Что такое инвазия параректальной клетчатки и мезоректальной фасции матки

Инвазия параректальной клетчатки и мезоректальной фасции матки является серьезным осложнением при раке прямой кишки, которая может указывать на более поздние стадии заболевания. Это состояние требует тщательной диагностики и комплексного подхода к лечению, так как прогрессирование инвазии может негативно сказываться на прогнозе и качестве жизни пациента.

Лечение чаще всего включает хирургическое вмешательство, направленное на удаление опухоли и пораженных тканей, а также может потребоваться лучевая и химиотерапия для улучшения результата. Важно, чтобы пациенты проходили регулярные обследования для своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.

О заболевании

Слизистая оболочки конечного участка толстой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством желез. Их клетки продуцируют слизь. Под влиянием факторов риска появляются патологические клетки с бесконтрольным делением и утратой механизма апоптоза – запрограммированной гибели. Постепенно из них формируется опухоль прямой кишки.

Существует несколько предполагаемых причин развития рака прямой кишки:

1. Неправильное питание.Преобладание в рационе мясной пищи, животных жиров с одновременным дефицитом растительной клетчатки ухудшает прохождение кала, способствует запорам и развитию колоректальных опухолей.
2. Роль наследственности, отмеченная в некоторых разновидностях новообразований.
3. Предраковые состояния, такие как полипы, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
4. Состояния иммунодефицита, а также рак половых органов или молочной железы у женщин.

Виды рака прямой кишки

Локализация опухоли определяет её тип:

• Аноректальная локализация — 5-8% случаев.
• Ампулярная — встречается чаще всего, до 80%. Это опухоль в самой широкой части прямой кишки.
• Надампулярная локализация представляет до 12% всех случаев.

Характер роста опухоли может быть:

• Экзофитная — растет в просвете кишечника;
• Эндофитная — прорастает в стенку кишки, инфильтрируя её, может охватывать циркулярно;
• Смешанный тип роста.

По гистологическому строению новообразование может быть:

• железистым (аденокарциномой);
• солидным;
• перстневидноклеточным;
• скирром;
• плоскоклеточным.

Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии в проксимальном направлении при раке прямой кишки

Аннотация. Представлены результаты гистологических исследований распространения «ракового поля» в проксимальном направлении при раке прямой кишки. Необходимость таких исследований обусловлена важностью сохранения дистальных отделов сигмовидной кишки, при выполнении передней резекции прямой кишки, с целью улучшения резервуарной и эвакуаторной функций. В результате определено минимальное расстояние от верхнего края опухоли, которое необходимо отступить при пересечении кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования.

Клинические наблюдения подтвердили абсолютную значимость внимательного отношения к дистальному участку сигмовидной кишки при передних резекциях прямой кишки (ПК), что привело нас к исследованию распространенности ракового поля в проксимальной части от верхней границы опухоли. Эти данные должны стать основой рекомендаций, насколько минимально можно отступать от верхнего края новообразования при резекции сигмовидной кишки, без нарушения онкологических принципов хирургии. Это беспокойство вызвано тем, что у пациентов, использующих в качестве анастомоза самую дистальную часть низводимой сигмовидной кишки, функции резервуара-накопителя и эвакуации оказывались значительно лучшими. Параллельно с улучшением функциональных результатов операций мы всегда учитывали важность соблюдения онкологических принципов манипуляции, поскольку ключевым аспектом в лечении онкологических пациентов остается улучшение пятилетней выживаемости.

Распространение ракового процесса внутристеночно от края видимой опухоли ПК в дистальном направлении привлекало внимание ряда авторов. Такие исследования имеют чрезвычайно важное значение при оперативном лечении больных с низкой раковой опухолью ПК. При этой локализации злокачественной опухоли, с позиций функциональных результатов, важен каждый сантиметр сохраненной дистальной части кишки. Использование сшивающих аппаратов при резекции ПК позволяет в техническом плане проводить максимально низкие резекции кишки.

Распространенность инвазии в дистальном направлении при раке прямой кишки.

Распространенность раковой инвазии в дистальном направлении изучалась целенаправленными и тщательными морфологическими исследованиями. R.Willis приводит концепцию «опухолевого поля», в соответствии с которой новообразование развивается мультицентрически с формированием затем единого опухолевого узла.

В. Ю. Клур и его коллеги проводили последовательные гистологические срезы не только в дистальном направлении, но также радиарно. Они выяснили, что контуры «опухолевого поля» имеют эксцентрическое распределение от главного узла, с внутристеночной инвазией, определяемой как минимум на 3,5-4,0 см в дистальном направлении при экзофитных опухолях, и на 1,0-1,5 см больше при эндофитном росте.

Г. И. Воробьев с соавт. исследовал 71 препарат прямой кишки, удаленный при брюшно-промежностной экстирпации. Они установили, что глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли. Дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою был зарегистрирован лишь в 2,2 % случаев и не превышал 15 мм.

Глубина инвазии колоректального рака также исследовалась с применением компьютерных исследований и эндоректоэхографии. В результате была подтверждена небольшая длина внутристеночной инвазии опухоли в дистальном направлении от опухолевого узла. Это было воплощено в реальность, когда «правило 5 см» заменилось на «правило 2 см», что значит, достаточно отступить на 2 см от нижнего края опухоли, чтобы сохранить основные онкологические принципы хирургического вмешательства.

