Что делать при ограничении подвижности головы из-за аномалии Кименера

При анамалии Кименерели, когда невозможно поворачивать голову, важно обратиться к специалисту, который проведет необходимые обследования и назначит лечение. Симптомы могут варьироваться, поэтому индивидуальный подход к каждой ситуации крайне важен.

Кроме того, в некоторых случаях может помочь физиотерапия или специальная гимнастика, которые направлены на улучшение подвижности шейного отдела позвоночника. Однако любые упражнения следует выполнять только после консультации с врачом.

Аномалия Киммерле – норма или патология?

Краниовертебральная область представляет собой подвижную структуру шейного отдела позвоночника, благодаря которой человек способен выполнять разнообразные движения головой. Однако одновременно эта зона также является наиболее уязвимой к различным повреждениям. Клинические проявления при поражении краниовертебральной области отличаются многообразием, и наиболее опасные ситуации возникают в тех случаях, когда патологический процесс затрагивает основную структуру этой анатомической зоны – позвоночную артерию и окружающие ее нервные сплетения.

Одна из распространенных причин, оказывающих негативное воздействие на этот артериальный сосуд и нервы, – аномалия Киммерле (АК). Что это такое, почему данный вариант строения шейных позвонков может представлять опасность и как распознать проблему, мы расскажем в этой статье.

Аномалия Киммерле – что это такое

Первое упоминание о данной аномалии относится к 1923 году, а всеобъемлющее описание было дано венгерским врачом А. Киммерле в 1930 году. Он рассмотрел вариант анатомического строения первого шейного позвонка (атланта), при котором наблюдается наличие дополнительной костной перемычки между краем суставного отростка атланта и задней частью его дуги. В результате этих изменений образуется уникальное отверстие, в котором располагаются позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв. Врач обратил внимание на то, что у таких пациентов значительно чаще выявляются нарушения мозгового кровообращения. В дальнейшем данная аномалия была названа в честь ее открывателя.

В случае присутствия аномалии Киммерле данная бороздка закрывается дополнительным костным мостиком и кальцинорованной связкой, вследствие чего образуется закрытое отверстие. В определенных ситуациях такое строение атланта может быть причиной различных клинических симптомов, связанных с плохой циркуляцией крови в головном мозге и раздражением нервных окончаний, а иногда и тяжелых последствий. Но патологической ситуация становится только тогда, когда возникает несоизмеримость просвета отверстия и структур, которые в нем содержатся (позвоночная артерия и вена, подзатылочный нерв, околоартериальное вегетативное нервное сплетение).

Следует отметить, что, по статистике, аномалия Киммерле обнаруживается у 12-30% населения, однако клинические проявления фиксируются только у небольшого числа людей. Таким образом, этот тип строения атланта не квалифицируется как заболевание.

Причины аномалии Киммерле

Аномалия Киммерле представляет собой наследственное отклонение в структуре шейного позвонка, однако медицинские специалисты не могут точно определить факторы, способствующие её возникновению. Скорее всего, данная проблема связана с ненормальным развитием плода в утробе матери. Это может быть обусловлено генетической предрасположенностью или заболеваниями, перенесёнными матерью во время беременности.

Статью проверил

Бортневский А. Е. Рентгенолог • стаж 19 лет

Симптомы аномалии Киммерле

• шум, треск, шипение в одном или обоих ушах;
• мушки или искорки перед глазами, которые внезапно сменяются временным затемнением;
• головокружение, неустойчивость при ходьбе, усиливающиеся при поворотах головы;
• потеря сознания или падения из-за резкой мышечной слабости;
• головная боль с дрожью в конечностях, нарушение координации, сенсорные и моторные расстройства;
• транзиторные ишемические приступы.

Ульянова Дарья Геннадьевна Невролог • Мануальный терапевт • Стаж 25 лет

Цитата от специалиста ЦМРТ

Симптомы аномалии Киммерле могут варьироваться: от полного отсутствия каких-либо признаков заболевания до выраженных неврологических расстройств. Если возникают боли в области шеи и затылка, следует незамедлительно обратиться к специалисту и пройти необходимые диагностические процедуры. Это позволит избежать возникновения серьезных осложнений.

