Как отличить клинический диагноз от сопутствующего: полезные рекомендации

Клинический диагноз устанавливается на основе основного заболевания, которое является причиной обращения пациента, в то время как сопутствующий диагноз относится к состояниям, имеющим второстепенное значение или связанные с основным заболеванием. Для правильного определения клинического диагноза необходимо учитывать симптомы, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также анамнез и клиническую картину пациента.

Изучение взаимосвязи между основным и сопутствующими диагнозами позволяет врачу разработать эффективный план лечения, сосредоточив внимание на первопричине заболевания, однако не следует забывать о сопутствующих состояниях, которые могут влиять на течение основного заболевания и его терапию.

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов осуществляется исключительно по основному заболеванию. Оценка диагнозов по другим аспектам, таким как осложнения и сопутствующие болезни, проводится отдельно и, если диагнозы не совпадают, это не приводится как расхождение. В таких случаях информация о несоответствии может быть добавлена в клинико-анатомический эпикриз, например: «диагнозы совпали, но не было выявлено критическое осложнение (или сопутствующее заболевание)».

При сравнении диагнозов следует брать во внимание только итоговый клинический диагноз, записанный на обороте титульного листа истории болезни или указанный как завершённый в амбулаторной карте пациента, который скончался. Диагнозы, без рубрикации или с вопросительным знаком, не подлежат сравнительному анализу с патологоанатомическим диагнозом, что относится к расхождениям II категории (субъективные причины — неверная формулировка или оформление клинического диагноза).

В процессе определения совпадения или расхождения диагнозов необходимо сравнить все нозологические единицы, включенные в основное заболевание. Если основное заболевание является комбинированным, то невыявление какого-либо из конкурирующих, сопутствующих или фоновых заболеваний, а также их чрезмерная диагностика будет расцениваться как расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе может измениться порядок обозначения конкурирующих или сочетанных заболеваний по сравнению с клиническим, так как первое место может занять то, что раньше было на втором, и наоборот. Это следует избегать, сохраняя порядок, принятый в заключительном клиническом диагнозе. Однако, если имеется обоснованная причина для изменения нозологической очередности

форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Несоответствием диагнозов считается несоответствие любой нозологической единицы в рамках основного заболевания по её сути (наличие другого диагноза в патологоанатомическом заключении — гиподиагностика или его отсутствие — гипердиагностика), по локализации (например, в желудке, кишечнике, легких, головном мозге, матке и её шейке, почках, поджелудочной железе, сердце и других органах), по этиологии, а также по характеру патологического процесса (например, по типу инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние). А также учитываются случаи поздней диагностики. О факте запоздалой диагностики принято решать совместно на клинико-экспертной комиссии.

При выявлении расхождений диагнозов необходимо указать категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (из одной из групп объективных и субъективных причин).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов:

В этом медицинском учреждении правильный диагноз установить не было возможности, и диагностическая ошибка (часто допустимая во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) больше не отразилась на исходе болезни. Причины расхождения диагнозов I категории всегда объективны.

II категория расхождения диагнозов:

В данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным при­чинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Следовательно, расхождения диагнозов II категории всегда обусловлены субъективными причинами.

III категория расхождения диагнозов:

В этом медицинском учреждении успешное определение диагноза было возможным, и диагностическая ошибка привела к неверной врачебной тактике, то есть наложила отпечаток на недостаточное или неэффективное лечение, которое могло сыграть решающую роль в летальном исходе заболевания.

Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные. Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Независимо от категории расхождений выделяют причины расхождений диагнозов (как объективные, так и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов:

1. Короткий срок пребывания пациента в лечебном учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 дня, но для острых случаев, требующих неотложной или интенсивной терапии, включая экстренные оперативные вмешательства, этот срок индивидуален и может составлять всего несколько часов.

2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

3. Тяжелое состояние пациента. Проведение диагностических мероприятий могло быть полностью или частично невозможно, так как это могло усугубить состояние пациента (были объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов:

1. Недостаток обследования пациента.

2. Недоучет анамнестических данных.

3. Неполное учёт клинических данных.

4. Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рент­генологических и других дополнительных методов исследования.

5. Ошибочный учёт или избыточная оценка заключения консультанта.

6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического ди­агноза.

7. Прочие причины.