Распространенность опухолевой инвазии в проксимальном направлении в меньшей мере привлекала внимание специалистов. При пересечении кишки выше опухоли не возникает необходимости в строгой экономичности сохранения кишки, примыкающей к опухоли, так как всегда имеется достаточная часть остающегося участка левого фланга ободочной кишки.

В ходе наших специальных исследований, в которых мы анализировали длину сигмовидной кишки по дооперационным ирригограммам, а также размеры удалённых её участков после передней резекции ободочной кишки, мы пришли к выводу, что крайне важно максимально сохранить дистальную часть сигмовидной кишки для проведения анастомоза. Этот вывод был сделан на основе оценки результатов функциональности сфинктеросохраняющих резекций. Все это подтолкнуло нас к изучению распространённости ракового процесса в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли. Полученные результаты играли ключевую роль в определении минимального расстояния, необходимого для отступления от верхнего края опухоли при пересечении кишки, что важно для соблюдения онкологических принципов в ходе операции.

Методы исследования. Исследовано 17 макропрепаратов ПК, удаленных при операциях, производившихся по поводу раковой опухоли. Макропрепараты фиксировались в 10%-ном растворе формалина и через 24 ч. проводилось микроскопическое исследование. Окраска препаратов — гематоксилин-эозин, увеличение 10 х 20.

В 15 случаях злокачественная опухоль была локализована в нижнеампулярном отделе ободочной кишки, в одном — в среднеампулярном и ещё в одном — в верхнеампулярном отделе. Размеры опухолей варьировались от 3 см в диаметре (3 случая) до 5−6 см (7 случаев) и даже достигали 10 см (1 случай). Длина резецированных участков вместе с опухолью также различалась: 20−30 см — 4 случая, 30−40 см — 5 случаев, 40−50 см — 5 случаев, 50−60 см — 3 случая.

При гистологическом исследовании в 12 случаях выявлена аденокарцинома разной степени дифференцирования, в двух — слизеобразующая аденокарцинома и в трех случаях — плоскоклеточный рак. В 15 из 17 препаратах установлено прорастание всех слоев стенки ПК. В шести случаях были выявлены метастазы опухоли в регионарных лимфатических узлах. Исследования проводились в Петроградском централизованном патологоанатомическом отделении городского патологоанатомического бюро, которым руководит Г. И. Суханкина.

После фиксации образца мы прошли через стенку кишки в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли, выполняя пересечения с интервалом в 5 мм (см. рис. 1).

В первый препарат обязательно включалась видимая часть раковой опухоли. В каждом последующем препарате делались три ступенчатых среза на разных уровнях поперечного пересечения кишечной стенки (а, б, в), а далее — в зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки и нижележащих слоев кишки.

Когда в двух последовательных срезах не было обнаружено морфологических изменений ни в одном слое, дальнейшее гистологическое исследование прекращалось. В итоге было подготовлено и просмотрено 180 микропрепаратов с использованием световой микроскопии. В большинстве случаев — 13 из 17 — внутри стеночного распространения злокачественной инфильтрации в проксимальном направлении от видимого края опухоли не было зафиксировано, либо оно ограничивалось несколькими миллиметрами. Это наблюдение было актуально как для крупных, так и для мелких опухолей, при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы и без них, а также при прорастании опухоли в прилегающую жировую клетчатку и без такого прорастания. К тому же это не зависело от степени прорастания всей стенки кишки. Вот несколько иллюстраций, демонстрирующих это.

Результаты исследования. Представляем наблюдение, характеризующее отсутствие опухолевой инвазии по кишечной стенке.

Мужчина 54 лет с раком анального канала и ободочной кишки, прооперирован — выполнена брюшнопромежностная экстирпация ободочной кишки. Гистологическое исследование образцов 31261−31272.

Макропрепарат: блюдцеобразно возвышающееся над поверхностью кишки новообразование диаметром 6 см, прорастает все стенки кишки. От края опухоли в проксимальном направлении макроскопически определяется инфильтрация стенки на протяжении 3,5 см.

Под микроскопом: выявлена высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома ободочной кишки, с прорастанием всей толщины стенки кишки и инвазией в жировую ткань. В опухолевом материале были обнаружены участки некроза, выраженная мононуклеарная реакция. Уже на расстоянии 1 мм от проксимального края видимой инвазии не было зафиксировано роста опухоли во стенке (см. рис. 2). Метастазы аденокарциномы в лимфатических узлах и жировой ткани не обнаружены.

. Микропрепарат слизеобразующей аденокарциномы ПК

Рис. 2

с прорастанием всей толщи стенки.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.

А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.

Б. Исследование среза через 5 мм — признаков опухолевого роста не выявлено.

Такие данные были получены и при аденокарциноме, и при плоскоклеточном раке ПК. Приведем наблюдение, свидетельствующее о распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Мужчина 73 года, рак ПК, выполнена передняя резекция ПК. Гистологическое исследование № 869−870; 871−882. Макропрепарат: опухоль 5 см с кратером, циркулярно охватывающая просвет кишки, прорастание всех слоев кишки и прилежащей жировой ткани, участки абсцедирования.

