюдаются в тазобедренном суставе – возможен выпот или признаки воспаления.

График 3. МРТ тазобедренных суставов

Состояние после протезирования правого тазобедренного сустава.

На фоне некрупного отека мозговой костной ткани в области опорного сегмента головки бедра слева субхондрально выявляется область остеонекроза с четкими неровными контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости не имеет деформаций и не проявляет признаков субхондрального импрессионного перелома.

• Обнаруживается импрессионный перелом с вдавлением под хрящом. Типичные жалобы включают болевой синдром при движении в суставе. На рентгенограммах фиксируется симптом полумесяца – полоса просветления вдоль суставной поверхности. Это означает, что начинается уплощение головки бедра, процесс постепенно прогрессирует.

На МРТ тоже виден полумесяц. Это связано с тем, что жидкость из сустава затекает к месту перелома. МРТ выявляет размеры зоны отека кости, но изменения формы головки бедра лучше визуализируются на КТ.

Графики 4,5. МРТ тазобедренных суставов

На фоне умеренного отека костного мозга по суставной поверхности головки бедренной кости (преимущественно в наружных отделах) субхондрально определяется зона остеонекроза с четкими неровными «географическими» контурами, отделенная от неизмененных участков кости ободком (грануляционная ткань). Головка бедренной кости в передне-верхних отделах деформирована за счет формирования импрессионного субхондрального перелома.

• Поздняя стадия – появляются и усиливаются дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе: сужается суставная щель, возникают костные разрастания, в субхондральной зоне наблюдается выраженный склероз и кисты. Головка бедренной кости принимает грибовидную форму, клинически фиксируется укорочение ноги и заметное ограничение движений в суставе. Вследствие неправильного распределения нагрузки вторично может пострадать коленный сустав, отмечается атрофия мышц бедра.

Изменения затрагивают Вертлужную впадину тазовой кости, её форма меняется, наблюдается уплощение. В некоторых случаях возможно развитие анкилоза, что приводит к полной неподвижности сустава и потере трудоспособности.

Причины и симптомы

Некроз возникает за счет того, что снижается поступление питательных веществ и кислорода к костной ткани. В свою очередь ухудшение кровоснабжения может быть обусловлено различными факторами:

• травмы, приводящие к повреждениям сосудов;
• интоксикации определенными веществами (лекарствами, алкоголем и так далее);
• заболевания крови, сосудов или внутренних органов;
• воздействие радиации;
• аутоиммунные расстройства;
• аллергические реакции и др.

Данная патология отличается медленным прогрессированием, порой затягивающимся на несколько лет.

На первых стадиях может ощущаться легкая болезненность в области бедра, паха и ягодиц. По мере развития болевой синдром нарастает, провоцируя рефлекторный мышечный спазм, что еще больше усиливает дискомфортные ощущения и ограничивает подвижность сустава.

Установка диагноза основывается на результатах обследования. Существует классификация стадий заболевания, основанная на характере изменений, выявляемых на рентгенограммах:

• дорентгеновская стадия, когда изменения не фиксируются на снимке, но могут быть обнаружены через гистологическое исследование костной ткани, и симптомы минимальны или отсутствуют;
• стадия импрессионных переломов – на рентгеновских снимках видны множества микропереломов, уплотнений и прочего;
• стадия секвестрации – выраженное уплощение головки и отделение костных фрагментов;
• стадия репарации – начинается процесс восстановления костной структуры;
• стадия серьезных последствий остеонекроза головки бедренной кости – деформирующий артроз – структура кости восстанавливается, но все изменения остаются.

Основные последствия и осложнения

В отсутствие адекватного лечения происходит значительное изменение структуры и формы кости. Головка становится плоской и не соответствует по форме впадине тазовой кости. На поверхности головки формируются выросты-остеофиты, в самой кости появляются кисты (полости). В результате нарушается анатомическое соответствие в суставе, и он не может нормально выполнять свои функции.

В хрящевой ткани, выстилающей суставные поверхности костей, происходят дегенеративно-дистрофические изменения, которые постепенно затрагивают другие суставные и околосуставные структуры. В итоге развивается артроз тазобедренного сустава (коксартроз) – тяжелое последствие некроза головки бедра.

Постоянные боли, ограничение подвижности (сначала отведения, а потом и других движений), атрофия ягодичной и бедренной мышцы серьезно ограничивают двигательные возможности человека.

