Где располагаются сгибательные и разгибательные сухожилия большого пальца руки

Сгибательные и разгибательные сухожилия на большом пальце руки располагаются в его основании и вдоль всей фаланги. Сгибательное сухожилие, которое отвечает за сгибание пальца, проходит через запястье и закрепляется на конце дистальной фаланги пальца, позволяя ему сгибаться в области сустава.

Разгибательное сухожилие, в свою очередь, расположено на тыльной стороне большого пальца и проходит через соответствующий сустав, обеспечивая возможность разгибания пальца. Оба типа сухожилий работают синхронно, обеспечивая гибкость и функциональность большого пальца при выполнении различных движений.

Сухожилия пальцев: анатомия и патология

Сухожилия сгибателей на уровне проксимальной фаланги имеют различную ориентацию, что приводит к изменению степени анизотропии в зависимости от угла наклона датчика.

Сухожилия разгибателей располагаются на тыльной поверхности пальцев и, подобно сухожилиям сгибателей, имеют сложную анатомическую структуру. На дистальном участке каждое из них делится на три части: одна из них прикрепляется к основанию средней фаланги (средняя пластинка), а две другие — к основанию дистальной фаланги (боковые пластинки). Одним из ключевых элементов, обеспечивающих стабильность этих сухожилий, является удерживатель, называемый сагиттальной полосой, который расположен на уровне пястно-фалангового сустава [ 5].

Разрывы и теносиновит являются наиболее распространёнными повреждениями сухожилий пальцев рук [ 6].

Разрывы часто происходят в результате резкой травмы (например, порезов) (рис. 11.2, 11.3, 11.4), но могут также быть связаны с ревматоидным артритом или тупыми травмами [6, 7]. Чаще всего они встречаются на участках сухожилий разгибателей и подразделяются на частичные (рис. 11.2, 11.3) и полные (рис. 11.4). Полные разрывы, охватывающие всю толщину, отличаются тем, что сухожилие исчезает (рис. 11.4) и наблюдается гематома в острый период. Частичные разрывы проявляются как неполная утрата целостности сухожилия с утолщением и гипоэхогенностью в области повреждения (рис. 11.2, 11.3) и (в остром состоянии) содержат кровь внутри сухожильного влагалища. С функциональной точки зрения к этой группе травм можно отнести и отрывные переломы, которые характеризуются наличием отслоившегося костного фрагмента (рис. 11.5).

Острый неполный разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальцев (Fle pd). Ультразвуковое исследование показывает частичную потерю непрерывности сухожилия, утолщение и гипоэхогенность в области повреждения. В оболочке сухожилия можно увидеть умеренное количество жидкости.

Хронический частичный разрыв сухожилия разгибателя безымянного пальца (оценка IV). Ультразвуковая диагностика выявляет утолщенное гипоэхогенное сухожилие в средней фаланге (сканирование вдоль продольной оси, b — сканирование поперек).

Полный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ультразвуковое исследование (а) показывает отсутствие сухожилия на уровне межфалангового сустава (это подтверждено магнитно-резонансной томографией) (б), а Видны втяжение и отклонение культей сухожилий (а, в) (стрелки).

Деформация пальца в виде молотка. Во время рентгенологического обследования выявляется ( а ) отломанный костный фрагмент ( стрелка ) и вынужденное сгибание дистальной фаланги. Ультразвуковое исследование ( b – продольный срез, c – продольный срез) фиксирует наличие гематомы в области отслоения. Фрагмент кости ( стрелка ) на дистальном конце сухожилия выглядит как гиперэхогенное образование с задним затенением.

Клинические признаки разрывов сухожилий пальцев (табл. 11.1) характеризуются обязательным сгибанием (в случае разрыва сухожилия разгибателя), полным отсутствием активного сгибания (при разрыве обоих сгибателей) или невозможностью сгибания дистальных фалангов (изолированный разрыв глубокого сгибателя). Когда повреждено только сухожилие поверхностного сгибателя, возможно сохранение пассивного сгибания средней фаланги благодаря глубокому сгибателю. Наиболее распространенным повреждением на уровне разгибательных сухожилий является отрывной перелом основания дистальной фаланги. Это нарушение клинически проявляется обязательным сгибанием дистальной фаланги (молотковидного пальца). При проведении сонографического исследования выявляется гематома в области отрыва и гиперэхогенный костный фрагмент с задним затемнением на дистальном конце сухожилия (рис. 11.6).

Травмы пальцевых сухожилий: клинические симптомы

Повреждение сухожилия разгибателя

Необходимость сгибания пальца

Разрывы, связанные с сухожилиями обоих сгибателей.

Полный недостаток активности сгибания

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя

Неспособность сгибать дистальную фалангу.

Изолированное повреждение сухожилия поверхностного сгибателя.

Пассивное сгибание средней фаланги глубоким сгибателем.

Тендосиновит сухожилий пальцев (Fle di) с наличием ограниченного жидкости. Ультразвуковое исследование вдоль длинной оси сухожилия ( а ) демонстрирует скопления анэхогенной жидкости ( стрелки ) в влагалище сухожилия. Срезы по короткой оси ( б , в ) подтверждают наличие локализации ( стрелки ). Сухожилие глубокого сгибателя пальцев (Fle pd) показывает гипоэхогенность, связанную с анизотропией.