Под микроскопом: аденокарцинома с разной степенью дифференцировки. На расстоянии 5 мм от видимой опухоли — аденокарцинома в подслизистом и мышечном слоях, в клетчатке, с образованием абсцессов (см. рис. 3). На срезах, сделанных на расстоянии 10 мм от видимого края новообразования, опухолевого роста не обнаружено.

А	Б

Рис. 3. Микропрепарат аденокарциномы ободочной кишки различной степени дифференцировки

с прорастанием всех слоев кишки.

Окраска — гематоксилин-эозин. Увеличение 10 х 20.

А. Первый срез — в препарате виден край аденокарциномы.

Б. Срез через 5 мм — в слизистом слое виднеются признаки опухолевого роста.

Приведем еще одно наблюдение, свидетельствующее о несомненном распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Женщина 73 года, рак ПК, выполнена резекция ПК по Гартману. Макропрепарат: экзофитная опухоль 5 х 5 см, прорастание всех слоев кишки, регионарные лимфоузлы не определяются.

Микроскопическое исследование: аденокарцинома с различной степенью дифференцировки, с очагами в слизистой оболочке, подслизистом слое, в жировой клетчатке; в лимфатических узлах внутриорганного типа и сосудах определяются опухолевые эмболы. На срезах, сделанных на расстоянии 5 и 15 мм, аденокарцинома выявлена на всех препаратах.

На срезах в 20 мм от видимого края опухоли — одиночная структура аденокарциномы на границе мышечного слоя и клетчатки. На других двух ступенчатых срезах этого уровня опухолевого роста уже нет (рис. 4). На всех трех ступенчатых срезах в 25 мм от края ракового новообразования опухолевого роста нет.

А	Б	В

Рис. 4. Микропрепарат аденокарциномы ободочной кишки разной степени дифференцировки

с прорастанием всей толщи стенки кишки.

А. Первый срез — край аденокарциномы виден в препарате.

Б. Срез через 20 мм — в слизистом слое видны признаки опухолевого роста.

В. На срезе через 25 мм — признаков опухолевого роста не выявлено.

Рак прямой кишки. Инвазия опухоли. Обсуждение результатов исследования.

Данные исследования убедительно свидетельствуют, что раковая инвазия в проксимальном направлении от верхнего видимого края раковой опухоли ПК не имеет тенденции к значительному распространению, а в основном ограничена контурами макроскопического «ракового узла» или инвазией по кишечной стенке не более чем на 5мм от него. Лишь в 23,5 % случаев было установлено распространение ракового поля в проксимальном направлении, причем максимально зарегистрированная инвазия была в 20мм от видимого края опухоли ПК.

Неожиданно, у нас не наблюдалось увеличенной тенденции к внутри стеночному росту как при низкодифференцированной аденокарциноме, так и при слизистых и плоскоклеточных формах рака ободочной кишки. Поэтому, с онкологических позиций, отступление от верхнего края опухоли на 4−5 см в проксимальном направлении оказывается вполне обоснованным, и нет нужды удалять здоровую и функционально полноценную часть кишки. Однако необходимо учитывать, что место пересечения кишки выше опухоли зачастую зависит от уровня перевязки основного кровеносного сосуда, которым в этой области является нижняя брыжеечная артерия, а также от особенностей кровоснабжения конкретного участка и вовлеченности лимфоаппарата в онкологический процесс. При планировании линии пересечения сигмовидной или нисходящей части ободочной кишки следует учитывать все эти факторы и максимально бережно относиться к удалению этого отдела кишечника, помня, что инвазия опухоли в стенке кишки является незначительной.

Таким образом, внутрикишечная инвазия злокачественного роста в проксимальном направлении от видимого края опухоли ПК наблюдается в 23,5 % случаев и не превышает по протяженности 20 мм. В остальных случаях «раковое поле» ограничивается контурами основного видимого новообразования или распространяется не более чем на 5 мм от него.

Определение уровня пересечения кишки на 4−5 см выше проксимального края видимой раковой опухоли обоснованно, если в учёт принимается распространение «ракового поля» по кишечной стенке. Однако объем оперативного вмешательства, безусловно, определяется особенностями кровоснабжения конкретной области, вовлечённостью лимфатических узлов и другими значимыми факторами.

Клинические рекомендации по диагностике рака прямой кишки

Злокачественная опухоль прямой кишки – это аномальное образование, развивающееся из клеток эпителия и находящееся в пределах 15 см от ануса при использовании ригидного ректоскопа.

Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

— Сбор анамнеза и проведение физикального осмотра.

— Тотальная колоноскопия с биопсией — наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования . Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии . При подслизистом инфильтративном росте опухоли возможен ложноотрицательный результат, что требует повторной глубокой биопсии. Чувствительность и специфичность метода возрастает при использовании современных технологий эндоскопической визуализации (увеличительной эндоскопии, узкоспектральной эндоскопии, хромоэндоскопии, флуоресцентной диагностики). Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после операции.

