Что такое признаки тканевой структуры в левом боковом пространстве шеи и тромбофлебит лимфатических узлов

Признаки тканной структуры в левом боковом пространстве шеи могут свидетельствовать о наличии воспалительного или опухолевого процесса, который приводит к изменению нормальной анатомической конфигурации и фиброзным изменениям в тканях. При этом важно учитывать наличие тромболимфоденопатии, которая может указывать на реакцию лимфатической системы на инфекцию или опухолевую патологию.

Вовлечение в процесс левобокового пространства шеи с проявлениями тромболимфоденопатии также свидетельствует о возможной гнездной инфекции или метастазах, что требует более тщательного клинического и инструментального обследования для определения этиологии и дальнейшего лечения. Ранняя диагностика и адекватная терапия могут существенно повлиять на исход заболевания.

Диагностика лимфаденопатий

Классификации МКБ: Доброкачественные новообразования лимфатических узлов (D36.0), Прочие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неспецифический лимфаденит неопределённого типа (I88.9), Неопределённые или неизвестные новообразования лимфоидной, кроветворной и схожих тканей (D47.9), Различные заболевания, сопровождающиеся вовлечением лимфоретикулярной ткани и системы ретикулогистиоцитов (D76), Саркоидоз лимфатических узлов (D86.1), Хронический лимфаденит, за исключением брыжеечного (I88.1)

Области медицины: Гематология

Общая информация

• Версия для печати
• Загрузить или переслать файл

Гематологическое общество страны

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ2018

Введение

Лимфаденопатия (ЛАП) представляет собой увеличение лимфатических узлов различного происхождения в одной или нескольких анатомических областях и является одним из самых распространенных признаков при множестве заболеваний. Это состояние требует детального диагностического исследования для установления причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП варьируются в зависимости от основного заболевания, которое проявляется через данное симптоматическое изменение.

Проблема дифференциации лимфаденопатий имеет значительное значение для специалистов разных профилей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов и инфекционистов [8—11]. Чаще всего первичной диагностикой занимается врач общей практики, который затем направляет пациента к профильному специалисту. Начиная диагностическое исследование, необходимо быть подготовленным к возможности различных заболеваний [1—11].

Для успешного применения дифференциально-диагностического алгоритма важно понимать хотя бы основные факторы, способствующие увеличению лимфатических узлов. Главная трудность диагностики лимфаденопатии заключается в схожести клинических проявлений опухолевой и неопухолевой лимфаденопатии, что существенно влияет на работу специалистов в области гематологии и онкологии [9—11].

По данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на неопухолевые ЛАП приходится 30% первичных обращений к гематологу по поводу увеличенных лимфатических узлов [5]. Результаты исследования 1000 больных с неопухолевыми ЛАП показали, что нозологический диагноз устанавливается всего в 50% случаев. Частота выполнения биопсий у больных с неопухолевыми лимфаденопатиями составила 46%. При этом только у трети подвергнутых биопсии больных с неопухолевыми ЛАП она имела решающее значение в постановке диагноза. В остальных случаях морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла позволяло констатировать отсутствие опухоли, но не приводило к уточнению диагноза [5].

Спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной лимфаденопатии существенно отличаются. В случае локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/неопухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), в то время как при генерализованной лимфаденопатии в 90% случаев регистрируется опухоль, а лишь в 10% подтверждается неопухолевое происхождение лимфаденопатии [5]. У 10% пациентов с первоначальным диагнозом «неопухолевая лимфаденопатия» при повторной биопсии выявляются опухоли или редко классифицируемые патологии. Часто бывает сложно различить лимфатическую опухоль и реактивный процесс, особенно в диагностически сложных случаях, пограничных состояниях и атипично протекающих лимфопролиферативных процессах. В таких ситуациях диагноз устанавливается только через определённое время [5].

Исследование публикаций российских [1—5,8] и иностранных [12—14] авторов, касающихся алгоритмов диагностики лимфаденопатий (ЛАП), а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили создать и реализовать протокол дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].

Определение

Лимфаденопатия представляет собой увеличение лимфатических узлов различной природы и является одним из самых распространенных клинических признаков, требующих проведения дифференциального диагноза.