Следует указывать только одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащее несколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективной причин) крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Каждый клинико-анатомический эпикриз обязан включать в себя вывод врача-патологоанатома о наличии совпадения или несовпадения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно критических) и значимых сопутствующих заболеваниях. В случаях расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но в случае нераспознанных критических осложнений либо сопутствующих заболеваний — указать причины диагностических ошибок. Такого рода заключения предоставляет патологоанатомическое отделение (бюро) на заседания соответствующих летальных исходов комиссий (ЛКК), на клинико-анатомических конференциях, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением (руководитель бюро) представляют результаты своих исследований.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией по изучению летальных исхо­дов (ЛКК) или клинико-анатомической конференцией. В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) реше­ния в исключительных случаях допускается переквалификация случаев расхождения (или совпадения) клинического и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

Что касается внебольничной летальности — для пациентов, скончавшихся на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть составлены посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Если заключительный клинический диагноз отсутствует в амбулаторной карте, это отмечается как замечание к оформлению данной карты в клинико-анатомическом эпикризе, и дефекты оформления медицинской документации подлежат обсуждению в клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представля­лось возможным, и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится, и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на комиссиях по изучению летальных исхо­дов (ЛКК) и для го­довых отчетов.

Если в карте амбулаторного пациента есть заключительный клинический диагноз, при его сравнении с патологоанатомическим, врач-патологоанатом определяет наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов — категория расхождения не определяется (применима только для пациентов, скончавшихся в стационаре). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указываются только те, что не требуют госпитализации пациента (исключается причина, связанная с краткостью пребывания в стационаре).

Прямой клинический диагноз. Определение, этапы клинической диагностики прямого клинического диагноза

Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но и возможность выставления диагноза подобным образом встречается нечасто. Каждое заболевание имеет классический вариант течения, которому соответствуют определенные признаки.

Когда пациент поступает в клинику с определенными жалобами, врач на основании этих жалоб предварительно предполагает поражение определенной системы органов, будь то желудочно-кишечный тракт, дыхательная или сердечно-сосудистая система и т. д. Типичные симптомы, выявленные при осмотре, допустим, пальпации или аускультации, помогают предположить определенный характер патологии. Для подтверждения данной гипотезы врачу необходимо провести несколько дополнительных исследований.

После этого производят оценку результатов. Если полученные при исследовании данные, объективные симптомы, объединенные в синдромы, сходны с классической картиной определенного заболевания, абсолютно повторяют ее, значит, заболевание у данного больного представляет собой заболевание, предположенное первоначально с помощью гипотезы.

Такой подход к диагностике характерен для острого хирургического заболевания, когда один симптом может позволить немедленно произвести диагноз. Такой метод диагностики также применяется в случаях типичных некомплицированных заболеваний. Например, если пациент обращается с жалобами на острые, интенсивные кинжальные боли в эпигастральной области, состояние пациента тяжелое, а при осмотре выявляется мышечное напряжение в области живота, достигающее «доскообразного» состояния, врач сразу может заподозрить прободение язвы желудка. В этом случае тщательное обследование, как правило, невозможно, поэтому первично установленный диагноз позволяет принять решение о хирургическом вмешательстве, что может спасти жизнь пациента.

Однако к этому способу диагностики стоит относиться с известной долей осторожности, поскольку не всегда таким образом можно установить диагноз. Один или несколько исходных симптомов могут ввести в заблуждение врача и привести к постановке неверного диагноза.

В терапевтической практике можно установить диагноз аналогично. Например, если пациент при обращении жалуется на давящие или сжимающие боли за грудиной, усиливающиеся после физических нагрузок или эмоционального напряжения, иррадиирующие в левую лопатку, плечо, нижнюю челюсть и успешно купирующиеся приемом коронаролитиков или самостоятельно в покое, это позволяет заподозрить наличие ишемической болезни сердца, стенокардии, так как клинические проявления абсолютно идентичны классической картине этой болезни. Однако такая ситуация, когда проявления заболевания совершенно совпадают с классической картиной, встречается крайне редко. Кроме того, такой метод диагностики не позволяет выявить сопутствующие заболевания и осложнения, а весь процесс диагностики теряет творческий подход, сводясь к простому сопоставлению.

Дифференциальный диагноз (определение). Методика постановки дифференциального диагноза

Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы (у одного больного выявляется группа синдромов, соответствующая не одному, а двум, а иногда даже нескольким заболеваниям), в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза. Дифференциальный диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположении наиболее маловероятных.

Однако, процесс дифференциальной диагностики требует значительно большей квалификации и теоретических знаний врача, так как необходимо рассматривать ситуацию целиком, принимая во внимание развитие заболевания и индивидуальные особенности пациента. Для выделения патологических состояний, для которых осуществляют дифференциальный диагноз, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы определить круг заболеваний для этой диагностики.

