Что означает объемное образование в правой доле печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков и гепатомегалия

Объемное образование правой доли печени, вероятнее всего, является опухолевым процессом, который может приводить к компрессии или обструкции внутрипеченочных желчных протоков. Это, в свою очередь, может вызывать холилитиаз, что усиливает нарушенное оттечение желчи и способствует развитию портальной гипертензии, что проявляется увеличением размеров селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия).

Сложившаяся клиническая картина требует комплексного подхода к диагностике и лечению, включая визуализирующие исследования для определения характера образования, а также оценку функции печени и состояния портальной вены. Эффективная терапия может включать как хирургическое вмешательство, так и консервативные методы, направленные на нормализацию билиарного оттока и снижение давления в системе воротной вены.

Гепатомегалия

Патологии печени охватывают широкий диапазон заболеваний, появление которых может быть связано с различными факторами – от наследственных дефектов до хронического употребления алкогольных напитков и неосторожного применения биологически активных добавок (БАДов). Увеличение объема печени может указывать на возможные проблемы в ее работе, так как этот орган выполняет множество жизненно важных функций, включая образование желчи и очищение организма от токсинов. Серьезные заболевания могут привести к тяжелым последствиям, таким как: печеночная недостаточность, энцефалопатия и сбои в работе пищеварительной системы.

Гепатомегалия является одним из первых свидетельств наличия заболевания. Этот симптом может быть обнаружен в процессе медицинского обследования, однако более точная диагностика получается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Патологии печени представляют собой серьезную проблему для мировой системы здравоохранения.

Заболевания печени занимают одно из главных мест среди наиболее частых причин смертности в популяции, и несмотря на современные достижения медицины, лечение пациентов с тяжелыми формами печеночной недостаточности не всегда оказывается успешным. Примерно 180 миллионов человек по всему миру страдают от хронических заболеваний печени, и около 13 миллионов из них сталкиваются с последствиями цирроза. Всемирная организация здравоохранения ожидает увеличения смертности от заболеваний печени в четыре-пять раз в течение следующих 8-15 лет.

Причины развития гепатомегалии

Первая категориявключает застой крови или венозный застой в печени. Сюда относятся первичные нарушения венозной системы печени, сдавливание сосудов опухолями, будь то злокачественные или доброкачественные, а также патологии, связанные с заболеваниями нижней полой вены или первичные нарушения в области венул печени. В эту группу Включают тромбофлебиты сосудов органа.

Вторая категория включает инфекционные или вирусные агенты. В этой ситуации гепатомегалия возникает на фоне вирусных гепатитов, мононуклеоза, абсцессов и различных инфекций. Также сюда входит цирроз, который имеет хроническое, неизлечимое течение и часто связан с алкоголизмом или вирусными гепатитами.

Гепатомегалия является распространенным, но неспецифичным симптомом множества онкологических заболеваний. Тем не менее, первичные злокачественные опухоли печени встречаются довольно редко, и, как правило, этот орган поражается метастазами. Доброкачественные опухоли иногда могут способствовать образованию аденомы или гемангиомы.

Среди прочих факторов, способствующих этому явлению, можно выделить:

• скопление избыточного жира в печени;
• наличие лимфом и лейкозов;
• развитие амилоидоза;
• инфекционные болезни, включая туберкулез;
• влияние цитомегаловируса;
• возникновение саркоидоза;
• наличие гемохроматоза;
• формирование кист;
• недостаток липазы;
• установление диагноза сахарного диабета;
• повреждения печени в результате травм.

Увеличение печени: симптомы

Симптоматика гепатомегалии может различаться в зависимости от причин увеличения печени. Вот некоторые распространенные проявления, которые могут сопутствовать гепатомегалии:

• Боль или неприятные ощущения в верхней части живота. Пациенты могут ощущать давление, распирание или дискомфорт в области верхней правой стороны живота.
• Внешняя отечность живота. Увеличенная печень может обусловить заметную отечность живота.
• Метеоризм и чувство вздутия. Увеличение печени может вызывать ощущения вздутия живота и приводить к диспепсическим расстройствам.
• Увеличенная утомляемость и слабость. Люди с гепатомегалией иногда ощущают слабость, усталость и общую нехватку энергии, или же могут испытывать эмоциональную нестабильность.
• Иктерус (желтушка). В отдельных случаях увеличение печени может быть связано с появлением желтухи, что характеризуется желтым оттенком кожи и белков глаз, вызванным нарушением работы печени.
• Появление высыпаний в виде петехий и зуд на коже.
• Чувство тошноты после употребления пищи или алкогольных напитков.

