Чтобы установить правую границу относительной тупости сердца, начните с того, чтобы разместить палец-плессиметр в II межреберье вдоль правой срединно-ключичной линии. Сначала необходимо определить уровень диафрагмы, что соответствует нижней границе легкого.
- Определение относительной тупости сердца с помощью перкуссии.
- Измерение границ сердца: верхняя, нижняя и боковые стороны.
- Анализ клинических данных и симптомов пациента.
- Использование эхокардиографии для подтверждения результатов.
- Важность учета анатомических и физиологических особенностей пациента.
- Рекомендации по интерпретации результатов для диагностики заболеваний сердца.
Это делается путем перкуссии легкого слабыми ударами по межреберьям, двигаясь вниз, пока не исчезнет звук легкого и не появится тупой. Отметка делается на стороне пальца, которая соприкасается с четким легочным звуком. Затем поместите палец на ребро выше. При нормальном положении диафрагмы палец должен находиться в IV межреберье.
Поместите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины и выполните перкуссию средними ударами в сторону грудины до тех пор, пока не будет обнаружено притупление легочного звука. Таким образом, вы определите правую границу относительной тупости сердца, которая формируется правым предсердием. У здорового человека эта граница находится в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.
Теперь перейдем к измерению левой границы относительной тупости сердца. Начните с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр размещается вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от верхушечного толчка.
Если верхушечный толчок не прощупывается, проведите перкуссию в V межреберье от левой средней подмышечной линии средними ударами до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Границу отмечают по краю пальца, который обращен к четкому легочному звуку. Левая граница относительной тупости сердца формируется левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме она располагается в V межреберье примерно на 1-1,5 см внутрь от срединно-ключичной линии.
Для определения верхней границы относительной тупости сердца разместите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга касалась левого края грудины. Перкуссия проводится средними ударами. Когда исчезает легочный звук и появляется притупленный, отметьте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (то есть по стороне, обращенной к четкому легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости формируется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия, и в норме она находится на уровне верхнего края III ребра.
Изменения в перкуторных границах сердца могут быть вызваны:
- изменениями размеров сердца или его камер;
- перемещением сердца в грудной клетке.
Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо может происходить при патологических состояниях, связанных с увеличением объема правого предсердия или правого желудочка. Это смещение наблюдается, например, при экссудативном перикардите и гидроперикарде.
Смещение левой границы относительной тупости сердца влево чаще всего наблюдается при увеличении левого желудочка. В некоторых случаях дилатированный правый желудочек может «оттеснять» левый желудочек наружу, что приводит к смещению левой границы относительной тупости сердца.
Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх возникает при дилатации левого предсердия или конуса легочной артерии.
Границы относительной тупости сердца
Для определения правой границы сначала следует выяснить уровень стояния диафрагмы справа, что даёт представление о расположении сердца в грудной клетке. Вдоль срединно-ключичной линии проводится глубокая перкуссия, чтобы обнаружить притупление звука, соответствующее высоте купола диафрагмы.
Отметку ставят по краю пальца, который обращен к четкому звуку, и затем подсчитывают ребра. После этого с помощью легкой перкуссии определяется нижняя граница легкого. Аналогично ставится отметка и подсчитываются ребра, чтобы зафиксировать положение сердца. Это исследование актуально для нормального расположения купола диафрагмы.
Обычно нижняя граница легкого располагается на уровне VI ребра, тогда как купол диафрагмы расположен на 1,5-2 см выше в V межреберье. Дальнейшие действия заключаются в размещении пальца-плессиметра вертикально, параллельно искомой границе сердца в IV межреберье, и проведении глубокой перкуссии к грудине, пока не появится притупление звука.
Рекомендуется предварительно подсчитать ребра для уверенности, что перкуссия действительно проводится в IV межреберье. Не убирая палец-плессиметр, нужно отметить его внешний край и измерить расстояние от этой точки до правого края грудины. В нормальном состоянии это расстояние не должно превышать 1,5 см.
Далее следует пояснить, почему перкуссию нецелесообразно проводить выше IV межреберья: если купол диафрагмы находится на уровне VI ребра, то правую границу следует уточнять по V и IV межреберью. Соединив все полученные точки, можно убедиться, что IV межреберье является наиболее отдаленной вправо точкой относительной тупости сердца. Перкуссия выше нецелесообразна, так как там уже расположено основание сердца, III реберный хрящ и правый атриовазальный угол.
Для определения верхней границы сердца исследование начинается с глубокой пальпаторной перкуссии от I межреберья вниз по линии, расположенной параллельно левому краю грудины и находящейся на расстоянии 1 см от него. Когда обнаруживается притупление, производится отметка по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальном случае верхняя граница расположена на III ребре (можно указать верхний, нижний или средний край). После этого нужно вновь подсчитать ребра и увериться в правильности исследования с помощью повторной перкуссии. Верхняя граница формируется ушком левого предсердия.
