Причины слабости нижнего пищеводного сфинктера: что нужно знать

Слабость нижнего пищеводного сфинктера может происходить из-за различных факторов, включая хронические заболевания, такие как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение и беременность, которые увеличивают давление на желудок. Также может влиять на состояние сфинктера неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение.

Кроме того, некоторые медикаменты и нарушения функций нервной системы могут ослабить тонус нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого происходит неполное закрытие сфинктера, что ведет к рефлюксу желудочного содержимого в пищевод и вызывает дискомфорт, изжогу и другие неприятные симптомы.

Нарушение глотания

Нарушения глотательного процесса: причины возникновения, заболевания, при которых они возникают, методы диагностики и способы лечения.

Дисфагия, или нарушения акта глотания, означает, что пища не может пройти из полости рта через глотку или пищевод в желудок.

Необходимо различать настоящую дисфагию и псевдодисфагию, которая характеризуется ощущением инородного тела в горле, однако не затрагивает сам процесс глотания.

Процесс глотания регулируется нервным центром, который расположен в продолговатом мозге, поэтому поражение мозговых структур ведет к нарушению глотательного рефлекса. В акте глотания участвуют мышцы ротоглотки и пищевода, патология которых также приводит к дисфагии.

Типы нарушений глотания

Как правило, проблемы с глотанием связано с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими или неврологическими расстройствами.

Акт глотания состоит из трех фаз: ротовой (осуществляется произвольно), глоточной (осуществляется рефлекторно) и пищеводной (осуществляется также рефлекторно). В зависимости от того, на каком этапе возникает трудность проглатывания, можно говорить о причине этого явления.

Иногда затрудненное глотание сопровождается болезненностью (одинофагией), и возникает ощущение, что пища застревает в горле, хотя в остальное время таких жалоб нет.

У некоторых людей, страдающих определёнными заболеваниями, возникает страх при глотании (фагофобия), который может быть вызван боязнью поперхнуться или недовольством процессом поглощения пищи. Это состояние часто наблюдается при тревожных расстройствах или предшествующих негативных опытах. Некоторые пациенты могут ощущать, как пища движется по пищеводу, но это ощущение не связано с реальным задерживанием еды. Нередко пациенты сообщают о трудностях глотания, но на самом деле это связано с переполнением желудка, особенно после спешного приема пищи с заглатыванием воздуха.

В зависимости от причин, мешающих попаданию пищи в желудок, существуют функциональные и органические формы дисфагии. Функциональная дисфагия вызвана нарушениями сокращения и расслабления мышц верхнего пищеводного сфинктера или ротоглотки и пищевода из-за нарушений нервной регуляции. Органические причины могут быть вызваны механическими препятствиями или сужением в области ротоглотки или пищевода.

Возможные причины нарушения глотанияОдной из ведущих причин нарушения глотания являются последствия инсульта.

Клинические симптомы в данном случае могут включать поперхивание или кашель во время приема пищи, слюнотечение, накопление еды за щекой или ее выплёвывание, а также затруднения при приеме таблеток.

Дисфагия служит также симптомом болезни Паркинсона и выявляется почти у половины пациентов.

Дегенеративные изменения в центральной нервной системе могут приводить к поражению мышц ротоглотки, что вызывает проблемы с глотанием и речью. Это явление часто наблюдается на поздних стадиях заболеваний.

К нарушению акта глотания приводит дискинезия пищевода, которая может сопровождаться атонией и параличом либо спазмом пищевода (эзофагоспазм).

Атония пищевода может быть результатом повреждений головного мозга из-за травм, инсультов или опухолей, а также нарушений вегетативной нервной системы при системных заболеваниях, таких как системная склеродермия или миастения.

Как правило, при этом ведущими клиническими признаками выступают симптомы основного заболевания. При системной склеродермии поражаются соединительные ткани с вовлечением в патологический процесс кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. Пищевод при этой патологии поражается чаще, чем другие органы, что проявляется затруднением глотания. Дисфагия при миастении (мышечная слабость) часто бывает единственным симптомом заболевания и проявляется затруднением глотания сухой и плохо пережеванной пищи, особенно в положении лежа.

Еще одной причиной пищеводной дискинезии является дисфагия спастического характера (эзофагоспазм), которая может быть вызвана психоэмоциональным напряжением у людей с эзофагитом или язвенной болезнью. Эзофагоспазм также появляется при заболеваниях с судорожным синдромом, например, при эпилепсии.

Клинически спазм пищевода проявляется загрудинными болями и нарушением глотания.

К редким причинам заболеваний, затрудняющим глотание, относится ахалазия кардии. Эту болезнь характеризует нарушение функций межмышечных нервных сплетений, что делает невозможным расслабление нижнего пищеводного сфинктера и перистальтику пищевода. Это состояние приводит к дисфагии, рвоте и болям при глотании.

Сократительная функция пищевода нарушается при дисфункции верхнего пищеводного сфинктера, окулофарингеальной мышечной дистрофии (наследственное заболевание, при котором поражаются мышцы лица и головы). В этих случаях дисфагия вызвана поражением нервно-мышечной ткани пищевода, которое сопровождается слабостью мышц.

К органическим причинам дисфагии можно отнести новообразования в области головы, шеи, пищевода и средостения. Опухоли, увеличиваясь, могут сжимать венозные стволы в ограниченном пространстве средостения, что вызывает синдром верхней полой вены, при котором нарушается венозный отток от верхней части тела. Сдавление трахеи и пищевода опухолью может приводить к удушью и дисфагии.

