Качественная диагностика стоматологических заболеваний является важным этапом для правильного и профессионального лечения. Главным принципом диагностики является оценка состояния здоровья пациента в целом, а не отдельной болезни (например, кариеса, болезни периодонта или заболевания слизистой оболочки полости рта). Тщательное обследование пациента помогает установить точный диагноз, который является важным условием успешного лечения. Диагностические методы должны быть точными, информативными и иметь хорошую воспроизводимость. Обследование стоматологического пациента должно проводиться в соответствии с определенной схемой и рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
Правильная диагностика стоматологических заболеваний является важным этапом для грамотного и профессионального лечения. Основным принципом диагностики является оценка состояния стоматологического здоровья пациента в целом, а не только отдельных заболеваний, таких как кариес, болезнь периодонта или заболевание слизистой оболочки полости рта.
Для установления правильного диагноза необходимо провести тщательное обследование пациента. Для этого необходимо использовать диагностические методы, которые должны быть точными, информативными и воспроизводимыми. Обследование стоматологического пациента должно проводиться с соблюдением определенных этапов, рекомендаций ВОЗ и определенной схемы.
В стоматологии используется множество методов обследования, которые можно разделить на две группы:
- Основные;
- Дополнительные.
Основные методы обследования пациента включают в себя опрос больного и объективные методы обследования, не связанные с применением лабораторных и инструментальных методов.
Дополнительными, или вспомогательными методами диагностики при заболеваниях полости рта являются рентгенография, электроодонтометрия, лабораторные, цитологические и другие методы. Их применение не всегда необходимо, так как диагноз можно поставить и без них.
При заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта используются пародонтальные индексы и специальные методы обследования.
Основным методом обследования является опрос пациента, который состоит из сбора анамнеза заболевания, жизни, аллергологического и профессионального анамнеза. Этот этап является первым и очень важным в обследовании.
Для начала анамнеза заболевания необходимо выяснить жалобы пациента. Врач должен уточнить, что беспокоит больного в данный момент, как проявилось заболевание, каков характер его течения, проводилось ли ранее лечение и насколько оно было эффективным. Во время разговора врач стоматолог задает уточняющие вопросы и направляет рассказ в нужном направлении. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который зачастую является причиной обращения пациента к врачу. При наличии жалоб на болевые ощущения врач выясняет их характер, длительность, местоположение, интенсивность, изменение в зависимости от времени суток и других факторов (движения, погодных условий и т.д.).
Боль может быть причинной или самопроизвольной, локализованной или общей, постоянной или временной, тупой, ноющей или острой, пульсирующей, иррадиирующей.
Характеристика гнойных воспалительных процессов (пульпит, периодонтит, абсцедирующий пародонтит, гайморит) – это появление самопроизвольной пульсирующей боли. Острая самопроизвольная боль, которая может длиться разное время, возникает в случае серозного воспаления пульпы зуба или неврита тройничного нерва.
Причиной боли могут быть:
- термические раздражители (горячее, холодное);
- химические раздражители (соленое, сладкое, кислое);
- механические раздражители (попадание пищи в кариозную полость, смыкание зубов, надавливания на зуб, касание «курковых» зон).
Важно учитывать время появления болей при диагностике. Например, ночные приступы болей характерны для пульпита, а дневные — для невралгии тройничного нерва. Важно определить место боли. При периодонтите пациент указывает на конкретный зуб, вызывающий боль, а при пульпите боли могут распространяться («отдавать») в ухо или висок.
Продолжительность боли также имеет важное значение. Кратковременные боли от различных раздражителей (температурных, химических, механических), которые быстро проходят после их устранения, характерны для кариозных и некариозных дефектов дентина и эмали (эрозия, патологическая стираемость). Постоянные боли (пульсирующие, дергающие) свидетельствуют об остром или обострившемся периодонтите или пародонтите.
При кариесе, пульпите, периодонтите и пародонтите различается характер болей, который и определяет жалобы пациента.
Жалобы могут отсутствовать в начальных стадиях кариеса при хроническом апикальном периодонтите (в период ремиссии). Изменение цвета и размера зубов характерны для некариозных поражений.
Поскольку некоторые изменения в полости рта могут быть результатом перенесенных и сопутствующих заболеваний, необходимо выяснить, как себя чувствует пациент, какие заболевания он перенес, их продолжительность, ремиссии и осложнения.