Классификация

Специалисты выделяют три степени гепатомегалии:

• Неявное увеличение печени, которое происходит на 1-2 см, без заметных изменений в тканях.
• Умеренная гепатомегалия, при которой размер печени превышает 2 см. В этом состоянии могут быть обнаружены диффузные изменения в тканевых структурах органа.
• Явная степень, когда печень увеличивается более чем на 5 см. Обычно это состояние сопровождается симптомами, характерными для заболеваний печени.

Причины гепатомегалии

Гепатомегалия представляет собой увеличение печени, превышающее нормальные размеры. Существует множество факторов, которые могут вызывать это состояние, включая:

1. Инфекционные патологии:
2. Вирусные гепатиты (гепатит A, B, C, D, E).
3. Мононуклеоз.
4. Малярия.
5. Амебиаз.
6. Лейшманиоз.
7. Алкоголь: длительное потребление алкоголя может привести к алкогольному стеатогепатиту и циррозу печени.
8. Жировая болезнь печени: включает неалкогольный стеатогепатит и простой стеатоз.
9. Метаболические или наследственные заболевания:
10. Гемохроматоз (избыточное накопление железа в организме).
11. Врожденные нарушения обмена веществ.
12. Болезнь Гоше.
13. Болезнь Нимана-Пика.
14. Заболевания кровеносной системы:
15. Лейкемия.
16. Лимфома.
17. Миелопролиферативные расстройства.
18. Сердечная недостаточность: способна вызвать застойный кровоток в печени.
19. Опухоли печени: могут быть как первичными, так и метастатическими.
20. Воздействие лекарств или токсинов: некоторые медикаменты или яды способны нанести ущерб печени.
21. Холестаз: болезни, связанные с нарушением желчного оттока, такие как холедохолитиаз или первичный билиарный цирроз.
22. Сосудистые заболевания: например, синдром Бадда-Киари.
23. Паразитарные инфекции: к примеру, эхинококкоз.

Необходимо обратиться к врачу для установления точной причины гепатомегалии и назначения соответствующего лечения. В зависимости от заподозренной причины пациенту может потребоваться консультация гастроэнтеролога или гепатолога.

Симптомы гепатомегалии

Симптоматика может различаться в зависимости от причины гепатомегалии. В некоторых случаях увеличение печени протекает без каких-либо видимых признаков. Когда симптомы проявляются, они могут включать:

1. Болевые ощущения или дискомфорт в правом верхнем углу живота.
2. Чувство тяжести в области живота.
3. Отечность или вздутие живота.
4. Желтуха (пожелтение кожи и склер глаз вследствие повышенного уровня билирубина в крови).
5. Утомляемость или общее недомогание.
6. Темный цвет мочи.
7. Светлый цвет каловых масс.
8. Тошнота и рвота.
9. Снижение аппетита.
10. Непереваренная пища в стуле.
11. Потеря веса без очевидных причин.

Если у вас возникают подобные симптомы, особенно в сочетании нескольких из них, настоятельно советуем обратиться к врачу для обследования и выяснения причин увеличения печени.

В случае обнаружения аналогичных проявлений, рекомендуем посетить специалиста

Объемное образование правой доли печени расширение внутрипеченочных желчных протоков холилитиаза портальная гипертензия гепатомегалия спленомеголия

а) Дифференциальная диагностика увеличения печени:

1. Распространенные патологии: • Переполнение крови в печени: о Сердечная недостаточность с застойными явлениями о Синдром Бадда-Киари • Острый гепатит • Жировая дистрофия печени • Стеатогепатит • Жировой цирроз • Венозная окклюзионная болезнь • Диффузное инфильтрирование опухолевыми клетками: о Инфильтративный гепатоцеллюлярный рак о Лимфома о Лейкемия о Метастатические поражения

(Левый) Косой УЗ срез печени на уровне слияния печеночных вен. Отмечается увеличение печени и выраженное расширение печеночных вен и НПВ, указывающие на застой крови в печени у этого пациента с правосторонней сердечной недостаточностью. (Правый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез у пациента с синдромом Бадда-Киари.