Одной из частых причин нарушения акта глотания служит появление дивертикулов пищевода – мешковидных выпячиваний стенок пищевода в сторону средостения. При этом возникают першение, повышенное слюноотделение и ощущение комка в горле.

Нарушение проходимости пищевода, вызывающее дисфагию, может развиваться при инфекционных заболеваниях в пищеводе или ротоглотке, таких как ангина, абсцессы и флегмоны, а также при туберкулезе из-за рубцового сужения.

Тиреомегалия (увеличение щитовидной железы) также может приводить к нарушению акта глотания вследствие сдавления пищевода, однако этот процесс наблюдается лишь на поздней стадии развития заболевания.

При психосоматических расстройствах или истерии также может наблюдаться психогенная дисфагия, которая проявляется рядом неврологических симптомов, таких как псевдозаикание или «комок в горле».

К каким врачам обращаться?

Следует учитывать, что начальные проявления спазмов и нарушений моторики пищевода могут возникать у детей в возрасте до одного года.

Появление первых симптомов расстройства пищеварения – срыгивания, внезапной рвоты неизмененной пищей сразу после еды, боли при глотании – требует немедленного обращения к педиатру .

При долговременных симптомах (более месяца) у взрослых необходимо обязательно обратиться к терапевту. По итогам осмотра терапевт может направить пациента к гастроэнтерологу или онкологу для дальнейшего обследования желудочно-кишечного тракта. Если дисфагия сопровождается неврологическими проблемами, то целесообразно получить консультацию у невролога или психотерапевта.

Диагностика и обследования

Предварительный диагноз может быть установлен после тщательного опроса пациента, учитывая продолжительность и характер дисфагии. Например, эзофагит часто проявляется кратковременными симптомами дисфагии. Быстрое и неприятное развитие затруднений глотания обычно указывает на рак пищевода.

При доброкачественных сужениях пищевода (стриктурах, опухолях) дисфагия характеризуется периодичностью и возникает чаще при глотании твердой пищи. При функциональной дисфагии вследствие таких заболеваний, как ахалазия кардии или эзофагоспазм, затруднено проглатывание как твердой, так и жидкой пищи.

У людей с системной склеродермией часто наблюдается поражение кожи. О неврологической природе дисфагии могут свидетельствовать ухудшение речи, хрипота, атрофия языка, а также проявления нервно-мышечных заболеваний. Для выявления причин, мешающих нормальному прохождению пищи, исследуются полость рта и глотка.

Для выявления дисфункции мышц рта и глотки, а также органических изменений выполняют рентгеноскопию с сульфатом бария и пищеводную манометрию; компьютерную томографию гортани.

Спиральная компьютерная томография гортани является безопасным и безболезненным методом диагностики, используемым для выявления патологий гортани.

Определение заболевания

— это клиническое доброкачественное состояние некалькулезного генеза, которое характеризуется изменением проходимости желчных протоков и эвакуации панкреатического сока.

Согласно Римским критериям, термин «Дисфункция сфинктера Одди» следует использовать вместо таких определений, как «постхолецистэктомический синдром», «дискинезия» и других.

Этиология — основные причины возникновения

В развитии патологического состояния участвует комплекс этиологических факторов, вызывающих нарушение деятельности вегетативной и гуморальной регуляции гладкой мускулатуры анатомической структуры, а также тесно связанных с ней реологических свойств желчи. Ключевой причиной дисфункции считают структурные нарушения (стеноз) или дискинезию, наиболее часто проявляющуюся в виде гипертонуса сфинктера.

К основным факторам, способствующим развитию дисфункции, можно отнести:

Также пусковым механизмом в развитии дисфункции могут выступать аллергические реакции (когда в результате повышенного раздражения аллергенами аппарата сфинктера Одди нарушается взаимосвязь между процессами его расслабления и сокращения), психоэмоциональные перегрузки, приводящие к нарушению вегетативной регуляции.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины возникновения, симптомы, диагностика и терапевтические методы.

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим рецидивирующим заболеванием, возникающим в результате нарушений моторной функции органов зоны гастроэзофагеального тракта. Оно характеризуется регулярным забросом содержимого желудка в пищевод и иногда в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к повреждению слизистой оболочки нижних отделов пищевода и развитию рефлюкс-эзофагита – воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. У некоторых пациентов может наблюдаться замена нормального многослойного плоского эпителия пищевода на цилиндрический эпителий, аналогичный слизистой желудка или тонкого кишечника (метаплазия цилиндроклеточного типа), что рассматривается как предраковое состояние, требующее внимательного контроля и лечения.

Причины появления ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является кислотозависимым состоянием, при котором соляная кислота желудочного сока наносит ущерб слизистой пищевода.

В норме кислотность (рН) желудка составляет 1-2, а нижней трети пищевода — 5,5-7.

Патологический рефлюкс — это заброс содержимого желудка в пищевод, при котором pH в пищеводе снижается ниже 4. Это происходит из-за недостаточной активности нижнего пищеводного сфинктера, который должен препятствовать обратному току содержимого.

При ГЭРБ возникает патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии (соляная кислота) и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у значимой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальной (нижней) части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Нарушение клиренса (очищения) пищевода развивается вследствие комбинации нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и слизи. Слой слизи является одной из ключевых составляющих химического очищения пищевода и восстановления рН до нормальных показателей.

Увеличение секреции соляной кислоты в желудке значительно повышает риск возникновения ГЭРБ.

У подавляющего большинства больных эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего сфинктера пищевода, во время которых антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом пропадает на 10–15 секунд вне связи с актом глотания.

Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса могут возникать даже при нормальном давлении нижнего пищеводного сфинктера. Механизм ГЭР в этих случаях связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, что может быть вызвано рядом факторов: нарушениями в эвакуации содержимого из желудка и повышенным внутрибрюшным давлением (например, при ожирении, беременности, особенно в третьем триместре, запорах и использовании тугих ремней или поясов).

Классификация ГЭРБ

В зависимости от клинических проявлений ГЭРБ выделяют пищеводные и внепищеводные характеристики заболевания (Монреальская классификация).

• Пищеводные проявления – это изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия (дискомфорт или боль за грудиной при глотании), а также результаты эндоскопического исследования.
• Внепищеводные проявления ГЭРБ – хронический кашель, связанный с рефлюксом, першение и боль в горле, охриплость голоса, вызванная повреждением голосовых связок, бронхиальная астма, а также поражение зубов.

Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация:

Степень А. На эндоскопическом исследовании наблюдаются одно или более повреждений слизистой оболочки (эрозии или язвы) длиной менее 5 мм, ограниченные пределами слизистой оболочки.

Степень В. На эндоскопической картине обнаруживается одно (и более) поражение слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.

Степень C. Эндоскопические исследования показывают поражение слизистой оболочки, затрагивающее две или более складки пищевода, при этом площадь повреждения составляет менее 75% окружности органа.

Степень D. На эндоскопической картине обнаруживается поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Согласно Лос-Анджелесской классификации, симптомы, такие как отек и эритема слизистой пищевода, не расцениваются как маркеры рефлюксной болезни. У более чем 80% пациентов с ГЭРБ имеется эзофагит категорий A или B. Эзофагит категории D встречается лишь у 5-6% пациентов, страдающих от эрозивной формы ГЭРБ.

Эндоскопическая классификация эзофагитов по степени тяжести по Savary-Miller:

I степень. Имеются единичные эрозии, которые не сливаются, и/или проявляется эритема в области дистального пищевода.

II степень. Наблюдаются сливающиеся эрозии, не захватывающие большую часть слизистой оболочки.

III степень. Наблюдаются сплошные эрозивные изменения в нижней части пищевода, которые могут сливаться и охватывать всю слизистую оболочку органа.

IV степень. Наблюдаются хроническая язва пищевода, цилиндрическая (желудочная или кишечная) метаплазия слизистой оболочки пищевода (пищевод Баррета).

Симптоматика ГЭРБ

Для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характерны жалобы на изжогу (примерно у 80% пациентов), отрыжку (примерно у 50% пациентов), дискомфорт или боль за грудиной (примерно у 20% пациентов), возникающую при глотании пищи. Часто симптомы дают о себе знать в ночное время, что значительно снижает качество жизни больных.

Изжога возникает вследствие длительного контакта кислого содержимого желудка со слизистой пищевода. Она обычно обостряется при несоблюдении диеты, спиртных напитках, газированных напитках, физическом напряжении, наклонах и в положении лежа.

Отрыжка может усиливаться после еды и употребления газированных напитков.

Затрудненное глотание и боль в области грудной клетки могут быть результатом гипермоторной дискинезии пищевода (эзофагоспазм) или кислотного раздражения поврежденной слизистой при наличии эрозий или язв.

Доказано увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ (у 30–90% больных бронхиальной астмой выявляется гастроэзофагеальный рефлюкс).

Агрессивное содержимое желудка может негативно сказываться на состоянии зубной эмали. У пациентов с ГЭРБ чаще встречаются кариес, дентальные эрозии и даже афтозный стоматит.

Диагностика ГЭРБ

Диагноз «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» устанавливается на основе характерных жалоб, анамнеза заболеваний и результатов инструментальных исследований, таких как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), рН-метрия и рН-импедансометрия.

Гастроскопия (фиброэзофагогастроскопия) – это метод обследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Процедура позволяет в.

ЭГДС — это основной метод для инструментальной диагностики ГЭРБ и ее осложнений. Кроме того, с его помощью можно выявить анатомические аномалии и факторы, способствующие забросу желудочного содержимого в пищевод, такие как недостаточность кардии желудка и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациентам с отсутствием эффекта при адекватно проведенной терапии, а также при наличии осложнений проводится биопсия пищевода с гистологическим исследованием для уточнения диагноза.

Рентгенография пищевода не используется для прямой диагностики ГЭРБ, но может помочь в установлении грыж диафрагмы, диффузного эзофагоспазма и стриктур пищевода.

Суточная внутрипищеводная рН-метрия позволяет оценить совокупное время, в течение которого рН меньше 4, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительность наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия может помочь в установлении диагноза, в подборе и оценке эффективности лекарственной терапии у пациента с ГЭРБ.

РН-импедансометрия позволяет регистрировать эпизоды рефлюкса, основываясь на измерениях сопротивления (импеданса), которое оказывает содержимое, попадающее в пищевод. Этот метод фиксирует эпизоды рефлюкса вне зависимости от уровня рН содержимого, а также определяет время, за которое пищевод очищается от содержимого, попавшего в него рефлюксом. Кислотность рефлюктата (кислый, слабокислый, щелочной) оценивается с помощью рН-датчиков. Исследование может оказаться полезным для пациентов с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ и помогает в выборе и корректировке лекарственных средств.

К каким врачам обращаться при ГЭРБ

Обследование и лечение лиц с подозрением на ГЭРБ или с подтвержденным диагнозом «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» проводятся терапевтами, врачами общей практики и гастроэнтерологами.