Кодирование по МКБ 10:

D36.0 — доброкачественное новообразование лимфатических узлов (болезнь Кастлемана, локальные варианты);

D47.9 — опухоль неопределенного или неизвестного происхождения лимфоидной, кроветворной и родственных тканей, не уточненная;

D76 — специфические заболевания, сопровождающиеся поражением лимфоретикулярной ткани и системой ретикулогистиоцитов;

Лимфопролиферативные заболевания с поражением органов головы и шеи

Ф. Ш. Камолова, П. А. Зейналова, Р. И. Азизян, А. А. Ахундов, И. А. Задеренко, М. В. Болотин, Д. К. Стельмах, В. И. Сокорутов, К. Д. Илькаев, В. Т. Циклаури, Ю. В. Алымов, И. М. Гельфанд, М. Б. Пак, А. В. Игнатова, А. Ф. Бацев, Ф. М. Аббасбейли, А. Э. Рапортинова

Отделение хирургических методов лечения № 10 (опухолей головы и шеи) Научно-исследовательского института клинической онкологии им. Н. Н. Трапезникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24;

Клинический госпиталь «Лапино»; Россия, Московская область, Одинцовский район, деревня Лапино, 1-е Успенское шоссе, 111

Введение. Лимфомы представляют собой разнообразную группу опухолей лимфоидной и кроветворной систем. Часто опухолевые процессы возникают в области головы и шеи, включая мягкие ткани, глазницу, носовую полость и околоносовые пазухи, ротовую полость, ротоглотку, слюнные железы, щитовидную железу, а также лимфатические узлы шеи.

Дифференциальная диагностика лимфом в области головы и шеи может вызывать сложности, так как часто наблюдается сочетание с неопухолевыми заболеваниями. Высокая степень разнообразия лимфом в данной области требует систематизации знаний об их эпидемиологических и клинических характеристиках. Целью данного исследования является оптимизация ранней диагностики лимфом головы и шеи, а также изучение клинических особенностей лимфопролиферативных заболеваний в этой локализации. Материалы и методы. Были проанализированы случаи лимфопролиферативных заболеваний с вовлечением области головы и шеи. Основой для исследования послужили данные 174 пациентов, поступивших на лечение в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина Минздрава России в период с 1999 по 2020 год. Результаты. В соответствии с современными клинико-морфологическими классификациями лимфопролиферативных заболеваний представлены сведения о локализации поражений, характерные признаки экстранодальных очагов и лимфатических узлов шеи, а также методы диагностики лимфом, затрагивающих органы головы и шеи.

Заключение. Полученные результаты помогают в решении задач диагностики лимфопролиферативных заболеваний, вовлекающих органы головы и шеи, и служат основой для эффективного прогнозирования лечения лимфом.

Для цитирования: Камолова Ф. Ш., Зейналова П. А., Азизян Р.И. и др. Лимфопролиферативные заболевания с поражением органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи 2022;12(2):12–24. DOI: 10.17650/2222-1468-2022-12-2-12-24

Лимфомы представляют собой гетерогенную группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани и имеют различные клинические, морфоиммунологические и прогностические характеристики, а также клинические проявления. Если опухоль первично возникает в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных вне костного мозга, то она является лимфомой.

Экстранодальные лимфомы представляют собой агрессивные виды лимфом, которые образуются из лимфоидной ткани различных органов.

Первые симптомы этой болезни не являются четко выраженными и могут напоминать воспалительные процессы, поэтому точный диагноз зачастую устанавливается лишь при распространении заболевания. Опухолевый процесс способен развиваться в различных областях головы и шеи, включая кожу, орбиту, носовые и ротовые полости, околоносовые пазухи, глотку, слюнные железы, щитовидную железу, а также лимфатические узлы шеи. Для определения отдельных нозологических форм применяются характеристики клеточного состава опухоли (морфологический субстрат). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на основе морфологических, иммунофенотипических и молекулярно-генетических параметров составила классификацию лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ). В соответствии с этой классификацией выделяются основные группы ЛПЗ, включая В-, Т-клеточные ЛПЗ (за исключением В- и Т-клеточных лейкозов) и лимфому Ходжкина (ЛХ). В- и Т/NK-клеточные ЛПЗ объединены в одну категорию – неходжкинские лимфомы (НХЛ).