Осложнения и последствия некроза головки бедренной кости зависят от степени изменений после стадии репарации. Помимо коксартроза, возможно появление контрактур, когда сустав оказывается «застрявшим» в определенном положении из-за дегенеративных изменений в связках и сухожилиях. Сторона с поражением становится заметно короче. Также могут развиться патологии других структур опорно-двигательного аппарата (плоскостопие, перекос таза, плохая осанка, искривление позвоночника и другие).

Подобные осложнения заболевания ведут к тому, что человек становится инвалидом, полностью утрачивая возможность к передвижению.

Если заболевание не будет своевременно диагностировано и лечение начнется поздно, сустав может полностью разрушиться. В результате единственным вариантом терапевтического вмешательства становится эндопротезирование. Однако даже в этом случае возможны неблагоприятные последствия к некрозу головки бедренной кости. Срок службы импланта может оказаться значительно меньше, чем при его установке по другим показаниям. Примерно у 40% пациентов в течение 10-15 лет наблюдается нестабильность импланта, что требует его ревизии – частичной или полной замены.

Симптомы некроза бедренной кости и его диагностика

Начало заболевания может быть внезапным или развиваться длительное время – это зависит от первопричины, локализации процесса, вовлечения обоих тазобедренных суставов. Как правило, при двустороннем процессе клиника отличается более яркой стремительной симптоматикой. Первым признаком болезни является болезненность в паховой области, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При этом больной не отмечает отечности мягких тканей, повышения местной или общей температуры.

Приступы боли могут возникать время от времени, однако с прогрессированием заболевания они становятся интенсивнее и случаются чаще. Ночные боли характерны для третьей стадии асептического некроза головки бедренной кости. Развитие атрофии мышц, разрушение хрящевой ткани и выраженный болевой синдром могут привести к тому, что пациент не сможет ходить или стоять в течение нескольких дней.

Двигательные ограничения нарастают по мере развития болезни. В первую очередь затрудняется отведение конечности, сокращается ротационный объем. Далее – нарушаются акты сгибания и разгибания бедра.

Во время осмотра явно выявляется атрофия мышц бедра и ягодиц. У пациента наблюдается уплощение ягодицы и снижение объема бедра на стороне повреждения.

Заболевание развивается около двух лет. Если больной не получает должного комплексного лечения, непременно развиваются осложнения в виде контрактур, коксартроза, укорочения пораженной конечности.

Для постановки диагноза некроза головки бедренной кости и определения стадии болезни травматолог-ортопед назначает ряд исследований:

• лабораторные анализы на уровень воспалительных маркеров, показывающих степень разрушения костной ткани;
• анализ крови для обнаружения изменений в количестве эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что может указывать на первопричину заболевания;
• ультразвуковая денситометрия для фиксации изменений в бедренной кости;
• рентгенография в четырех проекциях для полного анализа бедренной кости;
• компьютерная томография для визуализации структуры мягких и твердых тканей;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для более глубокого анализа патологического очага при тяжелых формах заболеваний.

На основании данных всестороннего обследования врач составляет программу лечения, физиотерапевтической реабилитации. В тяжелых случаях разрушения бедренной кости рассматривается вопрос о целесообразности хирургического вмешательства.

Стадии некроза головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости представляет собой процесс, который развивается постепенно. Врачи выделяют несколько стадий этого заболевания:

• Первая стадия – начальная фаза, длится около полугода. В это время происходит медленное разрушение губчатой структуры головки. Пациенты испытывают болезненные ощущения, которые усиливаются при физической нагрузке, но уходят в состоянии покоя. На этом этапе также чередуются периоды улучшения и обострения состояния.
• Вторая стадия – импрессионный перелом, продолжается до полугода. На рентгеновских снимках видны деформации и сжатие измененных костных балок. Боль начинает ощущаться постоянно и не утихает даже в покое. Объем мышечной массы бедра сокращается на 20%.
• Третья стадия – секвестрация – длится около двух лет. Головка бедра уплощается, суставная щель увеличивается. Начинается процесс резорбции некротических участков кости, их место занимает соединительная и хрящевая ткань. Пациенты жалуются на сильные боли и трудности в передвижении. Почти все нуждаются в помощи трости для ходьбы. Также наблюдается укорочение пораженного конечности.
• Четвертая стадия – репарация, в которой исчезают признаки фрагментации кости. Рентген показывает нормальные контуры головки бедренной кости, возникают кистозные участки, что связано с неполным восстановлением структуры.
• Пятая стадия – деформирующий артроз, завершающая фаза, проявляющаяся образованием остеофитов и кистозных полостей. Головка бедренной кости становится плоской и не соответствует суставной сумке. Пациенты стают полностью зависимыми от посторонней помощи из-за сильных болей, которые отдают от ягодиц к пояснице.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптомы вколоченного (импрессионного) перелома шейки бедра не проявляются сразу же после травмирования. Если обычный перелом дает о себе знать болью и вполне видимыми изменениями целостности кости, то при вколоченном только появляются неприятные ощущения в паху.