Ульянова Дарья Геннадьевна Невролог • Мануальный терапевт • Стаж 25 лет

Аномалия Киммерли

Аномалия Киммерли представляет собой врожденное отклонение в строении сочленения черепа и первого шейного позвонка, при котором в конструкции первого шейного позвонка присутствует дополнительная костная дужка. Это явление ограничивает подвижность позвоночной артерии и создает сжатие. Данное заболевание наблюдается исключительно на первом шейном позвонке, известном также как атлант или позвонок С1. Это происходит из-за его особого строения, которое выделяется среди других позвонков. Атлант не имеет так называемого «тела» позвонка и состоит из передней и задней дужек, связанных уникальными костными утолщениями.

Аномалия Киммерли представляет собой врождённое нарушение структуры костей шейного отдела позвоночника, которое характеризуется образованием дополнительного костного мостика между атлантом (первым шейным позвонком) и черепом. Этот мостик обычно имеет форму арки или пластины и может быть как односторонним, так и двусторонним. Аномалия Киммерли является довольно редким явлением, наблюдаемым примерно у 10-15% людей.

Чаще всего данное состояние не проявляется симптомами и не требует вмешательства. Тем не менее, в отдельных случаях аномалия может вызывать проблемы с кровоснабжением в области головы и шеи, приводить к симптомам компрессии спинного мозга, а Вызываться боль в шейной и головной области и головокружения. При появлении таких симптомов врач может рекомендовать дополнительные исследования, такие как магнитно-резонансная или компьютерная томография, для диагностики аномалии Киммерли и оценки ее влияния на позвоночник и мозг. В случаях серьезных проявлений может понадобиться лечебное вмешательство, которое может включать противовоспалительные и обезболивающие медикаменты, физиотерапию, массаж, а в редких ситуациях — хирургическое лечение. Однако, в подавляющем большинстве случаев аномалия Киммерли не требует лечения и не сказывается на состоянии здоровья.

Причины развития аномалии Киммерли

Считается, что аномалия Киммерли формируется в результате врожденных дефектов развития позвоночника и черепа в утробе матери. В нормальных условиях атлант (первый шейный позвонок) свободно перемещается относительно черепа, обеспечивая повороты головы. Однако наличие аномалии Киммерли может вызывать образование дополнительного костного соединения, которое ограничивает подвижность головы и создает давление на спинной мозг и сосуды, что в итоге может вызывать симптомы, связанные с нарушениями кровообращения и функционирования нервной системы.

Точные причины возникновения аномалии Киммерли остаются непонятными, но предполагается, что это врожденное заболевание может иметь связь с наследственными факторами или генетическими мутациями. К развитию аномалии также могут способствовать такие факторы, как травмы и инфекции, перенесенные во время беременности, а также негативные экологические условия. Хотя аномалия Киммерли является врожденным состоянием, ее присутствие не всегда сопровождается симптомами или требует лечения. Лечение может понадобиться только при наличии выраженных симптомов.

Симптомы аномалии Киммерли

1. Боли в области шеи, которые часто иррадируют в затылок, артерии и базу черепа, сопровождаются ощущением жжения.
2. Головокружение, дисбаланс, нестабильность при движении, а также дезориентация в пространстве.
3. Головные боли со слабой определенностью причин, в основном локализующиеся в затылке или вокруг ушей.
4. Нарушения слуха и зрения, такие как временное или постоянное снижение остроты зрения или слуха, шум в ушах или в голове.
5. Затруднения при глотании и дисфагия.
6. В редких случаях возможно повреждение периферических нервов, проявляющееся снижением чувствительности, покалыванием или онемением в руках или шее.
7. Изредка могут наблюдаться судороги или параличи, вызванные давлением на спинной мозг со стороны мостика Киммерли.

