Симптомы непроходимости кишечника у новорожденных: что нужно знать

Непроходимость кишечника у новорожденных — это опасное состояние, при котором нарушается проходимость кишечного тракта. Основные симптомы включают тяжелые abdominal боли, отсутствие стула и рвоту, которая может содержать желчь. Часто наблюдаются также вздутие живота и плохой аппетит у ребенка.

Важно обратить внимание на эти признаки и незамедлительно обратиться к врачу, так как своевременная диагностика и лечение могут предотвратить серьезные осложнения. Консультация с педиатром необходима для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

Врожденная высокая кишечная непроходимость у новорожденных

Пользователи данного протокола включают в себя детских неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, а также детских хирургов, работающих в стационарах.

Клиническая классификация [1]

Существуют разные формы высокой кишечной непроходимости:• Атрезия двенадцатиперстной кишки.• Кольцевидная аномалия поджелудочной железы.• Мембранная аномалия ДПК (часто в сочетании с мальротацией).• Редкие варианты: предуоденальная обструкция воротной вены, аномальные сосуды печени, удвоение двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Список основных и дополнительных исследовательских мероприятий

Основные процедуры:

• Общий анализ крови (шесть параметров)
• Определение газового состава крови
• Коагулограмма
• Анализ общего белка
• Измерение уровня мочевины и остаточного азота
• Определение АЛТ, АСТ
• Измерение уровня глюкозы
• Анализ билирубина
• Измерение концентрации калия и натрия
• Определение уровня диастазы
• Анализ группы крови и резус-фактора
• Тимоловая проба
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• Эхокардиография
• Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции с введением водорастворимого контрастного вещества орально

Дополнительные:

• Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам на анализаторе

• ИФА: цитомегаловирус
• ИФА: микоплазмоз
• ИФА: герпес IgM
• Иммунограмма
• Ангиопульмонография

Диагностические критерии [3]

Жалобы и анамнез

Пренатальная диагностика: выявление полигидроамниона и симптома «двойного пузыря», отражающих расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, основывается на проведении пренатальных обследований.

Физикальное обследование: ранним признаком является рвота. Непроходимость ДПК, расположенная выше большого сосочка, ведет к рвоте сразу после рождения. В рвотных массах не наблюдается желчи, а их объем значителен. Обычно у новорождённых с высокой кишечной непроходимостью наблюдается и отхождение мекония.

При непроходимости над большим сосочком количество и цвет мекония остаются в пределах нормы, его выделение может задерживаться на 3-4 дня. Постепенно наблюдается потеря массы тела. На второй день появляются явные признаки обезвоживания. Живот вздувается, особенно в верхней части, из-за растянутых желудка и двенадцатиперстной кишки.

В первые дни могут быть видны перистальтические волны. После обильной рвоты вздутие в подреберье заметно уменьшается, часто виден легкий симптом западения нижних отделов живота.

Лабораторные исследования:

В биохимическом анализе крови наблюдается гипохлоремия, соотношение анионов изменяется, а количество ионов калия и натрия уменьшается.

В общем анализе крови может наблюдаться повышение гематокрита, количество эритроцитов и лейкоцитов при эксикозе возрастает.

Инструментальные исследования [2]:

Обзорная рентгенография брюшной полости в прямой и боковой проекциях (при вертикальном положении ребенка) при атрезии ДПК демонстрирует два газовых пузыря с горизонтальными уровнями жидкости, что указывает на растяжение желудка и двенадцатиперстной кишки. В нижних отделах наблюдается отсутствие газа. Если рентгенографическая картина остается неясной, требуется контрастное исследование.

Перед рентгенографией детям с подозрением на высокую кишечную непроходимость не рекомендуют зондирование желудка и применение клизм, так как это может снизить качество рентгенологического исследования!

ФГДС в некоторых случаях может помочь в определении причин и уровня непроходимости [5]

Показания для консультации врачей-специалистов:• Генетик — при наличии врожденных пороков; • Кардиолог — для исключения сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; • Невропатолог — в случае асфиксии (по показаниям).