К сожалению, из-за невыраженных симптомов пациенты не осознают серьезности своего состояния и откладывают визит к врачу для рентгенографии и лечения травмированной конечности. Это приводит к тому, что, уже имея травму, пациенты сталкиваются с гораздо более серьезными и сложными последствиями, включая возможность потери мобильности.

Такое происходит при дислокации перелома и расхождении костей. Если через некоторое время после повреждения неприятные ощущения в паху становятся сильнее, появляется отечность, кожа изменяет цвет, сложно передвигаться, поворот ноги в сторону сопровождается болью, наблюдается укороченность конечности, то нужно неотложно обратиться за медицинской помощью, ведь «налицо» все признаки вколоченного перелома шейки бедра.

Как диагностировать перелом шейки бедра

Перед тем как начать лечение поврежденной кости, крайне важно провести тщательную диагностику. Сперва травматолог внимательно осматривает место травмы и осуществляет пальпацию определенных зон на ноге. Например, при легком нажатии на пятку, боль усиливается в месте травмы, что и подтверждает наличие вколоченного перелома.

Чтобы поставить максимально точное заключение, необходимо дополнительно провести рентгенографическое исследование. Для того чтобы информация получена после него была наиболее полной, рентгеновские снимки должны быть в двух проекциях. В исключительных ситуациях нужны еще и другие методы исследования, но обычно рентгена вполне хватает. В настоящее время в эру цифровых технологий можно вызвать рентген на дому с бригадой врачей травматолога и рентгенолога, которые быстро поставят диагноз.

XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум

Асептический некроз (остеонекроз, аваскулярный некроз) головки бедренной кости – это комплексное заболевание, связанное с нарушением микроциркуляции и последующим омертвлением участка костной ткани, расположенной под хрящевой оболочкой в области наибольшей нагрузки в верхнем наружном сегменте головки бедра, что приводит к ее коллапсу, изменению целостности гиалинового хряща и возникновению вторичного артроза.

Частота асептического некроза головки бедренной кости составляет 1-3 случаев на 100000 населения в год.

Чаще всего остеонекрозом страдают мужчины в возрасте от 25 до 45 лет. У 50% пациентов обнаруживается двустороннее поражение тазобедренных суставов, а у 15% из них развивается остеонекроз в других областях (например, в головке плечевой кости или мыщелках бедренной кости). Этот недуг прогрессирует быстро и без должного лечения может привести к утрате функциональности суставов и трудоспособности.

Причины, которые приводят к локальному нарушению микроциркуляции и появлению зоны некроза:

1) повреждение сосудов, снабжающих бедро при вывихах тазобедренного сустава или переломах шейки бедренной кости;

2)эмболизация сосудов пузырьками азота, каплями жира, серподными эритроцитами и кровяными сгустками;

3) тромбообразование при сосудистых патологиях или последствиях коагулопатий;

4) повреждение сосудистой стенки цитотоксическими агентами;

5) нарушение проходимости сосудов из-за внешнего давления, возникающего при вывихах, выпотах в суставе, гипертрофии клеток костного мозга и повышенного внутрикостного давления.

Бывает идиопатический остеонекроз, который появляется спонтанно и без каких-либо видимых причин, а Вторичный, который возникает из-за употребления спиртных напитков, длительного лечения глюкокортикостероидами, заболеваний соединительной ткани, пересадки органов, хронической болезни почек, серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий , коагулопатий ,хронических заболеваний печени, кессонной болезни, воспалительных заболеваний кишечника, панкреатита, гиперлипидемий, беременности, подагры, лучевой болезни, синдрома Кушинга, атеросклероза и иных заболеваний сосудов , курения, аллергических реакций, а также гиперчувствительности, саркоидоза, химиотерапии, интоксикации химическими веществами, опухолей.

У 65% пациентов с остеонекрозом головки бедра в истории болезни имеется лечение глюкокортикостероидами или хроническое злоупотребление спиртными напитками. Идиопатический асептический некроз встречается примерно у 20% больных.

Предрасполагающие факторы — индивидуальные особенности анатомии сосудов, а также бедных коллатералями латеральных сосудов эпифиза бедра, которые снабжают верненаружный сегмент головки.