Вы можете внимательно изучить статью по следующей ссылке

Симптомы лимфаденопатии

Основной классический симптом генерализованной или локальной формы — увеличение лимфатических узлов. Клиническая картина дополняется следующими симптомами:

Сужение сосудистого просвета более чем на 70% может привести к возникновению транзиторных ишемических атак. Кратковременные эпизоды ухудшения кровоснабжения мозга могут сопровождаться потерей сознания, нарушениями речи, проблемами со зрением, а также затруднениями при глотании. Серьезные повреждения эндотелия могут приводить к развитию психозов и атеросклеротического слабоумия.

• продолжительная субфебрильная или фебрильная температура, сопровождающаяся головной болью, катаральными симптомами и мышечными болями
• ночные поты
• аномальное увеличение размеров селезенки и печени
• быстрая потеря массы тела
• частые простуды верхних дыхательных путей

При наличии данных симптомов следует незамедлительно обратиться к специалисту. Поскольку не все лимфатические узлы могут быть видны при осмотре, возможно наличие лимфаденопатии в средостении или брюшной полости.

Разновидности лимфаденопатии

Классификация данного недуга определяется местом возникновения патологического процесса и его особенностями течения. К примеру, полиаденопатия представляет собой увеличение лимфатических узлов в двух или более группах. Реактивная лимфаденопатия возникает как реакция на инфекцию и нередко затрагивает сразу несколько органов.

Лимфаденопатия у женщин и мужчин включает следующие виды:

• Шейная лимфаденопатия. Увеличенные лимфатические узлы в шейной области часто возникают из-за инфекций и воспалительных процессов в органах ЛОР.
• Забрюшинная лимфаденопатия. Это состояние может проявиться при вирусном гепатите, инфекциях, онкологических заболеваниях или паразитарных инвазиях.
• Внутригрудная лимфаденопатия легких. Увеличение лимфоузлов в легочной ткани наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе, саркоидозе и других заболеваниях.
• Аксиллярная лимфаденопатия. Увеличение лимфоидных тканей в подмышечной области часто связано с инфекциями, мастопатией и нарушениями в крови.
• Паховая лимфаденопатия. При таком диагнозе важно пройти обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем.
• Лимфаденопатия ворот печени. Такую болезнь выявляют после операции по удалению желчного пузыря, при наличии воспалительных процессов и инфекций.
• Регионарная лимфаденопатия распространена в медицинской практике. Увеличение одной группы лимфатических узлов, как правило, связано с локальными патологиями.

Увеличенные лимфатические узлы могут указывать на наличие онкологического заболевания, что требует внимательной дифференциальной диагностики. Терапию лимфаденопатии начинают только после установления причины заболевания.

Ультразвуковая диагностика липом шеи

Профессиональный уровень по разумной стоимости. Монокристаллические сенсоры, полное отображение на экране, эластография, 3D/4D в форм-факторе ноутбука. Удобная трансформация в стационарный сканер при использовании тележки.

В настоящее время УЗИ является ведущим методом дифференциальной диагностики опухолей щитовидной железы и прилежащих мягких тканей шеи [6-8,10]. По данным Московского онкологического центра опухоли жировой ткани составляют около 13% всех неорганных новообразований и 45% — опухолей, производных мезенхимы [3]. Среди них различают липомы, диффузный липоматоз, липосаркомы [4].

Наиболее часто встречаются одиночные липомы. Они характеризуются медленным увеличением в размерах и встречаются с равной частотой у мужчин и женщин [5]. Липомы имеют тонкую, четко выраженную капсулу. При микроскопическом исследовании зрелые липомы состоят из жировой ткани и представляют собой агрегаты жировых клеток, расположенные в соединительнотканной строме, соотношение между которыми может варьироваться. Злокачественные опухоли из жировой ткани довольно редки [9].

Солитарные липомы могут иметь разнообразные формы и чаще всего располагаются на задней, реже на боковой или передней части шеи. В зависимости от того, на какой глубине они находятся, липомы классифицируются на несколько типов: I — поверхностные, находящиеся в подкожной клетчатке; II — фасциально-мышечные, расположенные в собственной фасции шеи или мышцах и заключенные между фасциальными слоями; III — парависцеральные, размещающиеся около трахеи, щитовидной железы, глотки и шейного отдела пищевода, между мышечными и позвоночными фасциями [1].