Осуществляется персонализированный подход к каждому пациенту с учетом степени выраженности симптомов и возможных осложнений. В большинстве ситуаций, когда выраженные симптомы отсутствуют, лечение не требуется, и пациенты могут находиться под наблюдением врача, который периодически проводит контрольные обследования. Тем не менее, если выявляются симптомы, лечение может включать следующие методы:

1. Неспецифические противовоспалительные препараты: их назначают для снижения боли и воспалительных процессов, связанных с аномалией Киммерли.
2. Физиотерапевтические процедуры и массаж: эти методы могут способствовать улучшению кровообращения и снятию мышечных спазмов.
3. Оперативное вмешательство: наличие более серьезных проявлений, таких как сжатие спинного мозга, может потребовать хирургической коррекции. Операция может заключаться в удалении части мостика, который давит на спинной мозг, или в удалении атланта с последующей установкой имплантата для восстановления функций шейного отдела позвоночника.
4. Инъекционные процедуры: введение анальгетиков и кортикостероидов может эффективно применяться для купирования боли, связанной с аномалией Киммерли.
5. Использование ортезов: применение специальных ортезов может способствовать снижению чувствительности к давлению на сосуды и нервы, что в свою очередь может привести к уменьшению симптомов.

Клиника Атлант предлагает

Коррекция аномалии Киммерли согласно индивидуальным медицинским рекомендациям. Запишитесь на прием к специалисту!

Важно

Дорогие пациенты и посетители нашего сайта! Мы будем рады, если вы поделитесь своим мнением о данной статье! Нам интересно узнать, понравилась ли вам информация и какие темы вам было бы интересно обсудить в будущем?

Аномалия Кимерли (Киммерли, Kimmerle)

Задние области мозга получают кровоснабжение преимущественно от позвоночных артерий, которые проходят в череп через шейные позвонки. Эти артерии (левая и правая) обвивают первый шейный позвонок и далее входят в череп, где становятся частью общей системы мозгового кровообращения.

При наличии аномалии Кимерли над дугой первого шейного позвонка образуются ненормальные дополнительные костные полукруглые структуры, способные осуществлять сжатие позвоночных артерий. Проблемы с кровоснабжением в мозг могут быть обнаружены с помощью ультразвукового обследования сосудов.

Соединение черепа и первого шейного позвонка (по данным рентгена) находится в норме, а также при наличии аномалии Кимерли. Первый шейный позвонок окружен позвоночной артерией, которую на изображениях можно увидеть красным цветом. При наличии аномалии Кимерли над артерией располагается необычная дужка-полукольцо, которая является причиной её сжатия. Данная дужка также отображается на рентгеновском снимке.

Необычные дужки-полукольца хорошо заметны на стандартных рентгеновских изображениях, однако врачи-рентгенологи не всегда могут определить их наличие, поэтому специалисты нашей клиники самостоятельно анализируют снимки.

Сжимающее влияние на артерии и связанные с ним нарушения кровообращения в головном мозге можно выявить с помощью ультразвукового исследования сосудов. При этом особенно информативны тесты с различными наклонами и поворотами головы. В случае аномалии Кимерли на УЗИ можно наблюдать, как в одном или нескольких позициях головы приток крови по затронутой артерии значительно уменьшается.

При аномалии Кимерли обычно фиксируем два-три или больше из следующих проявлений:

• Головокружение и/или нестабильность (может усиливаться при вращении головы);
• Шум (звон, гудение, свист, шипение и тому подобное) в одном или обоих ушах (может усиливаться при движении головы);
• Потемнение в зрении, «мушки» или «звездочки» перед глазами при физическом напряжении или неудобном положении шеи, повороте головы;
• Потеря сознания (полная или частичная) при напряжении или неудобном положении шеи, повороте головы;
• Внезапная слабость мышц и падение, при этом сознание сохраняется.

В более серьезных случаях могут наблюдаться следующие симптомы:

• Головная боль;
• Нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
• Тремор рук и ног, а также нарушения координации движений;
• Уменьшение чувствительности в определенной области лица, тела или в одной или нескольких конечностях;
• Слабость мышц на определенной части лица, туловища или в одной или нескольких конечностях.

В отдельных случаях может возникнуть состояние, представляющее опасность инсульта головного мозга

Краниовертебральные аномалии: разновидности

Краниовертебральные мальформации — это врожденные пороки строения области сочленения шейных позвонков с черепом (затылочной костью).Некоторые формы этих пороков вызывают довольно неприятные симптомы, от простого головокружения до инсультов головного и спинного мозга. Симптоматика может долгое время отсутствовать, а затем развиться внезапно, после травмы, гриппа или другой провокации, причем в любом возрасте.