Основной механизм, приводящий к недугу, заключается в снижении или прекращении микроциркуляции в конкретной зоне эпифиза кости, что провоцирует его инфаркт (гибель клеток костного мозга), стромы и остеоцитов. Вокруг области некроза формируется значительная зона отека. Запускаются репаративные процессы в костной ткани.

Но из-за дискоординации спазма пареза сосудов и замедления тока крови, изменения ее реологических свойств, а также агрегации ее форменных элементов появляется патологический очаг кровообращения, сопровождающийся сбросом поступающий артериальной крови в венозную зону диафиза. Такие изменения сильно угнетают репарацию и делают ее неэффективной, из-за этого омертвлению подвергаются новые участки и происходит декомпенсация.

Под воздействием нагрузки в субхондральной кости возникают микротрещины, что ведет к понижению ее прочности. Суставной хрящ, лишенный необходимой механической поддержки, подвергается необратимой дегенерации. Изменение структуры головки бедренной кости изменяет механические нагрузки, которые передаются на суставной хрящ вертлужной впадины, что ведет к возникновению патологий в хряще. Если зона остеонекроза невелика и располагается в промежуточных, менее нагружаемых участках головки бедренной кости, существует возможность спонтанного восстановления. Сроки проявления коллапса могут варьироваться от нескольких недель до нескольких лет.

Первое проявление заболевания — это боль, которая обычно локализуется в паховой области и области бедра, а также коленного сустава, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Сначала боли имеют периодический характер и исчезают после отдыха. Потом боли становятся постоянными, их интенсивность нарастает и они усиливаются при незначительной физической нагрузке.

На финальных стадиях заболевания боли начинают беспокоить пациентов даже ночью. У некоторых могут проявиться резкие симптомы заболевания. Болевой синдром не сопровождается повышением температуры тела или отеком мягких тканей в области сустава.

Во время обострения больные не могут ни стоять , ни ходить в течение нескольких дней, потом наступает облегчение и возвращение больного к двигательной активности. Несколько месяцев, а иногда и несколько лет, сохраняется нормальная амплитуда движений в суставе.

Позднее больные сталкиваются с ограничением ротационных движений и отведения, затем нарушается движение в сагиттальной плоскости, в конечную стадию формируется стойкая сгибательно-приводящая контрактура и укорочение конечности. Происходит прогрессирующая атрофия мягких тканей бедра и уплощение ягодичной области со стороны поражения. При одностороннем процессе симптомы нарастают медленно. Быстрое прогрессирование асептического некроза с выраженным разрушением головки, ранним возникновением деформирующего артроза, значительными нарушениями функции сустава и потерей трудоспособности чаще встречается при двусторонних процессах.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Но при наличии изменений на МРТ: — следует оценивать гомеостаз кальция (определяется уровень кальция крови и мочи). — исследование резорбции крови и мочи.

Необходимо провести рентгенологическое исследование тазобедренного сустава в двух проекциях. Если рентген не показывает патологий, следует назначить МРТ, поскольку это самый чувствительный метод диагностики остеонекроза головки бедра, способный выявить изменения у 90% пациентов. Этот метод позволяет определить наличие внутрикостного отека, синовита тазобедренного сустава и неоднородных сигналов от головки бедра.

Прекращение постановки диагноза при отсутствии изменений при рентгенологическом исследовании – является очень частой ошибкой.

Ранним признаком на рентгенограмме является изменение плотности костной ткани в различных участках головки бедренной кости: можно заметить тонкую линию пониженной плотности под субхондральным слоем, которая повторяет контуры головки и напоминает скорлупу яйца. Порой обнаруживают участки разрежения и островки или линии гипертрофии.

После того как появляется импрессионный перелом (обычно в субхондральной зоне верхненаружного сегмента головки бедренной кости) при рентгенологическом исследовании выявляется дискообразный или треугольный участок некроза и обнаруживаются изменения контура головки и, как правило, деформация обычно вначале возникает на латеральном крае с легкой импрессии. Очаг некроза обнаруживается в виде легкой тени плотной тени. Она окружена светлой остеолитической зоной, после которой следует плотная зона, соответсвующая зоне склероза. Затем происходят вторичные изменения, которые характерны для остеоартроза: седловидное изменение головки, клювоподобные костные разрастания, сужение суставной щели.

Необходимо проводить диагностику на предмет остеоартрита тазобедренного сустава (коксартроза), туберкулезного коксита, остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Нехирургическое лечение – симптоматическое. Оно показано, если нет возможности выполнения оперативного лечения.