Стоматологический врач проводит анализ причин потери зубов, таких как их расшатанность или разрушение, а также определяет время, когда произошла потеря, наличие запаха изо рта и нарушение вкуса. Запах может быть вызван недостаточной гигиеной полости рта, поражением зубов, слизистой оболочки полости рта, миндалин, некоторыми заболеваниями верхних дыхательных путей, болезнями пищевода, желудка, диабетом. Нарушение вкуса может быть связано с заболеваниями центральной нервной системы.
Анамнез жизни пациента и профессиональный анамнез помогают выявить наличие системных заболеваний, профессиональных вредностей (например, в производстве кислотных кондитерских изделий).
Во время опроса устанавливают наличие аллергических реакций у пациента и его реакцию на введение местных анестетиков.
В процессе опроса пациента, врач стоматолог должен соблюдать этические нормы поведения. Необходимо избегать фокусировки внимания на определенных данных анамнеза, которые могут вызвать беспокойство у пациента и вызвать у него фобию от рака. Также не допустимо выражаться отрицательно о предыдущем лечении и неодобрительно отзываться о прошлом враче, который лечил пациента.
Опрос пациента в большинстве случаев помогает правильно определить диагноз, который впоследствии должен быть подтвержден объективными методами.
Осмотр является одним из главных этапов обследования стоматологического пациента. В ходе осмотра могут быть обнаружены не только заболевания челюстно-лицевой области, но и признаки заболеваний других органов и систем организма. Осмотр включает в себя внешний осмотр пациента и осмотр полости рта при хорошем естественном или искусственном освещении.
При визуальном осмотре обращают внимание на внешний вид пациента, наличие отеков, асимметрии и морфологических элементов поражения на коже лица. Осмотр полости рта начинают с преддверия при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку с помощью стоматологического зеркала. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. При осмотре слизистой губы учитывают состояние выводных протоков мелких слюнных желез.
На слизистой оболочке могут быть отмечены следы зубов. После осмотра слизистой полости рта определяют вид прикуса пациента. Затем производят осмотр слизистой оболочки десны. Десна зуба в норме бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба, десневые сосочки занимают межзубные промежутки.
При наличии заболеваний десен возможно увеличение и отечность десневых сосочков, которые могут закрыть значительную часть зуба. Необходимо проверить наличие зубного камня и патологических зубодесневых карманов. При осмотре слизистой обращаем внимание на ее кровоточивость.
Далее проводится осмотр полости рта, внимание уделяется цвету слизистой, наличию первичных и вторичных элементов поражения, их расположению, состоянию выводных протоков околоушных слюнных желез. Изучаем состояние тканей языка, дна полости рта, выводных протоков подъязычных и подчелюстных слюнных желез, неба, задней стенки глотки, ретромолярного пространства, небных дужек и миндалин.
При осмотре зубов используют стоматологическое зеркало и зонд. Необходимо осмотреть все зубы, а не только те, которые вызывают болезненные ощущения. Осмотр проводят справа налево, начиная с моляров нижней челюсти, затем осматривают зубы верхней челюсти слева направо.
Стоматологическое зеркало помогает осмотреть места, к которым трудно достать, а зонд проверяет все окрашенные участки и углубления. Если в зубе есть кариозная полость, зонд застревает в ней. Зондирование позволяет определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, связь с полостью зуба, расположение каналов и наличие пульпы в них. Также обращают внимание на форму и размер зубов, а также на их цвет.
Перкуссия (постукивание) проводится с помощью зонда или пинцета для определения состояния пародонта.
- Вертикальная перкуссия — удары направлены вдоль оси зуба;
- Горизонтальная перкуссия — удары направлены боковым образом.
Перкуссию следует начинать с здоровых зубов, чтобы пациент мог сравнить свои ощущения между больным и здоровым зубом. Удары должны быть равномерными и легкими. Перкуссия не вызывает боли при здоровом состоянии пародонта, но при наличии воспаления она может быть болезненной.
- Поверхностная и глубокая пальпация;
- Внутри- и внешнеротовая пальпация.
Определяя консистенцию (тургор), подвижность тканей и органов, болезненность и наличие флюктуации, путем ощупывания тканей, пациенту проводят пальпацию. Первым делом пальцы обеих рук поверхностно проходят по коже лица и подчелюстной области со стороны здоровой части.