— МРТ малого таза перед началом химиолучевой терапии и хирургическим вмешательством. Это исследование позволяет выявить локализацию, протяжённость и глубину инвазии опухоли, а также оценить состояние регионарных лимфоузлов. Протокол МРТ при раке прямой кишки должен содержать следующие сведения: размеры опухоли, глубину её инвазии в стенку кишечника, минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, количество и размеры лимфатических узлов параректальной клетчатки, наличие МР-признаков их злокачественного поражения, вовлеченность мезоректальной фасции лимфатическими узлами, наличие венозной инвазии, количество и размеры экстрафасциальных лимфатических узлов, наличие МР-признаков их злокачественного поражения; для рака нижнеампулярного отделения — наличие инвазии внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/мышц, поднимающих задний проход. Используемые современными методами МРТ диффузно-взвешенные изображения могут увеличить информативность исследования. Принятие решения о тактике лечения пациентов с раком прямой кишки возможно только после получения результатов МРТ-исследования.

— УЗИ либо КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием. КТ органов брюшной полости и грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при раке прямой кишки в большинстве развитых стран. На практике данные исследования могут быть отчасти заменены комплексным УЗИ органов брюшной полости и рентгенографией грудной клетки в двух проекциях у пациентов с небольшой местной распространенностью опухолевого процесса.

— Рентгенография грудной клетки или КТ органов грудной клетки.

— Развернутый клинический и биохимический анализы крови

— Онкомаркеры РЭА, СА 19.9.

— Оценка нутритивного статуса

Дополнительные обследования, выполняемые при наличии клинических показаний:

— Ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии.

— Трансректальное УЗИ для планирования местного иссечения Т1 опухолей и оценки вовлечённости запирательного аппарата. Этот метод позволяет точно определить глубину инвазии опухоли (T-стадия), особенно при ранних стадиях (Т1-2) заболевания. В других клинических сценариях он уступает по информативности МРТ малого таза.

— МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени.

— Анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2; 3; 4 генов KRAS и NRAS) в случаях подозрения на наличие отдалённых метастазов аденокарциномы.

— Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

— Биопсия метастазов под контролем УЗИ или КТ при подозрении на метастазы, выявленные с помощью КТ или МРТ, когда их подтверждение может существенно изменить план лечения.

— ПЭТ-КТ – выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

— Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

— МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга

При подготовке к хирургическому вмешательству для оценки функционального состояния по медицинским показаниям проводятся дополнительные функциональные тесты: эхокардиография, холтеровское мониторирование, оценка функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и вен нижних конечностей, исследование коагуляционной системы, анализы мочи, а также консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и прочих специалистов.

Рак прямой кишки

Частота случаев рака прямой кишки в Европе составляет около 35% от всех случаев колоректального рака, т. е. 15-25 случаев на 100 тыс. чел. в год. Смертность от этой патологии составляет 4-10 случаев на 100 тыс. чел. в год, являясь более низкой среди женщин.

Диагностика

Диагноз базируется на данных осмотра прямой кишки с помощью ректоскопа с биопсией и морфологическим исследованием биоптата. Опухоли, локализующиеся на расстоянии .15 см от ануса, классифицируются как ректальные, а расположенные проксимальнее – как опухоли толстой кишки.

Стадирование и факторы риска

При определении стадии должны быть известны подробная история заболевания, данные физикального обследования, общий и биохимический (с определением функции печени и почек) анализы крови, карциноэмбриональный антиген (РЭА), R-графия (или КТ) органов грудной клетки, КТ или МРТ или УЗИ органов брюшной полости.

Для выявления пациентов, которым требуется предоперационная терапия, рекомендуется проводить эндоскопическое УЗИ (при небольших опухолях ― pT1 – T2) или МРТ (для всех опухолевых образований) [III, B]. Перед операцией необходимо выполнить полную колоноскопию.

Гистопатологическое исследование должно отражать информацию о проксимальных, дистальных и латеральных краях резекции ― circumferential resection margin (CRM), а также о регионарных лимфатических узлах (рекомендуется исследование, по меньшей мере, 12 лимфатических узлов). В морфологическом заключении должна указываться степень дифференцировки опухоли, а также наличие сосудистой и периневральной инвазии [III, A].

Непременно стоит использовать систему стадирования TNM. Пятая версия 1997 года является предпочтительной по сравнению с шестой (2002) и седьмой (2010) версиями, так как в последних документах присутствует значительная субъективность в определении II и III стадий. В то же время необходимо дальше классифицировать некоторые признаки, например, cT3, как указано в таблице 1. Опухоли T1 также можно классифицировать по системе Haggitt (если они возникли из аденомы на ножке) или по sm (если развитие происходило в плоской аденоме). Эти системы могут не совпадать. Уровень инвазии в субмукозный слой (sm) помогает предсказать риск поражения регионарных лимфоузлов и определить подходящий вариант хирургического вмешательства [III, B].

Лечение

Локальные стадии

Необходимость контроль качества лечения

Лечение рака прямой кишки требует высокой квалификации и большого опыта, поэтому должны участвовать специалисты из разных областей медицины. Ключевыми компонентами контроля качества терапии являются точный патоморфологический анализ и длительное последующее наблюдение за пациентами, включая аспекты улучшения качества жизни.

Выбор терапии в зависимости от стадии заболевания

С практической точки зрения, все опухоли прямой кишки можно разбить на четыре категории: очень ранние (некоторые cT1), ранние (cT1-2, некоторые cT3), более распространенные (cT3, некоторые cT4) и местно распространенные (cT4). Дополнительные факторы включают высоту опухоли, близость к CRM, статус сN, а также сосудистую и периневральную инвазию.