При внепищеводных проявлениях ГЭРБ могут потребоваться консультации кардиолога, пульмонолога, ЛОРа.

Если адекватная медикаментозная терапия оказывается неэффективной, и возникают осложнения, может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.

Лечение ГЭРБ

Лечение ГЭРБ включает не только специализированную медицинскую помощь, но и соблюдение диетических рекомендаций, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя. Важно избегать переедания и прекращать прием пищи минимум за 3 часа до сна. Также не рекомендуется увеличивать частоту приемов пищи; предпочтительнее придерживаться трех-четырехразового питания без перекусов.

Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктов и ягод, жирной пищи, шоколада и кофе. Стоит ограничить продукты, усиливающие газообразование: цельное молоко, черный хлеб, капуста, бобовые, яблоки, виноград и др. Рекомендуется максимально ограничить употребление очень горячей или холодной пищи и газированных напитков.

Следует избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов и корсетов, подъема тяжестей, занятия физической активностью в наклонном положении, а также упражнений, требующих значительного напряжения мышц живота.

Пациентам, которых беспокоит изжога в положении лежа, можно рекомендовать поднятие изголовья кровати на 15-20 см.

Некоторые кардиологические препараты, такие как антагонисты кальция на основе нифедипина, нитраты, а также прогестерон и антидепрессанты могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствовать ухудшению гастроэзофагеального рефлюкса. Нестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие) могут приводить к воспалениям и образованию эрозий или язв в слизистых пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам, страдающим ГЭРБ и имеющим сопутствующие заболевания, стоит обсудить с врачом возможность отмены этих лекарств.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами для лечения ГЭРБ на сегодняшний день считаются ингибиторы протонной помпы.

Снижая выработку соляной кислоты в желудке, такие препараты уменьшают ее агрессивное воздействие на слизистые, способствуя снижению воспаления и заживлению эрозий и язв. Для достижения полного выздоровления необходимо проводить курсовое лечение в течение как минимум 4 недель.

При редкой изжоге и в отсутствии эзофагита для быстрого устранения симптомов достаточно применения лекарственных препаратов из группы антацидов и алгинатов. Они нейтрализуют соляную кислоту, обволакивают слизистую, образуя пленку, защищающую ее от повреждения. Их действие непродолжительное, поэтому они используются для симптоматической терапии.

Прокинетики способствуют увеличению моторной активности пищевода и желудка, улучшают клиренс пищевода и повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обычно их применяют курсом около 2 недель, сочетая с ингибиторами протонной помпы.

При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, стриктуры пищевода, в ряде случаев — развитие пищевода Баррета) пациентам может быть показано хирургическое лечение — фундопликация. Ее суть заключается в укреплении сфинктера, для чего часть желудка подшивается к пищеводу.

Осложнения

К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенным поражением слизистой, а также пептическую стриктуру (сужение просвета пищевода) и пищевод Баррета, который повышает риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода.

Таким образом, своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета играют ключевую роль в профилактике и раннем выявлении рака пищевода.

Среди факторов риска развития осложнений наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение, наличие ночных рефлюксов.

Профилактика ГЭРБ

В качестве профилактики развития ГЭРБ рекомендуется избегать прибавки в весе, отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, а также придерживаться здорового питания.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Для адекватной оценки результатов ваших анализов в динамике желательно проходить исследования в одной и той же лаборатории, поскольку разные учреждения могут использовать различные методы и единицы измерения для одних и тех же анализов.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Симптоматическая диагностика ГЭРБ часто проводится с использованием специальных опросников. На их основании определяются общие желудочно-кишечные симптомы заболевания, оценивается их выраженность, влияние на качество жизни и оценка эффективности лечения.

Изжога и отрыжка являются основными проявлениями ГЭРБ, и при их значительном выражении может быть назначен тест с ингибиторами протонной помпы («омепразоловый» тест). В этом тесте препараты назначаются на короткий срок для оценки ответа на лечение у пациентов с характерными симптомами ГЭРБ. Положительная динамика после теста на ИПП имеет значительную диагностическую ценность при ГЭРБ.

Инструментальные методы исследования при подозрении на ГЭРБ включают эндоскопию, манометрию, внутрипищеводную pH-метрию и импедансометрию при помощи зонда, а также рентгеновские и радионуклидные методы.

Эндоскопия позволяет продемонстрировать видимые проявления болезни (эзофагит с эрозиями или без них, слизь, пищевод Барретта) и помогает в выявлении анатомических аномалий, таких как диафрагмальные грыжи, объемные образования или стриктуры.

При манометрии определяется давление нижнего пищеводного сфинктера и выявляются нарушения моторики пищевода.

Применение внутрипищеводной pH-метрии способствует определению наличия рефлюкса и подтверждает диагноз в неясных ситуациях, когда на первый план выходят атипичные симптомы или эндоскопия не может продемонстрировать явные признаки рефлюксной болезни.

Импедансометрия пищевода – это способ регистрации рефлюкса путем измерения электрического сопротивления внутри пищевода. Может использоваться одновременно с рН-метрией для более точной диагностики.

Дополнительные методики, такие как рентгенологические и радионуклидные исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, могут использоваться для оценки анатомии пищевода и желудка, наличия диафрагмальных грыж, а также демонстрации рефлюкса и описания процессов опорожнения желудка. Эти методы проводятся только при наличии клинических показаний.

В настоящее время такие виды исследований как компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ редко используются в рутинной оценке пациентов с симптомами рефлюксной болезни.