При наличии солитарных поверхностных липом обычно наблюдается асимметрия шеи. Пальпация таких образований не вызывает трудностей при их диагностике. Эти липомы имеют тестоватую структуру, подвижны и, если располагаются на передней поверхности, могут напоминать зоб. Диагностирование глубоких липом в области шеи представляет собой более сложную задачу.

Обычно они распознаются либо после появления компрессионного синдрома близлежащих органов или сосудов, либо как случайные находки при УЗИ шеи. Приводим четыре случая поверхностных и глубоких липом шеи, выявленных во время массовых профилактических осмотров лиц, проживающих на территориях, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС.

Материалы и методы

УЗИ шеи и щитовидной железы было выполнено по общепринятой методике с применением датчиков, работающих на частоте 7,5 МГц [11]. Обследование прошло на 4 пациентах (2 мужчины и 2 женщины) в возрасте 9, 12, 45 и 53 года. Представляем соответствующее наблюдение.

Пациент А., 12 лет. В ходе профилактического осмотра обнаружено неравномерное утолщение левой стороны шеи. При клиническом обследовании в области левой доли щитовидной железы выявлено опухолевое образование тестоватой консистенции размером 7×4 см. При сканировании зафиксировано снижение накопления радиоизотопного препарата в левой доле щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование показало, что левая доля щитовидной железы поднята вверх и ее размеры уменьшены. За ней обнаруживается образование овальной формы с четкими внешними контурами, размеры которого составляют 3,2×2,2×7,8 см. Это образование имеет неоднородную структуру, которая определяется участками пониженной плотности по краям и участками повышенной плотности линейной формы, занимающими почти всю поверхность образования (рис. 1а, б).

Была проведена пункционная биопсия под контролем УЗИ. Результаты цитологического исследования показывают наличие жировой ткани. В ходе операции за левой долей щитовидной железы было определено образование размером 7x4x3 см желтого цвета, заключенное в капсулу, с однородной тестоватой консистенцией. Левая доля железы имеет обычную консистенцию, но уменьшена в размерах. Гистологическое исследование удаленного образования показало, что это липома.

По результатам динамической эхографии, проведенной через шесть месяцев после операции, левая доля щитовидной железы имеет нормальное расположение и уменьшенные размеры; в зоне послеоперационного ложа не обнаружено признаков рецидива липомы (рис. 1в).

Признаки тканной структуры в левом боковом пространстве шеи с признаками вовлечения в процесс и тромболимфоденопатиилевого боковогопростоанства шеи

а) Дифференциальная диагностика:

1. Обычные типы: • Новообразование оболочки нерва • Липома: о Болезни Маделунга

2. Нарастающие, но менее распространенные типы: • Параганглиома каротидного тельца • Утолщенный блуждающий нерв

3. Уникальные, но значимые варианты: • Эктопическая щитовидная железа

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальный диагноз: • Наиболее часто объемные образования в области шеи представляют собой измененные или патологические лимфоузлы: о Основные признаки: расположение вдоль лимфатической цепочки, наличие ворот, степень васкуляризации, множественность, двухсторонняя локализация о Анамнез: — Известные опухоли головы и шеи или опухоли ниже уровня ключиц — Признаки и симптомы инфекционных процессов или воспаления — Лейкоцитоз, лихорадка о Характерные признаки патологически измененных лимфоузлов: — Метастатическое поражение лимфоузлов при папиллярном раке щитовидной железы: высокая эхогенность, точечные обызвествления, периферическая и хаотичная васкуляризация, кистозный некроз — Поражение лимфоузлов при лимфоме: солидная структура, ретикулярная эхоструктура, воротная > периферическая васкуляризация — Поражение лимфоузлов при туберкулезе: слияние, отек окружающих тканей, кистозный некроз, смещение воротных кровеносных сосудов • Если установлена нелимфатическая природа объемного образования, следует оценить его по локализации и характерным признакам: о Опухоли оболочки нерва (ООН) образуются вдоль следующих структур: блуждающий нерв, плечевое сплетение, симпатическая цепь о Образование мягкой структуры, подверженное сжатию и имеющее вид птичьего пера, скорее всего, является липомой о Параганглиома каротидного тельца (ПКТ) отличается специфическим расположением • Для дальнейшей оценки можно использовать МРТ/КТ: о У пациентов с ПКТ для исключения гломусных опухолей югулярной и вагальной локализации, поскольку УЗИ не позволяет их адекватно оценить о КТ и МРТ предоставляют лучшую возможность для оценки распространенности крупных объемных образований, которые невозможно полностью проанализировать с помощью УЗИ о Эти методы помогают охарактеризовать объемное образование, например, выявляя типичную картину «соли с перцем» при ПКТ

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется симпатическая шваннома в области шеи слева. Обратите внимание на локализацию шванномы относительно длинной мышцы шеи (опухоль расположена спереди от нее), неизмененного блуждающего нерва и общей сонной артерии (ОСА). (Справа) Допплерография, продольная проекция: в этой же области визуализируется мелкие внутриопухолевые сосуды.

