Статья носит информационный характер, не является индивидуальной медицинской рекомендацией. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
Дефект зубной эмали может быть унаследован как по генетическому принципу доминантного, так и рецессивного типа. Наследование данного дефекта может быть связано с мутациями в определенных генах, ответственных за формирование эмали.
В следующих разделах статьи мы рассмотрим основные типы наследования дефекта зубной эмали, предполагаемые гены, влияющие на его развитие, а также методы диагностики и лечения данного состояния. Узнаете подробности о возможных осложнениях, связанных с дефектами эмали, и современных методах исследования для точного диагноза и эффективного лечения.
- Дефект зубной эмали — это нарушение структуры эмали зубов, которое может проявляться в виде пятен, сколков, трещин или кариеса.
- Дефект зубной эмали часто имеет генетическую природу и передается по наследству.
- Существуют различные типы наследования дефекта зубной эмали, включая аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное и сцепленное с х-хромосомой наследование.
- В случае аутосомно-доминантного наследования, дефект зубной эмали может проявиться у ребенка даже при наличии только одного пораженного гена у одного из родителей.
- При аутосомно-рецессивном наследовании, оба родителя должны передать пораженный ген, чтобы проявился дефект зубной эмали у ребенка.
- Сцепленное с х-хромосомой наследование обусловлено дефектом в генах, расположенных на х-хромосоме, и чаще встречается у мужчин.
- Понимание типа наследования дефекта зубной эмали помогает врачам лучше понять механизмы его развития и разработать эффективные методы лечения и профилактики.
Малформации и дефекты развития зубов
Зубочелюстная система — одна из важнейших частей жевательного аппарата человека, ответственная за внешние и внутренние характеристики зубов: форму, размер, цвет, структуру и количество. Однако, некоторые генетические и внешние факторы, могут нарушить эти характеристики, приводя к возникновению зубных аномалий. Такие аномалии могут иметь негативное влияние на здоровье пациента, вызывая патологии пародонта, различные виды кариеса, требуя серьезного жевательного протезирования, а Вызывая травмы слизистой оболочки.
Неправильный рост зубов может привести к дефектам речи и прикуса, проблемам дыхания. В действительности, это может неприятно повлиять на общее состояние здоровья пациента, а также стать причиной психологических проблем.
Причины появления аномалий
Существует значительное количество разнообразных аномалий зубочелюстной системы, включая аномалии отдельных зубов, неправильную расстановку зубов и аномалии развития челюстей. Самые распространенные аномалии относятся к развитию зубных единиц. Они могут возникать из-за различных причин, включая внешние факторы, а также физиологические состояния пациента.
Внутренние факторы, влияющие на здоровье зубов
Различные аномалии, которые появляются в структуре зубочелюстной системы, могут быть вызваны эндокринными и генетическими нарушениями.
- Многие особенности зубного строения, обусловленные генетическими факторами, могут привести к неправильному развитию зубов. Они могут передаваться по наследству и включают в себя аномалии в форме и числе зубов, адентию и диастему, несоответствие размеров челюстей, скученность или редкое размещение зубов. В некоторых случаях, аномалиями могут быть врожденные и наследственные заболевания, такие как расщелины мягкого и твердого неба, заячья губа, синдромы Дауна, Ваандербурга, Секкеля и Шершевского-Тернера.
Одной из составляющих эндогенных причин формирования зубных аномалий являются эндокринные нарушения, включая гипотериоз (на поздних стадиях), гиперпаратиреоз и гипокортицизм. Эти заболевания могут быть сопровождены такими симптомами, как откладывание прорезывания молочных и постоянных зубов, а также неправильное формирование эмалевого слоя.
С другой стороны, экзогенные причины аномалий зубов, в основном, связаны с неблагоприятными внешними факторами, которые влияют на организм ребенка в период формирования зубных зачатков. Данный период можно разделить на пренатальный (дородовой), постнатальный (послеродовой) и интранатальный (связанный с родами) периоды.
Примером пренатального фактора может служить пребывание беременной женщины в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Следует отметить, что неправильный образ жизни матери также может провоцировать нарушения развития плода.
