Что делать, если после ушиба плеча рентген не показал вывиха или перелома, но нет улучшений от мазей и физиотерапии

После ушиба плеча и отрицательных результатов рентгена, которые не показали вывиха или перелома, возможно, имеет место мягкотканевое повреждение, такое как растяжение связок или повреждение мышц. Эти травмы могут долго заживать и вызывать болевые ощущения и ограничения в подвижности.

Если применение мазей и физиотерапия не принесли улучшений, стоит обратиться к врачу для более детального обследования, возможно, с использованием ультразвукового или MRI-исследования, которое поможет выявить причины болей и определить дальнейший план лечения.

После ушиба плеча рентген вывиха и перелома не показал после применения мазей и физио улучшений нет что может быть

а) Терминология: 1. Синоним: • Вывих плечевого сустава 2. Определение: • Смещение головки плечевой кости вперед с утратой соединения с суставной впадиной

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Оптимальный диагностический признак: о Переднее, нижнее и медиальное смещение головки плеча: — Может сопровождаться переломами по типу Хилла-Сакса и Банкарта • Локализация о Головка плечевой кости расположена под клювовидным отростком

2. Рентгенография при переднем вывихе плеча: • Передне-задняя проекция: о Головка плечевой кости смещена медиально и вниз от суставной впадины о Обычно вниз от клювовидного отростка о Может быть блокирована передним краем суставной впадины при вколоченном переломе головки плечевой кости (повреждение Хилл—Сакса) о Пожилые пациенты: перелом большого бугорка • Аксиллярная проекция: о Головка плечевой кости смещена кпереди о Может наблюдаться перелом переднего края суставной впадины (перелом Банкарта): — Перелом Банкарта в 15% случаев первичного вывиха • Лопаточная Y проекция: о Некоторые пациенты не могут расположить руку для аксиллярной проекции, поэтомулопаточная Y проекция подходит для демонстрации направления вывиха О Головка плечевой кости смещена кпереди • Рентгенография после вправления: о 35% переломов после вправления вывиха видны только на рентгенограммах • Передняя нестабильность после вправления: о Передне-задняя проекция с внутренней ротацией: — Повреждение Хилла-Сакса: Заднелатеральный вколоченный перелом головки плечевой кости Встречается у 80% пациентов после первичного вывиха Часто не виден при наружной ротации или аксиллярной проекции о Аксиллярная проекция: — Перелом Банкарта или потеря участка кости суставной впадины о Проекция West Point: — Аксиллярная проекция под углом — Описывает сегмент края суставной впадины на 4-5 часах — Более чувствительная при небольшом переломе Банкарта, чем аксиллярная проекция

(Слева) Осевая компьютерная томография, пациент с ранее восстановленным вывихом, в настоящее время испытывает переднюю нестабильность и боль. Обнаружен перелом Банкарта на переднем крае суставной впадины. Компьютерная томография позволяет выявить перелом Банкарта, который не доступен для визуализации на рентгенограмм, и способствует дооперационному планированию. (Справа) На 3D КТ в передне-задней проекции у того же пациента визуализируется перелом Банкарта в нижнепередней части суставной впадины. У пациента также отмечается небольшой вдавленный перелом Хилла-Сакса в заднелатеральной верхней части головки плечевой кости.

3. Компьютерная томография (КТ) при переднем вывихе плеча: • После вправления: более информативна для выявления переломов Хилла-Сакса и Банкарта по сравнению с рентгенографией: о В случае значительного перелома Хилла-Сакса и рецидивирующих вывихов: содействует в планировании операции с использованием костного трансплантата о Утрата части кости суставной впадины или серьёзный перелом Банкарта: способствует планированию вмешательства по методу Бристоу-Латарьета • КТ-артрография: о Важна для определения разрывов губы, особенно если присутствует металлический имплантат после предыдущего вмешательства (вызывается артефактами при МРТ)

4. МРТ при переднем вывихе плечевого сустава: • После уменьшения вывиха • Фронтальная FS T2 и осевая FS PD/промежуточная: о Передненижняя: — Повреждение по типу Банкарта: передненижний разрыв суставной губы — Перелом по типу Банкарта — Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки о Заднелатеральная проекция с головкой плечевой кости: — Ушиб кости — Вколоченный перелом по типу Хилл—Сакса • МР-артрография: о Более чувствительна по сравнению со стандартной МРТ при повреждении губы по типу Банкарта о Косая осевая проекция с отведением и наружной ротацией (ABER): — Наиболее высокая чувствительность при выявлении разрыва губы по типу Банкарта