Второй наиболее часто встречающийся тип поражений включает различные виды теносиновита, который, вне зависимости от причины, проявляется накоплением жидкости в сухожильном влагалище. Тендосиновит с участием сухожилий сгибателей пальцев обычно выделяется локализацией (рис. 11.7 ) (табл. 11.2 ).

Тендосиновит сгибателей пальцев. При ультразвуковом исследовании был обнаружен ранее не диагностированный перелом (стрелки) средней фаланги. Когда пациент сгибает палец, концы костей соприкасаются с сухожильной оболочкой, что приводит к воспалительному процессу.

Разрывы сухожилий на пальцах: выводы сонографического исследования

Отсутствие сухожилия и наличие гематомы на этапе острого воспаления

Частичное нарушение целостности сухожилия, утолщение и гипоэхогенность в области разрыва и (на остром этапе) кровоизлияние внутрисиновиальное.

Выявление костного осколка

Тендосиновит разгибателей охватывает только проксимальную область сухожилий, которая является единственной частью, защищенной оболочкой. С помощью сонографии можно не только подтвердить наличие теносиновита, показав выпот в сухожильном влагалище, но и определить (см. рис. 11.7) или предположить (см. рис. 11.8) его причину в некоторых случаях.

Гнойный теносиновит, затрагивающий длинный сгибатель большого пальца руки (Fle lp), демонстрирует на сонограмме скопление гипоэхогенной или анэхогенной жидкости в сухожильных влагалищах, сопровождающееся периферической гиперваскуляризацией, что указывает на наличие гнойного воспаления.

Где находятся сгибательный и разгибательные сухожилия на большом пальце рууи

а) Толкования: • В этой статье рассматриваются пальцы II—V; мышечные структуры большого пальца описаны в отдельной публикации под названием «Анатомия большого пальца»

Структура блоков III-V пальцев напоминает представленный на II пальце. Общее синовиальное влагалище IV пальца было удалено для иллюстрации расположения сухожилий поверхностного (ПСП) и глубокого сгибателей пальцев. Глубокие поперечные пястные связки соединяют ладонные пластинки (не показаны) II-V пальцев.

Хотя на данном рисунке локтевая и лучевая сумки накладываются друг на друга, в нормальных условиях они не взаимосвязаны. Тем не менее, следует учитывать, что локтевая и лучевая сумки могут быть связаны у небольшого процента людей. Кроме того, в 10% случаев одно или несколько общих пальцевых синовиальных влагалищ могут соединяться с локтевой сумкой. Важно помнить об этом в обычной практике, поскольку такая связь может способствовать более широкому распространению инфекции.

б) Внешние мышцы-сгибатели II-V пальцев:

1. Поверхностный сгибатель пальцев (ПСП): • Начало: общее сухожилие сгибателей (медиальный надмыщелок плечевой косточки) и диафиз лучевой кости • Прикрепление: ладонные пластинки проксимальных межфаланговых суставов и основания средних фаланг II—V пальцев • Иннервация: срединный нерв • На уровне оснований проксимальных фаланг сухожилия поверхностного сгибателя разделяются на два отдельных пучка: о Пучки огибают глубокий сгибатель пальцев с латеральных сторон, после чего прикрепляются глубже сухожилия ГСП о Таким образом формируется тоннель, в который входит сухожилие глубокого сгибателя пальцев о Непосредственно проксимальнее их прикрепления, часть волокон каждого пучка сухожилия ПСП образует перекрест, прикрепляясь к противоположной стороне того же пальца • Сгибание в пястно-фаланговых суставах (синергист червеобразных и межкостных мышц) и в проксимальных межфаланговых суставах II—V пальцев.

2. Глубокий сгибатель пальцев (ГСП): • Начало: проксимальная и средняя часть лучевой кости, межкостная перегородка • Прикрепление: ладонные пластинки дистальных межфаланговых суставов, основания дистальных фаланг II—V пальцев • Иннервация: локтевой и срединный нервы • Обеспечивает сгибание в дистальных межфаланговых суставах и, в меньшей мере, в пястно-фаланговых (с помощью червеобразных и межкостных мышц) и проксимальных межфаланговых суставах II—V пальцев

3. Короткие и длинные связки сухожилий: • Фиброзные локальные тяжи с сосудами располагаются между сухожилиями сгибателей и ладонными поверхностями фаланг • Каждое сухожилие как поверхностного, так и глубокого сгибателя пальцев содержит одну короткую связку (vinculum breve) в дистальной части и одну длинную (vinculum longum) — в проксимальной • Эти структуры, как правило, не обнаруживаются при стандартных исследованиях, но играют важную роль в обеспечении сухожилий сгибателей питательными веществами (через мелкие сосуды)

На рисунке (вид сбоку) изображена система блоков сгибателей и общее пальцевое синовиальное влагалище.На рисунке пальца (вид сбоку) показано взаимное расположение двух отдельных сухожилий сгибателей.