Эти сосуды чувствительны к давлению и могут исчезать после надавливания датчиком.(Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется гипоэхогенный узел веретеновидной формы с кистозным включением и задним акустическим усилением, связанный с нервным корешком (С6).

Классические знаки опухоли нервной оболочки (ОН). Кистозные образования разного размера — это распространенное явление при таких опухолях. (Справа) MPT (Т2 ВИ FS), корональная проекция: обнаруживается опухоль оболочки спинного нерва С6. Ультразвуковое исследование — оптимальный способ диагностики для оценки ОН в области шеи, который позволяет установить связь с поврежденным нервом, обладающим волокнистой структурой на УЗИ.

(Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется большая ООН. Обратите внимание на неоднородную структуру, низкую эхотенность, отсутствие кальцинатов, и связь с нервным корешком, утолщенным в значительной степени. (Справа) MPT (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: в этой же области визуализируется опухоль оболочки нерва, распространяющаяся в позвоночный канал и сдавливающая спинной мозг. УЗИ позволяет идентифицировать объемное образование, КТ/МРТ лучше подходит для оценки распространения в позвоночный канал.(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента, которому не выполнялась ранее лучевая терапия головы и шеи, визуализируется утолщенный блуждающий нерв с множественными выбухающими участками (множественные вагальные шванномы). Диагноз подтвержден на МРТ. (Справа) На фотографии виден мягкий узел, смещающийся при нажатии пальцем и скрывающийся в мягких тканях.

2. Обычные примеры:

• Опухоль нейронных оболочек: о Доброкачественная новообразование из шванновских клеток, которые окружают нерв о Обычно возникает из блуждающего нерва, плечевого сплетения или малого кожного нерва о Для диагностики опухоли подходят поперечные тексты, а для оценки связи с нервом и васкуляризации — продольные о Выявление сужающихся краев или связи с нервом часто представляет сложность и требует детального анализа о Серошкальное УЗИ: — Ясные границы, веретенообразная или овальная форма, ± сужающиеся края, низкая эхогенность — Часто наблюдается эффект обратного акустического усиления (несмотря на то, что образование солидное): «псевдосолидный» вид — ± четко определенные кистозные элементы в опухоли — ± давление на близлежащие сосуды: Общая сонная артерия (ОСА) и внутренняя яремная вена (ВЯВ) могут выглядеть распластанными вдоль переднего края симпатической ООН Вагальная ООН отделяет ОСА от ВЯВ — Связь с нервом или утолщение прилегающего нерва — ключевой диагностический признак о Цветовая допплерография: — Яркая интранодальная васкуляризация; кровоток лучше визуализировать на продольных сканах — Избегайте излишнего давления на внутриопухолевые сосуды с помощью датчика о ТАБ обычно не требуется, если связь с утолщенным нервом очевидна о КТ: — КТ без контрастирования: хорошо ограниченное объемное образование мягкотканной плотности в области шеи рядом с ОСА/внутренней сонной артерией (ВСА) и ВЯВ — КТ с контрастированием: равномерное накопление контраста; участки, которые не накапливают контраст в случае наличия внутриопухолевых кист о МРТ: — Т2 ВИ: интенсивность сигнала выше, чем у мышц; области с высоким сигналом при наличии внутриопухолевых кист — Т1 С+: яркое равномерное контрастирование — В больших образованиях часто обнаруживаются внутриопухолевые кисты, которые не накапливают контраст о Если УЗ-, КТ- и МР-изображения неоднозначны, может быть выполнена ТАБ