Суть его заключается в определении группы синдромов, общих для нескольких патологических состояний. Между этими состояниями и предположительным заболеванием производят сравнение клинической картины.

Отсутствие схожести позволяет исключить конкретное заболевание. Обычно из нескольких синдромов выбирается тот, который обладает наибольшей специфичностью и встречается при минимальном количестве заболеваний.

Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять этапов.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.

Вторая стадия. Для осуществления сравнения важно провести детальный анализ ведущего синдрома; следует сформировать полное представление о болезни, то есть зафиксировать все симптомы, которые были выявлены в процессе обследования.

Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая стадия – это наиболее креативный этап диагностического процесса. На этой фазе происходят ключевые действия по анализу и синтезу собранной информации. Существует несколько принципов, которые используются для дифференциации заболеваний. Первым принципом является сравнение симптомов конкретного синдрома. Здесь акцентируется внимание на различиях в проявлениях симптомов у пациента и в типичном изображении определенного заболевания.

Другой принцип гласит: если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром. Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.

Пятая стадия. На основании логических выводов и собранных данных исключаются все наименее вероятные диагнозы, после чего устанавливается окончательный диагноз.

Концепция

Общая структура предлагается следующей:

1. отдельно анализируется структура самого заболевания (нозологические единицы);
2. отдельно изучается структура клинического диагноза как набора нозологических единиц, распределенных по рубрикам (основное заболевание, осложнения, сопутствующие недуги и др.).

Изменение диагноза во времени

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться. Не допускается указание в качестве основного заболевания тех нозологических единиц, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но которые не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса. [3]

При обострениях хронической патологии, если иное не указано специальным кодом МКБ-10, классифицируется острая форма этой болезни. К примеру, при обострении хронического холецистита следует использовать код для острого холецистита (данное правило не относится, в частности, к гастриту, колиту и другим заболеваниям). [3]

Порядок следования нозологических единиц

В клинической практике используются все нозологические единицы, входящие в состав развернутого диагноза. Например, при создании направления на обследование или в обосновании медикаментозного назначения может быть выбрана любая нозологическая единица из числа основных заболеваний, их осложнений и сопутствующих патологий.

Однако порядок, в котором следуют нозологические единицы, также имеет значение. При наличии основного заболевания с несколькими нозологическими единицами важно, какая из них будет указана первой в диагнозе «Комбинированное основное заболевание» – это станет так называемым «Первым основным заболеванием».

В большинстве статистических форм (годовые отчеты медицинского учреждения и т. д.) при отборе шифров МКБ-10 учитывается только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике «Комбинированное основное заболевание» по данному случаю оказания медицинской помощи.

Определение последовательности нозологических единиц в клиническом диагнозе – это привилегия и ответственность лечащего врача. В равных условиях среди нозологических единиц комбинированного основного заболевания рекомендуется preferentially выделять и указывать в первую очередь [3, 4]:

1. нозологическую единицу, на лечение которой требуется медицинская помощь в рамках текущего эпизода;
2. нозологическую единицу, имеющую более выраженные тяжесть и осложнения, а также с высокой вероятностью летального исхода;
3. нозологическую единицу, имеющую значимое влияние в социальном и санитарно-эпидемиологическом контексте (например, новообразования, инфекционные болезни, острые инфаркты миокарда и др.);
4. нозологическую единицу, требующую значительных финансовых затрат на лечение и диагностику.

Порядок следования Важен для осложнений и сопутствующих заболеваний:

• перечисление осложнений основных заболеваний желательно осуществлять в патогенетической или временной последовательности;
• смертельное осложнение можно указать первым в разделе «Осложнения», нарушая их естественный порядок;
• в сопутствующих болезнях рекомендуется первыми указывать классы заболеваний, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому критериям – они имеют приоритет над классами, сгруппированными по органно-системному признаку;
• классы «Беременность, роды и послеродовый период», «Отдельные состояния, возникающие в перинатальным периоде» имеют приоритет перед другими классами в рубрике сопутствующих заболеваний.

Вопросы к обcуждению:

В Клинике доктора А. В. Ушакова создана и применяется следующая организация диагноза.

0. Этиологическая часть.

I. Сущностная часть.

II. Частные проявления болезни.

1. Основной (или единственно исследованный) процесс.

а) Морфологическое состояние.

б) Функциональное состояние.

в) Компенсаторное состояние.

2. Функционально сопряженный 1.

а) Морфологическое состояние.