5. Советы по визуализации: • Оптимальный способ визуализации: о Рентгенография: передне-задняя и аксиальная проекция: — Передне-задняя проекция с внутренней ротацией после редукции для выявления повреждения Хилла-Сакса о МР-артрография после редукции: — + позиция с отведением и внутренней ротацией: наиболее распространенная при разрывах Банкарта • Рекомендации по протоколу: о После редукции: — МРТ: осевая FS PD/промежуточная — МР-артрография: + отведение с внутренней ротацией

(Слева) Аксиллярная рентгенограмма, пациенте ранее вправленным вывихом, но который в настоящее время жалуется на постоянную боль; в аксиллярной проекции определяется слабое просветление по переднему краю суставной впадины. (Справа) На рентгенограмме West Point у этого же пациента визуализируется костный отломок, прилежащий к передненижнему краю суставной впадины, перелом Банкарта. Проекцию West Point, нацеленную на передне-нижний край суставной впадины, можно использовать при КТ для визуализации небольших переломов Банкарта, которые не легко увидеть на передне-задней или аксиллярной рентгенограммах.

в) Дифференциальная диагностика переднего вывиха плечевого сустава:

1. Задний вывих: • Задний вывих, установленных с помощью аксиллярной или лопаточной Y проекции • Уменьшенное смещение головки плечевой кости на рентгенограмме в передне-заднем 방향е

2. Нижний подвывих головки плечевой кости: • Подвывих и без смещения • В связи со слабостью дельтовидной мышцы, обычно после перелома шейки плеча

3. Разнонаправленная нестабильность: • Пациент сообщает о нестабильности • Вывих и разрыв губы не отмечены в анамнезе • Наследственная предрасположенность либо у спортсменов, осуществляющих широкий спектр движений (пловцы)

(Слева) Рентгенограмма в передне-заднем направлении, пациент после восстановления вывиха: перелом Хилла-Сакса в заднелатеральной области головки плеча и небольшой перелом по типу Банкарта. (Справа) На сагиттальной 3D КТ у пациента с множественными передними вывихами в анамнезе и усиливающейся нестабильностью выявляется деформация в передненижней части суставной впадины. Дефект в крае суставной впадины, вызванный резорбцией фрагмента Банкарта и/или механическим износом, может возникнуть при повторяющихся вывихах.

г) Патология:

1. Общая информация: • Этиология: о Вывих плеча является наиболее распространенной травмой среди суставов, составляя 45% от всех случаев вывихов. о Плечевой сустав имеет неглубокую чашечку, что обеспечивает большой диапазон движений: — Он легко вывихивается и может быть восстановлен благодаря мягким тканям. о Стабильность плечевого сустава обеспечивается через: — Динамические стабилизаторы: мышцы ротаторной манжеты, большая и малая круглая мышцы; — Статические стабилизаторы: суставная губа, капсула и связки; — Адгезия/когезия; — Эффект всасывания. о 95% случаев вывихов плеча относятся к передним: — Механизмы вывиха: рука, отведенная в сторону и повернутая внутрь, удары по дистальному участку руки; головка плечевой кости смещается вперед, в то время как шейка плеча касается акромиона. Прямые удары сзади или значительная тракция на руку. • Сопутствующие повреждения: о Задняя поверхность головки плечевой кости может застрять в передне-нижней области суставной впадины, что приводит к переломам и повреждениям по типу Хилла-Сакса и Банкарта. о У 80% пациентов может наблюдаться вколоченный перелом Хилла-Сакса: — Стабильный: охватывает — Промежуточный: вовлечено 20-40% суставной поверхности; — Нестабильный (может привести к повторным вывихам): вовлечено более 40% поверхности; — Сцепление: если край суставной впадины отрывается, образуя вдавление Хилла-Сакса во время движения. Теория смещения суставной впадины: ориентация углубления Хилла-Сакса Влияет на уровень нестабильности/сцепления. о Повреждение Банкарта: — Возможно несрастание или резорбция фрагмента; — Дефект края суставной впадины часто увеличивается при повторных вывихах; — Если дефект края превышает 20-25%, может потребоваться костный трансплантат. о Повреждение Банкарта (разрыв передней губы) и его варианты: — Встречается у 75% пациентов в старшем возрасте; — Повреждение Банкарта: отделившаяся часть губы; — Варианты: частичный разрыв губы по типу Банкарта, периостальный отрыв передней губы, повреждение по типу Пертеса. о Повреждение губы в виде разрывов: — Повреждение Банкарта вместе с повреждением прилегающего хряща. о Отрыв фрагмента плечевой кости в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (IGHL). о Пожилые пациенты: — Разрыв переднего пучка нижней суставно-плечевой связки: возле прикрепления губы у 40% пациентов, внутренние повреждения у 35%; отрыв участка плечевой кости в месте прикрепления связки в 25% случаев. — Разрыв ротаторной манжеты: в возрасте старше 60 лет — 80%; — Отрывной перелом большого бугорка: в четыре раза чаще у пациентов старше 30 лет; — Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы или отрывной перелом малого бугорка. о Травмы нервов и сосудов: случаются редко: — Подмышечный нерв: может вызвать потерю чувствительности в боковой области плеча. о Паралабарная киста.

