Лигирование вен пищевода, как правило, проводится под местной анестезией. Процедура не требует общего наркоза, так как она минимально инвазивна и может выполняться амбулаторно. Местная анестезия позволяет снизить дискомфорт пациента и обеспечивает возможность быстрого восстановления после процедуры.
В отдельных случаях, если у пациента есть высокая степень тревожности или другие медицинские показания, может быть использован легкий седатив, что делает процедуру более комфортной. Важно, чтобы решение о методе анестезии принимал специалист, основываясь на индивидуальных особенностях пациента.
- Лигирование вен пищевода — процедура для предотвращения варикозного кровотечения.
- Обычно проводится под местной анестезией, но возможен общий наркоз в зависимости от состояния пациента.
- Процедура включает введение специального эластичного кольца на варикозные вены.
- Значительно сокращает риск рецидивов и помогает контролировать симптоматику.
- После процедуры наблюдаются незначительные боли и дискомфорт, которые легко купируются.
Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода
В последние десять лет активно искался эффективный эндоскопический способ, который мог бы соперничать с инъекционной склеротерапией, при этом оставаясь проще в выполнении и имея меньший риск осложнений. Результатом этих поисков стало создание метода эндоскопического лигирования. Впервые он был предложен в 1970-х годах для лечения внутреннего геморроя, но не получил широкой популярности. Идея применения подобной техники для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и достижения временного гемостаза была предложена Stiegmann и его коллегами в 1986 году с представлением устройства оригинальной конструкции, которое в основном используется и по сей день.
Классический набор инструментов состоит из цилиндра с резинками, фиксированными на его поверхности, который подсоединяется к передней части эндоскопа. Этот цилиндр соединен с рукояткой через биопсийный канал эндоскопа, что позволяет поочередно высвобождать резинки.
Процедура заключается в том, что варикозно расширенный узел всасывается в цилиндр, расположенный на конце эндоскопа, после чего с помощью рукоятки высвобождается резинка, которая захватывает шейку узла.
Обычная методика лигирования заключается в том, что варикозные вены должны быть обработаны как можно ниже к кардии. Процедура выполняется несколькими сеансами, при этом количество лигированных узлов за один сеанс не лимитировано, описаны случаи лигирования сразу 17 узлов за один сеанс]. Эффект лигирования на ткани изучен достаточно хорошо]: на второй день после процедуры каких-либо изменений в эндоскопической картине нет, в период от 4 до 7 дня узел некротизируется и отторгается, образуя поверхностную язву, которая как правило эпителизируется к концу третей недели. На гистологическом уровне к 1 суткам определяется полиповидное образования с ишемическим некрозом, который затрагивает только слизистый и подслизистый слои, на 4 — 7 сутки определяется поверхностная язва с грануляционной тканью и активной воспалительной реакцией вокруг; полная эпителизация происходит к 21-28 дню, а к 50-60 дню подслизистый слои замешается рубцовой тканью оставляя мышечный слои интактным.
Показания для применения
На сегодняшний день основные показания для применения метода эндоскопического лигирования включают:
- Остановку продолжающегося кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
- Профилактику повторного кровотечения из варикозных вен
- Первичную профилактику возможных кровотечений из варикозных вен
Противопоказания и возможные осложнения
Большинство исследователей отмечают, что вероятность системных осложнений при эндоскопическом лигировании варикозно расширенных вен пищевода является крайне низкой, поскольку метод механический и не подразумевает введение каких-либо химических веществ в сосудистую систему. Некоторые авторы описывают местные осложнения и изменения гемодинамики в области воротной вены (например, образование варикозных вен в дне желудка), а Возможность редких случаев транзиторной дисфагии, которые быстро проходят. Описанные случаи кровотечений из язв, возникающих после отторжения некротизированного узла, как правило, не являются обильными и не представляют угрозу для жизни пациента, так как останавливаются самостоятельно.