Выявляется неоднородная эхогенность паренхимы печени, а также увеличение размера хвостатой доли. Хвостатая доля обычно показывает гипертрофию при синдроме Бадда-Киари, что связано с ее особенностью венозного дренажа, который осуществляется напрямую в нисходящую печеночную вену (НПВ).

(Левый) Продольный трансабдоминальный УЗ срез у пациента, страдающего выраженным жировым гепатозом. Отмечается увеличение печени до 21 см в длину, паренхима печени имеет повышенную эхоплотность и сравнима с правой почкой.

Наблюдается значительное ослабление ультразвукового сигнала, что затрудняет четкую визуализацию диафрагмы. (Правый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента, страдающего от острого печеночного недостатка на фоне острого алкогольного гепатита. Зафиксировано выраженное увеличение печени, которая располагается значительно ниже нижнего края почки.

(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез у пациента, страдающего веноокклюзионной болезнью печени. Отмечается выраженное увеличение и отечность печени, приводящие к сужению печеночных вен и уменьшению диаметра НПВ.

Также отмечается небольшой плевральный выпот справа. (Правый) Продольный трансабдоминальный УЗ срез у пациента, страдающего веноокклюзионной болезнью печени. Отмечается выраженная гепатомегалия с увеличением краниокаудального размера печени до 22,6 см. О гепатомегалии также свидетельствует то, что край печени находится значительно ниже нижнего полюса почки.

(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Отмечается увеличение печени и выраженная неоднородность ее паренхимы с множественными преломляющими УЗ затенениями, представляющими собой диффузный, инфильтративный печеночноклеточный рак.

Очаговое гиперэхогенное образование является признаком жировой опухоли, связанной с печеночноклеточным раком. (Правый) При проведении поперечной трансабдоминальной цветной допплерографии удается увидеть правую ветвь воротной вены, заполненную эхогенным веществом, что указывает на наличие опухолевого тромба в воротной вене. Также можно наблюдать заметную неоднородность паренхимы, обусловленную диффузным печеночноклеточным раком.

(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез у пациента с лимфомой. Визуализируется множество гипоэхогенных образовании во всех сегментах правой доли печени. (Правый) ФДГ (фтордеоксиглюкоза) — ПЭТ у этого же пациента с лимфомой.

Отмечается увеличение печение и диффузное повышение уровня метаболизма во всей ее паренхиме.(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез.

У данного пациента в области печени наблюдаются метастазы нейроэндокринной опухоли, зафиксировано увеличение размеров печени и выраженная неоднородность паренхимы с множественными преломляющими ультразвуковыми затенениями, обусловленными изоэхогенными метастазами. Путь ветвей воротной вены деформирован из-за масс-эффекта. (Правый) МРТ в режиме Т1ВИ С+ FS (с контрастированием и подавлением сигнала от жировых тканей) у того же пациента.

Неоднородность паренхимы печени при УЗИ обусловлена множественными образованиями, практически полностью заместившими нормальную паренхиму.(Левый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез. В печени визуализируются множественные метастазы рака толстой кишки. Они имеют вид гиперэхогенных образований, увеличивающих печень. Заднее акустическое затенение, ассоциированное с наибольшим метастазом, вызвано кальцификатами в этом образовании. (Правый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуком срезе у этого пациента, страдающего саркоидозом, отмечается гепатомегалия (26 см в длину) и неоднородность печеночной паренхимы из-за вовлечения печени в патологические процессы при саркоидозе.