Все причины, влияющие на рост и формирование зубов, имеют общий характер. Местные факторы, такие как неправильный уход за полостью рта, ошибки в питании и вредные привычки, могут вызывать зубные проблемы. Среди них особенно выделяются кормление мягкой пищей, долгое сосание пустышки или пальца в детском возрасте.
Кариес со сложностями и травмы в детстве могут привести к различным зубным аномалиям.
Уничтожение зубных зачатков или избыток зубов может произойти из-за развития остеомиелита.
Пациенты с дефектом зубной эмали сталкиваются с рядом проблем, связанных с состоянием своих зубов. Данный дефект может проявляться различными способами, такими как склерозирование эмали, повреждения, кариес и чувствительность зубов. Важно отметить, что этот тип нарушения чаще всего имеет наследственную природу.
Наследование дефекта зубной эмали может происходить по принципу доминантного или рецессивного типа передачи генов. Это означает, что данное состояние может быть унаследовано от одного из родителей или проявиться в результате комбинации генов обоих родителей. Важно обращать внимание на наличие данного дефекта у других членов семьи пациента.
В случае обнаружения у пациента дефекта зубной эмали, рекомендуется провести консультацию с генетиком для выяснения типа наследования и определения вероятности передачи данного состояния будущему поколению. Также важно учитывать факторы риска, которые могут усугубить состояние эмали и привести к более серьезным проблемам со зубами.
Дополнительная информация
- Возможность печати
- Файл для скачивания или отправки
Краткое описание
РАСПОРЯЖЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
112 от 30 ноября 2022 года об утверждении протоколов клинической практики.
В соответствии с пунктом 8 подпункта 3 статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года №2435-XII "О здравоохранении", а также пунктом 9 подпунктом 1 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 года №1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь издаёт следующий приказ:
1. Одобрить следующие клинические протоколы для диагностики и лечения детского населения: "Диагностика и лечение пациентов с крапчатыми зубами" (прилагается), "Диагностика и лечение пациентов с гипоплазией эмали" (прилагается) и "Диагностика и лечение пациентов с наследственными нарушениями структуры зубов" (прилагается).
Предоставляются клинические протоколы, которые рассматривают диагностику и лечение различных заболеваний у детского населения. Данные протоколы включают в себя следующие заболевания: синдром прорезывания зубов, изменение цвета зубов в процессе формирования, ретенированные и импактные зубы, кариес временных и постоянных зубов с незаконченным формированием корня, отложения на зубах, а также болезни пульпы. Вся необходимая информация содержится в соответствующих протоколах, доступных для ознакомления.
Доступны клинические протоколы, которые содержат информацию о диагностике и лечении различных заболеваний у детского населения. Среди них есть протоколы для лечения болезней периапикальных тканей, острого и хронического гингивита, хронического и юношеского периодонтита, а также рецессии десны и стоматита. Полные тексты протоколов доступны в этой статье.
Предоставляются клинические протоколы, которые касаются диагностики и лечения заболеваний губ, языка, перелома и вывиха зубов в детской популяции. Каждый из протоколов прилагается и доступен для ознакомления.
С 1 марта 2023 года данное постановление официально вступает в силу. Поддерживает его несколько областных исполнительных комитетов: Брестский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский, Минковский городской исполнительный комитет.
Государственный комитет по пограничным вопросам Республики Беларусь, а также Комитет по государственной безопасности, Министерство внутренних дел, Министерство обороны, Министерство по чрезвычайным ситуациям, Национальная академия наук и Управление делами Президента РБ были утверждены в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.11.2022 года № 112, согласно которому был создан клинический протокол для детей, страдающих наследственными нарушениями структуры зубов. Глава 1 протокола содержит общие положения.
1. Настоящий протокол оказания медицинской помощи устанавливает общие требования к оказанию стоматологической помощи на терапевтическом приеме в амбулаторных условиях детскому населению с наследственными нарушениями структуры зубов (шифр К00.5 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, включающий К00.50 Несовершенный амелогенез, К00.51 Несовершенный дентиногенез, К00.52 Несовершенный одонтогенез).