б) Функциональное состояние.

в) Компенсаторное состояние.

3. Функционально сопряженный 2.

а) Морфологическое состояние.

б) Функциональное состояние.

в) Компенсаторное состояние.

и т. д.

4. Сопутствующее.

Базовые признаки клинического диагноза

Самым главным критерием каждого пункта клинического диагноза является точность характеристики проявлений болезни у конкретного пациента. Именно точность показывает выраженность и обратимость заболевания.

Например, для «болезни Грейвса» и диффузного токсического зоба» важно выяснить степень выраженности гипертиреоза (малый, умеренный или значительный), насколько проявлено вовлечение иммунной системы по антителам к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ), какая степень перенапряженности наблюдается в ткани щитовидной железы, насколько она истощена и другие факторы. В нашей клинике выделяют более 20 вариантов эутиреоза и 15 типов гипотиреоза. Точное описание гормонального обмена лучше демонстрирует индивидуальные особенности болезни. Однако такая детальная точность может быть излишней, если пациенту все равно предлагается одно и то же решение – гормональный препарат на всю жизнь при гипотиреозе, тиреостатик с последующей операцией при гипертиреозе. Детальность необходима для восстановления функций щитовидной железы.

Другой стороной клинического диагноза служит указание наиболее важных признаков болезни (структурных, функциональных и компенсаторных), влияющих на её развитие, показывающих её истоки, ориентирующих в направлении лечения.

Например, наличие анемии и перенапряжение эритроцитов указывают на доминирующее значение «красной крови» в патогенезе гипотиреоза, поскольку недостаток кислорода (транспортируемого эритроцитами) всегда ведет к перенапряженности функции щитовидной железы, что приводит к её истощению.

Обязательным важнейшим стержнем клинического диагноза является компенсаторность ― структурно-функциональная достаточность и напряжённость ткани щитовидной железы и связанных с ней органов и систем. Это сторона диагноза также должна быть конкретной, а не общей.

Клинический диагноз должен отражать взаимосвязанное протекание патологического процесса в различных структурах, объединенных общей функциональной задачей (по определению П. К. Анохина). Таким образом, клинический диагноз должен полноценно демонстрировать все аспекты сущности болезни.

Диагноз

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. Содержанием диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание определяется как нарушение функционирования организма, его работоспособности и способности адаптироваться к изменяющимся внешним и внутренним условиям, возникающее под воздействием патогенных факторов и сопровождающееся изменениями защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Представим несколько терминов и определений согласно отраслевому стандарту ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, возникающее в результате заболевания и характеризующееся совокупностью клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих его идентифицировать и дать ему характеристику в рамках группы состояний с разной этиологией, но общим патогенезом и клиническими проявлениями, а также с определёнными подходами к лечению, которые зависят от заболеваний, лежащих в основе этого синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Из вышеизложенного следует, что диагноз имеет множество функций:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальную: диагноз служит основанием для проведения медицинской экспертизы (оценка временной трудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и связь заболевания с работой, а также проверка качества медицинского обслуживания);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистическую: диагноз используется как источник государственной статистики по заболеваемости и смертности населения. С учетом установленного законодательством приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна из функций диагноза не должна подразумевать условий, способствующих снижению качества лечения. В результате, диагноз должен представлять собой наиболее полное, насколько это возможно в данных обстоятельствах, медицинское заключение о состоянии здоровья пациента и о наличии у него заболевания.

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении принят стандартный формат диагноза, который строго соответствует требованиям Всемирной организации здравоохранения и включает следующие составные части или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. Сопутствующее заболевание – это состояние, которое не связано причинно с основным заболеванием, уступает в степени серьезности и необходимости помощи, и не является причиной угрозы жизни и здоровья.

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов. Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого, общая структура диагноза должна содержать следующие рубрики:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая система классификации диагноза была впервые представлена приказом Минздрава СССР от 3 января 1952 года № 4 и остается без изменений до сегодняшнего дня в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Понятие (заболевание), которое следует принимать для анализа заболеваемости по одной причине, должно соответствовать состоянию, по которому проводилось лечение или обследование в рамках данного эпизода обращения за медицинской помощью. При этом основным состоянием считается то, которое было установлено в конце медицинского вмешательства и по поводу которого было проведено основное лечение и обследование. Если имеется несколько таких состояний (заболеваний), основным выбирается то, на которое пришлось большее количество затраченных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, влияющее на развитие терминального состояния и механизм смерти (но не являющееся элементом самого механизма смерти), фиксируется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания. Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные состояния рассматриваются как дополнительные значимые заболевания, которые могли способствовать летальному исходу. В процессе формирования диагноза целесообразно отметить эти коморбидные состояния как конкурирующие, сопутствующие или фоновые, добавляя их в отдельный раздел после указания основного диагноза. Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как в совокупности они становятся причиной болезненных процессов, которые непосредственно приводят к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного заболевания (а также коморбидных состояний, если они есть).