Долгое (от четырех до двенадцати месяцев) ограничение осевой нагрузки на пораженную конечность (например, использование костылей) должно продолжаться до нормализации биомаркеров резорбции и уменьшения болевого синдрома. Обездвиживание сустава снижает нагрузку на головку и способствует уменьшению боли и улучшению восстановительных процессов.

Цель фармакологической терапии – снижение интенсивности резорбции костной ткани головки бедра, улучшению процесса костеобразования, минерализации вновь образованной кости, что приводит к увеличению массы костной ткани , ее прочности, улучшению ее качества, а также препятствует развитию развитию деформации головки бедра.

Медикаменты назначают после диагностики и анализов крови. Также они применяются в качестве профилактики при травмах тазобедренного сустава и во время химиотерапии. Например, «Бонвива» ингибирует костную резорбцию, угнетает действие остеокластов, предотвращает деформацию головки бедренной кости и способствует восстановлению костной ткани. Препарат вводится в объеме 3 мл раз в три месяца.

Активные метаболиты Д3 влияют на пролиферацию предшественников остеобластов, запускают процессы костеобразования, способствуют улучшению минерализации костной ткани. Усиление всасывания кальция в кишечнике помогает увеличению массы кости, улучшает ее качество. Принимать ежедневно в течение всего курса лечения.

Остеогенон гидроксиапатит – это средство, которое служит как основа для образования костной ткани и стимулятор для остеогенеза. Он также помогает при гипофосфатемии. Дозировка составляет 2-4 таблетки в сутки, курс приема – ежедневно до завершения лечения.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Физиотерапевтические процедуры (переменное электромагнитное поле).

При вторичном остеонекрозе головки бедренной кости очень важно устранить или скорректировать действие повреждающего фактора.

Важно для пациентов отказаться от вредных привычек (курение и алкоголь). Необходимо поменять условия труда: исключить работу, связанную с переохлаждением, длительным стоянием на ногах или тяжелыми физическими нагрузками.

Наблюдение у ортопеда должно проводиться два раза в год.

Если коллапса головки бедра еще не произошло, рекомендуется провести хирургическую декомпрессию области асептического некроза путем удаления одного-двух цилиндрических столбиков кости диаметром 8-10 мм, а затем заменить этот участок костными алло- или аутотрансплантатами (как свободными, так и на питающей сосудистой ножке). Кроме того, для разгрузки пораженной области головки бедра применяются корригирующие остеотомии проксимальной части бедра. В случае развития коллапса головки бедра показано полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Классификация переломов головки бедренной кости

В 1957 году выделено 4 типа перелома Пипкина:

Первый тип – это перелом головки бедренной кости ниже её ямки, при этом артерия, проходящая в круглой связке, не повреждается.

2 тип — перелом головки над ямкой головки бедренной кости (при этом происходит отрывной перелом головки, оторвавшийся фрагмент остается фиксирован на круглой связке. При этом типе перелома нарушается питание головки бедренной кости).

Третий тип – это перелом головки бедренной кости, независимо от его локализации, комбинирующийся с переломом шейки бедра.

4 тип – перелом головки бедренной кости в сочетании с переломом вертлужной впадины.

Лечение

Переломы первого типа обычно не сопровождаются смещением и часто не требуют хирургического вмешательства. Операция необходима, если наблюдается смещение осколков.

Переломы 2 типа – при незначительном костном фрагменте целесообразна консервативная терапия, при большом костном фрагменте оправдан внутренний остеосинтез винтами под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

В случае третьего типа у молодых людей рекомендуется выполнять открытую репозицию и фиксировать осколки, одновременно леча и перелом шейки бедра, тогда как у пожилых пациентов оправдано первичное полное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Переломы 4 типа – это показание к открытой репозиции и внутренней фиксации перелома вертлужной впадины и головки бедренной кости.

В научной литературе отсутствуют четкие рамки относительно размеров отломков и возраста пострадавших.

Причины переломов бедра

Перелом бедренной кости — это собирательное название для нескольких видов травмы. Повреждения отличаются по локализации, степени тяжести. Причины почти всегда травматические, механические. Связаны с избыточным физическим воздействием на структуры бедра. В основном с такими повреждениями сталкиваются пациенты пожилой группы, возрастные люди.

Однако существует множество исключений (например, в случае дорожно-транспортных происшествий частота переломов бедра достаточно высока).