Учтите, что сухожилие ГСП пересекает «расщепленное» сухожилие ПСП. Каждое из сухожилий коротких и длинных сгибателей пальцев включает в себя как короткие, так и длинные сухожильные структуры. Хотя эти связки не видны в ходе обычного обследования, они играют критическую роль, обеспечивая кровоснабжение и частично питая сухожилия сгибателей. Синовиальная жидкость, производимая в синовиальных влагалищах, также способствует питанию этих структур.

в) Блоки сгибателей II-V пальцев:

1. Основные стабилизаторы механизма сгибания: • Локальное утолщение соединительных тканей общих синовиальных влагалищ пальцев • Обеспечивают фиксированность синовиальных влагалищ к ладонной поверхности соответствующих пальцев в ключевых точках • Различают два типа: кольцевидные и крестообразные

2. Кольцевые блоки: • Обозначаются символом A (от annular) и номером: о Пронумерованы от 1 до 5, начиная с проксимального отдела и заканчивая дистальным • Нечетные блоки расположены в области суставов и прикрепляются к ладонным пластинам: о Блок A1 находится на уровне пястно-фалангового сустава о Блок A3 располагается на уровне проксимального межфалангового сустава о Блок A5 расположен на уровне дистального межфалангового сустава • Четные блоки находятся в области метафизов и прикрепляются к надкостнице: о Блок A2 размещен в области диафиза проксимальной фаланги о Блок A4 располагается в области диафиза средней фаланги • Блоки A2 и A4 являются наиболее значимыми с клинической точки зрения (при нормальном сгибании)

3. Крестообразные блоки: • Не отображаются при стандартном исследовании: о Обозначаются символом C (от cruciform) и номером — Пронумерованы от 1 до 3, от проксимального отдела к дистальному

г) Синовиальные оболочки сгибателей пальцев II-V:

1. Единственное синовиальное влагалище сгибателей: • Простирается до области дистальнее запястного канала над II—IV пальцами • Включает в себя сухожилия сгибателей V пальца на всем их протяжении (до уровня дистального межфалангового сустава) • Начинается прямо проксимальнее запястного канала • Содержит сухожилия как поверхностного, так и глубокого сгибателей пальцев • Синовиальные влагалища покрыты синовиальной оболочкой

2. Синовиальные влагалища сгибателей для пальцев (II—IV): • Проходят через сухожилия сгибателей от уровня оснований пястных костей до дистальных фаланг • Общие синовиальные влагалища пальцев могут соединяться с локтевой сумкой (единое синовиальное влагалище сгибателей) приблизительно в 10% случаев: о Это соединение имеет значительное значение, так как создает возможность для распространения инфекции от II—IV пальцев в общее синовиальное влагалище сгибателей (и наоборот)

На рисунке (вид сзади) разгибательного механизма II-V пальцев показано сложное взаимное расположение различных фиброзных пучков. Иногда очень сложно отличить друг от друга отдельные пучки, и об их предполагаемом местонахождении следует судить на основании легко определяемых структур (таких как суставы и кости).

Разгибательный механизм отличается в разных пальцах. За исключением разгибателя указательного пальца, разгибателя мизинца, мышцы, отводящей мизинец, и пучков сухожилия ОРП IV пальца к сухожилию ОРП V пальца, остальные структуры II-V пальцев имеются во всех пальцах.

Обратите внимание, что на этом рисунке не показан II канал разгибателей и его содержимое (сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья).Разгибательный механизм пальца, вид сбоку.

По мере присоединения латеральных волокон связки ОРП (примерно в средней части или дистальнее ПМФ сустава), латеральный пучок продолжается в объединенное сухожилие. Наиболее проксимальные волокна сухожильного растяжения, именуемые «сагиттальным пучком», проходят с немного иным углом, чем остальные волокна сухожильного растяжения.

Рисунки ПФ сустава, вид снаружи и срез. Комплекс коллатеральных связок состоит из двух отдельных соединительнотканных пучков. Главная коллатеральная связка прикрепляется к основанию прилежащей фаланги. Вспомогательная коллатеральная связка прикрепляется к ладонной пластинке.

Ладонная пластинка имеет утолщение в дистальном отделе, в то время как проксимальный участок остается тонким и растянутым. Исключением является сагиттальный пучок, который встречается только в пястно-фаланговых суставах; подобная анатомия наблюдается во всех пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти.

д) Механизм разгибания II-V пальцев:

1. Общий разгибатель пальцев (ОРП): • Начало: общее сухожилие разгибателей (латеральный надмыщелок плечевой кости): о В около 50% случаев отдельное сухожилие общего разгибателя пальцев для мизинца отсутствует о Если сухожилие ОРП отсутствует у V пальца, волокна сухожилия IV пальца и межсухожильный тяж образуют "аналог" сухожилия ОРП для V пальца • Прикрепление: прикрепляется в виде центрального пучка к тыльной стороне оснований средних фаланг и капсулам проксимальных межфаланговых суставов: о Сразу проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов сухожилия общего разгибателя разделяются на три части: центральный пучок и два пучка латеральных волокон о Каждый из латеральных пучков сливается с ближайшим латеральным пучком, создавая объединенное сухожилие о Повреждение центрального пучка (при разрыве или отрыве) может вызвать сгибание в проксимальном межфаланговом суставе и выступание центрального пучка между латеральными волокнами сухожилия ОРП, образуя деформацию по типу "бутоньерки" при разгибании • Иннервация: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва)