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Коморбидное состояние определяется как отдельная нозологическая единица (болезнь или травма), которая присутствовала у пациента наряду с основным заболеванием, и каждая из этих единиц могла в отдельности привести к смерти.

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

План обоснования клинического диагноза

В рамках дисциплины «Внутренние болезни» — модуля «Внутренние болезни» студент обязан обосновать клинический диагноз. Процесс установления клинического диагноза происходит поэтапно:

• Предварительный диагноз формируется на основании симптомов, анамнестических данных, физикального осмотра и выводов дополнительных исследований, которые уже были проведены.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

• Диагноз основного заболевания (нозология, активность, стадия, течение, степень функциональных нарушений);
• Осложнения основного заболевания;
• Сопутствующие заболевания.

План обследования пациента разрабатывается на основе предварительного диагноза с целью окончательной диагностики.

План обследования записывается в историю болезни в день первого осмотра больного.

Сведения, полученные в ходе обследования, фиксируются в истории болезни с соответствующей интерпретацией.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть установлен и зафиксирован в истории болезни в течение первых трёх дней нахождения пациента в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных исследований, а также заключений консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1. Подробный диагноз основного заболевания:

• Наименование заболевания;
• Клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая форма;
• Характер протекания заболевания;
• Стадии, фазы, степени активности процесса;
• Степень (стадия) функциональных нарушений или тяжесть заболевания.

2. Диагноз осложнений основного заболевания

3. Подробный диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему примерному плану:

• Отметить обоснование предварительного диагноза, не вдаваясь в подробности;
• Задокументировать результаты лабораторного и инструментального обследования, выводы специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания за 1-3 дня наблюдений на стационаре;
• Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее установленный предварительный диагноз;
• Отразить изменения, дополнения и уточнения, внесенные в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;
• В случае необходимости отказа от ранее установленного предварительного диагноза, следует подробно объяснить причины таких изменений;
• Обосновать уточнения, дополнения или изменения в клиническом диагнозе, а также при наличии осложнений и сопутствующих болезней.
• При составлении учебной истории болезни в заключительной части после назначения лечения следует рассмотреть.

Коморбидная патология в практике врача педиатра – особенности диагностики и тактики ведения

«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы». М. Я. Мудров

На протяжении веков врачи подчеркивали необходимость комплексного подхода к диагностике заболеваний и лечению пациентов, однако с ростом диагностических технологий и разнообразием медицинских процедур в современной практике стало важным уточнять эти аспекты. Ведущие медицинские специалисты часто сталкиваются с задачей лечения пациентов, у которых наблюдаются одновременно несколько заболеваний.

Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью болезней и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточности, а, с другой – снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертензии.

Комбинированная патология создает уникальные клинические условия, требующие внимательного учета ее специфики при назначении медикаментов. Лекарство, которое оказывается эффективным для одного недуга, может ухудшить состояние при наличии других заболеваний, однако иногда оно может положительно воздействовать на оба состояния. Тем не менее, исследований, касающихся диагностики и лечения комбинированных заболеваний, проведено недостаточно.

В этой связи она представляет практически важную и мало изученную область медицины. В 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог предложил понятие «коморбидность».

Феномен коморбидности был проиллюстрирован на примере пациентов с острым ревматизмом, где было отмечено наличие ухудшающего прогноза у тех, кто страдает несколькими недугами одновременно. В изначальной практике термин «коморбидность» активно использовался в психиатрии для различения пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, так как зачастую наблюдается наложение симптомов, что делает трудным их четкое классифицирование.

Так же как у взрослых, изучались случаи коморбидности соматических и психических нарушений у детей. Было показано, что психическая коморбидность присутствует у 13,6% детей. Затем этот термин использовался для клинических ситуаций сочетания психических и соматических расстройств.

С течением времени концепция коморбидности была выделена как отдельная область исследований в различных медицинских дисциплинах. Это понятие подверглось трансформации, обретя такие термины, как «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатия», «двойной диагноз» и другие, однако суть осталась неизменной.

В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами.