Далее проводится глубокая пальпация, позволяющая оценить состояние глубоких тканей, их отношения друг к другу, наличие различных образований и главным образом – определить состояние лимфатических узлов. Лимфатические узлы исследуются по следующей схеме: затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, поверхностные шейные и глубокие шейные. Нормальные лимфатические узлы имеют размер от чечевицы до мелкой горошины, мягкую эластичную консистенцию, подвижны и безболезненны. При пальпации лимфатических узлов используются поверхностная и глубокая техники, а также необходимо правильно расположить голову пациента.
Определение флюктуаций (зыблений) проводят при помощи двух указательных пальцев. Для пальпации тканей полости рта (особенно дна) используются две руки. Одной рукой фиксируют, а другой прощупывают каждый участок языка, щек и подъязычной области. Ощупывание в области верхушек корней зубов позволяет выявить наличие одонтогенных очагов в периапикальных тканях.
Локализованная болезненность в области верхушки корня свидетельствует о периодонтите. С помощью пальпации можно определить состояние слюнных желез и их протоков. Также можно определить подвижность зубов (путем раскачивания пинцетом).
Существуют три степени подвижности зубов:
- незначительное смещение в одном направлении;
- смещение в двух направлениях;
- смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Оценка подвижности зуба проводится в день обследования после устранения острых воспалительных процессов, так как воспаление существенно влияет на степень подвижности зуба.
Дополнительные методы исследования:
Термометрия — физический метод, который заключается в использовании тепла и холода для определения реакции зубных тканей. С помощью горячей и холодной воды, разогретого инструмента и гуттаперчи определяют характер и степень ответной реакции. Термометрические исследования используют для дифференциальной диагностики кариеса, пульпита и периодонтита. Отсутствие реакции свидетельствует о некрозе пульпы, длительные болевые ощущения — о пульпите, быстро проходящая боль характерна для кариеса.
Электроодонтометрия — метод определения минимальной силы тока, на которую реагирует пульпа или периодонт зуба.
Для диагностики зубов используются специальные аппараты для одонтодиагностики, такие как ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1 и другие. При нормальном состоянии зубной пульпы ее реакция на ток составляет от 2 до 6 мкА, при воспалении пульпы — от 10 до 100 мкА, а при воспалении периодонта — более 100 мкА.
Термовизиография (тепловидение, термография) позволяет оценить распределение температуры по поверхности тела и выявить нарушения температурной симметрии по отношению к средней линии. Этот метод является информативным при переломе челюсти, так как на стороне повреждения наблюдается повышение температуры, которое снижается через 3-5 дней при благоприятном течении заболевания. При кровоизлиянии в подкожно-жировую клетчатку и отсутствии нагноения температура в этой области снижается.
При остром травматическом остеомиелите наблюдаются воспалительные процессы, сопровождающиеся повышением температуры в пораженной области. Данный метод отличается простотой, информативностью и безопасностью.
Методика стоматологического осмотра
Методы диагностики пациента — это способы, которые использует врач для определения заболевания или физиологического состояния тела. Методы диагностики можно разделить на две группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные. Каждая из этих групп методов диагностики включает ряд более частных методов и конкретных методик — расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и биохимических методов.
Диагностика пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке, которая вызывает доверие к врачу. Если пациент — ребенок, то врач знакомится с ним и его родителями. Перед диагностикой необходимо настроить кресло, чтобы пациент находился в правильном и удобном положении.
Рекомендуется проводить осмотр при естественном рассеянном освещении, особенно при изучении состояния слизистой оболочки полости рта. Искусственное освещение должно быть направлено на область рта, чтобы не раздражать и не ослеплять пациента. Для проведения осмотра используется стерильный смотровой набор инструментов, включающий стоматологическое зеркало, зонд и пинцет. Перед началом осмотра пациента врач должен обработать руки.
При осмотре пациента соблюдается определенный порядок:
- Опрос — выяснение жалоб, истории жизни и истории болезни;
- Объективное исследование — исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия).
- Сбор жалоб;
- Сбор анамнеза жизни;
- Сбор анамнеза заболевания.
- Проведение осмотра преддверия полости рта.
- Проведение осмотра полости рта.
Необходимо провести осмотр преддверия полости рта и собственно полости рта.
Проведение диагностики ротовой полости и пальпации
Следует провести следующие процедуры при осмотре зубочелюстной системы:
- Опрос (сбор анамнеза)
- Экстраоральный осмотр
- Интраоральный осмотр
- Зондирование
- Перкуссия
- Пальпация
Важно узнать о регулярном уходе за зубами, наличии кровоточивости десен, неприятном запахе изо рта, болевых ощущениях (их местоположении и продолжительности), проблемах с протезами, вредных привычках, принимаемых медикаментах и наличии заболеваний.