Методы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Цель лечения ГЭРБ заключается в контроле симптомов, устранении эзофагита (повреждений пищевода) и предотвращении осложнений. Основные подходы включают несколько этапов:

• Коррекция образа жизни;
• Контроль за секрецией желудочного сока с помощью лекарств;
• Хирургические вмешательства для коррекции.

Среди рекомендаций по изменению образа жизни основными являются:

• Снижение веса (при избыточной массе);
• Отказ от курения;
• Соблюдение диеты: исключение спиртного, кофе, шоколада, цитрусовых соков, томатов, мяты, лука и газообразующих продуктов, а также газированных напитков;
• Контроль за объемом пищи, предпочтение дробного питания маленькими порциями;
• Избегание приема пищи в течение 3 часов перед сном;
• Поднятие изголовья кровати при сне.

После применения вышеописанных мер следующей стадией или дополнением могут стать лекарственные препараты. Это весьма эффективный метод для устранения проявлений ГЭРБ и предотвращения рецидивов. Используются препараты следующих направлений:

• Снижающие кислотность желудка, в том числе Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы;
• Антацидные средства на основе соединений магния и алюминия, которые нейтрализуют кислоту и должны приниматься после еды и перед сном;
• Прокинетические препараты, способствующие нормализации ЖКТ.

К счастью, большинство пациентов имеют непрогрессирующую форму ГЭРБ, которую можно успешно контролировать с помощью лекарств. В тяжелых случаях, при развитии осложнений, прибегают к хирургическому лечению. Наиболее часто выполняемой операцией является фундопликация, заключающаяся в укреплении нижнего сфинктера путем оборачивания части желудочной стенки вокруг пищевода. Как правило, эта операция проводится лапароскопически.

Основными показаниями к проведению фундопликации являются:

• Неэффективность медикаментозного лечения;
• Пищевод Барретта;
• Не пищевые симптомы и их осложнения (кашель, свистящее дыхание, охриплость голоса, дискомфорт в горле, часто возникающий отит, проблемы с зубной эмалью);
• Игнорирование рекомендаций по терапии.

Причины заболевания

· Слабость нижнего пищеводного сфинктера. Когда ЖКТ работает правильно, пища, которая переваривается в желудке, не может попасть обратно в пищевод, ей преграждает дорогу специальный клапан –сфинктер. Если он перестает справляться со своими функциями и остается полностью или частично открытым, то происходит частый рефлюкс.

Факторы, способствующие возникновению проблемы: эмоциональные стрессы, применение определенных медикаментов, проведенные операции, травмы или ожоги в данной области. · Грыжа в области диафрагмы, которая может привести к тому, что часть пищевода или желудка окажется в грудной полости.

Если грыжа наблюдается длительное время, может развиться сужение пищевода или кровотечение. · Повышенная кислотность желудочного сока. Даже отдельные забросы пищевого комка из желудка могут спровоцировать воспаление в пищеводе. Факторы риска: гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка , «стрессовые» язвы» и др. · У младенцев Р-Э возникает вследствие недоразвития кардиального отдела пищевода, этим объясняется частая отрыжка при кормлении. · Повышенное давление на сфинктер вследствие повышения внутрибрюшного давления. Факторы риска: ожирение, беременность, переедание и др. · Стрессы, неправильное питание, курение, прием некоторых лекарственных средств, вынужденно частое положение тела под наклоном.

Симптомы рефлюкс-эзофагита подразделяются на те, что связаны с пищеводом, и внепищеводные. Наиболее часто встречающийся пищеводный симптом, наблюдаемый у 75% пациентов, – это изжога после еды, что проявляется в виде жжения и дискомфорта в верхней части живота, порой ощущаемого в области груди и даже горла.

Причиной изжоги могут быть некоторые продукты: кофе, алкоголь, газированные напитки, острая, жирная или слишком горячая пища, еда на ночь и переедание. Неприятные ощущения усиливаются при наклоне тела вперед или в положении лежа.

Прочие пищеводные симптомы включают: · Кислое или горькое отрыгивание. · Чрезмерное выделение слюны, тошноту. · Дисфагию – затрудненное или болезненное глотание и прохождение пищи по пищеводу. Часто отмеченные симптомы Р-Э не имеют непосредственного отношения к пищеварительной системе, что усложняет постановку диагноза, так как они могут напоминать проявления других заболеваний и «маскировать» истинную причину недомогания. Внепищеводные симптомы-«маски»: · Легочные – закупорка бронхов частицами пищи, что приводит к ночному кашлю и повышает риск бронхиальной астмы. · Сердечные – болезненные ощущения за грудиной, частично схожие с стенокардией. · Отоларингологические – воспалительные процессы слизистых носа (ринит) и глотки (фарингит) из-за обратного забрасывания кислого содержимого желудка в гортань. · Стоматологические – разрушение зубной эмали из-за воздействия кислоты из пищевода.

Диагностика

Врач выслушивает жалобы пациента, смотрит на состояние языка (при Р-Э на нем виден белый налет). Также нужно обязательно рассказать об имеющихся хронических заболеваниях и вашем рационе. После пальпации живота для выявления панкреатита, холецистита или гастрита назначаются инструментальные исследования.