2. Разгибатель указательного пальца (РУП): • Исходная точка: задняя дистальная область локтевой кости и межкостная перегородка • Прикрепление: сухожилие разгибателя указательного пальца соединяется с сухожилием общего разгибателя пальцев ко II пальцу и с сухожильным растяжением • Иннервация: задний межкостный нерв (ветвь лучевого нерва)

3. Разгибатель мизинца (РМ): • Начало: общее сухожилие разгибателей (латеральный надмыщелок плечевой кости): о Обычно причиняет образование двух отдельных сухожилий над запястьем и V пястной костью • Прикрепление: о Два сухожилия разгибателя мизинца соединяются между собой и с сухожилием общего разгибателя пальцев к V пальцу (в случае его наличия) или, если его нет, с аналогичным сухожилием о Совместное сухожилие разгибателя фиксируется к тыльной части основания проксимальной фаланги V пальца, а также сливается с капсулой V проксимального межфалангового сустава • Иннервация: задняя межкостная ветвь лучевого нерва

4. Латеральные пучки/смешанные сухожилия: • Латеральные пучки формируются из сухожилий червеобразных и межкостных мышц: о Исключение: мышца, отвечающая за отведение мизинца, создает локтевой латеральный пучок V пальца • Латеральные пучки соединяются с латеральными волокнами сухожилий общего разгибателя пальцев в области проксимальных межфаланговых суставов, образуя смешанные сухожилия • Смешанные сухожилия соединяются в зоне дистальных межфаланговых суставов, формируя терминальные сухожилия • Терминальные сухожилия прикрепляются к тыльным частям верхних оснований дистальных фаланг • Непосредственно проксимальнее дистальных межфаланговых суставов смешанные сухожилия связывает треугольная связка • Резкое и внезапное сгибание в разогнутом дистальном межфаланговом суставе может вызвать отрыв терминального сухожилия от кости (молоткообразный палец или палец бейсболиста)

5. Сухожильное растяжение: • Начинается сразу же проксимальнее пястно-фаланговых суставов и завершается проксимальнее проксимальных межфаланговых суставов • Тыльные волокна растяжения ориентированы почти перпендикулярно продольной оси сухожилий разгибателей • Волокна сухожильного растяжения соединяются с сухожилиями общего разгибателя пальцев (также с разгибателями указательного пальца и мизинца) и препятствуют латеральному смещению • Сагиттальные пучки: о Находятся в пястно-фаланговых суставах о Располагаются от сухожильного растяжения до ладонной пластинки о Предотвращают латеральное смещение сухожилий общего разгибателя пальцев на уровне пястно-фаланговых суставов

Модификация схемы Verdan для зон повреждения мест отхождения сухожилий в данном случае используется в отношении повреждений сухожилий сгибателей. Определение зоны повреждения может быть полезно в хирургии кисти.

Дополнительные критерии включают в себя как полное, так и частичное повреждение: в случае частичного повреждения нужно измерить длину разрыва сухожилия, а при полном разрыве важно установить уровень ретракции и расстояние между концами сухожилия. Зоны повреждений большого пальца не являются общепринятыми.

Показана наиболее распространенная схема зон повреждения большого пальца.Зоны повреждения сухожилий разгибателей по Verdan. При повреждении разгибательного механизма необходимо также располагать информацией о зонах повреждения сгибателей. Общепризнанная классификация зон повреждения большого пальца отсутствует.

е) Сгибатели и разгибатели II-V пальцев:

1. Червеобразные мышцы: • Нумерация составляет от 1 до 4, начиная с латеральной стороны к медиальной • Начало: сухожилия глубокого сгибателя пальцев, расположенные чуть дистальнее запястного канала • Прикрепление: латеральные лучевые пучки II—V пальцев • Иннервация: о 1-я и 2-я червеобразные мышцы: срединный нерв о 3-я и 4-я червеобразные мышцы: локтевой нерв • Обеспечивают разгибание в межфаланговых суставах и сгибание в пястно-фаланговых суставах II—V пальцев

2. Дорсальные межкостные мышцы: • Нумерация от 1 до 4, начиная с латеральной стороны и заканчивая медиальной • Начало: заднелатеральная поверхность тел пястных костей, двуперистые • Прикрепление: к наиболее срединным (на кисти) близлежащим латеральным пучкам II—IV пальцев • Иннервация: локтевой нерв • Функции: сгибание в II-IV пястно-фаланговых суставах, разгибание в II—IV межфаланговых суставах и отведение II—IV пальцев

3. Ладонные межкостные мышцы: • Нумерация от 1 до 3 от латеральной стороны к медиальной • Начало: срединные ладонные поверхности тел II, IV, V пястных костей • Прикрепление: срединные латеральные пучки и срединная поверхность основания проксимальной фаланги соответствующего пальца • Иннервация: локтевой нерв • Основное действие: приведение пальцев, работают в синергии с червеобразными мышцами при сгибании в пястно-фаланговых суставах и разгибании в межфаланговых суставах II, IV, V пальцев