Ниже представлены наиболее распространенные формы пороков:

• Аномалия Кимерли — присутствие дополнительной костной дужки у первого шейного позвонка, которая может сжимать позвоночные артерии, обеспечивающие кровоснабжение головного мозга;
• Аномалия Арнольда-Киари — опускание части мозжечка в широкое затылочное отверстие;
• Конкресценция шейных позвонков или синдром Клиппеля-Фейля — слияние двух или трех шейных позвонков между собой, что зачастую вызывает сжатие позвоночных артерий и повреждение соседних межпозвонковых дисков;
• Базиллярная импрессия — «впадение» краев затылочного отверстия в полость черепа;
• Платибазия — врожденное отклонение структуры затылочной кости, приводящее к смещению мозжечка;
• Ассимиляция атланта — это слияние первого шейного позвонка с затылочной костью, что может приводить к сдавлению позвоночных артерий при вращении головы;
• Проатлант — дополнительный, чаще всего нестабильный первый шейный позвонок, который может смещаться и оказывать давление на спинной мозг и позвоночные артерии.

В нашей клинике Вы сможете получить необходимые нехирургические методы лечения, уточнить диагноз и узнать о том, что допустимо и что нет при краниовертебральных мальформациях в целом и в вашем конкретном случае.

Более подробную информацию о самых распространенных краниовертебральных мальформациях вы найдете ниже.

Рекомендации для пациентов с краниовертебральными аномалиями

Аномалия Арнольда-Киари:

• Следует избегать ударов и резких движений головой и шеей, интенсивных физических нагрузок, а также стоек на голове;
• Сократить потребление соли, а также не пить воду и не есть влажную пищу не менее чем за 2-3 часа до сна;
• При ухудшении самочувствия (сильная головная боль, рвота, тошнота, проблемы с речью, расстройства зрения, нарушения координации, слабость в одной или нескольких конечностях, изменения чувствительности, проблемы с мочеиспусканием) — немедленно обратиться к врачу;
• Быть осторожным при проведении массажа и мануальной терапии;
• Регулярно проходить контрольный осмотр у невролога.
• Избегать резких поворотов головой и шеей, ударов в этих областях, чрезмерных физических нагрузок и стоек на голове;
• Если состояние ухудшается (возникают головокружение, сильная головная боль, тошнота, рвота, проблемы с речью, нарушения зрения, проблемы с координацией, слабость в одной или нескольких конечностях, нарушения чувствительности, расстройства мочеиспускания) — необходимо срочно обратиться к врачу;
• Будьте осторожны при проведении массажа и мануальной терапии;
• Регулярный контрольный осмотр у невролога.

Аномалия Киммерле и синдром позвоночной артерии

Синдром поражения вегетативного (симпатического) сплетения позвоночной артерии и вертебрального бассейна (синдром позвоночной артерии) может возникать при повреждении любого из четырех ее сегментов, три из которых находятся экстракраниально (V1, V2, V3), а один – интракраниально (V4). Одной из ключевых проблем в области неврологии и нейрохирургии, вызывающих интерес как у исследователей, так и у практикующих врачей, являются гемодинамические изменения при дегенеративных поражениях и аномалиях строения шейного отдела позвоночника. Компрессия экстравазальной части позвоночной артерии при наличии различных сопутствующих и активирующих факторов нередко приводит к формированию синдрома позвоночной артерии, что представляет собой клинически и социально значимую проблему в медицине:

V1 — начальный сегмент, который проходит от точки выхода артерии и до её впадения в канал поперечных отростков на уровне позвонков С5 или С6 (превертебральный или проксимальный участок артерии);

V2 — второй сегмент, который располагается в канале отверстий поперечных отростков от C5–C6 до второго шейного позвонка;

V3 — это третий участок, также известный как субокципитальный сегмент. Он начинается от выхода артерии через отверстие поперечного отростка второго шейного позвонка и продолжается до входа в черепную полость (до прокола шейно-затылочной мембраны). После того как артерия выходит из отверстия поперечного отростка атланта, она поворачивает на дорсальную сторону боковой массы атланта и располагается в горизонтальной борозде на задней дуге первого шейного позвонка. В этом месте позвоночная артерия отклоняется вперед, вверх и медиально, пробивает атланто-окципитальную мембрану и твердую оболочку мозга, а затем через большое затылочное отверстие проникает в черепную полость между подъязычным нервом и первым шейным корешком.