2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в соответствие с законодательством о здравоохранении, должны соблюдать требования настоящего клинического протокола.
Для выполнения данного клинического протокола используются ключевые термины и их определение в соответствии с законодательством Республики Беларусь, регулирующим здравоохранение, а также термин "наследственные нарушения структуры зубов", который описывает дефекты в формировании твердых тканей зубов (эмали, дентина или обеих тканей), вызванные генетическими мутациями.
Классификация
ГЛАВА 2
КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ СТРУКТУРЫ ЗУБОВ
4. Наследственные нарушения структуры зубов классифицируются на несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез и несовершенный одонтогенез:
В медицине различают 4 вида несовершенного амелогенеза зубов: гипопластический тип, характеризующийся наследственной гипоплазией эмали, гипоматурационный тип, который связан с нарушением созревания эмали, гипокальцификационный тип, характеризующийся гипокальцификацией эмали, и гипопластически-гипоматурационный тип с тауродонтизмом, который свидетельствует о нарушении созревания эмали в сочетании с гипоплазией и тауродонтизмом.
Несовершенный дентиногенез, в свою очередь, проявляется в нарушении формирования дентина на этапе закладки как временных, так и постоянных зубов.
Несовершенный одонтогенез также затрагивает процессы амело- и дентиногенеза временных и постоянных зубов.
Для определения генетических нарушений структуры зубов медики используют ряд характеристик и критериев. Здесь могут выступать следующие признаки:
При наличии неполноценного амелогенеза, поражается эмаль как временных, так и постоянных зубов, вне зависимости от их принадлежности к определенной группе или срокам формирования. При этом ткани, такие как дентин, цемент и пульпа, имеют гистологические особенности, сходные с здоровыми пациентами.
Форма зубов может иметь конический или цилиндрический вид, а также быть шероховатой вследствие частичного отсутствия эмали. Цвет зубов может варьироваться от желтого до темно-коричневого. Бывает возможно сохранение нормальных параметров зуба, включая его размеры, форму, цвет и наличие вертикально расположенных бороздок (рифленые зубы). Некоторые случаи характеризуются меловидной эмалью, лишенной блеска и очень хрупкими зубами, которые называются гипсовыми зубами.
При нарушении процесса образования зубной эмали, называемого несовершенным амелогенезом, зубы имеют измененный внешний вид, от водянисто-серого до красно-коричневого. При этом эмаль очень тонкая, что приводит к ее быстрому скалыванию и обнажению дентина вплоть до десневого края. При несовершенном дентиногенезе корни зубов короткие, на рентгенограмме можно обнаружить облитерацию полости зуба и корневых каналов. Также электросбудимость зубов снижена.
В случае нарушения процесса формирования зубов, называемого несовершенным одонтогенезом, временные зубы прорезываются с практически полным отсутствием эмали, а дентин значительно истончен и имеет гладкую красно-коричневую поверхность. Однако в отличие от несовершенного дентиногенеза, полости зубов и корневые каналы широкие, облитерации их не происходит, изменений цемента нет, а вторичный дентин не формируется. Прорезывающиеся постоянные зубы имеют очень тонкую эмаль серого цвета, которая просвечивает коричневый дентин на вестибулярных поверхностях резцов и в фиссурах моляров.
Причины несовершенного амелогенеза
Наследственный порок развития эмали, называемый несовершенным амелогенезом, может быть передан через половую Х-хромосому или аутосомы. Если тип наследования является аутосомно-доминантным, то вероятность возникновения заболевания у потомства составляет 50%, а если аутосомно-рецессивный, то 25%. Несовершенный амелогенез обусловлен мутациями гена амелогенина, связанного с Х-хромосомой. В настоящее время исследователи выявили до 14 типов таких мутаций.