Характерные симптомы

Клинические проявления инвагинации у детей варьируются в зависимости от типа патологии, возраста пациента и продолжительности заболевания. В общем, картина заболевания типична и не имеет особых отклонений. При илеоцекальной форме можно выделить несколько этапов симптоматики:

1. Внезапное беспокойство ребенка, вызываемое болями из-за ущемления брыжейки. Малыш начинает кричать, крутиться в кроватке и отказывается от кормления. Лицо становится бледным и потеющим. Спустя 5-7 минут выражение боли исчезает. Болевые эпизоды повторяются через 15-20 минут, их интенсивность постепенно уменьшается.
2. Рвота. Она наблюдается у 73% детей, сначала как реакция на боль, позже — из-за интоксикации.
3. Жидкий стул с примесью крови. Признак наблюдается у 60% детей: кровь поступает из верхних отделов кишечника и делает кал темным почти черным.
4. Под правым ребром прощупывается инвагинат — плотный болевой валик, наличие которого может быть затруднено при сильном беспокойстве ребенка.

Продолжительность заболевания от начала до потери сознания достигает 6-12 часов. У 20% детей отсутствует беспокойство, ребенок становится вялым и малоподвижным, что затрудняет диагностику.

Если инвагинация затрагивает только тонкий кишечник, симптомы будут иными. Болезнь развивается с повышенного возбуждения, но приступы боли короткие, и между ними восстановление состояния не наступает. Наблюдается многократная рвота, стул остается обычным в течение 12-24 часов. При вовлечении толстой кишки симптомы менее выражены.

Состояние ребенка в таких случаях остается стабильным, беспокойство не наблюдается, рвота и расстройства стула отсутствуют.

Лечение инвагинации должно осуществляться как можно быстрее.

Методы обследования

Предположить диагноз можно уже по характерной симптоматике. Пальпацию живота проводят вне болевых приступов, когда ребенок относительно спокоен. Основной диагностический критерий — прощупывание инвагината в правом подреберье или подвздошной области.

Среди дополнительных методов диагностики наибольшую роль играет ультразвуковое исследование, которое позволяет достоверно подтвердить инвагинацию в 100% случаев. Если УЗИ провести невозможно, прибегают к рентгенографии.

Симптомы

Клиническая картина кишечной непроходимости проявляется характерными признаками, что позволяет выявить заболевание в течение первых 2–48 часов после родов. Основными признаками высокой формы болезни являются:

• рвота, обильные срыгивания фонтаном с наличием желчи после кормления;
• вздутие живота, способное уменьшаться после рвоты;
• отсутствие кала или крайне скудные выделения мекония.

Ребенок не проявляет особого беспокойства в промежутках между приступами тошноты и рвоты. Прикосновения к животу не вызывают боли, и малыш не испытывает дискомфорта.

При низкой кишечной непроходимости наиболее выраженными симптомами выступают:

• выделение светло-желтых слизистых масс вместо кала из прямой кишки;
• отсутствие мекония;
• интенсивная рвота, независимая от кормления, начинающаяся, как правило, через двое суток после рождения;
• значительное вздутие живота;
• выраженные венозные узоры на животе;
• желчные примеси в рвоте, характерный «каловый» запах рвотных масс.

Дети с этой формой патологии сильно реагируют на любые прикосновения к животу; попытки пальпации вызывают пронзительный крик и громкий плач.

Диагностика

Идентифицировать кишечную непроходимость возможно еще на этапах беременности в период 19–30 недель, используя ультразвуковую диагностику. На основе данных, полученных во время сканирования, специалист может выявить участки патологического расширения в различных отделах желудка, увеличение объема живота и другие свидетельства заболевания. Косвенным признаком может служить и многоводие.

Для подтверждения диагноза у новорожденного применяются:

• зондирование желудка;
• рентгенография брюшной полости;
• УЗИ органов живота;
• ирригоскопия.