б) Значимая информация:

1. Дифференциальная диагностика:

• Дополнительные признаки гепатомегалии: о Увеличение хвостовой доли: — Дифференциальная диагностика с циррозом о Расширение правой доли до уровня ниже правой почки: — Дифференциальная диагностика с долей Риделя о Округлый/двояковыпуклый контур печени о Притупленный/тупой угол; округлый нижний край правой доли

• Увеличение левой доли (в норме она меньше правой): о Устанавливают, когда левая доля располагается между селезенкой и диафрагмой

2. Распространенные заболевания:

• Печень, переполненная кровью: о Застойная сердечная недостаточность: — Расширение печеночных вен и нижней полой вены (НПВ) — Вид венозной «звезды» в месте впадения печеночной вены в НПВ (вместо «ушей кролика») — Расширение печеночных вен может затрагивать и периферию печени — Венозный кровоток в печени: турбулентный вид и пульсирующая форма волны при допплерографии — Выраженная пульсация воротной вены — Гипоэхогенная паренхима, выраженное заднее усиление, мягкая консистенция (динамическая пульсация при сердечных сокращениях) — Вспомогательные данные: асцит, плевральный выпот, утолщение стенок органов брюшной полости (желчный пузырь, кишечник, желудок), спленомегалия — Кардиомегалия о Синдром Бадда-Киари: — Острая фаза: Гепатомегалия и неоднородность эхоструктуры паренхимы из-за застоя Печеночные вены/НПВ: нормальные или увеличенные в диаметре, частично/полностью заполнены гипоэхогенным материалом Отсутствие или ограничение кровотока в печеночных венах/НПВ Измененный или обратный кровоток в видимых участках НПВ из-за стеноза Развитие малых внутрипеченочных венозных коллатералей — Хроническая фаза: Стеноз или окклюзия печеночных вен/НПВ Компенсаторная гипертрофия хвостатой доли, атрофия вовлеченных сегментов Крупные узлы регенерации

• Острый гепатит: о Распространенное уменьшение эхоплотности о Эхогенность паренхимы сопоставима с корковым веществом почек и селезенки о Эффект «звездного неба»: — Повышенная эхогенность стенок триады ворот печени на фоне гипоэхогенной паренхимы — Разнообразный вид о Перипортальные гипо-/анэхогенные зоны из-за отечного процесса о Значительное утолщение/отек стенки желчного пузыря по всей окружности: — Связано с вирусом гепатита А о Увеличение максимальной скорости кровотока в печеночной артерии на допплерографии

• Жировой гепатоз: о Увеличение размеров печени с изменением её конфигурации из-за роста объёма инфильтрации: — Нижний край правой доли имеет округлые очертания — Левая доля приобретает двояковыпуклую форму о Повышение эхогенности: — Печень становится значительно более эхогенной по сравнению с почкой — Эхогенность может варьироваться в разных сегментах (области с умеренной жировой инфильтрацией) о Сохранение архитектуры печени о Размытые контуры печеночных вен, вызванные увеличением рефракции и рассеивания ультразвуковых волн о Ход сосудов через печень не искажен: — Искривление хода может возникнуть вторично в результате увеличения объёма печени о Задние сегменты печени имеют плохую визуализацию из-за снижения акустического сигнала о Участки с умеренной жировой инфильтрацией могут напоминать гипоэхогенные образования о Мягкая консистенция: динамическая пульсация в ответ на сердечные ритмы

• Стеатогепатит: о Представляет собой воспалительный процесс, сопровождаемый накоплением жировых отложений: — Итоговый диагноз устанавливается на основе биопсии печени о Может возникнуть как при алкогольном гепатите, так и при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ [NASH]) о Причины НАСГ остаются неизвестными, однако часто встречается при следующих состояниях: — Ожирение — Диабет — Липидные расстройства — Влияние наркотиков и токсичных веществ о УЗИ-картина: — Признаки жировой болезни печени — Упругая консистенция (вследствие воспалительных процессов) при динамическом сканировании во время сокращений сердца — Иридированные края печеночных вен из-за воспаления гепатоцитов — Незначительное снижение четкости отображения печеночных вен

• Жировой цирроз: о Увеличение размеров левой и хвостатой долей, атрофия правой доли о Гиперэхогенная, но неоднородная структура эхограммы печеночной ткани о Неправильная форма печеночных вен о Образование венозных коллатералей в области ворот печени о Плотная консистенция о Дополнительные признаки портальной гипертензии: — Асцит, варикозное расширение вен, гепатофугальный кровоток, спленомегалия