В клинической практике и многих исследованиях к термину «местно распространенный » часто относят менее распространенные «промежуточного риска » опухоли, что не совсем правомерно.

Очень ранние опухоли и малигнизированные полипы (Haggit 1-3, Т1 sm1 (-2?) N0)

Адекватным подходом является трансанальная эндоскопическая резекция [III, A]. Вмешательство должно быть радикальным (R0), отсутствовать сосудистая инвазия и низкодифференцированная опухоль. Также, в случае более глубокой инфильтрации в подслизистый слой (Haggit 4, T1 sm2 (-3?) или Т2 опухоли риск поражения регионарных лимфоузлов составляет .10%, что требует назначения послеоперационной химиолучевой терапии [III, B] либо, что безопаснее, выполнение «большой» операции (с полным удалением мезоректальной клетчаки ― TME) [II, A]. Если данные факторы высокого риска известны исходно, но имеется необходимость в выполнении трансанальной резекции, показано проведение предоперационной химиолучевой терапии [III, B].

Альтернативным вариантом к трансанальной резекции (как в единственном варианте, так и в сочетании с химиолучевой терапией) может стать локальная лучевая терапия, такая как брахитерапия или контактное облучение (техника Papillon) [III, C]. Однако эта методика пока рассматривается как экспериментальная.

Ранние опухоли (cT1–2, некоторые ранние cT3, N0 [cT3a(–b) без поражения CRM (CRM–) по данным МРТ])

Если опухоль локализуется выше леваторов, достаточно провести одну операцию с применением техники TME [II,A], так как вероятность местного рецидива в этом случае минимальна. Роль TME для опухолей верхней трети прямой кишки остаётся не до конца определённой. Однако дистанция резекции должна составлять как минимум 5 см.

При более распространенных опухолях (большинство T3(b)c+ без вовлечения CRM (CRM-) по данным МРТ, некоторые T4 [прорастание влагалища или брюшины], N+) показано проведение предоперационной лучевой терапии с последующей ТМЕ, что снижает риск развития местного рецидива [I;A].

Предоперационная лучевая терапия (СОД 25 Гр, РОД 5 Гр) с последующей немедленной операцией является удобной, сокращенной и малотоксичной [I,A]. При низком расположении опухоли такой подход рекомендован даже для менее распространённых опухолей по данным МРТ (сT2), поскольку расстояние до мезоректальной фасции здесь невелико. Эффективной, хотя и более сложной альтернативой [II; A] является предоперационная лучевая терапия (СОД 46-50Гр, РОД 1,8-2Гр) либо в самостоятельном варианте, либо (предпочтительно) с добавлением 5-фторурацила (струйно, длительные инфузии или пероральный прием капецитабина) [III; A].

Добавление оксалиплатина приводит к увеличению токсичности, но не эффективности, что не позволяет рекомендовать к применению в рутинной практики. В любом случае, учитывая большую эффективность и меньшую токсичность, предоперационное лечение является более предпочтительным, чем послеоперационное [I,A].

В случаях местно распространенных опухолей, которые зачастую изначально нерезектабельны (Т3 CRM+, T4), следует применять предоперационную химиолучевую терапию (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр с химиотерапией на основе фторурацила) [II; A]

Хирургическое лечение выполняется через 6-8 недель после завершения химиолучевого лечения. У пожилых (>80 лет) или очень ослабленных пациентов альтернативой является проведение короткого курса лучевой терапии (5 дней по 5 Гр) с последующим хирургическим лечением через 8 недель может быть опцией, хотя и еще не до конца изученной [IV, A].

Полное удаление мезоректальной клетчатки (TME)

TME в наши дни стала стандартом хирургического вмешательства и подразумевает под собой удаление всей мезоректальной клетчатки и лимфоузлов. В редких случаях TME может быть вариантом лечения при T1 или у ослабленных больных с более распространенными опухолями. Критично, чтобы во время операции не было повреждения фасции, окружающей мезоректум, т. к. это повышает риск местного рецидива.

В дополнение к очень ранним опухолям, которые можно вылечить с помощью одной трансанальной резекции, для лечения более распространенных процессов с целью уменьшения первичной опухоли всё чаще применяется предоперационная химиолучевая терапия. После этой терапии проводятся множественные биопсии. Если наблюдается достижение pCR, пациенты остаются под внимательным наблюдением в течение как минимум 5 лет. Несмотря на актуальность такого подхода, его эффективность не была должным образом исследована в контролируемых проспективных испытаниях [IV. D].

Оценка эффективности предоперационной химиолучевой и лучевой терапии

Оценка результатов предоперационной химиолучевой терапии предоставляет важную информацию для прогнозирования объема хирургического вмешательства и определения необходимости проведения послеоперационной химиотерапии. В то же время опыт применения МРТ и ПЭТ-КТ для рестадирования достаточно ограничен. Уменьшение опухоли по результатам МРТ может быть скрыто увеличением фиброза. Поэтому в данный момент отсутствуют убедительные данные, обосновывающие изменение объема хирургического вмешательства на основе результатов рестадирования [IV, C].

