Гепатомегалия и спленомегалия у детей до трех лет: что важно знать

Гепатомегалия и спленомегалия у детей до трех лет могут быть признаком различных заболеваний, со стороны как инфекционных, так и неинфекционных. Эти состояния могут возникать в результате метаболических нарушений, гемоглобинопатий, токсических воздействий или системных заболеваний, таких как инфекции (например, вирусные гепатиты или мононуклеоз).

Важно отметить, что диагностика в таких случаях должна быть комплексной, включая клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Значительное увеличение печени и селезенки требует тщательного поиска причины, поскольку это может влиять на общее состояние ребенка и требовать специфической терапии.

Гепатомегалия со спленомегалией не клисстфицированные в другмх рубриках до трех лет

Для мониторинга изменений в размере печени удобно записывать в медицинском дневнике данные о её крае, измеренном под реберной дугой — по правой среднеаксиллярной, переднеаксиллярной, среднеключичной, парастернальной и срединной линиям.

При вирусном гепатите наблюдается умеренное увеличение печени, её консистенция мягкая, край ровный или чувствительный. При пальпации может возникнуть ощущение напряженности и отека. Сильные абдоминальные боли часто возникают в результате панкреатита или других сопутствующих патологий.

Гепатомегалия, выраженная болезненность, плотная структура, фестончатый край и бугристая поверхность печени могут свидетельствовать об отсутствии острого процесса. Например, в литературе имеется информация о ребенке, отправленном на обследование с подозрением на вирусный гепатит.

При поступлении состояние тяжелое, бледна, впечатление отрешенности, усталости, отчетливая резкая болезненность при пальпации грудины, ребер. Печень на 3—4—3 см выступает из подреберья, плотновата, с фестончатым краем, болезненна. Несмотря на повышение активности АЛТ до 5 норм, ACT до 4 норм, отсутствие бластных клеток в периферической крови, госпитализирована в отделение гематологии, где клинический диагноз «острый лейкоз» подтвержден. В пунктате костного мозга — 38% бластных клеток. Все маркеры вирусов гепатитов А, В, С, D оказались отрицательными.

Значение спленомегалии — увеличения селезенки

Увеличение селезенки всегда требует внимательного исследования и проведения дифференциального диагноза. Девочка М. в возрасте 4 лет 2.11 года впервые была направлена на стационарное лечение с подозрением на «вирусный гепатит». При поступлении наблюдаются жалобы на периодические приступообразные боли в животе и субфебрилитет.

Желтуха, диспептические проявления, а также изменения цвета мочи и кала отсутствуют. Печень на 5—4—5 см выступает за границы подреберья, плотная, с фестончатым краем, болезненная при пальпации. Селезенка на 2—4—1 см («языком») Выступает из-под ребер, плотновата. Биохимические показатели указывают на наличие холестаза и воспалительной реакции мезенхимального характера.

Обнаружена тенденция к увеличению активности онкомаркеров: РЭА — 2,7 (норма 0—2,0), СА 19—9 — 39,9 (норма 0—37). Вирусные гепатиты были исключены — все маркеры показали отрицательный результат.

В периферической крови наблюдается анемия, гипохромия: уровень гемоглобина составляет 107 г/л, количество эритроцитов — 3 600 000, тромбоциты — 202 000/л, лейкоциты 3400 (состав: 4% палочек, 3% сегментоядерных, 29% лимфоцитов, 62% моноцитов, 2% эозинофилов), скорость оседания эрритроцитов — 6 мм/час. Ультразвуковое исследование показало увеличение печени, нарушение пропорций между долями, повышение гистопатологической плотности паренхимы до 22 единиц, а также увеличение селезенки. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение НИИ педиатрии РАМН. После проверки на наличие портальной гипертензии её перевели в гастроэнтерологическое отделение института.

Пункционная биопсия печени: гистологически умеренно выраженный склероз портальных трактов без воспалительной инфильтрации, незначительная белковая (зернистая) дистрофия гепатоцитов. нельзя исключить наличие у ребенка врожденного фиброза печени. Стернальная пункция: кроветворение в основном без особенностей. Встречаются единичные бластные клетки (2,2 %).