• Липома: о Диагноз обычно устанавливается клинически, УЗИ используется в основном для подтверждения клинического диагноза о Возникает в любой области шеи: — Чаще всего в заднем шейном и поднижнечелюстном пространствах о Межмышечная > внутримышечная о Возможно поражение нескольких смежных пространств о Серошкальное УЗИ: — Хорошо отграниченное мягкое объемное образование, подверженное сдавлению — В области шеи липома обычно гипоэхогенна (изоэхоген-на относительно мышц); эхогенная липома/ангиолипома чаще встречается в области туловища и конечностей — Множественные тонкие эхогенные линии, ориентированные параллельно датчику/коже в поперечной и продольной плоскостях; картина «птичьего пера» (в то время как исчерченность мышц наблюдается только в продольной плоскости) — Отсутствие кальцинатов, узлов, некроза, заднего акустического усиления/затухания — Смещение соседних структур в отсутствие их инфильтрации о Цветовая допплерография: отсутствие/недостаточность кровотока о Подозрительные признаки липосаркомы: — Реакция окружающих тканей — Узлы, перегородки, сосуды в образовании — Кистозные/некротические включения и кальцинаты — МРТ показана для оценки полной распространенности; ТАБ под контролем УЗИ или эксцизия для установления патологического диагноза о Болезнь Маделунга: — Доброкачественный симметричный липоматоз — Диффузные неинкапсулированные липомы в области шеи и плеч с обеих сторон — Могут маскировать глубже расположенную злокачественную опухоль шеи — КТ/МРТ позволяет лучше оценить распределение жировой ткани, сдавление витальных структур, глубже лежащие структуры

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо отграниченное объемное образование, лежащее поверхностно, выглядящее «полосатым» за счет эхогенных линий, ориентированных параллельно датчику. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: в задних отделах шеи под мышцей, поднимающей лопатку, визуализируется хорошо отграниченное гипоэхогенное образование с полосками в структуре, сопоставимое с межмышечной липомой. Обратите внимание на поперечный отросток.

Отсутствуют подозрительные саркоматозные изменения — неоднородность структуры, солидный компонент или патологическая васкуляризация.(Слева) КТ без КУ, корональная проекция: в этой же области отчетливо визуализируется межмышечная липома, целиком состоящая из жировой ткани. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: в подкожных тканях шеи визуализируется большое мягкое гипоэхогенное образование, подверженное сдавлению.

Диффузный характер поражения сопоставим с болезнью Маделунга.(Слева) MPT (Т1), сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется распространенный липоматоз шеи.

Ультразвуковое исследование помогает обнаружить патологические изменения, однако для оценки степени распространенности поражения и выявления возможной скрытой опухоли на фоне липоматоза необходимы исследования на компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). (Справа) УЗИ, сечение в поперечном направлении: видна характерная параганглиома каротидного тельца (ПКТ) слева с немного неоднородной эхоструктурой, которая окружает и смещает сонные артерии друг относительно друга. Обычно края образования на УЗИ выглядят неясно, хотя опухоль четко отделена от соседних тканей.

(Слева) Цветовая допплерография, поперечная проекция: определяется типичная профузная внутриопухолевая васкуляризация с наличием артериовенозных шунтов. Обратите внимание на внутреннюю сонную артерию, наружную сонную артерию, и поднижнечелюстную железу. (Справа) На поперечной серошкальной сонограмме визуализируется ПКТ, смещающая сонные артерии.

Обрастание сонных артерий опухолью выражено незначительно. Опухоль имеет неоднородную структуру, гипоэхогенна, с нечеткими краями.(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется профузная интранодальная васкуляризация.

Использование локализации, а также изменений, наблюдаемых на серошкальном УЗИ и допплерографии, способствует выявлению ПКТ. Особое внимание стоит уделить сонным артериям. (Справа) МРТ (Т1ВИ С+ FS), в аксиальной проекции: у того же пациента наблюдается ПКТ с характерным интенсивным накоплением контраста и мелкими участками «потока пустоты». Эта картина напоминает объемное образование с высокой васкуляризацией.

МРТ также позволяет оценить наличие гломусных опухолей в области головы и шеи (югулярной, вагальной, тимпанической).(Слева) На ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, аксиальный срез: определяется выраженное накопление радиофармпрепарата в ПКТ. Большинство параганглиом интенсивно фиксируют ФДГ и, следовательно, имитируют злокачественную опухоль на ПЭТ. (Справа) Допплерография, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи определяется утолщение блуждающего нерва. Утолщенный нерв не следует путать со шванномой. Обратите внимание на утолщение стенки сонной артерии часто наблюдающееся после облучения.