V4 — четвертый сегмент– интракраниальный сегмент – от места прободения артерией атлантоокципитальной мембраны до слияния с противоположной позвоночной артерией и формирования основной артерии.

К числу этиологических факторов, влияющих на позвоночную артерию, помимо шейного остеохондроза, относятся атеросклероз, гипертония, васкулиты различной природы, травмы шейной области и головы, а также аномальные развития артерий и позвоночника. Рассмотрим, как аномалия Киммерле, касающаяся строения первого шейного позвонка (атланта), воздействует на позвоночную артерию и приводит к изменениям гемодинамики в вертебробазилярном бассейне.

В литературных источниках существует множество исследований, посвященных влиянию на позвоночную артерию в области костного канала, формируемого обызвествленной зоной атланто-окципитальной мембраны, расположенной над бороздкой позвоночной артерии на атласе (аномалия Киммерле). Эта аномалия характеризуется наличием полностью или частично замкнутого костного канала на месте борозды позвоночной артерии на задней поверхности боковой массы атланта, что возникает из-за формирования над ней костного мостика. Выделяют два типа аномалии Киммерле:

1) ponticulus posterior atlantis (мостик, который располагается над артерией между суставным отростком и задней дугой атланта);

2) ponticulus lateralis atlantis (мостик, соединяющий суставный отросток с реберно-поперечным отростком атланта).

Она не мешает движению артерии в процессе активности. В случае присутствия необычного костного соединения над артерией возникают условия, способствующие ограничению ее подвижности, особенно при разгибании головы. Поэтому будет полезно ознакомиться с информацией, предоставленной Я.Ю. Попелянским.

По словам Попелянского Я.Ю. в работе «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)», изданной в 2003 году: «На уровне входа в череп, где артерия располагается рядом с капсулой бокового атланто-аксиального сустава, ее деформация наблюдается нечасто. Вероятно, здесь срабатывает механизм «петли безопасности», который гарантирует достаточную подвижность артерии.

Однако латерально, в области, где горизонтальная часть артерии размещена в борозде дуги атланта, ситуация иная. При возникновении костного канала вместо борозды в случаях аномалии Киммерле, артерия значительно теряет свою подвижность, что может привести к недостаточности кровообращения.

Видимо, именно поэтому у пациентов с аномалией Киммерле и вертеброгенными заболеваниями синдром позвоночной артерии, согласно данным А.Я. Попелянского (1981), наблюдался в 82% случаев, в то время как среди пациентов без аномалий Киммерле этот синдром встречался лишь в 32%. Декомпенсация происходила в среднем у половины пациентов после травм, включая травмы плеча. Автор описывает нарушения сознания, возникающие при боковой флексионной травме по хлыстовому механизму в области кранио-вертебрального соединения в момент падения на плечо или локоть. При подобной травматизации горизонтальной части относительно фиксированной позвоночной артерии может развиться ишемия мозга, что приведет к потере сознания и последующей церебральной дисциркуляции, ригидности мышц и болям в затылочной области.

При наличии аномалии Киммерле стенки позвоночной артерии могут подвергаться сжатию окружающей их костной тканью, особенно во время повышенного артериального давления или значительных физических нагрузок. Это может привести к полному развитию клинической картины синдрома позвоночной артерии, сопровождаясь симптомами, вызванными вегетативно-ирритативными периваскулярными симпатическими механизмами и ишемическими процессами из-за недостаточного поступления артериальной крови в кольцо Виллиса, что, в свою очередь, вызывает нехватку кровоснабжения головного мозга (детальное описание клиники синдрома позвоночной артерии не является целью данной статьи).

Но следует предостеречь от гипердиагностики значения аномалии Киммерле в развитии синдрома позвоночной артерии. Несмотря на то, что эта аномалия встречается достаточно часто: от 12 – 15,5 до 30% людей (по данным разных авторов), при этом статистически достоверной функциональной зависимости между вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и наличием аномалии Киммерле не установлено.

Согласно исследованиям И.Р. Шмидт: «На протяжении 40 лет работы в крупной неврологической клинике и в ходе консультационной практики мы не сталкивались с ни одним случаем компрессии позвоночной артерии в аномальном костном канале, известном как аномалия Киммерле». А.Я. Попелянский (см. Попелянский Я.Ю. «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)»; 2003) сообщает: «… связь между вертебробазилярной недостаточностью и аномалией Кимерле удается установить только у каждого четвертого пациента при применении рео- и ангиографии. Также следует учитывать дополнительные факторы, такие как уплотнение стенки артерии, импульсация от соседних патологических очагов и т.д.»