Ген KLK4 является частью семейства генов калликреина и размещается в участке теломеры 19 хромосомы. Когда KLK4 не функционирует должным образом, то формируются кристаллы эмали, которые имеют более маленькую толщину. Ген MMP-20 в свою очередь производит фермент — кальций-зависимую протеиназу, который способствует формированию органической матрицы эмали. DLX3 регулирует остеогенез, находится в связи с развитием несовершенного амелогенеза, и также связан с появлением тауродонтизма и трихо-денто-оссального синдрома. Несовершенный амелогенез также связан с генами, такими как энамелин, амелобластин и амелотин, которые находятся на 4 хромосоме, однако роль этих генов в развитии несовершенного амелогенеза остается недостаточно изученной.
Классификация несовершенного амелогенеза
В стоматологии выделяют четыре основные формы несовершенного амелогенеза:
Одним из распространенных заблуждений по поводу дефектов зубной эмали является мнение о том, что они всегда наследуются по принципу доминантного генетического наследования. На самом деле, существует несколько различных механизмов наследования дефектов зубной эмали, включая доминантное, рецессивное, икскомосомное и митохондриальное наследование.
Еще одним распространенным заблуждением является представление о том, что дефекты зубной эмали всегда проявляются с самого рождения и не могут возникнуть во взрослом возрасте. Однако многие факторы, такие как травмы, химические вещества, инфекции и плохая гигиена полости рта, могут привести к дефектам зубной эмали в любом возрасте.
Также часто считается, что дефекты зубной эмали не поддаются лечению и что ничего нельзя сделать для улучшения их внешнего вида. Однако современные стоматологические технологии предлагают различные методы лечения и восстановления эмали, которые могут значительно улучшить состояние зубов и обеспечить им красивый внешний вид.
Симптомы несовершенного амелогенеза
Характер клинической картинки приращивает значимость типа несовершенного амелогенеза. Бессменно для всех четырех типов наблюдаются следующие проявления: тоньше эмаль, изменение цвета зубов, ослабление прозрачности, появление глубоких дефектов на щековых стенках зубов, частичное или полное отсутствие зубной эмали, наличие ненормальной стираемости зубов.
Гипопластический тип несовершенного амелогенеза характеризуется зубами нормальной формы, однако присутствует уменьшение толщины зубной эмали, из-за которого может развиваться неправильное прикусение. Точечные дефекты соответственно расположены на щечных стенках зубов вдоль их продольной оси.
Часто можно заметить чашевидные углубления на жевательных поверхностях моляров. В дальнейшем эти углубления могут вызвать сколы бугров, уменьшение высоты прикуса и смещение суставной головки височно-нижнечелюстного сустава. Окраска зубов может быть варьирующейся — от светло-желтой до темно-коричневой. Если же речь идет о гипопластической форме несовершенного амелогенеза, то возникает задержка прорезывания зубов и их корней начинают резорбироваться.
При неполноценном формировании зубной эмали сохраняется достаточная толщина слоя, как правило, только в зоне роста зуба, из-за более высокого уровня кальцификации. Часто возникает рассасывание зубов, которые не прорезываются. При недостаточной дозе материала и гипоплазии с развитием тауродонтизма эмаль на временных и постоянных зубах получает разнообразную окраску, покрытую непрозрачными пятнами. Зубы с несовершенным формированием эмали приобретают различную форму из-за сколов: конусовидную, изогнутую, цилиндрическую с краями, прокусанными.
Наследственная гипоплазия, связанная с Х-хромосомой
Эта форма поражает оба типа зубов — коренные и молочные. У мужчин эмаль становится желто-коричневого оттенка, остаётся гладкой и твёрдой, но тонкой. На поверхности зубов могут быть заметны ряды рифлений или гранулярная текстура, а также патологическая истираемость тканей.
У женщин поражение выглядит несимметрично. В этом случае вертикальные полосы естественной толщины чередуются с «рифленой эмалью». При рентген-исследовании заметны полосы различной длины и ширины, которые располагаются от режущего края до шейки зуба.
Симптомы гипоплазии с аутосомно-доминантным типом наследования
Эта форма болезни характеризуется:
- толщиной эмали, которая составляет половину или даже четверть от нормы, но всё же остаётся твёрдой, блестящей и не соприкасается с соседними зубами;
- Эмаль зубов при гипоматурации может иметь стабильный желто-белый оттенок, а также непрозрачную структуру. Отдельные участки могут быть покрыты крапинками и с течением времени темнеть. У женщин на эмали могут быть заметны вертикальные полосы, а также белые пятна.