Фиброгастроскопия ( ФГС ) или фиброэзофагогастродуоденоскопия ( ФГДС ) – главные методы исследования, с помощью гибкого зонда с камерой и рабочим инструментом осматривается пищевод и часть желудка (ФГС) или слизистые оболочки и полости желудка, пищевода и 12-перстной кишки (ФГДС) . Исследования позволяют увидеть и воспаленную слизистую, и сам рефлюкс. При необходимости одновременно берут биопсию (кусочек ткани) для последующего лабораторного анализа

Рентгеновское исследование с использованием контрастной жидкости (взвесью бария) визуализирует наличие или отсутствие заброса выпитой смеси в пищевод, диафрагмальную грыжу

Суточная pH-метрия. С помощью зонда определяется повышение кислотности в течение суток. Показатель кислотности pH в пищеводе должен быть больше 4 (характеризует щелочную среду). Чем сильнее его значение падает, тем более кислая среда в пищеводе и тем чаще происходит рефлюкс

Эзофагоманометрия позволяет оценить сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера. Используя специальные катетеры, измеряют давление внутри просвета пищевода. При отсутствии Р-Э давление в сфинктере должно быть от 6 до 25 мм рт. ст.

Если давление ниже, то происходят рефлюксы

Для исключения заболеваний сердца с болями за грудиной и легких (предраковое состояние – пищевод Баррета) делается ЭКГ и рентгенография грудной клетки. По результатам обследования врач-гастроэнтеролог определяет наличие и стадию заболевания: · Катаральный Р-Э, самый легкий: на слизистой оболочке пищевода нет серьезных повреждений.

Предписывается стандартное лечение. · Эрозивный рефлюкс-эзофагит: в пищеводе бывают язвы или участки с истощённым эпителием. Существует риск перерождения этих дефектов в злокачественное новообразование. Данное заболевание зачастую сопровождается кровотечениями и, соответственно, анемией. Необходимо срочное вмешательство. Если в результате обследования выявляется фибриновый налет в пище, это свидетельствует о хронической форме болезни. Чем более запущена стадия заболевания, тем выше вероятность развития осложнений.

Обследование при дисфагии

Анамнез

Анамнез болезни начинается с описания остроты начала и длительности существования симптомов. Пациенты должны описать, какие продукты вызывают дисфагию и где локализуется затруднение проглатывания. Особенное внимание следует обратить на то, какая – твердая, жидкая или и та и другая – пища вызывает дисфагию, выбрасывается ли пища через нос, вытекает ли изо рта слюна или выпадает пища, наблюдалось ли застревание пищи, кашляют ли они или поперхиваются во время еды.

Анализ симптомов должен выявить характерные проявления нейромышечных, гастроэнтерологических и системных заболеваний, а Выявить осложнения. Показательные симптомы нейромышечных расстройств включают слабость, быструю утомляемость, сбои в походке и равновесии, тремор и нарушения речи. Примечательные симптомы желудочно-кишечного тракта включают изжогу или иные жалобы на рефлюкс. Признаки поражения соединительной ткани: боли в мышцах и суставах, феномен Рейно, а также кожные симптомы (кожные высыпания, отеки, утолщение).

С помощью анамнеза можно выявить ранее установленные заболевания, которые могут служить причиной дисфагии ( Некоторые причины орофарингеальной дисфагии Некоторые причины орофарингеальной дисфагии и Некоторые причины пищеводной дисфагии Некоторые причины пищеводной дисфагии ).

Объективное обследование

Обследование должно выявить признаки нейромышечных, гастроэнтерологических и системных заболеваний, а также идентифицировать возможные осложнения.

Общий осмотр должен определить нутритивный статус (включая массу тела). Полное неврологическое обследование является обязательным и должно уделять особое внимание наличию тремора в покое, функции черепных нервов (рефлекс со стороны зева в норме может отсутствовать; его отсутствие, таким образом, не является достоверным свидетельством дисфункции глотания) и мышечную силу.

Пациенты, испытывающие быстрое утомление, должны проходить тестирование на выполнение повторяющихся действий (например, мигание, счет устно) до моментального снижения работоспособности, что свидетельствует о тяжелой миастении. Миастения гравис – это заболевание, характеризующееся эпизодами мышечной слабости и быстрой утомляемости, что связано с уничтожением рецепторов ацетилхолина в результате воздействия гуморального и клеточного иммунитета.

Прочитайте дополнительные сведения . Следует провести наблюдение за походкой пациентов и их способностью к поддержанию равновесия. Кожа проверяется на наличие высыпаний и утолщений или изменение текстуры, особенно на кончиках пальцев. Проводится обследование мускулатуры на предмет наличия мышечной слабости и фасцикуляций, а также пальпация мускулатуры на болевую чувствительность. Шея исследуется на наличие тиреомегалии или других опухолевидных образований.

Тревожные симптомы

Дисфагия сама по себе является стоматологическим симптомом, но определенные критерии особенно важны:

признаки полной непроходимости (в частности, истечение содержимого полости рта, полная неспособность глотания)

дисфагия, приводящая к потере веса;

появление новых признаков очагового неврологического дефицита, особенно объективно подтвержденной мышечной слабости

Рецидивирующая аспирационная пневмония

Интерпретация результатов

Дисфагия, которая возникает в сочетании с острой неврологической патологией, наиболее вероятно, представляет одно из ее проявлений; впервые возникшая дисфагия на фоне стабильно протекающего хронического неврологического заболевания может иметь другое происхождение.

Дисфагия в отношении только твердой пищи указывает на наличие механической преграды; затруднения при глотании и твердой, и жидкой пищи не имеют специфического объяснения. Выделение слюны и пищи из уст во время еды или регургитация в нос указывают на орофарингеальный тип нарушения. Ретгрегация небольшого объема пищи под давлением на боковой части шеи может свидетельствовать о наличии дивертикула глотки.

Жалобы на затрудненную эвакуацию пищи из ротовой полости или застревание на уровне нижнего пищеводного сфинктера, как правило, достаточно точно указывают на уровень локализации патологического процесса. При ощущении затрудненного прохождения пищи в верхней части пищевода локализацию процесса установить сложнее.