Необходимо провести пальпацию мышц головы и шеи, так как болевые ощущения, спазмы в жевательных мышцах или в области шеи могут быть признаками проблем в зубочелюстной системе.
После этого необходимо провести осмотр и пальпацию лимфатических узлов, особенно в областях подбородочной, поднижнечелюстной, шейной, затылочной и надключичной. Это очень важно при диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области. Чтобы правильно провести пальпацию, шею пациента нужно расслабить и слегка согнуть. Каждую группу лимфатических узлов нужно пальпировать по порядку, слегка вращая подушечками пальцев.
Нормально лимфатические узлы не должны быть ощутимы при пальпации. Если они ощущаются, то необходимо обратить внимание на их размер, подвижность, болезненность, а также спаянность с подлежащими тканями.
Если имеется поднижнечелюстное образование или опухоль, то бимануальная пальпация может помочь определить, является ли это образование подчелюстной железой.
Для проведения внутриротовой диагностики необходимо использовать специальную систему. Рекомендуется начать с внешних структур, таких как преддверие рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах. Для этого нужно поднять верхнюю и опустить нижнюю губу или оттянуть щеку стоматологическим зеркалом при дневном освещении. Постепенно можно переходить к более глубоким частям ротовой полости.
Перед началом внутриротового осмотра пациента необходимо попросить снять все имеющиеся съемные протезы. Это позволит диагностировать точки давления, изъязвления или стоматит, вызванные протезами на обычно закрытых слизистых оболочках.
Для определения припухлости, уплотнений, подвижности зубов используется пальпация. С ее помощью можно выявить более глубокие изменения. Мягкие ткани пальпируются одновременно снаружи и изнутри.
- Пальпация проводится с помощью указательного пальца;
- При пальпации двумя пальцами слизистая оболочка складывается в складку.
- Для пальпации ткани щеки используют указательные пальцы обеих рук, один наружу, а другой в полости рта.
При обнаружении язв необходимо определить плотность и болезненность их краев. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями может свидетельствовать о их злокачественном характере или сифилитической природе.
Пальпаторный тест может быть полезен при эндодонтическом обследовании и его эффективность увеличивается с ростом опыта врача и клинической практики.
Периапикальные тесты включают перкуссию и пальпацию. Хотя эти методы не дают информации о состоянии пульпы, такой как ее жизнеспособность или некроз, они позволяют определить наличие воспаления в периапикальных тканях. Перкуссионный тест позволяет точно определить и локализовать пораженный зуб. Однако, для достижения этого эффекта, необходимо, чтобы заболевание прогрессировало апикально и поразило периодонтальную связку.
В клинической стоматологии пальпацию применяют для выявления периапикального воспаления или инфекции. При этом, указательный палец в перчатке прикладывают к слизистой оболочке, лежащей над верхушками корней, с лицевой/щечной и язычной сторон. Положительным результатом может быть чувствительность, отек или нарушение целостности кортикальной пластинки. Для сравнения, необходимо провести пальпацию и на противоположной стороне.
Для установления правильного диагноза необходимо объединить информацию, полученную от пациента и иногда от врача пациента, с фактическими клиническими данными. Несмотря на то, что диагноз может показаться очевидным и простым, клиническое обследование всегда должно быть тщательным и систематическим.
Фотопротокол
В настоящее время в медицинской диагностике широко используется метод фотографирования. Для оптимизации процесса разработан протокол, который должен соблюдать специалист. Для полноценной диагностики необходимо сделать две группы снимков – внеротовые и внутриротовые. Внеротовые фотографии фиксируют положение головы пациента в различных позициях.
На основании этих снимков можно определить характерные признаки внешности, асимметричность и черты лица, мышечное напряжение шеи и головы. Внутриротовые фотографии позволяют оценить положение челюстей, состояние зубного ряда и другие особенности.
В организме, который функционирует как единое целое, нет изолированных органов и систем. Поэтому врачам всех специальностей необходимо иметь представление о взаимосвязи и взаимозависимости физиологических и патологических процессов, происходящих в организме. Патология зубочелюстной системы может быть причиной различных общих заболеваний, таких как ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит и другие. Кроме того, она может ограничивать проведение определенных лечебных процедур. Например, при хроническом периодонтите, хронических свищевых ходах при остеомиелите и периостите челюсти, не проводятся плановые операции в хирургической клинике, поскольку одонтогенная инфекция может вызвать гнойные осложнения в послеоперационном периоде. Врач, окончивший лечебный или педиатрический факультет, должен уметь исследовать зубочелюстную систему больных. Это умение необходимо и в тех случаях, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой области, с кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т. д.