2. Этапы, категории и классификация переднего вывиха плечевого сустава: • 1 тип: частичное повреждение губы Банкарта • 2 тип: отрыв губы (истинный разрыв Банкарта) • 3 тип: отделение значительной части губы с ухудшением ее функций • 4 тип: перелом Банкарта края суставной впадины

д) Клинические характеристики:

1. Проявления переднего вывиха плеча: • Типичные признаки/симптомы: о Боль о Ощущение «вылетевшего» плечевого сустава • Другие признаки/симптомы: о Борозда непосредственно под акромионом о Выступающая, низко лежащая головка плечевой кости о Рука удерживается в положении легкого отведения и наружной ротации

3. Протекание и прогноз: • Рецидивирующая нестабильность: о В молодом возрасте — Часто необходимо выполнить операцию по методу Банкарта для восстановления функций сустава • Часто наблюдается хроническая боль

4. Способы лечения: • Закрытое вправление: о Проводится осторожно, чтобы исключить спазмы мышц и ухудшение перелома Хилла-Сакса • Укрепление мышц, выступающих в роли динамических стабилизаторов • Обучение пациента избегать поз, приводящих к вывиху • Хирургическое вмешательство: о Редко требуется для вправления о Часто необходимо при нестабильности у молодежи: — Восстановление разрыва губы Банкарта — Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта переднего нижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

д) Клинические особенности:

1. Проявления переднего вывиха плеча: • Характерные признаки/симптомы: о Боль о Ощущение «вышедшего» плечевого сустава • Дополнительные признаки/симптомы: о Углубление прямо под акромионом о Выступающая, опущенная головка плечевой кости о Рука зафиксирована в положении легкого отведения и наружной ротации

3. Протекание и прогноз: • Повторяющаяся нестабильность: о В молодом возрасте — Часто требуется операция по методу Банкарта для восстановления функций сустава • Часто наблюдается хроническая боль

4. Лечение: • Закрытое вправление: о Проводят аккуратно, чтобы избежать спазма мышц и увеличения перелома Хилла-Сакса • Укрепление мышц, действующих как динамические стабилизаторы • Обучают пациента избегать положений, в которых происходит вывих • Операция: о Редко требуется для вправления о Часто при нестабильности у молодых людей: — Восстановление разрыва губы Банкарта — Редко: костный трансплантат для заполнения дефекта передненижнего края суставной впадины или вколоченного перелома Хилла-Сакса

е) Рекомендации для диагностики:

1. Важно учитывать: • Наличие сопутствующих переломов

2. Указания по анализу снимков: • 95% вывихов плеча, зафиксированных в передне-задней проекции, представляют собой передние вывихи

3. Рекомендации по отчетности: • Упоминают о переломах Хилла-Сакса или Банкарта: о Количественно оценивают тип

ж) Перечень использованной литературы: 1. Gyftopoulos S и др.: Место расположения поражения Хилл-Шакса: имеет ли оно значение для углубления? Skeletal Radiol. 44(8):1129-34, 2015 2. Jordan RW и др.: Сравнение магнитно-резонансной артрографии и артроскопических данных при оценке передних вывихов плеча. Skeletal Radiol. 44(5):653-7, 2015 3. van Grinsven S и др.: Превосходят ли радиологи ортопедов в диагностике нестабильностных поражений плеча по данным магнитно-резонансной артрографии?

Многоцентровое исследование по воспроизводимости и точности. J Shoulder Elbow Surg. 24(9): 1405-12, 2015

1. Рентгеновское исследование, КТ, МРТ при переломе лопатки
2. Симптомы переднего вывиха плеча
3. Рентгеновское исследование, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
4. Симптомы заднего вывиха плеча
5. Рентгеновское исследование, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
6. Симптомы низкого вывиха плеча (luxatio erecta)
7. Рентгеновское обследование, КТ, МРТ при низком вывихе плеча (luxatio erecta)
8. Симптоматика перелома большого бугорка плечевой кости
9. Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
10. Симптомы костно-хрящевого повреждения плечевого сустава