• Веноокклюзионная болезнь печени: о Гепатоспленомегалия и асцит о Отечность в перипортальной области и отек стенки желчного пузыря о Уменьшение просвета и монофазный характер кровотока в печеночных венах из-за отека печени о Замедленный или обратный кровоток в воротной вене о Четко видимые печеночные артерии и повышенной пиковая систолическая скорость в артериях о Аномальный индекс резистентности печеночных артерий — менее 0,55 или более 0,75 (возможные варианты)

3. Реже встречающиеся заболевания:

• Саркоидоз: о Поражены печень и селезенка: — Наиболее распространенная находка: неспецифическая гепатоспленомегалия — Диффузная неоднородность эхоструктуры паренхимы — Множественные мелкие узелки — В запущенных стадиях может приводить к циррозу или его имитировать о Может затрагивать практически любой орган — Наиболее частая локализация: легкие о Часто наблюдается лимфаденопатия в верхней части живота

• Заболевания накопления гликогена: о Гепатомегалия и множественные аденомы печени у пациентов с хроническими заболеваниями в молодом возрасте о Паренхима печени может быть диффузно гиперэхогенной: — При ультразвуковом исследовании не удается отличить от жирового гепатоза о Для уточнения диагноза необходима биопсия

в) Библиография: 1. Faraoun SA и др.: Синдром Будда-Чтоари: проспективный анализ обструкции печёночных вен с использованием ультразвука, многоплазменной компьютерной томографии и МР-томографии. Abdom Imaging. ePub, 2015 2. Reynolds AR и др.: Инфильтративная гепатоцеллюлярная карцинома: информация для радиологов. Radiographics. 35(2):371 -86, 2015 3. Heller MT и др.: Значение ультразвука в оценке диффузных заболеваний печени. Radiol Clin North Am.

52(6):1163-75, 2014 4. Kratzer W et al: Factors affecting liver size: a sonographic survey of 2080 subjects. J Ultrasound Med. 22(1 1):1155-61, 2003

1. УЗИ при увеличенной печени (гепатомегалия)
2. УЗИ при общем изменении структуры печени
3. УЗИ при кистах в печени
4. УЗИ при гипоэхогенных образованиях в печени
5. УЗИ при эхогенных образованиях в печени
6. УЗИ при образовании в форме мишени в печени
7. УЗИ при множественных опухолях в печени
8. УЗИ при объемных образованиях печени с центральным рубцом
9. УЗИ при новообразовании в перипортальной области
10. УЗИ при неровностях на поверхности печени

Выявление патологических процессов

Наиболее часто встречаются одиночные кисты печени, которые могут быть как полученными в процессе жизни, так и врожденными. Обычно они не проявляют симптомов и не требуют лечения. Киста имеет четкие контуры, тонкие стенки, заднюю акустическую тень и анэхогенную структуру. Размеры врожденных кист могут колебаться от очень маленьких до крупных, достигая 20 см в диаметре.

Чаще всего они находятся в правой доле на передней нижней поверхности органа.

При значительных размерах кисты, а также при воспалении, кровоизлиянии или заражении может возникать болевой синдром и повышаться температура. Если внутри образования оказывается инфекционный агент, появляются перегородки и эховзвеси, стенки кисты утолщаются, а в них могут наблюдаться кальцинаты.

Перебиллиарные образования могут возникать при серьезных сопутствующих заболеваниях паренхимы. Их размеры варьируются от 0,2 до 2,5 см, а располагаются они на месте соединения двух печеночных протоков. Достаточно крупная киста может привести к блокировке протока. На УЗИ обычно хорошо видны мелкие дискретные кисты с тонкими перегородками, расположенные вдоль элементов протоковой системы.

Поликистоз встречается в 0,2% случаев и в 60% случаев связан с поликистозом почек. Образования являются множественными и небольшими, в пределах 2х3 см.

При проведении УЗИ кисту дифференцируют от:

• гематом;
• некротических метастазов;
• абсцессов;
• цистаденокарцином;
• эхинококковых кист.

В дополнение к УЗИ может быть выполнена биопсия для извлечения содержимого кисты.

Специалист по УЗИ обязан быть осведомлённым о клинической ситуации и медицинской истории пациента, чтобы определить, находится ли патология внутри или вне печени. Это позволяет упростить процесс дифференциальной диагностики при наличии неспецифических ультразвуковых признаков.