Таким образом, аномалия Киммерле приобретает клиническое значение из-за сочетания с другими неблагоприятными факторами, такими как потеря эластичности сосудистой стенки, атеросклероз или васкулит, образование рубцов вокруг артерий, другие аномалии в краниовертебральной области, несоответствие ширины артерии и размера отверстия в костном канале, наличие шейного остеохондроза и спондилоартроза, а также наличие импульсации от соседних патологических очагов и прочие.

В связи с этим при каждом случае вертебробазилярной недостаточности требуется определить, насколько эта аномалия влияет на мозговое кровообращение и какой вклад в общую картину недостаточности вносят дополнительные факторы, обсуждавшиеся ранее. Необходимо провести дифференциальную диагностику текущего уровня поражения позвоночной артерии, включая уровень аномалии Киммерле. Это дифференцирование не всегда может быть выполнено исключительно на основе клинических данных и результатах обзорной рентгенографии или нейрофизиологических исследований. Для выяснения критически важных участков в гемодинамическом обеспечении кровообращения в вертебробазилярном бассейне необходимо провести ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, транскраниальную допплерографию в сочетании с МРТ головного мозга в ангиографическом режиме, а в некоторых случаях прибегнуть к искусственному контрастированию артерий (вертебральная ангиография). Особенно актуальны эти дополнительные методы исследования, если консервативное лечение не приносит результата и запланировано хирургическое вмешательство.

В дополнение к этому, используются препараты, способствующие улучшению микроциркуляции. Следует избегать резких и предельных поворотов головы. Рекомендуется не допускать ударов в область головы и шеи, удержания в стойке на голове, чрезмерных физических усилий и прочего. Если есть показания к мануальной терапии шейного отдела позвоночника, аномалия Киммерле не должна рассматриваться как запрет для данного метода лечения, однако необходимо соблюдать осторожность при выполнении массажа и мануальной терапии при данной аномалии.

Таким образом, в выборе лечебной схемы был сделан акцент на терапевтические методы. Основная патогенетическая модель основывалась на концепции «порочного круга», где центральным элементом является раздражение затылочного нерва, вызывающее болевой синдром и защитное напряжение мышц шеи и скальпа. В результате формирующаяся миотония нарушает нормальные биомеханические пропорции, что приводит к усилению раздражения затылочного нерва и, как следствие, прогрессии боли, сопровождающейся вегетативными расстройствами из-за воздействия нерва Франка и сплетений, которые идут вместе с позвоночной артерией, а также синдромами недостаточности кровоснабжения ВБС на более поздних стадиях.

Для терапевтического воздействия на данную патогенетическую модель использовались методы, направленные на облегчение болевого синдрома, снижение миотонических симптомов и улучшение трофики сосудистых и нервных тканей. В качестве основных медикаментов применялись нестероидные противовоспалительные препараты быстрого действия (например, лорноксикам), миорелаксанты периферического действия (такой как толперизон) и комплексные витамины, способствующие трофическому и анаболическому процессам. Кроме того, в процесс лечения были включены лечебная физкультура и массаж. У пациентов пожилого возраста наблюдались кардиальные дисфункции и расстройства работы ЖКТ.

Выбор подхода к лечению клинических проявлений аномалии Киммерле основывался на патогенетическом принципе, так как этиологическое лечение требует хирургического вмешательства не только на костном образовании кольца атланта, но и реконструктивной ангиопластики позвоночной артерии, что не всегда оправдано на ранних стадиях заболевания, которые составляют основную массу клинических случаев. Хирургические методы лечения аномалии Киммерле в настоящее время не получили широкого применения. Наличие аномалии не является абсолютным показанием к операции, так как во многих случаях происходит не прямое сдавление позвоночной артерии, а лишь раздражение её симпатического сплетения. Оперативная реваскуляризация сегмента V3 позвоночной артерии обычно показана при декомпенсированном течении вертебробазилярной недостаточности и отсутствии адекватного коллатерального кровоснабжения.