Объективное обследование
Для тщательного осмотра необходимо обеспечить хорошее освещение, иметь языковую лопатку, перчатки и марлевую прокладку. Чтобы увидеть мягкие ткани, полные или частичные протезы удаляют.
Большинство врачей использует налобный осветитель. Однако такой метод не всегда позволяет избежать затенения в узких участках, поскольку свет не может быть точно выровнен по оси зрения. Лучший результат достигается при использовании стоматологического сферического зеркала, которое надевается на голову. Врач смотрит через отверстие в центре зеркала, и освещение всегда направлено вдоль зрительной оси. Рефлектор отражает свет, исходящий из источника, который расположен сзади и немного сбоку от пациента. Однако для правильного проведения такого осмотра необходимо иметь определенное умение.
Лицо
Некоторые расстройства в области рта по преобладающим местам их возникновенияПри осмотре лица врач обращает внимание на асимметрию, наличие различных образований и поражений кожи. Небольшая асимметрия является нормой, но если она выражена более ярко, это может указывать на скрытые расстройства, врожденные или приобретенные. В таблице «Некоторые расстройства в области рта по преобладающим местам их возникновения» представлены некоторые заболевания, которые влияют преимущественно на область рта.
Зубы
При осмотре зубов оцениваются их форма, ровность, наличие дефектов, подвижность, цвет и наличие прикрепленных налетов, белого налета (мертвых бактерий, остатков пищи, отшелушившихся эпителиальных клеток) и зубного камня.
Для оценки болезненности зубов используют депрессор языка или ручку зеркала, которыми легко постукивают по зубам (перкуторная чувствительность). Перкуторная болезненность свидетельствует о глубоком кариесе, который проявляется чувствительностью и болезненностью зубов в более поздние сроки.
Для установления диагноза необходим осмотр и зондирование эмали тонким инструментом. Если имеется разрушение зубов, это может вызвать некроз пульпы с периапикальным абсцессом или тяжелое заболевание периодонта. Перкуторная чувствительность или боль при кусании могут также указывать на неполный перелом зуба. Если в нескольких соседних зубах верхней челюсти имеется перкуторная чувствительность, это может быть результатом гайморита. Болезненность при пальпации вокруг верхушек зубов также может указывать на абсцесс.
Подвижные зубы часто являются признаком тяжелого пародонтоза. Пародонтит – это хроническое воспалительное заболевание полости рта, которое постепенно разрушает опорный аппарат зуба. Обычно он возникает как осложнение гингивита и прогрессирует без лечения.
Ознакомьтесь с дополнительной информацией о бруксизме – сжатии или скрежете зубов. Бруксизм может проявляться как во время сна (бруксизм сна), так и во время бодрствования (бруксизм бодрствования). У некоторых людей бруксизм может вызывать головные боли.
Возможны другие причины проблем со здоровьем зубов, такие как повреждение тканей пародонта травмой или сжиманием и скрежетом зубов. Редко зубы могут начать шататься, если альвеолярная кость разрушается под воздействием новообразования, например, амелобластомы или эозинофильной гранулемы. Подозревается опухоль или системная причина потери костной массы альвеолярного происхождения, например, при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, остеопорозе или синдроме Кушинга, если зубы ослаблены и имеется отсутствие тяжелой доски и исчисления.
Зубной налет – это накопление бактерий, остатков пищи, слюны и слизи с кальциевыми и фосфатными солями на поверхности зубов. Если он не удаляется, то превращается в зубной камень, который содержит минералы. После удаления зубного камня зуб покрывается мукополисахаридной пленкой (пелликулой), которая через 24 часа становится бактериальной бляшкой. Через 72 часа бляшки начинают кальцифицироваться и превращаться в зубной камень. Зубные камни обычно находятся на внутренней поверхности нижних передних зубов возле отверстий протоков подчелюстных и подъязычных слюнных желез (протоков Уортона) и на щечной поверхности верхних моляров вблизи отверстий протоков околоушных желез (протоки Стенсена).
Начальный этап кариеса зубов характеризуется появлением белых пятен/дефектов на эмали, вызванных деминерализацией. Дальнейшее развитие кариеса приводит к появлению коричневых дефектов на эмали. Реминерализация белых пятен способна восстановить эмальный дефект.