Объем и дозы лучевой терапии

Цели лучевой терапии при раке прямой кишки варьируют в зависимости от стадии болезни: снизить риск рецидива при операбельных местно распространенных опухолях и обеспечить возможность хирургического вмешательства при реальных неоперабельных местно распространенных опухолях. На месте опухоли обычно дополнительно назначается 4-6 Гр за две-четыре фракции. Идеальная суммарная доза точно не установлена, но считается, что в сочетании с фторпиримидинами она должна составлять не менее 46Гр при стандартном фракционировании [III, A].

Наибольшее число местных рецидивов локализуется в мезоректальной клетчатке, поэтому она обязательно должна включаться в клинический объем облучения (clinical target volume ― CTV). Исключением могут быть высоко расположенные опухоли, где вполне достаточно расширить поле на 5-6 см дистальнее опухоли. Кроме лимфоузлов мезоректальной клетчатки в CTV включаются пресакральные узлы вместе с верхней прямокишечной артерией вплоть до уровня S1-2 и лимфоузлы вдоль внутренних подвздошных артерий вплоть до уровня бифуракции или уровня S1-2.

При опухолях, расположенных ниже 9-12 см от анального канала во внебрюшинной части прямой кишки, следует также облучать латеральные лимфоузлы вдоль нижних прямокишечных и обтураторных артерий, а Внутренние подвздошные лимфоузлы вплоть до бифуркации общей подвздошной артерии. Риск поражения «латеральных» лимфоузлов еще недостаточно изучен в западной популяции, однако исследования из Азии показывают низкую частоту метастазирования рТ1-2 опухолей нижне- и среднеампулярного отделов, а также при опухолях в верхнеампулярном отделе независимо от стадии Т.

Наружные подвздошные лимфоузлы включаются в поля облучения только в случаях прорастания в органы, расположенные кпереди ― мочевой пузырь, простата, органы женской репродуктивной системы.

Fossae ischiorectalis облучается в случае поражения леватора, внутреннего или наружного сфинктера.

Паховые лимфоузлы необходимо облучать при прорастании опухоли ниже зубчатой линии.

Если по результатам обследования выявляется поражение регионарных лимфоузлов, необходимо учитывать возможность ретроградного метастазирования, что может потребовать расширения CTV.

Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия (СОД 50,4 Гр, РОД 1,8 Гр) с одновременной химиотерапией на основе 5-фторурацила, имея меньшую эффективность и повышенную токсичность, в настоящее время не применяется. Однако она рекомендована всем пациентам с pT3-4 или N+ статусом, при наличии опухолевых клеток на крае резекции, при перфорации в области опухоли, а Всем прочим пациентам с высоким риском рецидива, если ранее не проводилась предоперационная лучевая терапия [I; A].

Как и при раке ободочной кишки адъювантная химиотерапия показана больным III стадией (или II стадией с высоким риском рецидива), хотя по–прежнему недостаточно убедительных доказательств о ее достаточной эффективности при раке прямой кишки [II,A]. Эффективность адъювантной химиотерапии, по-видимому, ниже у пациентов, не ответивших на предоперационную химиолучевую терапию [IV;A].

Местные рецидивы

Больные с местными рецидивами, если лучевая терапия не проводилась на этапе первичного лечения, должны получать предоперационную химиолучевую терапию [II;A]. У ранее облученных пациентов необходимо рассмотреть вопрос о возможности проведения дополнительной лучевой терапии (дистанционной или интраоперационной) [IV,D]. Попытка радикального хирургического вмешательства должна быть предпринята через 6-8 недель после лучевой терапии [II,A].

В случае неоперабельных опухолей, если ранее применялась лучевая терапия, возможно назначение системной химиотерапии [I,A].

Диссеминированные формы заболевания

При первично диссеминированной болезни (синхронные метастазы) до сих пор не изучен вопрос о наилучшей последовательности локального и системного лечения. Выбор режима зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациента, а также распространенности первичного и метастатического процесса.

В отдельных случаях лечение может включать хирургическое удаление резектабельных печеночных или легочных метастазов [III,A]. Другие хирургические и стентирующие процедуры [III,A], а также лучевая терапия должны рассматриваться в качестве паллиативных мероприятий [II,A].

Первая линия паллиативной химиотерапии должна быть начата как можно скорее и включать 5-фторурацил/лейковорин в сочетании с другими препаратами, такими как оксалиплатин или иринотекан, с добавлением или без бевацизумаба [I,A], цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации гена K-RAS в опухоли [I,A].

Химиотерапия второй линии показана больным при их общем удовлетворительном состоянии [I,A]. У отдельных пациентов при их общем удовлетворительном состоянии возможно проведение и третьей линии химиотерапии [II,A].

Наблюдение

Цель наблюдения состоит в выявлении пациентов, нуждающихся в проведении паллиативной химиотерапии или хирургического лечения, а В предупреждении случаев повторного колоректального рака. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что систематическое наблюдение за больными после успешного первичного лечения способствует улучшению выживаемости.

Рекомендации по мониторингу:

выяснение жалоб и ректосигмоидоскопия каждые 6 мес. в течение 2 лет [V,D]. Если колоноскопия не была выполнена до операции (например, из-за непроходимости), то ее следует сделать в течение года.

Колоноскопия каждые 5 лет с удалением всех присутствующих полипов [I,B].

Польза лабораторного и радиологического обследования не доказана. Подобные обследования рекомендуются для больных с наличием специфических симптомов [A].