- При гипоматурации может задерживаться прорезывание коренных зубов, что можно увидеть на рентген-снимках. Эта патология может наследоваться, связана с Х-хромосомой и приводит к дистрофической кальцификации пульпы.
- Наследственное нарушение созревания эмали с пигментацией по типу аутосомно-рецессивного наследования.
Эмаль сохраняет естественную толщину, однако в последствии может отслаиваться. Цвет эмали может варьироваться от молочного до ненатурально светло-янтарного, при этом измененная эмаль легко и быстро окрашивается пигментами. Иногда могут наблюдаться проявления резорбции эмали зубных зародышей перед их выкрашиванием наружу.
- Расстройство созревания эмали с аутосомно-доминантным наследованием, также известное как "снежная шапка".
При этой форме заболевания эмаль приобретает ненатуральный матово-белый цвет, покрывая от одной трети до одной восьмой поверхности режущих или жевательных зубов. Тем не менее, эмаль остается плотной, несмотря на наличие пигментации. Этот дефект часто поражает постоянные зубы в детской стоматологии.
Заболевания эмали с гипоплазией и тауродонтизмом
Некоторые эксперты группируют его вместе с гипоматурацией, тогда как другие выделяют его отдельно. Нарушения в формировании эмалевой ткани возникают в процессе дифференцировки тканей. Эта патология может сопровождаться бороздчатой или тонкой гипоплазией.
Окраска эмали может быть разной — от белой и желтой до неприятного коричневого, эмаль покрывается непрозрачными крапинками и обладает патологической склонностью к истиранию. На рентгеновских снимках хорошо видны большие полости резцов и симптомы тауродонтизма. У многих зубов с несколькими корнями наблюдается расширенный корневой канал с удлиненной коронкой. Корень короткий, а расстояние от окклюзионной поверхности до зоны бифуркации увеличено.
Как сохранить здоровье пародонта?
Если генетические особенности ваших зубов подвергают вас риску развития серьезной болезни, то на это вы не можете повлиять. Однако можно предупредить воспаление десен на ранней стадии. Путем проведения специальной диагностики возможно составить вашу собственную пародонтологическую карту зубов. Эта информация позволит врачу оценить состояние ваших зубов и дать советы по уходу за ними.
- Но не забывайте беречь свои зубы, регулярно и тщательно следите за их гигиеной.
Поделиться в социальных сетях:
Записаться на консультацию
- Услуги клиники
- О компании
- Новости
- Карьера в РуДента
- Детская стоматология
Специализированная стоматология для взрослых находится на Ходынке
Адрес: Москва, проезд Березовой рощи, д.6
Клиника стоматологии для взрослых расположена в живописном микрорайоне Беляево, города Москвы, по адресу: ул. Островитянова, дом 53. Наша компания готова предложить профессиональную помощь специалистов с высокой квалификацией в уходе за здоровьем Вашей улыбки.
Будьте в курсе новостей и событий нашей клиники, присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Желаете записаться на прием? Необходимо связаться с нами по номеру телефона, который указан на сайте. Режим работы клиники: ежедневно с 09:00 до 21:00.
Услуги, предоставляемые клиникой, могут быть оплачены любым удобным для вас способом. Полный спектр информации о правовых вопросах и условиях использования услуг компании доступен в разделе "Правовая информация". Там Вы можете ознакомиться с договором оферты, политикой конфиденциальности, сведениями об образовательном центре, согласием на обработку персональных данных, реквизитами организации, документами онлайн, а также отправить письмо руководителю и изучить карту сайта.