Дополнительно осуществляется забор крови и мочи для анализов. В некоторых случаях проводится микробиологическое исследование мекония и рвотных масс.

Врожденная кишечная непроходимость

Врожденная кишечная непроходимость продолжает оставаться одной из основных причин, требующих неотложного хирургического вмешательства в новорожденном возрасте.

По уровню расположения препятствия различают непроходимость кишечника высокую и низкую, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокая непроходимость вызывается обструкцией в области двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, тогда как низкая наблюдается на уровне дистальных отделов тощей, подвздошной и толстой кишки.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки

Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, причины непроходимости могут быть следующими:

• стеноз;
• атрезия;
• сжатие просвета аномально расположенными сосудами (например, предуоденальной воротной веной или верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда), кольцевидной поджелудочной железой.

Частота встречаемости данного состояния составляет в среднем 1 случай на 5000-10000 новорожденных.

При атрезии двенадцатиперстной кишки важно проводить пренатальное кариотипирование, так как хромосомные аномалии наблюдаются в 30-67% случаев, причём чаще всего фиксируется синдром Дауна.

Признаки высокой кишечной непроходимости начинают проявляться уже в первые часы жизни ребёнка. Самыми ранними и стабильными признаками служат частые срыгивания и рвота, в содержимом желудка может присутствовать небольшое количество желчи.

С потерей жидкости вместе с содержимым желудка у ребёнка быстро развивается дегидратация. Состояние становится вялым, наблюдается адинамия и патологическая утрата массы тела.

Во время антенатального ультразвукового исследования плода в верхней части брюшной полости можно наблюдать расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстную кишку, что называется симптомом «двойного пузыря» («double-bubble»). В сочетании с многоводием данный признак позволяет установить диагноз уже на 20-й неделе беременности.

После рождения для подтверждения диагноза используется рентгенографическое исследование. Сначала выполняется рентгенография брюшной полости в вертикальном положении, где видно два газовых пузыря и два уровня жидкости, что соответствует увеличенному желудку и двенадцатиперстной кишке. В большинстве случаев этого исследования достаточно для установления диагноза.

При высокой кишечной непроходимости ребенку необходима операция, которую выполняют на 1-4 сутки жизни ребенка, в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

В нашем отделении операции по коррекции непроходимости двенадцатиперстной кишки проводятся исключительно лапароскопически, даже если новорожденный оказался недоношенным и имеет низкий вес. Операция предполагает создание обходного кишечного анастомоза по методике Кимура для восстановления проходимости.

Врожденные аномалии тонкой кишки чаще всего представлены атрезиями на различных уровнях, причем атрезия подвздошной кишки встречается наиболее часто.

Большинство случаев атрезии тонкой кишки являются спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, хромосомные аномалии при атрезии тонкой кишки встречаются весьма редко. Пренатальное кариотипирование здесь не является необходимым из-за низкой вероятности хромосомных аномалий. При удлинении беременности и наличии выраженного многоводия целесообразно проводить лечебный амниоцентез для предотвращения преждевременных родов.

В первые часы жизни поведение новорожденного не отличается от здорового. Главный признак низкой кишечной непроходимости — это отсутствие кала — мекония. При проведении очистительной клизмы обнаруживают только неокрашенную слизь.

К концу первого дня состояние малыша начинает ухудшаться, появляется беспокойство и болезненный крик. Быстро нарастают симптомы интоксикации: вялость, адинамия, серо-землистый оттенок кожи и нарушения микроциркуляции. Усиливается общее вздутие живота, контуры кишечных петель становятся заметными через переднюю стенку. Рвота происходит с застойным содержимым. Заболевание может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, что вызывает резкое ухудшение состояния и проявления шока.

Антенатально обструкция тонкой кишки у плода визуализируется как множество расширенных кишечных петель, причем количество этих петель указывает на уровень непроходимости. Увеличение объема амниотической жидкости и множественные дилятации петель тонкой кишки, особенно при наличии активной перистальтики и плавающих частиц мекония в просвете кишки, помогают заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Прямая рентгенография брюшной полости в вертикальном положении показывает значительное расширение кишечных петель и уровни жидкости в них. Чем больше петель выявлено, тем ниже расположено препятствие.

Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в неотложной хирургической помощи. Предоперационная подготовка может длиться от 6 до 24 часов, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и скорректировать водно-электролитные дисбалансы. Однако продолжать эту подготовку нецелесообразно, так как это увеличивает риск развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Цель операции — восстановление целостности кишечника с максимальным сохранением его длины.

В нашем отделении оперативное вмешательство осуществляется не более чем в сутки после рождения. При этом первостепенной задачей является сохранение максимальной длины имеющегося кишечника и наложение одномоментного адаптированного кишечного анастомоза, что позволяет избежать повторных операций и необходимостью в кишечной стоме.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Симптомы и признаки мекониевой непроходимости

В отличие от здоровых новорожденных, у infants с мекониевой непроходимостью меконий не выводится в течение первых 12–24 часов после рождения. У этих детей наблюдаются очевидные признаки кишечной непроходимости, включая рвоту с желчью и вздутие живота. Петли напряженной тонкой кишки иногда можно прощупать через брюшную стенку, они ощущаются рыхлыми. Мекониальный перитонит с дыхательной недостаточностью и асцитом может возникнуть на фоне перфорации (1 Справочные материалы по симптоматике Мекониальный илеус – это обструкция терминального отдела подвздошной кишки аномально вязким меконием, которая чаще всего встречается у новорожденных с муковисцидозом. Непроходимость мекония представляет собой. Прочитайте дополнительные сведения).

Диагностика мекониевой непроходимости кишечника

Рентгенограмма. Если положительные результаты, то тесты на муковисцидоз.

Пренатальное УЗИ может выявить внутриутробные изменения, которые могут указывать на муковисцидоз и мекониальную непроходимость кишечника (например, расширенные участки кишечника, полигидрамнион), однако эти изменения не являются специфичными.

Заподозрить диагноз «мекониальный илеус» можно у новорожденных с симптомами кишечной непроходимости, особенно если в их семейной истории присутствует муковисцидоз. Рентгенологическое исследование брюшной полости должно показать расширение кишечных петель; однако уровни жидкости могут отсутствовать. Отчетливым признаком непроходимости мекония является внешний вид «мыльного пузыря» или «матового стекла» из-за множества мелких пузырьков воздуха, смешанных с меконием. Если у новорожденного развивается мекониальный перитонит, кальцинированные участки мекония могут выстилать поверхность перитонеальной полости и даже мошонку. Клизма с водорастворимым контрастом может выявить микроколон с обструкцией в подвздошной кишке.

Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:

• перфорация (потеря целостности) кишки при отсутствии оперативного лечения;
• внутренние грыжи и спайки, вызывающие кишечную непроходимость;
• сепсис как следствие недиагностированного перитонита;
• кишечные кровотечения;
• некроз кишечника.

1. Необходимо незамедлительно обращаться за помощью специалистов после выявления признаков. Чем раньше — тем лучше.
2. При отсутствии своевременного лечения инвагинация может привести к серьезному поражению тканей, перфорации кишечника, инфекции брюшной полости и даже летальному исходу.
3. Не давайте ребенку препараты без рецепта для облегчения симптомов до обращения к врачу и назначения лечения. Не кормите малыша до появления признаков или симптомов инвагинации. Срочно обратитесь к врачу.

Если диагноз поставлен вовремя, и проведена адекватная реанимация и терапия, то коэффициент смертности от инвагинации у детей составляет менее 1 %. Если же состояние не будет лечиться вовремя, летальный исход может произойти через 2-5 дней.

Долгосрочный прогноз будет зависеть от степени повреждения кишечника (если таковое имелось). Дети, у которых была удалена пострадавшая часть кишечника, могут столкнуться с отсроченными последствиями. Удаление большой доли кишечника может негативно сказаться на пищеварительном процессе.