Увеличенные лимфоузлы в параректальной клетчатке

Сегодня стадирование колоректального рака осуществляется на основе системы TNM, где «Т» обозначает местное распространение опухоли, «N» – состояние лимфатических узлов, а «M» – наличие или отсутствие метастазов в другие органы и ткани.

Для чего нужно знать стадию рака кишечника? От этого зависит лечебная тактика хирурга: при начальных стадиях онколог предпочтет обойтись небольшой операцией, либо вовсе предложить альтернативные методы лечения, при более развитой стадии операция будет более обширной, а в далеко зашедших, запущенных случаях рака операция уже не помогает, и врачи предлагают консервативное (паллиативное) лечение, направленное на продление жизни больного. Поэтому врачу-онкологу, прежде чем начать лечение, очень важно знать, какую стадию имеет опухоль кишечника.

Биопсия опухоли перед хирургическим вмешательством с последующими гистологическими анализами позволяет определить глубину инвазии и злокачественность опухоли, но, к сожалению, не дает информации о стадии опухоли: невозможно установить степень распространения опухоли, состояние лимфоузлов и вовлеченность окружающих органов.

Как же определить стадию рака прямой кишки до лечения? Для этого в современной онкологии применяется МРТ — магнитно-резонансная томография малого таза. Этот метод признан «золотым стандартом» предоперационной оценки стадии опухоли и позволяет подробно оценить состояние опухоли: ее размеры, расположение, структуру, глубину вовлечения кишечной стенки, состояние окружающих органов и тканей, тазовых лимфоузлов. Других столь же точных методов не существует: эндоскопия (фиброколоноскопия, ректороманоскопия) позволяет рассмотреть опухоль только «снаружи», а компьютерная томография (КТ) показывает органы малого таза не настолько четко, чтобы уверенно судить о стадии рака.

Давайте проанализируем различные стадии опухоли и их проявления на МРТ-изображениях. МРТ-признаки рака прямой кишки на разных стадиях:

Рак прямой кишки, стадия Т2. На МРТ малого таза видно утолщение стенки прямой кишки, опухоль в пределах мышечного слоя. Четкий наружный контур мышечного слоя говорит об отсутствии прорастания рака в окружающую параректальную клетчатку. Прямые показания к операции резекции прямой кишки.

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) обнаружен рак прямой кишки, стадия Т3. Ясно видно, как злокачественная опухоль распространяется на прилежащую жировую клетчатку в виде линейных образований, известных как спикулы. Однако соседние органы не вовлечены в процесс. Эта стадия указывает на то, что у пациента отсутствуют противопоказания для хирургического вмешательства, в частности, брюшнопромежностной резекции прямой кишки.

Рак прямой кишки, стадия Т3. В отличие от предыдущего случая, имеется распространение процесса на мезоректальную клетчатку (стадия CRM+). Важная информация для хирургов! Если выполнить резекцию без предоперационной лучевой терапии, очень вероятен рецидив рака.

Рак прямой кишки, стадия Т4. Во время МРТ видно, как опухоль прорастает в анальный сфинктер и влагалище. Это служит противопоказанием для проведения резекции прямой кишки.

Рак прямой кишки, поражение лимфатических узлов таза (стадия N1). Увеличены лимфоузлы в параректальной клетчатке — МРТ-признак метастазов в лимфоузлы.

Дифференциальная диагностика рака на МРТ помогает различить опухоль кишечника от других образований, таких как полипы, кисты и доброкачественные геморроидальные узлы.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Если Вы прошли МРТ малого таза и у Вас нашли опухоль прямой кишки, НЕОБХОДИМО получить консультацию специалиста, который досконально знает эту область диагностики. Повторная расшифровка снимков МРТ прямой кишки позволяет разобраться во всех деталях и составить квалифицированное заключение по снимкам, в котором описаны все необходимые подробности! Без достоверно знания этих деталей хирург может выбрать неправильное лечение, и ошибка может стоить жизни.

Консультацию можно получить у врачей-диагностов Национальной телерадиологической сети, которая представляет собой российскую службу, объединяющую специалистов-радиологов из ведущих медицинских учреждений Москвы и Санкт-Петербурга. Опытные врачи, включая известных специалистов и кандидатов наук, проведут тщательный анализ ваших снимков и предоставят второе мнение по результатам МРТ в течение 24 часов. Вы можете заказать удаленную консультацию по снимкам МРТ на сайте rentgen-online.ru и быть уверенными в том, что ваш лечащий врач имеет полную информацию о вашем диагнозе.

Реабилитация после операции

После операции по удалению инвазии мезоректальной фасции крайне важно уделить внимание реабилитации для быстрого восстановления нормальной жизни.

Первое, что стоит упомянуть — это принятие рекомендаций врача. Вам нужно взять инструкции на серьезность и делать всё, что врач говорит. Необходимо регулярно ходить на приемы и проходить назначенные процедуры и физическую терапию.

Ключевым аспектом реабилитационного периода является контроль над питанием и соблюдение здорового образа жизни. Важно питаться сбалансированно, включая в рацион продукты, богатые витаминами и минералами, для ускорения процессов заживления и восстановления.