Запланировано контрольное обследование в НИИ педиатрии через 2 месяца. Тем не менее, пациентка выпала из-под наблюдения и была направлена в диагностическое отделение ДИБ Тулы лишь в 11 лет, 4 апреля 2000 года, по направлению ВТЭК для подтверждения диагноза с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли и приступообразные боли в животе.

При осмотре выявлены: пальмарная эритема, бледность, печень выступает на 2—3 см из подреберья, плотная, с фестончатыми краями. Селезенка также на 2—3 см выступает из подреберья и плотная. Результаты функциональных проб печени: холестерин — 5,5 ммоль/л, бета-липопротеиды — 5,0 ммоль/л, диспротеинемия. Протеинограмма показывает: общий белок — 76 г/л, альбумин — 37,5%, А/Г — 0,6.

Глобулины (%): сх1 — 2,8, а2 — 22,1, р — 17,6, у — 19,6. Все маркеры на вирусы гепатитов А, В, С, D оказались отрицательными.

Пациентка была направлена в НИИ педиатрии РАМН, где проходила лечение с 6 по 14 июня 2002 года, после чего была выписана с диагнозом: врожденный фиброз печени, прогрессирующий в цирроз.

Спленомегалия может указывать на врожденные аномалии развития портальной вены и служить основанием для направления на обследование в специализированное хирургическое отделение. Дети в основном направлялись в отделение гепатитов после ультразвукового исследования органов брюшной полости, если у них выявлялись спленомегалия, симптомы портальной гипертензии и начинающийся цирроз печени. У пациентов, которым проводили обследование и хирургическое вмешательство в связи с врожденными аномалиями портальной вены в отделении плановой абдоминальной хирургии НИИ педиатрии НЦЗД, благодаря своевременной хирургической помощи удалось избежать неблагоприятных последствий. В дальнейшем дети начали соответствовать своему возрасту в плане физического развития и полностью адаптировались к обыденной жизни.

• Диагностическое значение желтухи у детей. Степень выраженности желтухи
• Оценка изменений и продолжительности желтухи у детей
• Роль гепатомегалии — увеличения печени, и спленомегалии — увеличения селезенки
• Болезненные ощущения в abdomen, диспепсия у детей при патологиях печени
• Кожные проявления и сыпь у детей при заболеваниях печени
• Внепеченочные последствия болезней печени у детей. Влияние на внутренние органы при заболеваниях печени
• Изменения в лабораторных анализах при вирусном гепатите у детей
• Анализы при хроническом гепатите, холецистите и холангите
• Лабораторные показатели при циррозе печени у детей. Диагностика вирусных гепатитов
• Подтверждение или опровержение гепатита А и гепатита В у детей

R16 Гепатомегалия и спленомегалия, не классифицированные в других рубриках, МКБ-10

Классификация гепатомегалии

Синдром увеличенной печени подразделяется по степени изменений и серьезности основного заболевания. В этой связи эксперты выделяют три уровня гепатомегалии:

• легкую, при которой орган увеличивается на 1–2 см, а изменения в тканях отсутствуют;
• умеренную, когда печень увеличивается на 2 см и более, и наблюдаются признаки диффузных изменений в ее структурах;
• значительную (диффузную), при которой печень расширяется на 5 см и более, сопровождаясь типичными «печеночными» симптомами.

В зависимости от причин увеличения печени выделяют гепатомегалии, связанные с разнообразными эндокринными расстройствами, нарушениями кровообращения, инфильтративными процессами, локальными инфекциями и другими факторами.

Симптомы гепатомегалии

• горький привкус во рту;
• неприятный аромат изо рта;
• жжение за грудиной;
• слабость;
• тянущие, распирающие боли в правом подреберье;
• тошнота, усиливающаяся после приема жареной, калорийной и жирной пищи, а также на фоне употребления алкоголя и других вредных веществ для печени;
• покраснение кожи, особенно на руках и лице;
• проявления сыпи на теле в виде петехий;
• неприятное зудение кожи в различных участках тела;
• бессонница и другие проблемы со сном.