УЗИ печени при диффузной патологии

Все диффузные патологии печени можно классифицировать на две основные категории.

1. Слегка выраженные: гепатиты, жировой и диабетический гепатозы, начальная и застойная формы цирроза, диффузные метастазы, заболевания кровеносной системы.
2. Явно выраженные: саркоидоз, токсический гепатит, метастатическое поражение вследствие химиотерапии, абсцессы.

Наиболее распространена жировая инфильтрация печени. Выделяют:

• диффузный тип инфильтрации, при котором изменяется почти вся тканевая структура;
• локальный тип — имеются значительные участки инфильтрации, при этом остаются достаточно большие неизмененные области;
• очаговый тип — отдельные пораженные зоны, находящиеся в левых и центральных секторах.

УЗИ-признаки: четкие контуры, незначительно увеличенные размеры и округленный нижний край органа в случае большой зоны поражения, повышение эхогенности с одновременным ослаблением эха в глубоких слоях. Наблюдается сглаженность сосудистого рисунка.

Застойная печень классифицируется как вторичная патология. На УЗИ наблюдаются симптомы гепатомегалии, расширение венозных сосудов — портальной, печеночной и нижней полой вен. В ходе лечения размеры сосудов уменьшаются.

Диагностические методы

Если вы заметили первые симптомы ненормального увеличения печени, следует посетить врача — терапевта, гастроэнтеролога или гепатолога. Гепатомегалию можно выявить с помощью пальпации или перкуссии. После первичного осмотра и пальпации врач назначает ряд необходимых диагностических исследований:

• Ультразвуковое обследование печени, селезенки и других внутренних органов;
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
• Сцинтиграфия или эластография печени;
• ПЦР-тест для диагностики гепатита;
• Пункция печеночных тканей с последующей биопсией;
• Допплерографическое исследование сосудов;
• Мультиспиральная компьютерная томография органов;
• КТ и МРТ печени;
• Общий и биохимический анализ крови;
• Общий анализ мочи.

Терапия синдрома увеличенной печени

Подход к лечению гепатомегалии определяется основным заболеванием и состоянием пациента. Он может быть этиотропным, направленным на устранение причины синдрома, или симптоматическим, который снимает неприятные признаки гепатомегалии.

Основные направления терапии:

1. Назначение лекарственных средств — пациенту могут быть рекомендованы антибактериальные или противовирусные препараты, противогрибковые и желчегонные лекарства.
2. Прием гепатопротекторов — данные медикаменты способствуют замедлению разрушения клеточных мембран, поддерживая восстановление гепатоцитов и улучшая функции печени.
3. Курс тромболитиков и антикоагулянтов — назначается в ситуации, когда заболевание сопровождается тромбозом вен. Острый тромбоз требует срочной трансплантации органа.
4. При наличии увеличения печени, которое связано с злокачественными образованиями, назначается хирургическое вмешательство, противоопухолевые препараты и курс химиотерапии.
5. Соблюдение специальной диеты является ключевым элементом терапии гепатомегалии. Пациентам с увеличенной печенью необходимо полностью исключить из рациона продукты, богатые углеводами, а также жареные и жирные блюда, добавляя в свое меню больше белков и витаминов.

Если основным фактором развития гепатомегалии становится острый гепатит, лечение проходит в стационаре, где осуществляется дезинтоксикация и назначаются противовирусные препараты. Хронический гепатит требует длительного курса лечения с применением иммуномодуляторов и интерферона.

Хирургическое вмешательство при гепатомегалии рекомендовано в следующих ситуациях: когда возникают абсцессы в печени, диагностируются доброкачественные или злокачественные опухоли, наблюдаются острые тромбы и повреждения сосудов этого органа, а также на конечных стадиях цирроза.

Период восстановления после хирургического вмешательства при гепатомегалии варьируется в зависимости от техники операции, её сложности, возраста и общего состояния здоровья пациента.

Для предотвращения рецидивов следует отказаться от алкогольных и слабоалкогольных напитков, полностью исключить фаст-фуд, жареную и копченую пищу, беречь организм от перегрева и переохлаждения, а Внимательно следить за изменениями в ходе хронических болезней.