Также, не забывайте о физической активности. Поначалу она может быть ограничена, но со временем вы можете постепенно увеличивать нагрузки. Следуйте программе физической терапии и делайте упражнения, которые помогут вам вернуть силу и гибкость.

Хотя реабилитация может оказаться сложной и длительной, не стоит отчаиваться. Важно сохранять позитивный настрой и ценить каждую небольшую победу на этом пути. Определите свои цели и стремитесь к их достижению, оставаясь при этом уверенными в своих силах и решительности.

Наконец, не стесняйтесь обратиться за поддержкой к своим близким и друзьям. У них есть возможность поддержать вас эмоционально и помочь вам преодолеть любые сложности, с которыми вы сталкиваетесь во время реабилитации.

Профилактика и контроль постоперационных осложнений

Прежде всего, после оперативного вмешательства необходимо обеспечить адекватную антибактериальную терапию, чтобы предотвратить развитие инфекций. Также следует правильно и своевременно проводить дренирование раны, чтобы избежать образования абсцессов и фистул.

• Ключевым аспектом контроля за возможными осложнениями является правильный выбор диеты для пациента после операции. Устойчивый эффект от операции и предотвращение постоперационного пареза кишечника достигается за счет осторожного введения пищи и регулярного мониторинга пищеварительных процессов.
• Не менее важно обращать внимание на профилактику тромбоэмболических осложнений. После операции пациентам могут назначить антикоагулянты, а также использовать компрессионные чулки или пневматические устройства, способствующие предотвращению тромбообразования.
• Постоянный контроль функций органов и систем организма пациента составляет неотъемлемую часть наблюдения за осложнениями. Четкое наблюдение за состоянием пациента позволяет своевременно выявлять признаки осложнений и принимать необходимые меры.

Таким образом, правильная профилактика и контроль постоперационных осложнений важны для достижения наилучшего результата при инвазии мезоректальной фасции. Они позволяют увеличить эффективность операции и снизить риск развития негативных последствий для пациента.

Опыт других людей

Мария, 32 года, врач-эндокринолог: «В своей практике я сталкивалась с различными заболеваниями у пациентов. Когда речь заходит об инвазии параректальной клетчатки мезоректальной фасции матки, это, конечно, очень сложный и серьезный диагноз. Я всегда подчеркиваю своим пациентам важность ранней диагностики. Это может существенно повлиять на прогноз и выбор метода лечения. Порой нужно обращаться к коллегам-онкологам для комплексного подхода. Я стараюсь быть на связи с пациентами и поддерживать их в этот непростой период.»

Алексей, 45 лет, хирург: «Когда я изучал темы, связанные с хирургическим вмешательством, меня всегда интересовало влияние инвазии параректальной клетчатки на развитие осложнений после операций на прямой кишке. Для меня, как для хирурга, важно точно оценить степень распространения процесса, чтобы выбрать подходящую тактику. Эта патология требует не только технического знания, но и высокого уровня подготовки, поскольку имеет множество нюансов, которые могут существенно повлиять на результаты операции.»

Ирина, 28 лет, медсестра: «Работая в онкологическом отделении, я часто вижу, как пациенты страдают от различных форм рака, включая те, что связаны с инвазией параректальной клетчатки. Это крайне тяжело как для пациентов, так и для их близких. Я стараюсь поддерживать людей эмоционально, ведь важно не только лечить тело, но и помогать им находить силы для борьбы. Моя роль заключается в том, чтобы быть рядом, слушать и помогать им преодолевать трудные моменты.»

Вопросы по теме

Каковы возможные причины инвазии параректальной клетчатки и мезоректальной фасции?

Инвазия параректальной клетчатки и мезоректальной фасции может быть вызвана различными факторами. Наиболее часто это связанно с злокачественными опухолями, особенно раком прямой кишки и раком шейки матки. Также в этой области могут развиваться воспалительные процессы, абсцессы или метастазы других органов, которые вторично затрагивают окружающие ткани. Хронические инфекции, такие как болезни органов малого таза, могут тоже способствовать разрушению фасциальных барьеров. Важно учитывать индивидуальные особенности пациента и предшествующие заболевания для более точной диагностики.

Как инвазия параректальной клетчатки и мезоректальной фасции влияет на лечение рака?

Инвазия параректальной клетчатки и мезоректальной фасции значительно усложняет лечение рака. Это может привести к необходимости более агрессивных хирургических вмешательств, таких как экстирпация органов или резекция окружающих тканей. Кроме того, наличие инвазии может изменить план химиотерапии и радиотерапии, так как может потребоваться более интенсивное лечение для предотвращения рецидива заболевания. Важно, чтобы команда врачей тщательно оценивала степень инвазии на этапе диагноза, чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения и повысить шансы на выздоровление для пациента.

Каковы результаты клинических исследований по инвазии параректальной клетчатки?

Клинические исследования по инвазии параректальной клетчатки показывают, что эта патология значительно ухудшает прогноз для пациентов с раком, так как она свидетельствует о более распространенном процессе и высоком риске метастазирования. Согласно данным исследований, пациенты с инвазией имеют более низкие показатели выживаемости по сравнению с теми, у кого такая инвазия отсутствует. Однако новые методы диагностики и лечения, включая целевую терапию и улучшенные хирургические техники, работают над изменением этих статистик, что открывает новые горизонты в лечении данного заболевания.