Пациенты с увеличением печени испытывают постоянное ощущение усталости, быстро утомляются и сталкиваются с внезапными переменами настроения. Некоторые отмечают повышенную раздражительность, в то время как другие жалуются на апатию и полное отсутствие сил.

При увеличении размеров печени, связанного с вирусными гепатитами, циррозом или жировой болезнью, также могут наблюдаться следующие симптомы:

• желтушность кожи, белков глаз и слизистых;
• повышенная температура;
• слабость в мышцах;
• интенсивная тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой, не всегда приносящей облегчение;
• сильные боли в области подложечной области, усиливающиеся после еды, физических нагрузок или эмоционального стресса.

Нередко совместно с гепатомегалией наблюдается скопление жидкости в брюшной полости. Такое состояние называется асцитом и возникает на фоне цирроза печени, при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, цитомегаловирусной инфекции.

Причины гепатоспленомегалии

Гепатоспленомегалия может возникать вследствие заболеваний гепатобилиарной системы или нарушений в других органах. В нормальном состоянии край печени может быть прощупан даже у здоровых людей, он обладает острой, ровной и эластичной структурой. При наличии патологий характеристики края печени меняются: при сердечно-сосудистых заболеваниях он принимает округлую и рыхлую форму; при онкологических процессах – становится твердым и бугристым. Нижний край селезенки в норме не прощупывается.

У новорожденных главной причиной возникновения гепатоспленомегалии является гемолитическая болезнь, в то время как у детей младшего возраста это чаще всего внутриутробные инфекции и онкологические нарушения. У взрослых гепатомегалия может быть вызвана различными патологическими состояниями. Наиболее частые причины:

• повреждение печеночной ткани (острые или хронические диффузные воспалительные процессы, образование регенеративных узлов, фиброз, холестаз как внутри-, так и внепеченочный, опухоли, кисты и прочие)
• сердечно-сосудистые патологии (хроническая сердечная недостаточность, вызванная ИБС, гипертонией и пороками сердца, констриктивный перикардит, эндофлебит вен печени)
• паразитарные инфекции. У пациентов с гепатоспленомегалией часто выявляются различные инфекционные заболевания (малярия, лейшманиоз, бруцеллез, мононуклеоз)
• аномалии сосудов печени и портальной системы.
• гемобластозы. Развитие данного синдрома Вероятно при патологиях крови (лейкозы, тяжелые анемии, лимфогранулематоз)
• заболевания накопления (гепатозы разных этиологий, гемохроматоз, амилоидоз)

На начальном этапе основного заболевания может увеличиваться лишь селезенка (при заболеваниях кровеносной системы) или исключительно печень (при гепатитах и других недугах печеночной ткани). Совместное поражение этих органов связано с единой системой кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Поэтому при тяжелых болезнях на первом этапе может фиксироваться только гепатомегалия или спленомегалия, однако по мере развития патологии неизбежно затрагиваются оба органа, что приводит к формированию гепатоспленомегалии.

Симптомы гепатоспленомегалии

Симптомы гепатоспленомегалии в значительной степени зависят от основного заболевания, которое вызвало увеличение размеров печени и селезенки. Изолированная гепатоспленомегалия проявляется ощущением тяжести и распирания в правом и левом подреберье, а также наличием округлого образования, выступающего из-под ребер (край печени или селезенки). Если имеется определенная патология, способствующая гепатоспленомегалии, пациент может предъявлять типичные для этого состояния жалобы.

Резкое увеличение размера печени наблюдается при вирусных гепатитах и онкологических заболеваниях. Сильная болезненность края печени при пальпации характерна для воспалительных процессов в печени и злокачественных опухолей, а при хроническом течении заболевания дискомфорт может возникнуть во время обострения или из-за развития гнойных осложнений.