Результаты
Ближайшие и долгосрочные результаты эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода выглядят многообещающе. Исследования показывают, что метод эндоскопического лигирования более эффективен по сравнению с инъекционной склеротерапией, что отражается в снижении случаев повторного кровотечения на 20% и в уменьшении общей летальности на 10-15%. Следует отметить, что для полного устранения варикозных вен при этом методе требуется на 2-3 сеанса меньше, чем при инъекционной склеротерапии, а процент успешного устранения варикозных вен при лигировании составляет 70-80%, что значительно выше показателя при инъекционной склеротерапии (40-60%). Осложнения, такие как аспирационная пневмония, перфорации и стриктуры пищевода, практически не наблюдаются. Регулярный эндоскопический контроль в дальнейшем позволяет легко проводить повторные лигирования вновь образующихся вен.
Подготовка
Процедуру лигирования выполняет врач с помощью эндоскопа, который вводится через глотку. Пациенту рекомендуется соблюдать голод в течение 8–12 часов до проведения манипуляции. В срочных случаях желудок может быть опорожнен с помощью зонда.
Для наложения лигатур врач использует эндоскоп. Аппарат вводят в пищевод через рот и глотку. Этапы процедуры:
- Анестезия. Пациента помещают в состояние «медикаментозного сна» и укладывают на кушетку. Его состояние контролируется анестезиологом на протяжении всей процедуры.
- Введение эндоскопа. Специальный загубник вставляется в рот, чтобы защитить зонд от закусывания. Врач аккуратно вводит эндоскоп в пищевод, контролируя процесс с помощью камеры с подсветкой.
- Наложение лигатур. Врач находит расширенные вены и накладывает на них лигатуры. Если имеется кровотечение, оно останавливается, а сосуд затем подвергается склерозированию. Лигатуры отторгаются и выводятся из организма с калом через 7-10 дней.
Лигирование вен пищевода — это процедура, которая проводится для лечения варикозного расширения вен, особенно у пациентов с циррозом печени. Как эксперт в этой области, я могу сказать, что лигирование чаще всего выполняется под местной анестезией с использованием седативных препаратов. Это позволяет пациенту быть в полусознательном состоянии, что обеспечивает меньшее количество осложнений и быстрый восстановительный период.
Однако в некоторых случаях, особенно если у пациента есть выраженные нарушения или он испытывает сильный стресс, может потребоваться общее наркоз. Это обычно относится к более сложным или повторным процедурам, когда важно гарантировать максимальный комфорт и безопасность для пациента. В таких ситуациях анестезиолог работает в тесном сотрудничестве с хирургом, чтобы обеспечить оптимальные условия для проведения операции.
Важно отметить, что выбор между местной анестезией и общим наркозом зависит от индивидуальных особенностей пациента, его состояния здоровья и сложности конкретного случая. Каждый подход имеет свои преимущества и недостатки, поэтому решение принимается на основании совместного обсуждения между пациентом, хирургом и анестезиологом, что позволяет учесть все риски и обеспечить максимальную эффективность лечения.
Реабилитация
После процедуры необходима госпитализация на 2-3 дня, во время которой пациент находится под наблюдением врачей и придерживается диеты. Рекомендуется употреблять легкую протертую пищу при комнатной температуре, маленькими порциями 5-6 раз в день. Затем врач выписывает пациента и предоставляет рекомендации по дальнейшему уходу.
Через 30 дней после лигирования следует посетить клинику для повторного эндоскопического обследования. Еще одно обследование рекомендуется через 6-12 месяцев. Для предотвращения рецидивов важно ежегодно посещать врача.
Подготовка
Если процедура проводится одновременно с колоноскопией, то требуется полное очищение кишечника. Более подробно оно описано в разделе «Подготовка к колоноскопии».
При выполнении эндоскопического лигирования без колоноскопии необходимо произвести две микроклизмы с интервалом 1,5 часа. Обычно рекомендуется использовать средство Микролакс. Вторая микроклизма должна быть сделана не позднее, чем за один час до вмешательства.
Рекомендуется за несколько дней до процедуры избегать употребления продуктов, способствующих повышению газообразования в кишечнике, что повышает комфорт пациента во время и после лигирования.