Некоторые специалисты утверждают, что мультиморбидность включает в себя наличие множества хронических или острых заболеваний и других состояний у одного пациента, без акцента на единство или различие их патогенетических механизмов. Ключевые уточнения термина были даны H.C. Kraemer и M. Van den Akker, которые определили коморбидность как наличие у пациента двух и более хронических заболеваний, которые патогенетически связаны между собой или совпадают по времени, независимо от их активности. Основное и наиболее известное определение подразумевает, что коморбидность (с лат. — «со» – вместе + morbus – болезнь) — это наличие дополнительной клинической картины, которая может существовать помимо текущего заболевания.

Коморбидность можно разделить на следующие группы:

1. Причинная коморбидность, возникающая в результате одновременного повреждения органов и систем, вызванных общим патологическим фактором. Например, поражение внутренних органов при алкоголизме.
2. Осложненная коморбидность. Этот тип коморбидности появляется в качестве следствия основного заболевания, которое повреждает определенные целевые органы. Например, хроническая почечная недостаточность, возникшая на фоне диабетической нефропатии (при диабете 2-го типа), или инфаркт (или инсульт), развивающийся из-за гипертонического криза, вызванного артериальной гипертензией.
3. Ятрогенная коморбидность. Позднее это состояние возникает как результат негативного воздействия медицинского вмешательства или лечения на пациента, если заранее известны риски. Ярким примером служит остеопороз, развивающийся из-за применения глюкокортикостероидов, а Возможное развитие лекарственного гепатита вследствие химиотерапии.
4. Неуточненная коморбидность. Этот термин используется, когда предполагается, что существует общий механизм, связующий болезни, составляющие одной клинической картина, однако это требует дополнительных исследований для подтверждения. Например, у пациента с артериальной гипертензией может развиваться эректильная дисфункция, или наблюдаться язвы на слизистой пищеварительного тракта у больных с сосудистыми недугами.
5. «Случайная» коморбидность имеется, когда у пациента наблюдается одновременно хроническая ишемическая болезнь сердца и желчнокаменная болезнь.

Сегодня существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), предложенная B. S. Linn в 1968 году. Эта методика явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. При этом максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наибольшего внимания заслуживают шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson, модифицированный R. A. Deyo в 1992 г.

Тем не менее, несмотря на множество методов оценки коморбидности, вызывает беспокойство отсутствие единой и общепринятой системы ее измерения, свободной от недостатков текущих подходов. Это затрудняет внедрение доступных способов оценки коморбидности в практике здравоохранения. Существует очевидная необходимость разработки универсального инструмента, который поможет врачам, независимо от специализации, оценивать структуру, степень тяжести и потенциальные последствия коморбидности. Это, в свою очередь, позволит более целенаправленно обследовать пациентов и назначать им подходящую терапию.

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Но, как видно из научных работ, опубликованных в последнее время, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются педиатры. В клинике детских болезней практически всегда педиатр выявляет более одного заболевания. Современные параклинические методы исследования нередко позволяют выявить у ребенка патологические состояния или процессы совсем не те, по поводу которых он поступил в клинику.

В последние годы активно проводятся исследования, касающиеся коморбидности в педиатрии. В настоящее время исследованы случаи коморбидной патологии в области детской психиатрии, гастроэнтерологии, кардиологии. Эта проблема привлекла внимание и врачей, работающих с детьми младшего возраста. В частности, в научных статьях представлены исследования коморбидных нарушений у детей раннего возраста, страдающих от клапанных врожденных заболеваний сердца, бронхолегочной дисплазии и аномалий опорно-двигательного аппарата.

Узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания

В российской педиатрии традиционно клинический диагноз включает основное заболевание, его осложнения и любые сопутствующие патологии. Основные заболевания могут быть представлены несколькими тяжёлыми процессами, соперничающими между собой. Конкурирующие болезни — это одновременные нозологические формы, независимые по причинам и механизмам, но соответствующие критериям основного диагноза. В то же время, выявленные врачом сопутствующие патологии рассматриваются как случайная коморбидность, то есть случайное сосредоточение заболеваний, имеющихся у пациента.

К сожалению, так называемые узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта и педиатра, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Исследования подтверждают, что при наличии коморбидности для успешного оформления диагноза следует учитывать несколько правил: в диагнозе выделяются основное заболевание и сопутствующие состояния, процессы, которые могут быть осложнениями. То есть, среди «набора» заболеваний особенно важно определить то, которое требует первоочередного внимания и лечения, так как оно может угрожать жизни пациента, снижать его работоспособность или провоцировать серьезные осложнения. Существуют ситуации, когда основное заболевание не одно, а несколько, и тогда говорят о конкурирующих болезнях, то есть о болезнях, которые одновременно проявляются у пациента, не влияя друг на друга.