Увеличение селезенки может значительно наблюдаться при циррозе печени или тромбозе селезеночной вены. Одним из характерных признаков тромбоза является появление желудочно-кишечного кровотечения на фоне ярко выраженной спленомегалии. В случае варикозного расширения вен пищевода размеры селезенки, напротив, могут значительно уменьшаться на фоне кровотечения, что связано с понижением давления в системе воротной вены.

Причины развития гепатомегалии

Выявлением факторов, способствующих развитию патологий, занимаются гепатологи, а в их отсутствие — гастроэнтерологи. Установление причины имеет решающее значение. Поскольку без осознания характера расстройства невозможно обеспечить надлежащее лечение. В противном случае остается лишь неэффективная попытка справляться с симптомами.

Патогенез расстройства

Патогенез данного расстройства можно классифицировать на четыре основные группы механизмов и факторов:

• изменения в сосудистой системе;
• нарушения в паренхиме органа, а также его структурные изменения;
• воспалительные процессы инфекционного характера;
• другие механизмы, приводящие к гепатомегалии.

Сосудистые нарушения являются довольно распространёнными и составляют приблизительно 15-20% от всех клинических случаев. К таким поражениям относится повреждение печеночной вены (например, при синдроме Бадда-Киари) или воротной вены. Значительно реже наблюдаются нарушения в функционировании печеночной артерии. Тем не менее, такие ситуации Возможно и представляют собой большую опасность.

Помимо тромбозов, воспалительных процессов (флебитов и тромбофлебитов), часто встречаются структурные аномалии со стороны печени. Патологическое состояние развивается на фоне:

• гепатоз;
• гепатонекроз (традиционной формой данного патологического состояния является цирроз печени);
• жировая дистрофия печени (гепатоз), наблюдаемая у различных групп пациентов.

Жировая гепатомегалия печени (стеатоз) является следствием нарушений жирового обмена, известного как стеатогепатоз. Это патологическое состояние развивается постепенно и зачастую не проявляется симптомами, пока не достигнет критической стадии. Тем не менее, это один из самых распространенных типов увеличения тканей данного органа.

Третья группа механизмов связана с воспалением инфекционного характера в тканях печени. Увеличение объема органа является компенсаторной реакцией, направленной на восстановление функций печени. Основными причинами могут быть различные вирусы гепатита, а также некоторые неспецифические инфекции. К тому же, существует воздействие паразитарных организмов, таких как печеночные сосальщики, амебы и прочие вредные микроорганизмы.

Следует отметить!

В некоторых случаях заболевание может развиваться под воздействием различных факторов, таких как травмы печени или эндокринные расстройства. Существуют многочисленные примеры, когда патологическое состояние возникало под влиянием специфических естественных факторов, например, во время беременности, особенно при сложном вынашивании плода. Причинами такого состояния могут быть как первичные доброкачественные образования (гемангиомы), так и злокачественные опухоли (карциномы), а также метастазы, которые встречаются довольно часто.

Определение точных причин расстройства и анализ клинической картины — задача, которая стоит перед врачом-специалистом.

Факторы повышенного риска

• хронические патологии печени, каждая из которых может привести к увеличению размеров органа;
• заболевания желчного пузыря, такие как холецистит или накопление желчи по различным причинам (холестаз);
• определенные болезни поджелудочной железы, воспалительного или другого происхождения (например, дистрофия);
• застойные расстройства кишечника, воспалительные заболевания, подобные колиту, а также другие патологические состояния;
• наличие стеатогепатоза в анамнезе;
• проблемы со стороны селезенки (спленомегалия, увеличение органа), как первичные, так и вторичные, возникающие на фоне различных заболеваний сосудов и пищеварительной системы;
• сосудистые нарушения, портальная гипертензия;
• предрасположенность к тромбообразованию и флебитам, сбои в функционировании кроветворной системы или реологических характеристиках крови (текучести).