3. Менее распространенные варианты:

• Параганглиома каротидного тельца: о Солидная сосудистая опухоль, расположенная в области раздвоения ОСА о Обязательно проводите обследование противоположной стороны, так как опухоль может иметь двусторонний характер о Серошкальная УЗИ: — Округлая или овальная гипоэхогенная опухоль на бифуркации ОСА — Обычно с размытыми краями, несмотря на поверхностное расположение (возможно, из-за рассеивания ультразвука на фоне разнонаправленного высокоскоростного кровотока в опухолевых сосудах) — Однородная эхоструктура паренхимы ± скрученные сосуды внутри опухоли — Эхоструктура крупных опухолей неоднородна из-за некроза или кровоизлияний — Кальцинации или некроз, как правило, отсутствуют — Крупные опухоли могут полностью охватывать область бифуркации о Цветовая/энергетическая допплерография: — Интенсивная васкуляризация опухоли — Более глубокие участки могут выглядеть аваскулярными, так как их сложно оценить с помощью допплерографии — Крупные опухоли могут смещать друг от друга наружную сонную артерию и ВСТ и часто обвиваются вокруг этих сосудов без сужения их просвета — Чтобы избежать сжатия внутриопухолевых сосудов, давление датчика должно быть минимальным о Характерные изменения МР-сигнала: — Т1 ВИ: проявление «соли с перцем»; «соль» = зона с сигналом высокой интенсивности (подострое кровоизлияние), «перец» = гипоинтенсивные точечные участки (высокоскоростной кровоток в сосудах опухоли) — Т1 С+: выраженное накопление контраста

• Увеличение толщины блуждающего нерва: в области, подвергшейся облучению, часто фиксируется его диффузное утолщение. Увеличение толщины блуждающего нерва ± плечевого сплетения часто наблюдается после проведения радиотерапии в связи с онкологическими заболеваниями головы и шеи.

(Слева) УЗИ, продольная проекция: над и под подъязычной костью визуализируются гипоэхогенные узлы, расположенные срединно. (Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области в узлах визуализируются немногочисленные сосуды. Обратите внимание на кистозный неоднородный узел в под подъязычной костью.

УЗ-картина узла напоминает нодулярные изменения паренхимы щитовидной железы и многоузловой зоб.(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у этого же пациента визуализируется пустое ложе щитовидной железы.

Обратите внимание на область шейного сегмента пищевода, которая плотно соприкасается с подподъязычными мышцами. Трахея хорошо видна. (Справа) На сцинтиграфии щитовидной железы с использованием пертехнетата технеция-99m наблюдается значительное накопление радиофармацевтического препарата в верхней трети шеи с парамедианным расположением.

Виден «горячий» узел в надподъязычной области шеи, сопоставимый с эктопической щитовидной железой, обнаруженной на УЗИ.(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у младенца с врожденным гипотиреозом в области дна полости рта визуализируется хорошо отграниченный округлый узел с мелкими эхогенными включениями (структура аналогична паренхиме щитовидной железы). Обратите внимание на челюстно-подъязычную мышцу. Ложе щитовидной железы пустое (не показано). (Справа) Сцинтиграфия щитовидной железы с пертехнетатом технеция-99m определяется накопление радиофармпрепарата в области дна полости рта по средней линии, сопоставимое с подъязычной щитовидной железой. Обратите внимание на пустое ложе щитовидной железы.

4. Уникальные варианты:

• Эктопическая щитовидная железа: о Может обнаруживаться в любой области по ходу щитоязычного протока: — Возникает вследствие низкой миграции зародышевой щитовидной железы в эмбриогенезе — Может сочетаться с кистой щитоязычного протока/фистулой о В 70-80% случаев является функционирующей о УЗИ: — Спинка языка вблизи слепого отверстия по средней линии (в большинстве случаев) >> щитоязычный проток > трахея — Хорошо отграниченное солидное включение с эхогенной эхоструктурой и васкуляризацией (картина аналогична ткани щитовидной железы) — ± пустое ложе щитовидной железы — ± многоузловой зоб о Злокачественные опухоли (3%), обычно папиллярный рак: — Папиллярный рак: солидная гипоэхогенная опухоль, богатая кровеносными сосудами, с нечеткими границами, ± точечные кальцины, кистозный некроз, сопутствующая лимфаденопатия — При обнаружении любого подозрительного солидного узла или объемного образования требуется ТАБ о Сцинтиграфия необходима для подтверждения диагноза и обнаружения функционирующей тиреоидной ткани в любой области шеи