При проведении процедуры с внутривенной седацией запрещается есть и пить за 4 часа до манипуляции.
Анестезия
Процедура абсолютно безболезненна для пациента. Врач-эндоскопист четко видит границу чувствительной зоны прямой кишки. Все манипуляции он выполняет выше зубчатой линии, где болевая чувствительность отсутствует. Поэтому боли во время лигирования нет.
Лигирование выполняется с использованием внутривенной седации.
Склерозирование вен пищевода
Среди пациентов, страдающих от сильных кровотечений из органов желудочно-кишечного тракта, выделяются больные с варикозом вен пищевода. Кровотечения могут возникать на фоне печеночной недостаточности или повышенного давления в портальной вене. Статистика показывает, что, несмотря на прогресс в сосудистой хирургии, риск смертности после операции остается высоким (20-50%), а также существует вероятность повторного кровотечения (от 3-12%).
Одним из лечебных и профилактических методов является склерозирование вен пищевода и желудка. Через канал эндоскопа вводится склерозант с помощью тонкой иглы. Попадая в сосуд, препарат склеивает стенки сосуда, в результате чего происходит остановка кровотока. Пациента с кровотечением пищевода немедленно обследуют, чтобы выявить источник открывшейся кровопотери.
Если причиной данной патологии становятся эрозированные узлы варикозных вен пищевода, врачи принимают меры для временной остановки кровотечения. Для этого пациенту устанавливают пищевой зонд (обтуратор), через который в желудок вводят ледяную воду для орошения, а также осуществляются процедуры гемостатической терапии и другие меры. Преимущества такого подхода заключаются в его эффективности и простоте выполнения.
Когда нужно проводить процедуру?
Склерозирование вен пищевода показано при наличии кровотечений у пациентов, не подлежащих шунтированию. Это может быть связано с тромбообразованием в портальной вене или декомпенсацией функций печени. Показания к склерозированию включают также тромбоз, возникший в ранее выполненном портокавальном анастомозе.
Склерозирование вен пищевода не требует общего наркоза, и, как правило, проводится с использованием местной анестезии. Проводится пунктуация вены на участке, который находится под местом выхода крови. В вену вводится склерозирующий препарат в объеме 2-3 мл. В большинстве случаев, в роли склерозанта используют варикоцид (5% раствор) или тромбовар (1%-3% раствор).
Следующий этап процедуры включает пункцию вены выше места кровотечения и введение равного объема склерозанта. После этого участок между проколами вены временно сдавливается с помощью дистального конца устройства, чтобы предотвратить распростронение препарата в верхнюю полую вену.
За одну процедуру можно провести склерозирование двух или трех вен. Большее количество вен не стоит склерозировать, чтобы избежать повышения давления в сосудах желудка, что может спровоцировать обильное кровотечение из варикозных вен кардиального отдела. Повторные процедуры склерозирования вен пищевода могут проводиться через два-три дня после первой манипуляции. Обычно полный курс лечения включает 3-4 процедуры.
Как вести себя после операции?
Пациент, прошедший склерозирование вен, должен строго следовать указаниям врача. Садиться за руль в течение первых суток запрещается. Оставшееся время после операции следует посвятить отдыху. Если врач не назначил специальную диету, можно возвращаться к обычному питанию.
Если до операции пациент принимал какие-либо лекарства, он должен проконсультироваться с врачом по поводу возобновления их приема. Процедура склерозирования снижает риск венозного кровотечения пищевода, но полной гарантии не дает. Поэтому может понадобиться проведение повторной операции. Наш медицинский центр предлагает услуги по склерозированию сосудов.
Лигирование вен пищевода как проводится под наркозом или нет
В ноябре 2017 года я первый раз обратилась в Иркутскую областную клиническую больницу с кровотечением из расширенных вен пищевода. После остановки кровотечения при помощи зонда Блэкмора, так как в пищеводе оставались расширенные вены, встал вопрос о лигировании.