4. Мышцы гипотенара: мышца, противопоставляющая мизинец, мышца, отводящая мизинец и сгибатель мизинца: • Начало: сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая мизинец, берут начало от удерживателя сгибателей и крючка крючковидной кости • Начало: мышца, отводящая мизинец, начинается от гороховидной кости • Прикрепление: сгибатель мизинца и мышца, отводящая мизинец, имеют общее место прикрепления на медиальной поверхности основания проксимальной фаланги мизинца: о Мышца, отводящая мизинец, также отдает часть волокон к локтевому латеральному пучку и сухожилию мизинца • Прикрепление: мышца, противопоставляющая мизинец, закрепляется на проксимальном и среднем отделах тела V пястной кости • Иннервация всех мышц: локтевой нерв • Функции: о Мышца, отводящая мизинец, способствует сгибанию в пястно-фаланговом суставе и разгибанию в межфаланговом суставе V пальца, так как отдает пучки к локтевому латеральному пучку и сухожилию V пальца о Остальные функции мышц гипотенара соответствуют их названиям.

1. Рентгенологическая анатомия кистевых структур
2. Рентгенологическая анатомия большого пальца кисти
3. Рентгеновское изображение большого пальца кисти в正常状態
4. Магнитно-резонансная томография большого пальца кисти в норме
5. Рентгеновское изображение кисти в норме
6. МРТ кисти в аксиальной проекции в норме
7. МРТ кисти во фронтальной проекции в норме
8. МРТ кисти в продольной проекции в норме
9. Рентгенологическая анатомия мышц сгибателей и разгибателей кисти в норме
10. Магнитно-резонансная томография сухожилий сгибателей и разгибателей кисти в норме

УЗИ лучезапястного сустава и кисти (продолжение)

Следует обращать внимание на то, что сухожилия располагаются в последовательности от длинной мышцы к короткой, начиная с длинной мышцы, отвечающей за отведение большого пальца, находящейся на более дорсальной поверхности. Сухожилия разгибателей можно увидеть в виде овальных гиперэхогенных образований различных размеров и хорошо выраженных, которые визуализируются по короткому оси. После того как будет установлено их местоположение на УЗИ, необходимо наблюдать за сухожилиями в продольной плоскости до места их прикрепления, учитывая, что четвертая секция, которая включает несколько сухожилий, требует выполнения динамических маневров для правильного их позиционирования (в ортогональных плоскостях). Удерживатель разгибателей также представляется в виде тонкой гиперэхогенной полосы шириной два сантиметра, окружая шесть секций.

В данной области представляются визуализации мышечных и сухожильных комплексов, основной задачей которых является сгибание запястья, а также сосудистые и нервные элементы, среди которых можно выделить срединный и локтевой нервы. Проксимальная граница ладонного участка фиксируется на последних десяти сантиметрах предплечья и продолжается до начала головок пястных костей.

Таким образом, ладонные поверхности лучевой, локтевой и запястной костей относятся к области кисти. Особое внимание уделяется элементам, определяющим границы запястного канала. В первую очередь будут рассмотрены анатомические структуры от лучевой до локтевой стороны, имеющие значение для анатомического и ультразвукового исследования.

В области ладонной части лучевой кости расположена лучевая артерия (поверхностная ладонная ветка), находящаяся между сухожилием запястного сгибателя и сухожилием плечелучевой мышцы. Она продолжает свое движение в сторону мышцы тенара. Артерия поддерживается мышцей и сухожилием длинного сгибателя большого пальца, а в глубине находится квадратный пронатор. При движении медиально появляется крепкая волокнистая структура, которая покрывает сгибательные сухожилия и прикрепляется медиально к гороховидной и крючковидной костям, а латерально к ладьевидной и полулунной костям. Эта структура, видимая на ультразвуковом исследовании, именуется удерживателем сгибателей или поперечной связкой запястья.

При продолжении смещения стоит отметить наличие влагалища сухожилия лучевого сгибателя запястья, а Возможное присутствие длинной ладонной мышцы; в сгибательной складке сухожилие данной мышцы отсутствует. В этот момент становится видимым появление срединного нерва, который входит в проксимальный канал запястья.

Сухожилие длинной ладонной мышцы может отсутствовать, что является наиболее распространённым анатомическим вариантом. Если оно присутствует, то обычно оно имеет сплюснутую форму и располагается выше удерживателя сгибателей. В направлении локтевой области на УЗИ можно увидеть латерально от удерживателя сгибателей локтевую артерию и сухожилие локтевого сгибателя запястья, которое накрывает локтевой нерв.