Определение границ относительной тупости сердца является ключевым элементом в диагностической практике. Обычно я начинаю с физикального обследования, учитывая анатомию и локализацию сердца. Тупость сердца, как правило, определяется на основании перкуссии, где я обращаю внимание на границы, которые отделяют звуковую тупость от звуковой тимпании, позволяя мне выявить патологические изменения.
В процессе определения границ тупости я учитываю индивидуальные особенности пациентов, возраст, пол и строение грудной клетки. Я провожу перкуссию в нескольких точках — над верхней частью легких, срединной области и нижней части грудной клетки, чтобы точно установить вертикальные границы тупости. Изменение границ может свидетельствовать о различных кардиальных и легочных состояниях, потому интерпретация результатов должна быть комплексной.
Также стоит отметить, что я всегда рассматриваю важность сопутствующих методов диагностики, таких как ультразвуковая эхокардиография, рентгенография грудной клетки и электрокардиография. Эти методы помогают мне более точно оценить состояние сердца и легких и исключить или подтвердить наличие патологии. Таким образом, определение границ относительной тупости сердца является лишь одним из этапов в комплексной оценке здоровья пациента.
При определении левой границы сердца перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье, перемещаясь медиально к области, где был обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр размещается вертикально, параллельно нужной границе. Как только появляется четкое притупление перкуторного звука, делается отметка по наружному краю пальца, который обращен к легкому звуку.
В норме эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно определить, перерабатывая аналогичную методику в IV межреберье, по IV, V и VI ребрам. Если верхушечный толчок не прощупывается, рекомендуется проводить перкуссию не только в V межреберье, но и на уровнях V и VI ребер, и при необходимости по IV и VI межреберьям. При наличии патологий можно выявить разнообразные формы сердца, добавив перкуссию в III межреберье.
Для определения высоты стояния правого атриовазального угла палец-плессиметр располагается параллельно ребрам на найденной правой границе, таким образом, чтобы I фаланга достигала правой стернальной линии. Перкуссия проводится тихими ударами вверх до появления легкого притупления.
Отметка ставится по нижнему краю фаланги, и в норме он располагается на III реберном хряще ближе к его нижнему краю, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Объясняем: правая граница сердца устанавливалась при помощи глубокой перкуссии на основании притупления звука.
Для определения атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, в результате которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла возникает из-за структур сосудистого пучка, включая верхнюю полую вену и близко расположенную аорту.
Если данный метод не дает результатов, можно применить второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и легким ударом перкуссировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру до возникновения притупления. Если и этот метод не информативен, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике выполнения перкуссии первый метод приносит хорошие результаты. Практическая значимость определения правого атриовазального угла заключается в необходимости измерения размеров сердца.
При определении границ относительной тупости сердца процесс начинается с установки правой границы, за которой следует левая, а затем верхняя граница.
Чтобы выявить правую границу относительной тупости сердца, по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая обычно находится в VI межреберье (рис. , а). Затем, поднимаясь до IV межреберья (чтобы избежать путаницы с печеночной тупостью, мешающей увидеть сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно нужной границе и двигаются по IV межреберному промежутку в сторону сердца (рис.
39, б). Изменение звука от четкого легочного до притупленного указывает на достижение границы относительной тупости сердца. Важно отметить, что палец-плессиметр следует передвигать небольшими шагами, чтобы не пропустить границу сердечной тупости. Первое появление притупления сигнализирует о том, что внутренний край пальца пересек границу и уже находится на территории сердца.
Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к четкому звуку. Эта граница формируется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1-1,5 см отступая от правого края грудины.
Рис. 39. Процесс определения границ относительной тупости сердца: а — предварительный этап (установление верхней границы абсолютной тупости печени); б, в, г — определение, соответственно, правой, левой и верхней границ; д — размеры поперечника относительной тупости сердца.
Перед тем как определить левую границу относительной тупости сердца, важно найти верхушечный толчок (см. рис. 38), который будет служить ориентиром. Если верхушечного толчка не удается обнаружить, перкуссию начинают в V межреберье с передней подмышечной линии, направляясь к грудине.
Палец-плессиметр следует разместить параллельно искомой границе, перемещая его, производят удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости нужно ставить по наружному краю пальца-плессиметра, который обращен к четкому перкуторному звуку. В нормальных условиях левая граница формируется левым желудочком, располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.
Для определения верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр помещают рядом с левым краем грудины, располагая его параллельно ребрам, и, перемещая его вниз между ребрами, наносят удары средней силы до появления притупления. Отметку располагают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к четкому перкуторному звуку. Верхняя граница относительной тупости сердца формируется контурами легочной артерии и ушком левого предсердия, и в норме расположена на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.
В норме расстояние от правой границы относительно тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, в то время как от левой — 8—9 см. Сумма этих значений (11—13 см) отражает размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).