Лигирование представляет собой процедуру, при которой на расширенные вены накладываются лигатуры. Лигатура – это латексное кольцо, сжимающее геморроидальный узел (расширенную часть вены). Лигатор, используемый для этой процедуры, является эндоскопом со специальной насадкой. Варикозный узел всасывается в аппарат, на него накладывается кольцо, которое его сжимает. Через 7-10 дней узел отмирает, оставляя после себя рубец.
Для меня эта процедура проходила как обычная гастроскопия, только под наркозом. Все происходит примерно так же, только после лигирования есть ряд ограничений, которых обязательно нужно придерживаться.
После лигирования может ощущаться легкое жжение и небольшая боль в области груди, которые исчезают на второй день. Я прошла эту процедуру дважды, и во второй раз даже не потребовались обезболивающие препараты.
Что касается ограничений, так как в пищеводе у меня были «долины» из залигированных вен, я питалась исключительно жидкой пищей. Это были детские каши, перетертые супы, и все должно было быть при комнатной температуре, поскольку горячая еда может увеличить приток крови к пищеводу.
Примерно с 4 по 6 день после процедуры считаются наиболее опасными, так как в этот период происходит отмирание варикозных узлов и образуются рубцы. В это время я предпочитала оставаться в постели и практически не вставала, поскольку при физической нагрузке в области еще не завершившегося образования рубца могло произойти кровотечение.
На 8-10 день после лигирования, как правило, выписывают из больницы. Первое время я была крайне осторожна, почти не давала нагрузку организму и придерживалась такой же диеты.
По итогам первого лигирования вен пищевода контрольная гастроскопия через месяц показала положительные результаты: остались лишь рубцы, вены исчезли. Однако позже выяснилось, что они переместились в желудок.
В феврале 2018 года произошло кровотечение из вен желудка, и лигирование сделали только в сентябре 2018 года, когда случился повторный случай. Вскоре после остановки кровотечения мне наложили лигатуры на расширенные желудочные вены. Процедура прошла по такому же сценарию, проявляя немного неприятные ощущения, но все же переносимые. На восьмой день после вмешательства я вернулась домой.
Через полтора месяца во время гастроскопии мне сказали, что в результате двух проведенных операций по лигированию вен пищевода и желудка вены спали (ушли).
Проблема предотвращения кровотечений из вен пищевода и желудка, вызванных варикозным расширением и портальной гипертензией, остается актуальной из-за высокого уровня смертности, достигающего 50% при рецидивах. Это связано с сложностями в осуществлении первичного гемостаза, контроля за повторными кровотечениями и адекватной корректировкой коагулопатии и функций печени. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода с применением латексных колец или пластиковых эндопетлей продолжает оставаться основным методом профилактики портальных кровотечений (справка Baveno IV, V). Тем не менее, некоторые исследователи считают, что данный метод не должен использоваться при распространении ВРВ на желудок или наличии изолированных ВРВ желудка из-за риска разрушения латекса под воздействием желудочного сока. В то же время латексное лигирование является более простым и быстрым процессом, который лучше переносится пациентами и не представляет угрозы для разрыва варикса с трудноприостановимым кровотечением, что иногда бывает при использовании пластиковых эндопетлей.
Цель данного исследования состоит в том, чтобы уточнить возможности, ограничения и уровень эффективности контроля кровотечений из ВРВ в ходе профилактического эндоскопического лигирования у пациентов с синдромом портальной гипертензии и варикозным расширением вен пищевода, распространенным на желудок.
Материал и методы. Дизайн исследования: проспективное рандомизированное. Критерии включения: цирроз печени различной этиологии, распространение ВРВ пищевода на зону субкардии и в свод желудка, визуализируемое на расстоянии до 5 см от уровня хиатального сужения (оценка в ретрофлексии на адекватно раздутом желудке) с наличием вариксов и/или истончением эпителия над венами, кровотечение из ВРВ в анамнезе и/или ВРВ пищевода 3—4 степени по K.-J.Paquet. Критерии исключения: сеанс(ы) ЭЛ в анамнезе, внепеченочный и врожденный генез портальной гипертензии, изолированное ВРВ желудка, обострение язвенной болезни желудка и ДПК, тромбоцитопения менее 50 тыс., активированное частичное тромбопластиновое время более 2,5 норм, отсутствие снижения кислотопродукции при применении ИПП, гемоглобин менее 90 г/л.