Диагностика

Заболевание диагностируется суспензией.

Инвагинация проявляется внезапными пароксизмальными сильными болями в животе, ребенок становится бледным, может Возникнуть чрезмерная потливость. Боль характерна короткой продолжительностью, 10–15 секунд, часто возникает во время сна, а затем стихает, ребенок снова засыпает, но через 10–15 минут опять просыпается из-за того же. Постепенно боль становится более интенсивной, а интервалы спокойствия могут сокращаться.

Рвота не является обязательным симптомом; она может отсутствовать. Главный диагностический критерий — наличие слизи с примесью крови (стул напоминает малиновое желе).

Лечение

Решение заключается в госпитализации, и в лучшем случае возможно провести процедуру специальной клизмы на пострадавшем участке под общим наркозом. Если улучшение не наблюдается или есть значительные нарушения кровоснабжения пораженной области, необходима операция, так как это представляет жизненную угрозу для ребенка.

Это заболевание может иметь рецидив, особенно у детей более старшего возраста.

Опыт других людей

Алексей, 32 года, врач-педиатр: «Когда я столкнулся с непроходимостью кишечника у новорожденных, первое, что я заметил, это сильное беспокойство ребенка. Он постоянно плакал и не мог покакать. У него были вздутый живот и рвота, что меня очень насторожило. Я объяснил родителям, что нужно срочно обращаться в больницу для диагностики и лечения, поскольку такая ситуация может быть опасной.»

Марина, 28 лет, мама новорожденного: «Я никогда не думала, что столкнусь с такой проблемой, как непроходимость кишечника. У моего малыша сначала было все нормально, но потом он начал беспокойно кричать, у него распух живот. Мы заметили, что он перестал ходить в туалет. Я очень испугалась и сразу вызвала скорую, ведь прочитала, что это может быть очень серьезно.»

Сергей, 40 лет, папа новорожденной девочки: «Когда у нашей дочери возникли симптомы, схожие с непроходимостью кишечника, мы были в шоке. У нее был сильный животик, она не ела и часто срыгивала. Мы сразу поняли, что нужны врачи. В больнице нам объяснили, что такие симптомы требуют немедленного вмешательства и что иногда необходимо хирургическое лечение.»

Вопросы по теме

Каковы основные причины непроходимости кишечника у новорожденных?

Непроходимость кишечника у новорожденных может быть вызвана различными факторами. Одной из основных причин считается врожденная аномалия, такая как болезнь Гиршпрунга, когда отсутствуют нервные клетки в участке кишечника, что приводит к нарушению перистальтики. Также непроходимость может возникнуть из-за механических причин, таких как заворот или перекрут кишечника, а также наличия стриктур или опухолей. Важно также учитывать инфекции или воспалительные процессы, которые могут вызывать отек тканей кишечника и, как следствие, сужение просвета.

На какие симптомы непроходимости кишечника у новорожденных стоит обратить особое внимание?

Симптомы непроходимости кишечника у новорожденных могут включать в себя рвоту, которая часто имеет желчное содержание, отсутствие стула или нерегулярный стул, а также вздутие живота и наличие болезненных ощущений при пальпации. Кроме того, может наблюдаться повышенная раздражительность, частые плачи и отказ от пищи. Родителям следует быть особенно внимательными к изменению поведения ребенка и сразу обращаться к врачу при появлении первых настораживающих признаков.

Как осуществляется диагностика непроходимости кишечника у новорожденных?

Диагностика непроходимости кишечника у новорожденных включает в себя несколько этапов. В первую очередь, педиатр проводит осмотр ребенка и собирает анамнез. Далее могут использоваться диагностические методы, такие как рентгенография с контрастом, УЗИ или, в некоторых случаях, КТ, чтобы визуализировать кишечник и определить наличие препятствий. Лабораторные исследования, такие как анализ крови, могут помочь выявить признаки инфекции или обезвоживания. Чем быстрее будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.