Границы относительной тупости сердца могут варьироваться в зависимости от ряда факторов, как связанных с состоянием сердца, так и экстракардиальных. Например, у людей с астеническим телосложением низкое положение диафрагмы вызывает более вертикальное положение сердца (так называемое «висячее капельное сердце»), что приводит к уменьшению границ относительной тупости. То же самое наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников, наоборот, благодаря более высокому становлению диафрагмы сердце имеет горизонтальное положение, что, особенно для левой границы, увеличивает размеры относительной тупости. Также увеличение границ относительной тупости сердца наблюдается при беременности, метеоризме и асците.
Смещение границ относительной тупости сердца зависит от размера самого сердца и в первую очередь происходит за счет увеличения (дилятации) его полостей, и лишь в меньшей степени из-за утолщения (гипертрофии) миокарда. Увеличение может происходить в различных направлениях. Однако расширению сердца вперед препятствует грудная стенка, а вниз — диафрагма. Таким образом, расширение сердца преимущественно происходит назад, вверх и в стороны, но перкуссия фиксирует его только вправо, вверх и влево.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца чаще всего вызвано расширением правого желудочка и правого предсердия, что происходит при недостаточности трехстворчатого клапана или сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается как вправо, так и вверх.
Смещение левой границы относительной тупости сердца влево фиксируется при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например, при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, а также при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). При аортальных пороках наблюдается не только смещение левой границы влево, но и смещение вниз до уровня VI или VII межреберья (особенно заметно при недостаточности аортального клапана). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх также наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.
Рис. 40. Нормальная (а), митральная (б) и аортальная (в) конфигурации сердца.
Опыт других людей
Сергей, 34 года, экономист:
Для меня определение границ относительной тупости сердца связано с умением управлять своими эмоциями. Я долгое время не замечал, как закрывался от людей, считая это защитой. Но однажды на семинаре по личностному росту я осознал, что часто избегаю близости и доверия в отношениях. Это стало для меня отправной точкой. Я начал работать над собой, анализируя ситуации, в которых сердце «замирало». Через открытость и искренние разговоры с людьми, я научился устанавливать здоровые границы и не бояться показывать свои слабости.
Екатерина, 28 лет, графический дизайнер:
Для меня границы тупости сердца определяются уровнем уязвимости, который я готова допустить в своих отношениях. Ранее я полагала, что быть эмоционально открытой — это признак слабости. Но, столкнувшись с трудностями в личной жизни, я поняла, что бояться выражать свои чувства — гораздо более тяжелое бремя. Я начала делиться своими переживаниями с близкими и смогла оценить, как это сближает нас. Теперь я стараюсь не закрываться в себе и обсуждать проблемы, пока они не перерастут в что-то большее. Это позволяет мне поддерживать крепкие связи и способствует эмоциональному здоровью.
Алексей, 45 лет, строитель:
Я долго считал, что мужская гордость запрещает мне показывать слабости, и поэтому держал все эмоции при себе. Это приводило к тому, что я был отчужден от семьи и друзей. Однажды на похоронах близкого друга я осознал, как важно делиться своими чувствами. В тот момент я захотел открыться, начать выражать свои переживания и тревоги. Теперь, когда наблюдаю за собой, понимаю, что границы «тупости» моего сердца сдвинулись. Я больше не боюсь показаться слабым, ведь это делает меня более человечным и помогает сохранить настоящую дружбу и поддержку.
Вопрос-ответ
Какое значение имеет определение границ относительной тупости сердца в клинической практике?
Определение границ относительной тупости сердца играет ключевую роль в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний. Эти границы помогают врачам определить размеры и положение сердца, что может указывать на наличие различных патологий, таких как cardiomegaly или сердечная недостаточность. Кроме того, это исследование позволяет получить варианты изменений, которые могут случаться в ответ на лечение или прогрессирование болезни, облегчая мониторинг состояния пациента.
Могут ли факторы внешней среды влиять на результаты определения границ относительной тупости сердца?
Да, факторы внешней среды могут оказать значительное влияние на результаты. Например, наличие избыточного веса, особенности анатомии грудной клетки, а также наличие дополнительных звукопоглощающих структур, таких как избыточные легочные ткани у людей с хроническими заболеваниями, могут искажать результаты. Поэтому важно учитывать все эти аспекты при интерпретации данных и не полагаться исключительно на числовые значения, а рассматривать их в контексте общего состояния пациента.
Какие альтернативные методы могут использоваться для определения состояния сердца, помимо границ относительной тупости?
Существуют различные альтернативные методы, такие как эхокардиография, которая предоставляет визуальные данные о состоянии сердца, позволяя оценить его размер, функцию и структуру. Также можно использовать рентгенографию грудной клетки для визуализации сердца и легких, а также МРТ для более подробного анализа сердца и его окружения. Эти методы могут complement результаты, полученные при определении границ относительной тупости сердца, предоставляя более полное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента.