Анализ причин гепатомегалии, а также факторов риска, требует применения инструментальных методов и в меньшей степени лабораторных исследований. Эти нарушения нуждаются в срочной оценке, так как патологии, которые их вызывают, в конечном итоге могут привести к серьезным, порой угрожающим жизни осложнениям.

Классификация и виды гепатомегалии

Существуют разнообразные методы классификации патологических процессов.

Первый способ деления нарушений основан на их исходном происхождении. В этом контексте выделяют:

• воспалительные формы заболеваний, которые могут быть как инфекционного характера, так и возникать без участия инфекций;
• дистрофические типы нарушений;
• сосудистые расстройства, которые вызваны болезнями вен, реже — артерией печени или комплексными изменениями в системе крови;
• структурные типы патологий.

Каждый из этих четырех типов требует индивидуального и специфического подхода к лечению. Универсального метода не существует.

Провести классификацию можно с опорой на ткани, которые преимущественно поражаются (и поражение которых провоцирует синдром). Выделяются:

• повреждения паренхимы;
• ущерб сосудистой структуры;
• нарушения в соединительной ткани;
• дисфункция желчных протоков.

Как и в предыдущем случае, причины патологии могут существенно различаться. Соответственно, для иборьбы патологического состояния потребуются индивидуальные и специализированные подходы. С другой стороны, болезнь можно классифицировать по степени выраженности гепатомегалии. В зависимости от этого критерия выделяются три формы расстройства.

Первая форма — легкая гепатомегалия. При этом состоянии печень расширяется на несколько сантиметров. Второй вариант — выраженная гепатомегалия. Эта форма проявляется при увеличении органа более чем на 10 см от нормы. И наконец, возможно развитие диффузной гепатомегалии.

При выраженной гепатомегалии печень увеличивается более чем на 10 см. Классификация осуществляется в зависимости от характера патологического состояния. Наиболее часто встречается первичная гепатомегалия, которая развивается в ответ на нарушения со стороны печени. Однако существуют и реактивные формы гепатомегалии, при которых увеличение органа не связано с заболеваниями печени.

Согласно нашим оценкам, вторичные формы расстройств регистрируются в 10-15% случаев. Для различия форм и причин необходимо проводить дифференциальную диагностику, от результатов которой зависит выбор лечения. При легких и умеренных формах терапия значительно упрощается.

Гепатомегалия всегда имеет хронический характер и не наблюдается в остром виде. Острая форма может быть лишь у первичного заболевания. Это касается не синдрома, а главного заболевания.

Отдельно стоит выделить различие между диффузной и очаговой формами данного патологического состояния. При диффузной гепатомегалии поражение охватывает всю печень. В случае очаговой или парциальной формы изменения происходят в отдельных участках. Последняя форма часто вызывает подозрения на возможность опухолевого процесса. Даже незначительная локальная деформация требует обязательной дифференциальной диагностики под наблюдением специалиста.

Вопрос-ответ

У меня часто краснеют ладони. Знакомый врач сказал, что это признак увеличения печени и мне надо провериться. Это правда?

Безусловно, покраснение кожи на ладонях, особенно если оно сопровождается высыпаниями на теле, тошнотой, изменением цвета языка и ощущением покалывания в правом боку, может указывать на проблемы с печенью. Тем не менее, ставить диагнозы дистанционно неуместно. Чтобы исключить серьезные заболевания, необходимо пройти полное обследование.

Обнаружена киста в печени. Ее надо обязательно удалять?

Не обязательно. Если размер образования небольшой, оно не влияет на функционирование соседних органов и печени, гепатомегалия умеренная, а общее состояние здоровья удовлетворительное, то можно подождать и проводить наблюдение. Более точные выводы можно сделать только после проведения обследования.

Источники

Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — Москва: Медицинское информационное агентство, 1998.

Шерлок Ш., Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.

Мухина. – Москва: ГЭОТАР – МЕД, 2002.

Патологии печени и системы желчевыводящих путей / Под руководством В.Т. Ивашкина. – Москва: ООО «Издательский дом «М – Вести», 2002.

Внутренние болезни / Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухиной, 3-е издание. Учебное пособие.