в) Перечень использованных источников: 1. Yasumatsu R и др.: Диагностика и лечение экстракраниальных шванном: обзор 27 случаев. IntJ Otolaryngol. 2013:973045, 2013 2. Dematte S и др.: Значение ультразвука и цветного допплеровского исследования в выявлении параганглиом каротидной артерии. J Ultrasound. 15(3):158-63, 2012 3. Mittal MK и др.: Кистозные образования шеи: иллюстрированный обзор.

Indian J Radiol Imaging. 22(4):334-43, 2012

1. Ультразвуковое исследование при срединных объемных образованиях шеи
2. УЗИ кистозных образований в области шеи
3. УЗИ нелимфатических солидных образований шеи
4. УЗИ солидных лимфатических узлов шеи
5. УЗИ при некротических изменениях шейных лимфоузлов
6. УЗИ при увеличении слюнных желез
7. УЗИ очаговых изменений в слюнных железах
8. УЗИ при увеличении щитовидной железы диффузного характера

Лимфаденопатия: диагностика

Прежде чем начать терапию лимфаденопатии у взрослых, гематологи ЦЭЛТ проводят комплексное обследование, которое помогает точно установить диагноз и выяснить причину возникновения данного состояния. Обязательно принимаются во внимание следующие характеристики узлов:

• Размеры – определяют уровень заболевания (первая стадия – от 5 мм до 14 мм, вторая – от 15 мм до 24 мм, третья – 25 мм и более);
• Болевые ощущения – главным образом появляются при воспалительных процессах, особенно при гнойных лимфаденитах;
• Количество – может быть одно, два или несколько поражённых узлов в одной и той же области. Множественное вовлечение указывает на активный патологический процесс;
• Плотность – как правило, воспалённые узлы мягкие, их подвижность свидетельствует о гнойном процессе, тугая консистенция – характерна для лимфомы, а твёрдость – для метастазов;
• Связанные узлы – это группа элементов, объединённых в единое целое, что может указывать на наличие туберкулёза, болезни Бенье-Бёка-Шаумана или заболеваний лимфатической ткани.

Помимо визуального обследования, пациенту назначаются дополнительные диагностические процедуры:

• Полный анализ крови;
• Исследование на наличие гепатита и ВИЧ;
• Ультразвуковое исследование органов и затронутых узлов;
• Гистологический анализ биопсийных образцов из поражённого узла;
• Рентгеновское исследование;
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Лимфаденопатия: лечение

Специалисты ЦЭЛТ разрабатывают стратегию лечения, основываясь на результатах проведенной диагностики и личных данных пациента. Главный акцент делается на устранение патологического состояния, которое вызвало лимфаденопатию. Если обнаруживаются гнойные поражения лимфоузлов или бактериальные инфекции, пациенту назначается курс антибактериальной терапии. В случае необходимости может быть проведена операция по удалению узла.

Если этиологические факторы заключаются в поражениях вирусными агентами, пациенту назначают приём противовирусных и иммуномодулирующих фармакологических препаратов. Если он страдает от болевых ощущений – обезболивающих средств. Чаще всего, лимфаденопатия проходит через один-полтора месяца после того, как устранена причина, вызвавшая её. В противном случае, гематолог назначает биопсию и разрабатывает новую тактику лечения.

В гематологическом отделении нашей клиники принимают кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом работы в области практической и научной деятельности, насчитывающим более двадцати пяти лет. Записаться на консультацию можно через интернет или обратившись к операторам нашей информационной службы. При необходимости вы можете записаться на приём к специалистам любого из наших отделений и пройти необходимые обследования. В частности, в отоларингологическом отделении предлагается септопластика, которая может существенно улучшить качество жизни пациента.

Записавшись на приём к гематологу, вы получите комплексную консультацию. Специалист занимается лечением множества заболеваний крови, многие из которых можно диагностировать на ранних стадиях, что позволяет своевременно начать лечение и быстро справиться с проблемой.