Патогенез нарушения

В основе бедренной области лежит интенсивный механический фактор, который провоцирует нарушение целостности кости в области сустава или вне ее. Перелом развивается, когда интенсивности механического фактора, импульса намного выше того, что может перенести кость. При этом нужно иметь в виду, что прочность костной ткани, ее адаптивность, переносимость нагрузок с возрастом меняется. Возможны и другие причины снижения плотности костной ткани, остеодистрофические процессы широко распространены.

Травмы могут возникать в самых различных обстоятельствах. Наиболее распространенные факторы включают:

• падение на бедро, чаще происходит у пожилых людей, тогда как молодые люди реже сталкиваются с такими травмами;
• прямое воздействие на область бедра: возможно возникновение переломов тела кости или головки бедренной кости в зависимости от силы и направления удара;
• сочетанное воздействие, например, при столкновении транспортного средства с препятствием, что создает как компрессионные, так и другие нагрузки на суставы;
• падение с высоты: это может происходить на выпрямленные ноги, бедро, спину и может быть связано с тяжелыми, комбинированными травмами бедра.

Большую роль играют остеодистрофии, нарушения минерального состава и, как следствие, структуры кости. Они развиваются на фоне обменных заболеваний, патологий эндокринной профиля, гормонального дисбаланса и не только. Некоторые типичны для пациентов подросткового возраста, пожилых людей. Развитие остеодистрофии протекает без видимых симптомов.

Обычно пациент и врач могут заподозрить наличие проблемы лишь после травмы, когда проводится детальное обследование. Остеопороз и схожие заболевания характерны для пожилых, однако и у молодежи этот риск значителен – по нашим данным, до 10-12% случаев остеодистрофий наблюдается у людей младше 35-40 лет, что является серьезным показателем. Лечение остеодистрофии как риска осложняет вероятность возникновения патологий, хотя полностью исключить их невозможно.

Факторы возможного риска

Факторы риска представляют собой аспекты, которые могут увеличить вероятность переломов у пациента. Работая с ними, можно значительно уменьшить число переломов. К факторам, увеличивающим вероятность травм, относятся:

• использование определенных медикаментов: гормональных противозачаточных, кортикостероидов, диуретиков и прочих;
• возраст старше 50 лет, после достижения которого риск патологий возрастает, поэтому пожилым рекомендуется комплексное лечение остеодистрофии для улучшения состояния костной ткани;
• подростковый возраст, так как на фоне активной гормональной перестройки вероятность травм Возрастает (хотя скорость восстановления в это время выше);
• беременность: переломы бедра и других костей являются распространенной проблемой, поскольку гормональный фон во время беременности нестабилен, и из костей может вымываться кальций и фосфор, что приводит к нарушениям;
• гормональные расстройства, связанные с заболеваниями эндокринной системы, включая патологии щитовидной железы и надпочечников;
• воспалительные заболевания костей;
• заболевания суставов;
• некоторые наследственные патологии, влияющие на опорно-двигательную систему.

Как показывает наша практика, причины переломов бедра рассматриваются в системе с факторами риска. Они идут рука об руку, создавая уникальную клиническую ситуацию.

Классификация и виды патологического состояния

Существует множество классификаций данного патологического состояния. Для переломов бедра уникальна классификация по типам, основанная на точной локализации повреждений. Выделяются:

• переломы шейки бедра;
• переломы тела бедра;
• переломы мыщелков бедренной кости.

Нарушения целостности шейки бедра, чрезвертельный перелом бедра — травмы, которые в большинстве своем развиваются у пожилых людей. Это обусловлено слабостью костной ткани, остеопорозом и в целом старческими изменениями в организме. У молодых такие повреждения тоже возможны, но в основном встречаются при очень высокой интенсивности травматического воздействия. Например, их получают в ДТП.

Перелом тела бедра обычно сопровождается выраженной клинической симптоматикой и может привести к травматическому шоку или другим осложнениям, требующим немедленного лечения в стационаре.

Перелом мыщелка бедренной кости происходит в месте образования коленного сустава. Происходит при ударах по колену, падении на эту же область.

Переломы бедра чаще всего наблюдаются у пожилых людей в структуре заболеваемости. Однако они также характерны и для молодежи, различия заключаются только в скорости восстановления и прогнозах для здоровья. Возможны повреждения как проксимальных, так и дистальных отделов.

Есть и другие способы классификации. Например, по вовлечению суставных структур:

• внутрисуставные переломы (более рискованные);
• внесуставные переломы, не затрагивающие сустав.