Фоновые патологии осложняют течение основного заболевания, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. Фоновое заболевание, как и основное, требует незамедлительного лечения. Осложнения основного заболевания связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента. Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с основным заболеванием и, как правило, не влияющие на его течение.

Например, поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков могут рассматриваться в некоторых исследованиях как коморбидные: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия и трудности в обучении. Также соматические заболевания у детей, повязанные с нарушениями поведения и симптомами гиперактивности, рассматриваются как коморбидность, и врачам рекомендуется выявлять психологические расстройства у пациентов с соматическими недугами. Ведутся попытки разработки прогностических моделей для оценки коморбидности в педиатрии.

Прогноз коморбидных заболеваний во многом связан с особенностями поведения самого пациента, его комплаентности и может быть в значительной степени скорректирован с помощью мер превентивной медицины. Хорошие знания врача и хорошее владение методами скрининга, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения пациентов позволяют добиться наилучших результатов не только в увеличении длительности, но и в улучшении качества жизни пациентов с коморбидной патологией.

Коморбидность существенно влияет на прогнозы выживаемости, увеличивая риск летального исхода. Наличие сопутствующих заболеваний может повысить вероятность инвалидизации, затруднять процесс реабилитации и увеличивать количество осложнений, особенно после операций. Другим важным аспектом, требующим тщательного исследования, является воздействие коморбидности на продолжительность госпитализации и на стоимость диагностических и лечебных процедур.

Обоснование клинического диагноза: правовая основа

В ФЗ «Об охране здоровья» под диагнозом понимается профессиональное заключение медицинского специалиста о состоянии здоровья пациента, об имеющемся у него заболевании или состоянии, основанное на его всестороннем обследовании.

Клинический диагноз может быть установлен как при жизни пациента, так и посмертно.

В диагноз включены объективные сведения о том, какое основное или сопутствующее заболевание имеется у пациента, в каком состоянии он находится, имеются ли у него осложнения, которые вызваны этими состояниями и заболеваниями.

Установку диагноза может осуществлять как лечащий врач, так и консилиум специалистов. Решение совета врачей задокументировано в специальном протоколе, который подписывают все участники, после чего информация вносится в медицинскую карту. Более подробно этот процесс описан в статье 48 ФЗ «Об охране здоровья».

Клинический диагноз, установленный консилиумом врачей, включает в себя:

• фамилии специалистов, вовлечённых в процесс принятия решения;
• цели организации консилиума;
• данные о состоянии пациента и его болезни на момент созыва консилиума;
• информация о результатах инструментальных и лабораторных исследований;
• выводы, сделанные специалистами по результатам работы консилиума.

Клинический диагноз формируется на основании проведенной диагностики. Поэтому следует рассмотреть, что входит в понятие диагностики.

Все критерии качества медпомощи разрабатываются на основе утвержденных Профсообществами клинических рекомендаций, об этом читайте в нашей рекомендации >>

Согласно пункту 7 части 1 статьи 2 ФЗ «Об охране здоровья», диагностика охватывает комплекс медицинских мероприятий, позволяющих выявить определенные состояния или установить наличие либо отсутствие заболевания. Она включает:

• сбор жалоб пациента;
• анализ анамнеза;
• осмотр пациента специалистом;
• проведение лабораторных и инструментальных исследований;
• патологоанатомические и другие исследования.

Целью диагностики является не только определение диагноза пациента, но и принятие решения по дальнейшей тактике лечения больного.

Обоснование клинического диагноза: требования

При оформлении клинического диагноза в медицинскую карту должны обязательно соблюдаться следующие принципы:

• в процессе написания диагноза специалист использует медицинскую терминологию;
• установить диагноз могут как лечащий врач, так и консилиум. В первом случае информация заносится в карту, во втором – оформляется протокол заседания консилиума;
• перед формированием и обоснованием диагноза проводится тщательное и объективное обследование пациента с применением различных диагностических методов;
• диагноз должен включать как описание основного заболевания, так и сопутствующие состояния, а также осложнения, возникающие из любого из этих заболеваний.

Критерии качества медицинской помощи и диагноз пациента

Приказом Минздрава РФ № 203н от 10.05.2017 утверждены новые критерии оценки качества медпомощи, которые касаются также и порядка обоснования клинического диагноза пациента.