- Договор оферты
- Политика конфиденциальности
- Сведения об образовательном центре
- Согласие на обработку персональных данных
- Реквизиты организации
- Документы онлайн
- Написать руководителю
- Карта сайта
Разработка и дизайн
Я, заполняя данную форму, подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных. Я даю согласие на осуществление следующих мероприятий с моими персональными данными, указанными в форме: сбор, хранение, обработка, уточнение, использование, передача (включая международную), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение. Я также соглашаюсь на многостороннюю обработку моих персональных данных, включая неавтоматическую обработку и обработку в информационных системах, на электронных носителях, на бумажных носителях и т. д., для заключения между нами договора о выполнении работ и/или оказании услуг в сфере информационных технологий и на других целях, непосредственно или косвенно связанных с заключением указанного договора и в соответствии с моими требованиями и потребностями.
Предварительное развитие зубов часто сопровождается недостатками, которые вызываются хромосомными аномалиями, мутированием генов и сочетанием генетических факторов с окружающей средой. Методы генетики, включая генеалогический подход, позволяют определить тип наследования – аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный или связанный с полом.
Несовершенный амелогенез
Эта группа наследственных заболеваний характеризуется нарушением обмена веществ на этапе формирования зубной эмали. За счет нарушения образования матрицы, возникает гипоплазия эмали, а нарушения ее созревания – гипокальцификация. Обычно дентин, корни и размеры полости здоровых зубов находятся в пределах нормы.
Пороки развития эмали могут быть разделены на три основные группы по клинико-морфологическому признаку и наследственности.
1. Наследственная недостаточность эмали, связанная с повреждением ее матрикса
2. Наследственная гипоплазия эмали, связанная с нарушением ее созревания
3. Наследственная недостаточность эмали, связанная с гипокальцификацией
Лечение неполноценного формирования эмали зубов представляет значительные трудности и зачастую включает ортопедические методы.
Наследственные нарушения образования дентина
Предложена следующая классификация неполноценного формирования дентина (Беляков Ю.А., 1993).
1. Неполноценное формирование дентина I типа.
2. Неполноценное формирование опалесцирующего дентина (дисплазия Капдепона).
3. Корневая дисплазия дентина.
4. Коронковая дисплазия дентина.
Несовершенный дентиногенез I типа является редким заболеванием, которое передается по аутосомно-доминантному типу наследования и обычно возникает при наличии несовершенного остеогенеза. Часто наблюдается патологическая ломкость костей, преимущественно трубчатых, и голубые склеры глаз. У зубов, как молочных, так и постоянных, отмечается янтарная прозрачность, однако ее степень может варьировать.
При дисплазии Капдепона люди в целом остаются здоровыми. Хотя у коронок зубов наблюдается нормальный размер, корни укорочены и каналы кальцифицированы. В свою очередь, эмаль имеет водянисто-серый цвет и быстро стирается, а обнаженный дентин приобретает коричневый оттенок. Обычно дисплазия Капдепона поражает как молочные, так и постоянные зубы, а тип наследования является аутосомно-доминантным.
У детей с корневой дисплазией дентина коронки молочных и постоянных зубов имеют стандартную форму, но отличаются по цвету. Полости и корневые каналы могут быть либо полностью заполнены, либо сужены. Корни зубов короткие, конусовидные в однокорневых зубах или W-образные в многокорневых. У молочных зубов корни могут быть слабо развиты, что приводит к их выпадению. Данный тип наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Коронковая дисплазия дентина сопровождается изменением цвета молочных зубов, они становятся янтарными и излучают опалесцирующий эффект, при этом в полости могут образоваться отложения дентиклей, а также быть облитерированными. Данный тип наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Одонтодисплазия у ребенка приводит к плохому развитию эмали и дентина молочных и постоянных зубов. Зубы получают неправильную форму, полости увеличиваются и заполняются дентиклями. Эмаль и дентин становятся тонкими, могут возникнуть гипоплазия и гипосозревание эмали.
При очаговой одонтодисплазии наблюдается поражение определенной группы зубов, обычно это половина верхней челюсти. Существует задержка процесса роста как молочных, так и постоянных зубов. Зубы намного меньшего размера, эмаль отсутствует, а дентин окрашен. Очаговая одонтодисплазия часто сочетается с нарушениями развития различных частей тела, асимметрией лица и остеопорозом альвеолярных костей.
Лечение несовершенного дентиногенеза сопровождается значительными сложностями, но можно применять эффективные ортопедические методы.