Нерво-сосудистый пучок локтевой кости дистально проходит в канал Гийона, по которому эти структуры перемещаются от предплечья к кисти. Внутри удерживателя сгибателей обычно расположен как центральный, так и более поверхностный срединный нерв, а ниже располагаются сухожилия глубокого и поверхностного сгибателей. Всего можно увидеть девять сухожилий: первые четыре, отвечающие за вторые — пятые пальцы, относятся к поверхностным, еще четыре являются глубокими для тех же пальцев, а также присутствует сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Поэтому ультразвуковое исследование начинается в поперечном сечении, что способствует лучше визуализировать сухожилия сгибателей и срединный нерв выше запястного канала. Нерв становится видимым с фолликулярным рисунком, эллиптической формы, гипоэхогенным и окруженным гиперэхогенным ореолом, который формирует эпиневрий.

Сухожилия как поверхностных, так и глубоких сгибателей можно идентифицировать и даже увидеть на УЗИ отдельно, применяя динамические маневры. Датчик следует перемещать вниз по направлению к дистальной части для обследования срединного нерва, ориентируясь на полулунную, ладьевидную и гороховидную кости. Для выполнения измерений может быть использована функция круговой трассировки.

По завершении оценки и измерении срединного нерва визуализируются лучевая артерия и нерв, а также канал Гийона, располагающийся у гороховидной кости – которая служит ориентиром для точного позиционирования канала – в направлении крючка крючковидной кости, где часто происходят повреждения. Для исследования структур в продольном направлении вновь локализуют срединный нерв и осуществляют поворот датчика на 90°; при этом визуализируется гипоэхогенный срединный нерв относительно окружающих его сухожилий в данной плоскости.

В следующем этапе нам вновь потребуется осуществлять динамические маневры для корректного отображения и распознавания эхоструктуры. В области пясти мы обнаруживаем отдел тенара, где наблюдаются короткая мышца, отводящая большой палец, а также поверхностный пучок короткого сгибателя большого пальца, которые перетекают от ладьевидной и трапециевидной костей к сесамовидной кости, находящейся вблизи первой пястной кости.

На более глубоких и боковых уровнях находится длинный сгибатель большого пальца, который используется в хирургии как ориентир для терапии триггерного (щелкающего) большого пальца. Регион гипотенара начинается в конце канала Гийона, непосредственно на границе удерживателя и мышцы. При ультразвуковом исследовании можно видеть разделение двух ветвей локтевого нерва, под которыми располагается сухожилие мышцы-сгибателя пальцев. Даже на поверхностном уровне можно идентифицировать мышцу, отводящую мизинец, и латерально расположенную мышцу-сгибатель мизинца, так как обе они хорошо различимы при УЗИ, а Во время динамических маневров пальцев.

УЗИ руки в Красноярске

Мы также проводим ультразвуковое обследование пальцев рук в Красноярске. Межфаланговые суставы имеют шарнирную структуру, каждый из которых оснащен ладонной частью и двумя боковыми связками, тогда как с тыльной стороны их заменяют сухожилия разгибателей. В этих суставах допустимы движения сгибания и разгибания, причем наиболее выраженным является сгибание.

В работе участвуют такие мышцы, как сгибатели пальцев, межкостные и червеобразные; разгибание осуществляется за счет общих разгибателей пальцев, а также собственного разгибателя указательного и пятого пальцев. Большой палец выполняет аналогичные движения и отведение, которые обеспечиваются его собственными мышцами.

Анатомия становится более сложной из-за множества структур, присутствующих в каждом пальце, и описать их все довольно трудно, особенно те, которые важны для выполнения УЗИ руки. Тыльная область. Контуры задней стороны пальцев определяются пястно-фаланговыми суставами.

Разгибательный механизм состоит из сколотых сухожильно-апоневротических образований; в нем участвуют сухожилия, отвечающие за разгибание кисти, а также наружные сухожилия (происходящие от предплечья). Сухожилие общего разгибателя достигает дорсальной поверхности каждого пястно-фалангового сустава, а во 2-м и 5-м пальце присутствует и собственный разгибатель.

Сагиттальные тяжи находятся латерально от него и обвивают сустав, прикрепляясь с ладонной стороны к глубокой пястной связке. Их основная задача заключается в обеспечении стабильности сустава во время сгибания. К этим структурам присоединяются межкостные мышцы, которые формируют три типа волокон, соединяющихся с разгибательным аппаратом. У большого пальца наблюдается своеобразное строение разгибательного аппарата, отличное от других пальцев. Присутствуют собственные сухожилия разгибателей (короткий и длинный разгибатели большого пальца), расположенные снаружи, а также сухожилие короткого разгибателя, которое вносит вклад в разгибательный аппарат изнутри. Эти структуры соединяются в области основания первой пястной кости, обеспечивая тем самым стабильность сустава.

Эхографическое исследование сухожилий в короткой оси демонстрирует однородную овальную форму и располагается на поверхности. С учетом различий в размере сухожилий, особенно у пятого пальца, необходимо корректировать область исследования и глубину. Оценка должна проводиться в продольном режиме, чтобы захватить более глубокие зоны; это помогает увидеть хорошо выраженные гипоэхогенные линии у основания пястных костей, которые обозначают слияния межкостных мышц в данной области. Кроме того, такая позиция позволяет осуществлять динамические маневры для каждого из сухожилий. При поперечном оценивании сухожилий можно увидеть до трех пальцев, и, по возможности, следует минимизировать количество исследуемых структур, что поможет лучше визуализировать глубокие структуры и места прикрепления мышц и сухожилий.