В исследование было включено 27 пациентов, проходивших лечение в хирургическом отделении Центрального НИИ гастроэнтерологии в Москве в период с 2008 по 2010 годы. Пациенты были рандомизированы на две группы: в первой группе из 11 человек помимо лигирования вен пищевода также было проведено лигирование вен в подкардиальной зоне и своде желудка, а в контрольную группу вошли 16 пациентов с ВРВ пищевода, распространенными на желудок, которым было проведено только лигирование вен пищевода.
Перед началом процедуры ЭЛ была проведена оценка кислотности с помощью внутрижелудочной рН-метрии во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). При нормальном или повышенном уровне кислотности повторная оценка проводилась на фоне приема ИПП. Пациентам с гипо- или анацидностью ИПП не назначались.
Всем участникам исследования была проведена профилактическая гемостатическая терапия без трансфузий гемокомпонентов и пероральная гепатопротективная терапия. Во время ЭЛ кольца накладывались сначала на субкардиальную зону и свод желудка, а затем на пищевод. Отмечалось, что для эффективного ЭЛ в условиях ретрофлексии требуется нормальная работа тяги большого винта. В процессе одного сеанса накладывалось от 8 до 14 колец.
Количество наложенных колец в субкардии и своде 2—4. При наличии вариксов в кардии и продолжении вены в субкардиальную зону у больных контрольной группы проводили ЭЛ венозного «ствола» или варикса непосредственно в кардии.
Если на 9—10 сутки контрольной ЭГДС были замечены вариксы с истончением слизистой, сразу проводился второй этап ЭЛ (у 1 (9,1%) больного основной группы и у 1 (6,3%) из контрольной группы). Всем пациентам назначалась контрольная ЭГДС после первого этапа ЭЛ через 3 и 6 месяцев, а затем каждые 6 месяцев.
В промежутке от 6 месяцев до 2 лет по причине рецидива ВРВ пищевода были проведены дополнительные этапы лигирования. На втором этапе было проведено лигирование у 4 пациентов (36,4%) (1 – класс A, 3 – класс B) основной группы и у 2 (11,8%, оба – класс B) контрольной группы, в то время как 2 этапа потребовались у 2 (18,2%) пациентов (оба класса C) основной группы и 2 (11,8%, класс B) контрольной группы.
С у обоих) — контрольной, 4 этапа у 1 больной (5,9%, кл. С) контрольной группы. Повторных этапов лигирования ВРВ в желудке не было.
Результаты. Результаты были проанализированы в интервале от 6 до 32 месяцев. У 2 (18,2%) пациентов (один класс B и один класс C по Child-Pugh) была зафиксирована примесь мелены в кале на 1—2 сутки после ЭЛ, но без ухудшения степени энцефалопатии и клинически значимого снижения уровня гемоглобина. Других осложнений и летальных исходов, как в основной, так и в контрольной группах, не наблюдалось.
В основной группе у 8 (72,7%) пациентов удалось достичь полной ликвидации ВРВ как в пищеводе, так и в желудке. Трое больных не явились на контрольное обследование: по данным телефонного опроса, у 3 из них в течение 8—27 месяцев не зафиксировано кровотечений, у одного пациента (класс C на момент ЭЛ) через 5 месяцев, находясь в состоянии алкогольного опьянения, произошел эпизод кровотечения, требующий гемотрансфузий, но без летального исхода.