Внутрисуставные переломы, как видно из названия, происходят внутри суставных структур. Выделяют несколько разновидностей:

• субкапитальные переломы (под головкой бедренной кости);
• капитальные (затрагивают саму головку);
• трансцервикальные, касающиеся шейки бедра;
• бесцервикальные, когда линия перелома проходит близко к телу бедренной кости.

Важно!

В зависимости от условия выделяют закрытый и открытый переломы бедра. По количеству осколков различают простые и оскольчатые повреждения. По смещению — переломы со смещением и без смещения. Существуют различные варианты. Каждая форма требует индивидуального подхода к лечению и реабилитации.

Универсальных рецептов не существует.

Переломы могут быть полными, когда сегменты кости отделяются друг от друга, и неполными, когда кости остаются на своем анатомическом месте. Классификации являются надежным инструментом для быстрого и тщательного описания данном патологического состояния.

МРТ

На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях с жироподавлением, в передне- латеральном отделе наружного мыщелка бедренной кости отмечается вдавление участком 1,5х1,1 см, глубиной до 0,3 см, с перифокальным отеком костного мозга, с деформацией суставной поверхности, сигнал в этом месте от хряща повышен по Т2 ВИ, за счет повреждения. Небольшой отек заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости.

Разволокнение и отечность сухожилий медиальной и латеральной головки икроножной мышцы, с отеком клетчатки в подколенной ямке, вдоль сухожилия полумембранозной мышцы наблюдается небольшое скопление жидкости.

Капсула сустава тонкая.

В зонах заворотов и полости сустава, супрапателлярной сумке значительное количество выпота.

Структура костной ткани неоднородная, с умеренными дегенеративными изменениями.

Суставная щель сужена со стороны внутренних мыщелков, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена.

В наружном мениске, в медиальном отделе рогов отмечается аномальный МР-сигнал от

сложного повреждения, распространяющийся на суставные поверхности (IIIb степени по Stoller), в теле определяется патологический МР-сигнал от горизонтального дегенеративного повреждения, не распространяющийся на суставную поверхность (II степени по Stoller).

Во внутреннем мениске, в заднем роге выявляется аномальный МР-сигнал от сложного повреждения, распространяющегося на суставные поверхности (III степень по Stoller); в переднем роге и теле наблюдается аномальный МР-сигнал от горизонтального дегенеративного повреждения, не затрагивающего сустав (II степень по Stoller).

МР сигнал от передней крестообразной связки неоднородно повышен, связка значительно разволокнена, ход волокон не прослеживается в верхней и средней трети.

МР-сигнал от задней крестообразной связки неоднородно повышен, на фоне отека связка незначительно разволокнена, ход волокон прослеживается на всем протяжении.

МР сигнал от внутренней коллатеральной связки неоднородно повышен, за счет отека, связка разволокнена, ход волокон прослеживается на всем протяжении.

МР-сигнал от наружной коллатеральной связки также неоднородно повышен, на фоне отека связка разволокнена, ход волокон следует по всему ее телу.

МР сигнал от подвздошно-большеберцового тракта неоднородно повышен, за счет отека, тракт утолщен, ход волокон прослеживается на всем протяжении.

МР-сигнал от удерживателей надколенников неоднородно повышен, на фоне отека связки истончены, волокна прослеживаются на протяжении всей связки.

Собственная связка надколенника без особенностей.

Субхондральный склероз суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости.

Сигнал хрящевого компонента сустава снижен, суставной гиалиновый хрящ неравномерно истончен, больше со стороны внутренних мыщелков.

Гиалиновый хрящ в пателлофеморальном суставе неравномерно истощен, с разрешениями в медиальном отделе и небольшими зонами перифокального отека, с отеком прилежащей жировой клетчатки.

Неравномерный отек клетчатки Гоффа, клетчатка распространяется в полость сустава по передней поверхности передней крестообразной связки, доходит до ее места прикрепления к бедренной кости.

Заметное заострение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника и межмыщелкового возвышения.

Заключение: МР картина импрессионного перелома наружного мыщелка бедренной кости. Разрыва передней крестообразной связки. Повреждения менисков (IIIb степени по Stoller). Частичное повреждение связочного аппарата сустава.

Гонартроз I степени. Пателлофеморальный артроз (с признаками медиопателлярного синдрома). Синовит. Супрапателлярный бурсит.

Рекомендации врача травматолога-ортопеда

Неизбежно оперативное лечение, необходима плановая артроскопия.

Разрыв менисков 3 ст без операции приведет к механическим препятствиям при движении, будет вызывать боль и блокировать сустав.