Где находятся сгибательный и разгибательные сухожилия на большом пальце рууи

МосРентген ЦентрНеотложная помощь при сломе шейки бедра

Сухожилия разгибателей пальцев

Разгибатели не являются собственными мышцами кисти, так как они также проходят через фиброзно-костные каналы. Однако, поскольку они находятся на выпуклой стороне кисти, количество этих каналов меньше, чем у сухожилий сгибателей. Основное сосредоточение каналов находится в области запястья, где во время разгибания сухожилия формируют вогнутую часть к наружу. Фиброзно-костный канал создается дистальными концами локтевой и лучевой костей, а также удерживателем сухожилий разгибателей (см. рис. 77). Он разбивается на 6 отдельных каналов с фиброзными тяжами, простирающимися от удерживателя к кости. В этих каналах располагаются следующие сухожилия, перечисленные в медиально-латеральном порядке (на схеме слева направо):

Эти разгибатели не являются собственными мышцами кисти, поскольку они также проходят через фиброзно-костные каналы. Однако, находясь на выпуклой стороне кисти, количество таких каналов меньше, чем у сгибателей. Основное скопление каналов происходит в области запястья, где сухожилия создают вогнутость наружу при разгибании. Фиброзно-костный канал формируется дистальными концами локтевой и лучевой костей, а также удерживателем сухожилий разгибателей (см. рис. 77). Он делится на шесть каналов, которые образованы фиброзными тяжами, идущими от удерживателя к кости. В этих каналах находятся следующие сухожилия, перечисленные в медиально-латеральном порядке (на схеме — слева направо):

• сухожилие локтевого разгибателя запястья 1;
• сухожилие разгибателя V пальца 2, которое ближе к дистальному концу сливается с сухожилием общего разгибателя для V пальца;
• четыре сухожилия, отвечающие за общее разгибание пальцев 3; они расположены в глубине вместе с сухожилием разгибателя II пальца 3′;
• сухожилие длинного разгибателя большого пальца 4;
• сухожилия короткого лучевого разгибателя 5′ и длинного лучевого разгибателя 5;
• сухожилия короткого разгибателя 6 и длинной отводящей мышцы большого пальца 6′.

В фиброзно-костных каналах сухожилия располагаются в синовиальных оболочках, которые выходят за пределы удерживателя как в проксимальном, так и в дистальном направлении (рис. 78).

На тыльной стороне ладони между сухожилиями разгибателей существует соединение, называемое межсухожильным тяжем, которое обычно расположено под углом и дистальнее кольцевой связки по направлению к разгибателям большого пальца и мизинца. Тем не менее, возможны разные варианты расположения: как косое, так и поперечное положение соединения, которое иногда может ограничивать свободу движения пальцев. Это создаёт значительные трудности для пианистов. Например, знаменитый композитор Роберт Шуман сам столкнулся с проблемами, вызванными ограничивающим движением тяжем.

Общий разгибатель пальцев выполняет функцию разгибания первой фаланги. Он представляет собой мощный разгибатель, работающий во всех положениях лучезапястного сустава (см. рис. 79). Этот мышечный элемент обеспечивает разгибание в пястно-фаланговых суставах посредством растяжения разгибателей 1 (см. рис. 80).

Длина этого растяжения составляет 10-12 мм, оно начинается на глубокой поверхности сухожилия и проходит через капсулу пястно-фалангового сустава, не интегрируясь с основными волокнами капсулы, и прикрепляется к основанию P1 вместе с дистальными волокнами капсулы. Это изображено на рис. 80 (вид сзади), где часть сухожилия была резецирована для наглядности глубокого растяжения 1.

Влияние общего разгибателя на проксимальные межфаланговые суставы (через средний тяги — 2) и дистальные межфаланговые суставы (через два боковых тяжи — 3) на кисти зависит от уровня натяжения сухожилия и, соответственно, от позиции лучезапястного сустава (см. рис. 79). Также это воздействие определяется степенью сгибания в пястно-фаланговых суставах. Его заметность возрастает при сгибании в лучезапястном суставе А, ослабевает в нейтральной позиции Ви и становится незначительным, когда лучезапястный сустав разогнут С.

На самом деле, влияние общего разгибателя пальцев на Р2и Р3 зависит от уровня напряженности сгибателей пальцев.

• В случае их напряжения в результате разгибания в лучезапястном или пястно-фаланговом суставе, общий разгибатель пальцев не способен самостоятельно разогнуть эти межфаланговые суставы.
• Когда же сгибатели расслаблены из-за сгибания в лучезапястном или пястно-фаланговом суставе, или же они получили повреждения, то общий разгибатель пальцев легко разогнёт межфаланговые суставы.

К сопутствующим движениям, в которых участвует сухожилие разгибателя II пальца, относятся (по Дюшеню де Булонь) приведение и отведение (см. рис. 82). Разгибатель II пальца отвечает за приведение, тогда как общий разгибатель выполняет отведение этого пальца, но только в случае, если межкостные мышцы не активны, т.е. при сгибании в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и разгибании в пястно-фаланговом.