Многочисленные признаки могут указывать на наличие определенного заболевания (Вспомогательные признаки при дисфагии), однако их надежность и специфичность варьируются и не позволяют делать окончательные выводы о диагнозе; однако на их основе можно спланировать дальнейшие диагностические мероприятия.

Обследование

Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ, рентгенологические исследования с использованием бариевой взвеси.

Пациенты с дисфагией всегда должны проходить эндоскопию верхних отделов ЖКТ, что очень важно для исключения раковых заболеваний. Эозинофильный эзофагит может быть обнаружен при эндоскопии и биопсии пищевода.

Если пациент не может пройти верхнюю эндоскопию, возможно провести исследование глотания с бариевой взвесью (включая использование твердой пищи, например, зефира или шоколада).

Если ни исследование глотания с помощью бариевой взвеси, ни эндоскопия верхних отделов ЖКТ не выявили нарушений, проводят исследования моторной функции пищевода. Другие исследования для выявления конкретных причин выполняются в соответствии с результатами исследований.

Импедансная планиметрия. Импедансная планиметрия (сравните с манометрией) предоставляет возможность одновременно оценивать степень растяжимости и изменения геометрии при различных давлениях в областях пищеварительного тракта. Это сравнительно новая методика, позволяющая измерять площадь внутренней поверхности пищевода одновременно с давлением внутри него. Эта процедура позволяет оценить эластичность пищевода и может быть полезна для обследования пациентов с дисфагией.

Лечение дисфагии

Лечение дисфагии направлено на конкретную причину заболевания. При развитии полной непроходимости необходимо провести неотложное эндоскопическое исследование. В случае обнаружения стриктуры, кольца или пищеводной перепонки с осторожностью проводят их расширение.

При затруднениях в устранении симптомов орофарингеальной дисфагии целесообразно обратиться к реабилитологу. В некоторых случаях изменение позиции головы во время еды, выполнение специальных тренировок для мышц, отвечающих за глотание, и выполнение упражнений для улучшения аккомодации ротовой полости к пище, повышения силы и координации языка может облегчить процесс глотания. При тяжелой степени дисфагии и риске аспирации может потребоваться гастростомия.

Для процессов жевания, глотания, ощущения вкуса и разговора необходима ненарушенная, хорошо координированная деятельность нервов и мышц ротовой полости, лица и шеи. При старении, даже у здоровых людей, наиболее существенно снижается двигательная активность мышц рта. Это имеет различные проявления:

Зачастую наблюдается снижение силы и нарушение координации жевательных мышц, особенно при использовании частичных или полных протезов, что может привести к склонности глотать более крупные куски пищи, тем самым увеличивая риск как аспирации, так и удушья.

Отвисание нижней части лица и губ вследствие снижения тонуса круговой мышцы рта и уменьшения костной опоры при потере зубов представляет не только эстетическую проблему, но, сопровождается слюнотечением и истечением пищи и жидкости из ротовой полости, а также затрудняет поддержание рта в закрытом состоянии при жевании, во время сна и в покое. Первым проявлением обычно является сиалорея (слюнотечение).

Затруднения в процессе глотания прогрессируют. Увеличивается время прохождения пищевых масс от рта до глотки, что ведет к повышенной вероятности аспирации.

При наличии возрастных изменений наиболее распространенными причинами нарушений моторной функции ротовой полости становятся нервно-мышечные расстройства (например, нейропатия черепных нервов Диабетическая нейропатия У пациентов с сахарным диабетом многолетний недостаточный контроль гипергликемии приводит к множеству осложнений, связанных главным образом с поражением мелких и/или крупных сосудов (микро-. Прочитайте дополнительные сведения при сахарном диабете, инсульте Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений.

Ишемические инсульты могут иметь место. Дополнительные данные о болезни Паркинсона, которая является медленно прогрессирующим дегенеративным заболеванием, характеризующимся тремором в состоянии покоя, ригидностью, замедлением движений и уменьшением их объема.

Прочитайте дополнительные сведения , боковом амиотрофическом склерозе Боковой амиотрофический склероз (БАС) и другие болезни мотонейрона (БМН) Боковой амиотрофический склероз и другие болезни мотонейрона характеризуются стойкой, непрерывной, прогрессирующей дегенерацией кортикоспинальных путей, клеток переднего рога, бульбарных двигательных. Прочитайте дополнительные сведения и рассеянном склерозе Рассеянный склероз (РС) Рассеянный склероз (РС) характеризуется появлением в головном и спинном мозге диссеминированных очагов демиелинизации.

Среди характерных симптомов наблюдаются нарушения зрения и глазодвигательной функции. Дополнительные данные. Возможны ятрогенные факторы. Применение медикаментов (антихолинергики, диуретики), радиотерапия в области головы и шеи, химиотерапия могут существенно влиять на продукцию слюны. Гипосаливация — основная причина трудностей и чрезмерного времени при глотании.

Лечение двигательных нарушений со стороны ротовой полости целесообразно проводить с позиции мультидисциплинарного подхода. Требуются согласованные усилия протезистов, реабилитологов, специалистов по коррекции речи, отоларингологов и гастроэнтерологов.