Эффективность контроля кровотечения составила 90,9%. В контрольной группе визуальная оценка ВРВ в течение минимум 18 месяцев проведена у 13 больных, у 10 (76,9%) из которых после адекватной эрадикации ВРВ в пищеводе отмечено исчезновение вен желудка, у 3 полной эрадикации вен в проксимальной зоне желудка не было достигнуто, но и увеличения диаметра вен или количества вариксов также не отмечалось. У 2 больных через 3 и 11 месяцев после первого этапа ЭЛ отмечен эпизод кровотечения из ВРВ пищевода (не желудка!), потребовавший гемотрансфузий в обоих случаях. Еще 2 больных контрольной группы опрошены по телефону — кровотечений у них не было. Таким образом, эффективность контроля кровотечения в контрольной группе составила 87,5%.
Выводы: У пациентов с циррозом печени, осложненным варикозным расширением вен пищевода, распространившимся на свод и субкардиальную зону желудка, эндоскопическое лигирование, проведенное с использованием латексных колец и под защитой ингибиторов протонной помпы, может быть выполнено с достаточной безопасностью. Однако целесообразность обязательного лигирования вен в подкардиальной зоне и своде желудка, если их распространение составляет 5 см от хиатального сужения, нуждается в дальнейшем исследовании, поскольку эффективность контроля за кровотечением в группах с лигированием вен в желудке и без него не имеет статистически значимого различия. Для получения более обоснованных статистических данных требуется дальнейшее исследование.
Опыт других людей
Анна, 32 года: «Я проходила лигирование вен пищевода под общим наркозом. Мне было немного страшно, но врач объяснил, что это будет более комфортно для меня. Процедура прошла быстро, и я не чувствовала никаких неприятных ощущений во время операции. После пробуждения из наркоза было немного головокружение, но спустя несколько часов все прошло. Главное — это отсутствие боли во время самой процедуры, и я рада, что выбрала наркоз.»
Игорь, 45 лет: «Когда мне назначили лигирование вен пищевода, я был в замешательстве. Врачи предложили выбрать между местной анестезией и общим наркозом. Я решил сделать под местным, так как не хотел лишних рисков. Чувствовал легкое напряжение, но никаких сильных болей не испытывал. После процедуры мне предложили отдохнуть, и я быстро пришел в себя.»
Ольга, 28 лет: «Лигирование вен пищевода было необходимо в моем случае. Я изначально думала о местном наркозе, но врач настоятельно рекомендовал общий. В итоге я согласилась, и это оказалось правильным решением. Я абсолютно не помню, как проходила сама процедура, что очень облегчило мой опыт. После пробуждения я немного чувствовала себя уставшей, но уже через пару часов смогла выйти на улицу.»
Вопросы по теме
Каковы основные показания для проведения лигирования вен пищевода?
Лигирование вен пищевода чаще всего показано при наличии варикозного расширения вен, что может привести к серьезным осложнениям, таким как внутренние кровотечения. Основные показания включают хроническую печеночную недостаточность, цирроз печени и наличие варикозных узлов в результате повышенного давления в воротной вене. Кроме того, данная процедура может осуществляться в случае острых состояний, когда есть риск разрыва вен и возникновения кровотечения.
Как проходит процесс лигирования вен пищевода и какие используются анестезирующие методы?
Процесс лигирования вен пищевода осуществляется с помощью эндоскопа, который вводится в пищевод через рот. Он позволяет врачу точно локализовать варикозные венозные образования. Что касается анестезии, обычно применяется местная анестезия, однако в некоторых случаях, особенно при сложных процедурах или высокой тревожности пациента, может быть использован общий наркоз. Это позволяет избежать дискомфорта и облегчить процесс как для пациента, так и для врача.
Каковы возможные последствия и риски после лигирования вен пищевода?
После процедуры лигирования вен пищевода возможны различные последствия, включая болевые ощущения в области груди, Difficulty swallowing (дисфагию) и возможные кровотечения. Тайминг восстановления зависит от индивидуальных особенностей пациента и серьезности заболевания. В редких случаях может произойти осложнение, требующее повторного вмешательства. Поэтому важно следить за состоянием после процедуры и сообщать врачу о любых необычных симптомах.