"Верхняя конечность. Физиология суставов" А.И. Капанджи

• Сгибатели суставов кисти
• Сгибатели пальцев
• определяют конфигурацию возвышения большого пальца;
• способствуют движению большого пальца в различных плоскостях и помещают его в оппозиционное положение относительно остальных пальцев, что обеспечивает высокую точность при захвате объектов рукой.
• формируют контур мизинца;
• обеспечивают движение мизинца в многообразных направлениях и также приводят его в положение противопоставления, что позволяет захватывать, к примеру, круглые предметы (шары).

Мышцы пясти:

• находятся между костями пясти;
• выражают форму пясти, особенно заметно при атрофии мышечных тканей;
• сгибают средние три пальца в пястно-фаланговых соединениях;
• разгибают средние три пальца в межфаланговых соединениях;
• разводят и сводят средние три пальца;
• играют ключевую роль в точности движений средних трех пальцев.
• Артерия плеча (arteria brachialis)
• Артерии предплечья (arteria radialis и arteria ulnaris)
• Артерии кисти (поверхностная и глубокая ладонные артериальные дуги, пястные и пальцевые артерии)
• Вены пальцев и пясти
• Вены предплечья и плеча (vena basilica и vena cephalica)
• двигательная функция: группы сгибательных мышц предплечья и кисти (поверхностные мышцы), а также некоторые глубокие мышцы кисти
• сенсорная функция: ладонная область большого, указательного, среднего пальцев и половина безымянного пальца с ладонной стороны, а также концевые фаланги этих пальцев с тыльной стороны
• двигательная функция: области сгибательных мышц предплечья и кисти (поверхностные мышцы) и некоторые глубокие мышцы кисти
• сенсорная функция: с ладонной стороны — локтевая половина безымянного пальца и мизинца, с тыльной стороны кисти — локтевая сторона этих пальцев и пясти
• двигательная функция: разгибание мышц предплечья, кисти и пальцев
• сенсорная функция: лучевая сторона пясти и проксимальные области большого, указательного и среднего пальцев

Как повреждаются сухожилия разгибателей?

Разгибательные сухожилия расположены на кисти и пальцах под кожей, непосредственно прикрепляясь к костям. Поэтому они могут получить повреждения даже при легком порезе кожи. Часто наблюдается отрыв сухожилий от мест их крепления на ногтевой и средней фалангах. Это может происходить без видимых повреждений кожи, при закрытых травмах. После получения травмы функция разгибания пальца нарушается.

Основная задача лечения – восстановление утерянной функции.

При открытых травмах сухожилий необходимо их сшивание. Подкожные разрывы, как правило, лечатся консервативно. На поврежденный палец накладывается специальная шина, которая способствует максимальному сближению концов разорванного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить без снятия в течение установленного срока, который зависит от уровня повреждения.

В противном случае сухожилие не соединится, и его функционирование будет неэффективным. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, мы увеличиваем период фиксации пальца.

Каковы наиболее частые повреждения сухожилий разгибателей?

Когда сухожилие отрывается от ногтевой фаланги, разгибание последней становится невозможным, и палец начинает напоминать молоточек (см. рис.2). Если лечебные меры не принимаются, может возникнуть переразгибание средней фаланги, и палец принимает форму «шеи лебедя». В некоторых ситуациях сухожилие может оторваться вместе с частью кости, что приводит к потере способности разгибать фалангу.

Для стабилизации используется специализированная шина, которая удерживает кончик пальца в положении разгибания. Как правило, мы фиксируем палец, если с момента травмы прошло не более 3 недель, на срок до 6 недель. Если же обращение произошло позже 3 недель, то лечение будет длиться 8 недель. В ходе терапии рекомендовано контролировать состояние шины и положение пальца.

Когда сухожилие отсоединяется от средней фаланги, наблюдается появление деформации, известной как бутоньерочная деформация. В данном случае средняя фаланга сгибается, а ногтевая фаланга переразгибается (см. рис. 3). При таком типе травмы мы фиксируем палец с помощью шины на период от 6 до 10 недель. Точный срок наложения фиксации зависит от множества факторов и определяется индивидуально для каждого пациента.

Рис. 2 — Изменение формы пальца, называемое «лебединой шеей», возникающее из-за разрыва сухожилия от ногтевой фаланги. В этом случае происходит переразгибание средней фаланги и сгибание ногтевой фаланги.

Рис. 3 — Деформация в виде бутоньерки пальца возникает при отрыве сухожилия от средней фаланги и проявляется спустя несколько недель после травмы. При неправильном подходе к лечению может развиться ограниченная подвижность суставов в неправильном положении, что трудно исправить.

В области кисти и предплечья чаще всего сухожилия разгибателей повреждаются в результате порезов, затрагивающих и кожу. Здесь необходимо хирургическое восстановление всех пострадавших тканей. Это достаточно сложная и длительная процедура, требующая эффективного обезболивания.

К примеру, при порезе в области запястья можно повредить до 11 сухожилий разгибателей, которые после пореза сильно и разнонаправленно разъединяются. Операцию в таких случаях должен проводить врач, специализирующийся на хирургии кисти. Все травмированные сухожилия требуют сшивания.