Миф: ГЭРБ – это изжога

На самом деле, это не так. Не только это. Хотя изжога является одним из наиболее распространенных и характерных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и может проявляться независимо от приема пищи. Однако у ГЭРБ есть и другие симптомы, которые на первый взгляд могут показаться несвязанными – это боли в грудной клетке, длительный сухой кашель, одышка, осиплость, болезненные ощущения в горле, воспаление десен и зубной эмали, которые некоторые врачи могут ошибочно связывать с сердечно-сосудистыми, стоматологическими или ЛОР-проблемами. Лишь после обследования и назначения лечения гастроэнтерологом пациенты могут найти облегчение своих страданий.

На самом деле. И это не так. Гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь может быть и при повышенной, и при пониженной, и при нормальной кислотности желудочного сока. Похожая ситуация и с бактерией Хеликобактер (Helicobacter pylori), которая считается не только основным провокатором язвенной болезни желудка, но и вызывает ГЭРБ. Однако к однозначному мнению на сей счет врачи не пришли.

Тем не менее, стало известно, что использование мощных антибиотиков для устранения Хеликобактера негативно сказывается на моторной функции как пищевода, так и нижнего пищеводного сфинктера, что, в свою очередь, может усугубить заболевание. Похожие расслабляющие эффекты на сфинктер могут оказывать и некоторые препараты, применяемые в кардиологии, а также нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства, особенно те, которые содержат кофеин.

Миф: лечить гастро-эзофагиальную рефлюксную болезнь не обязательно. От нее не умирают

На самом деле. Увы. Медицинская практика свидетельствует об обратном. В запущенной форме эта болезнь может привести не только к образованию язв, но и к желудочно-кишечным кровотечениям и даже к раку пищевода, слизистая которого из-за постоянного заброса кислоты начинает перестраиваться по желудочному типу (специалисты называют это явление пищеводом Баррета) и в конце-концов становится . чужеродной для организма: иммунная система начинает этот участок атаковать.

На самом деле, рекомендуется не использовать антацидные препараты, понижающие уровень кислотности (особенно содержащие алюминий), более двух недель. Превышение этого срока может привести к возникновению хронических запоров и даже к разрушительной болезни Альцгеймера. Кроме того, такие лекарства обеспечивают лишь временное облегчение, скрывая истинные проблемы.

Золотым стандартом лечения гастро-эзофагиальной рефлюксной болезни считается прием блокаторов протонной помпы (снижающих выработку желудочного сока) и прокинетиков (улучшающих сократимость нижнего пищеводного сфинктера) по схеме, которую назначит врач. Некоторые больные ГЭРБ принимают их пожизненно, другие — и их большинство — лишь в период обострения болезни профилактическими курсами.

В свою очередь, хирургическое вмешательство при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может оказаться неэффективным и чаще всего рассматривается только в ситуациях, когда у пациента диагностирована большая грыжа диафрагмального отверстия, при которой часть стенки желудка проникает в грудную полость через нижний пищеводный сфинктер. Однако это довольно редкий случай. Кроме того, в нашей стране недостаточно квалифицированных специалистов, способных выполнить такую сложную операцию на высоком уровне.

Опыт других людей

Анна, 30 лет, менеджер: «Я заметила, что после беременности у меня появились проблемы с желудком. Врач объяснил, что гормональные изменения и увеличение живота могут способствовать ослаблению нижнего пищеводного сфинктера. Это доставляет мне довольно много неудобств, особенно после еды. Я стараюсь избегать тяжелой и остротой пищи, чтобы минимизировать симптомы.»

Сергей, 45 лет, IT-специалист: «У меня хронический гастрит, и врач также упомянул, что это может быть связано с ослаблением нижнего пищеводного сфинктера. Я сталкиваюсь с изжогой и кислотным рефлюксом, особенно когда после работы много времени провожу за компьютером и забываю про нормальный режим питания. Он рекомендовал мне следить за своим рационом и избегать вредных привычек, таких как курение.»

Елена, 28 лет, преподаватель: «Я узнала о проблемах с пищеводом после того, как несколько раз столкнулась с изжогой. Мой гастроэнтеролог объяснил, что стресс и неправильное питание могут влиять на тонус сфинктера. Я начала заниматься спортом и стараюсь делать перерывы в работе, чтобы снизить уровень стресса и улучшить пищеварение.»

Вопросы по теме

Как обмен веществ и диета влияют на работу нижнего пищеводного сфинктера?

Обмен веществ и состав пищи могут значительно влиять на работу нижнего пищеводного сфинктера. Высокое содержание жиров, острых специй и кислых продуктов может ослабить его тонус, что приводит к рефлюксу. Кроме того, переедание и неправильный режим питания могут привести к повышенному давлению в животе, что также негативно сказывается на функции сфинктера. Употребление пищи перед сном или в лежачем положении может усугубить проблему, поскольку гравитация не помогает удерживать содержимое желудка в норме.

Есть ли связь между стрессом и состоянием нижнего пищеводного сфинктера?

Да, стресс может оказывать негативное влияние на состояние нижнего пищеводного сфинктера. При стрессовых ситуациях происходит активизация симпатической нервной системы, что может привести к изменениям в работе желудочно-кишечного тракта. Это, в свою очередь, может проявляться в виде мышечного спазма или ослабления сфинктера, что увеличивает риск рефлюкса. Психологическое состояние также может влиять на привычки питания, что дополнительно усугубляет проблему.

Как курение влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера?

Курение является одним из факторов, который может ослабить нижний пищеводный сфинктер. Никотин расслабляет гладкую мускулатуру, что приводит к снижению давления в области сфинктера и, как следствие, повышает вероятность рефлюкса кислоты из желудка в пищевод. Кроме того, курение может способствовать воспалительным процессам и нарушению заживления тканей, что также негативно сказывается на состоянии сфинктера.