О различных видах первичной помощи — доврачебной, врачебной и специализированной — будет более подробно рассказано в одной из предстоящих статей >>

Так, в случае оказания медпомощи пациенту в стационарных условиях (в рамках дневного стационара), критериями качества являются:

• оперативное установление клинического диагноза пациенту (в течение 72 часов с момента госпитализации в профильное медицинское учреждение);
• экстренное определение диагноза для пациента в тяжелом состоянии, требующего неотложной помощи (в течение суток с момента поступления в профильный стационар).

Кроме того, обоснование клинического диагноза должно основываться на всестороннем анализе – это включает осмотр пациента, сбор жалоб, лабораторные исследования и другие диагностические процедуры. Пациент может быть направлен к другим врачам для более точного диагноза, что предусмотрено медицинскими стандартами.

Как указано в пп. «и» п. 2.2. критериев, клинический диагноз должен быть отражен в медицинской карте пациента. Для этого врач вносит соответствующую запись и заверяет ее своей подписью. В некоторых случаях это делает заведующий отделением.

Если ситуация вызывает трудности для одного врача, организуется консилиум специалистов.

В некоторых случаях пациенту требуются диагностические исследования, которые по месту его жительства недоступны. В таком случае комиссия врачей оформляет решение о необходимости такой диагностики и направляет пациента в другое медучреждение.

Опыт других людей

Мужчина, 35 лет: «Когда я столкнулся с проблемами с сердцем, врач сначала назначил множество анализов. Он объяснил, что нужно отличать клинический диагноз от сопутствующего, так как симптомы могут перекрываться. Например, у меня могла быть просто высокая усталость, но это не означало наличие серьезной сердечно-сосудистой болезни. Нужно учитывать все проявления и проводимые исследования, чтобы не запутаться в диагнозах.»

Женщина, 28 лет: «У меня был период депрессии, и врачи долго пытались понять, что именно вызывает мои симптомы. Они говорили о клиническом диагнозе — депрессии, и сопутствующем — тревожности. Я поняла, что важно не только лечить основное заболевание, но и обращать внимание на сопутствующие проблемы, так как они могут усугублять основное состояние.»

Мужчина, 40 лет: «После спортивной травмы врачи определили клинический диагноз — разрыв связок. Однако у меня также была хроническая боль в спине, которая стала, по словам врачей, сопутствующим диагнозом. Мне рассказали, что для правильной реабилитации нужно работать с обеими проблемами, иначе я рискую не восстановиться полностью.»

Вопросы по теме

Какова роль симптомов в определении клинического и сопутствующего диагноза?

Симптомы играют ключевую роль в дифференциации клинического и сопутствующего диагноза. Клинический диагноз определяется основными проявлениями заболевания, которое требует первоочередного внимания. Обычно это наиболее яркие и выраженные симптомы, которые врач оценивает в первую очередь. Сопутствующий диагноз, напротив, может быть связан с менее заметными проявлениями и часто обнаруживается только при более детальном обследовании. Например, у пациента с тяжелой пневмонией могут быть выявлены хронические заболевания, такие как диабет, которые будут считаться сопутствующими. Важно помнить, что правильная интерпретация симптомов может определить последующее лечение и тактику управления пациентом.

Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогают разграничить эти диагнозы?

Лабораторная и инструментальная диагностика играют важную роль в разделении клинического и сопутствующего диагнозов. Например, анализы крови могут помочь выявить воспалительные маркеры, которые указывают на активное заболевание, позволяя установить клинический диагноз. В то время как дополнительные тесты, такие как УЗИ, МРТ или КТ, могут выявить сопутствующие состояния, например, наличие опухолей или кист, которые не являются основным фокусом на данный момент. Эти методы диагностики позволяют более четко определить состояние пациента, анализируя не только текущие симптомы, но и возможные дополнительные проблемы, требующие внимания.

Как опыт врача влияет на окончательное определение диагноза?

Опыт врача существенно влияет на окончательное определение диагноза. Специалист с более широкими знаниями и практическим опытом может более точно интерпретировать симптомы и лабораторные данные, что позволяет быстрее отличать клинический диагноз от сопутствующего. Врач, обладающий навыками клинического мышления, способен увидеть взаимосвязи между различными заболеваниями и их проявлениями. Например, он может заподозрить сопутствующую хроническую болезнь при наличии определенных симптомов, даже если пациент обращается с другой, более явной проблемой. Таким образом, квалификация и опыт врача могут заметно снизить риск неверной диагностики и улучшить результаты для пациента.