Повреждённый мениск способен привести к разрушению суставного хряща, который обволакивает бедренную и большеберцовую кости, что в свою очередь ускоряет развитие артроза.

Сейчас по поводу импрессионного перелома (его на рентгене не видно) нужно накладывать заднюю гипсовую шину и фиксировать коленный сустав на 6-8 недель. Можно вместо гипса использовать ортез по типу тутора.

Необходимо использовать жесткий фиксирующий бандаж и полностью исключить какие-либо физические нагрузки, то есть передвигаться на костылях в течение полутора месяцев.

С менисками и передней крестообразной связкой только операция — артроскопия — малоинвазивный доступ с резекцией менисков. ПКС нужно тоже оперировать, то есть ставить туда трансплантат.

Обычно все процедуры выполняются в рамках одной хирургической операции. Лучше всего это делать в крупных медицинских учреждениях, таких как Вредена, Приорова и других аналогичных клиниках.

Можно получить квоту в эти центры. В начале вы проходите консультацию в любом из этих центров дистанционно и получаете заключение, а затем ваш хирург или ортопед оформляет вам документы на квоту.

Рекомендуется посетить травматологический пункт, возможно, потребуется выполнить пункцию для удаления жидкости из сустава.

Из обезболивающих найз по 100 мг 2 р в сутки 7 дней и Омез 20 мг в сутки 7 дней.

Опыт других людей

Анна, 32 года, врач-ортопед. В своей практике я сталкивалась с различными травмами, но патологический импрессионный перелом головки бедренной кости всегда вызывал особую тревогу. Обычно такие переломы возникают у пациентов с остеопорозом или другими заболеваниями, ослабляющими кости. Я помню случай, когда ко мне на прием пришла пожилая пациентка, которая упала во время прогулки. Мы сделали рентген и обнаружили перелом. Я объяснила, что это не просто травма, а следствие основной болезни, и необходимость лечения не ограничивается только хирургическим вмешательством.

Иван, 40 лет, спортсмен. Спорт для меня — это жизнь. Однажды я получил травму на соревнованиях: упал неудачно и почувствовал резкую боль в бедре. Сначала думал, что это растяжение, но после обследования врачи выявили патологический импрессионный перелом головки бедренной кости. Для меня это было настоящим потрясением, ведь я понимал, что восстановление займет много времени. Врачи рекомендовали не только операцию, но и долгую реабилитацию, чтобы избежать таких травм в будущем.

Мария, 27 лет, медсестра. Я работаю в травматологии и часто вижу людей с переломами. Однажды к нам привезли молодого мужчину, пострадавшего в автомобиле. Его перелом был сложным, но все еще в пределах нормы. В процессе общения с ним я узнала, что у него уже была предшествующая проблема с костями, которая вела к патологическому импрессионному перелому. Это показало мне, насколько важно проводить профилактические исследования и обращать внимание на здоровье костной системы. За время, проведенное с ним в больнице, я увидела, как важно поддерживать моральный дух пациентов в такие трудные моменты.

Вопросы по теме

Каковы основные причины возникновения патологического импрессионного перелома головки бедренной кости?

Патологический импрессионный перелом головки бедренной кости обычно возникает в результате комбинации факторов, связанных с остеопорозом, травматическими механизмами и хроническими заболеваниями. Устрашающими факторами могут быть резкое увеличение нагрузки на кости, например, при падении, а также наличие опухолей или инфекций, ослабляющих костную ткань. Также стоит учитывать возрастающие риски у людей старшего возраста, у которых кости теряют прочность.

Какие методы диагностики могут быть использованы для определения патологического импрессионного перелома головки бедренной кости?

Для диагностики патологического импрессионного перелома головки бедренной кости врачи могут использовать различные методы. Основные из них включают рентгенографию, которая позволяет увидеть наличие переломов и их характер, а также магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) для более детального исследования структуры кости и окружающих тканей. В некоторых случаях может понадобиться также проведение денситометрии для оценки плотности костной ткани.

Какова роль реабилитации после диагностирования патологического импрессионного перелома головки бедренной кости?

Реабилитация играет ключевую роль в восстановлении функции бедра и общего состояния пациента после импрессионного перелома. Программа реабилитации может включать физиотерапию, лечебную гимнастику и постепенную нагрузку на поражённую конечность для восстановления мышечной силы и подвижности. Это необходимо для уменьшения риска повторных переломов и улучшения качества жизни пациента. Психологическая поддержка и обучение пациента о профилактике падений и безопасных движений также являются важными аспектами реабилитации.