Эффективность эссенциальных фосфолипидов при лечении гепатита C: есть ли доказательства

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) широко применяются в терапии заболеваний печени, в том числе при гепатите С. Исследования показывают, что ЭФЛ могут улучшать функциональное состояние печени и оказывать защитное действие на гепатоциты, хотя их эффективность в контексте этого конкретного заболевания требует дальнейших изучений.

Согласно некоторым клиническим испытаниям, применение ЭФЛ способствует снижению симптомов и улучшению качественных показателей жизни пациентов, тем не менее, результаты не всегда однозначны. Важно учитывать, что лечение гепатита С должно быть комплексным, и ЭФЛ следует рассматривать как дополнение к основным терапевтическим методам.

Фосфоглив при гепатите С

Хронический гепатит С (ХГС) – это долговременное заболевание печени, которое продолжается больше полугода и возникает в результате инфицирования вирусом гепатита С. Оно сопровождается воспалительными процессами, некрозом (погибелью клеток печени) и фиброзом (увеличением объема соединительной ткани) печеночной структуры различной степени выраженности.

В Российской Федерации зарегистрировано примерно 5 миллионов случаев ХГС, и каждый год фиксируется свыше 40 тысяч новых диагнозов.

Вирус гепатита С (HCV) относится к РНК-вирусам и имеет 7 различных генотипов. В России наиболее часто встречаются генотипы 1b, 2 и 3.

Попадая в кровь, HCV достигает печени и проникает в гепатоциты, где происходит размножение вируса с последующим высвобождением вирусных частиц.

Гепатит С наносит ущерб гепатоцитам через различные механизмы. С одной стороны, инфицированные печеночные клетки становятся объектом атаки иммунной системы. С другой стороны, белки вируса способствуют возникновению воспалительных процессов и формированию симптомов фиброза печени.

В большинстве случаев (50-90%) заболевание принимает хроническую форму. Высокая способность вируса к размножению и большое количество мутаций, которые при этом возникают, препятствуют иммунной системе удалить его из организма. В результате болезнь продолжает прогрессировать: увеличивается степень фиброза, развивается цирроз (нарушение нормальной структуры печени) и первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)). Скорость прогрессирования до цирроза весьма разнообразна – от нескольких лет до десятков лет – и не поддается точному прогнозированию. В среднем, цирроз развивается у 10-20% пациентов на протяжении 20-30 лет.

Чаще всего хронический гепатит с отсутствием симптомов. Возможные проявления не являются специфичными и могут включать слабость, тошноту, боли в мышцах и суставах, повышенную утомляемость, а также снижение веса. Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) зачастую остается в пределах нормы или демонстрирует колебания.

Оптимальным методом лечения хронического гепатита считается противовирусная терапия (ПВТ). Ранее доступной была лишь ПВТ на основе интерферонов, эффективность которой составляла приблизительно 50%. В последние годы разработаны новые противовирусные препараты, эффективность которых достигает более 90%.

• наличие противопоказаний к назначению противовирусных средств
• непереносимость противовирусных медикаментов
• негативный опыт предыдущего лечения противовирусными препаратами (повторное лечение обычно нецелесообразно)
• высокая стоимость противовирусных медикаментов
• надежда на появление доступных, действенных и безопасных антивирусных средств.

В таких случаях для замедления прогрессирования заболевания в цирроз и ГЦК показано назначение лекарственных препаратов, способных уменьшать воспаление и темпы прогрессирования фиброза.

Лекарственный препарат Фосфоглив* также обладает свойствами, способствующими восстановлению печени. Рекомендуется принимать по 2 капсулы три раза в день во время еды, не разжевывая, запивая небольшим объемом воды. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

В состав этого средства входят эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновая кислота, которые способствуют защите клеток печени и восстановлению ее функциональности. При применении Фосфоглива* в рамках комплексного лечения у пациентов наблюдается нормализация биохимических показателей крови и общее улучшение состояния здоровья.

Тем не менее, важно помнить, что диагностику и лечение хронического гепатита C, включая установление сроков для назначения противовирусной терапии и возможные альтернативные методы, должен проводить исключительно врач, обладающий специальной квалификацией (инфекционист или гепатолог).

Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологические данные и способы улучшения диагностики и мониторинга // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2012. — № 3. – С. 4-9. 1

Рекомендации по диагностике и терапевтическим подходам к лечению взрослых пациентов с гепатитом С // РЖГК. – 2013. — № 2. – С. 41-70. 2

Т. М. Игнатова, В. В. Серов. Патогенез хронического гепатита С. // Архив патологии. — 2001. — №3. — С. 54—59. 3

Adriaan J. van der Meer, Raoel Maan и др. Естественная история заболеваний печени, вызванных вирусом гепатита C // Curr Hepatitis Rep. 2013; 12: 251–260. 4

Brett D. Lindenbach, Charles M. Расшифровка репликации вируса гепатита C от генома до функции // Rice Nature. 2005; 436: 933-938. 6

Эванс М.Дж., фон Хан Т., Цшерне Д.М. и др. Claudin-1 является сопутствующим рецептором вируса гепатита C, необходимым для завершающего этапа проникновения // Nature. 2007; 446(7137): 801–805. 7

Ghany M.G., Kleiner D.E., Alter H. et al. Progression of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2003; 124(1): 97-104. 8

Кауер С., Рыбицкий Л., Бэйкон Б.Р. и др. Характеристики работы и результаты масштабной программы скрининга на вирусный гепатит и факторы риска, связанные с воздействием вирусов гепатита B и C: итоги Национального опроса по скринингу гепатита. Национальная группа по наблюдению за гепатитом // Гепатология. 1996; 24(5): 979-986. 9

Пилери П., Уэматсу Y., Кампаньоли С. и др. Связывание вируса гепатита C с CD81 // Наука. 1998; 282 (5390): 938–941. 10

Плосс А., Эванс М. Дж., Гайсинская В.А. и др. Ультра-цент человеческий является фактором входа вируса гепатита C, необходимым для инфекции клеток мыши // Природа. 2009; 457(7231): 882–886. 11

Скарселли Э., Ансини Х., Черино Р. и др. Человеческий сквинджер-рецептор класса B типа I является новым кандидатом на роль рецептора для вируса гепатита C // EMBO Журнал. 2002; 21(19): 5017–5025. 12

Schuppan D. и др. Гепатит C и фиброз печени // Cell Death Differ. 2003; 10 (Дополнение 1): S59–S67. 13

Timpe J.M., McKeating J.A. Вход вируса гепатита C: возможные мишени для терапии // Gut. 2008; 57(12):1728–1737. 14

Zeisel M.B., Fofana I., Fafi-Kremer S. и др. Проникновение вируса гепатита C в гепатоциты: молекулярные механизмы и мишени для противовирусной терапии // Journal of Hepatology. 2011; 54(3): 566–576. 16

Эссенциальные фосфолипиды: в дополнительных препаратах нет необходимости

Когда речь заходит о вторичной профилактике заболеваний печени, на ум сразу приходят различные наименования гепатопротекторов, которые в изобилии можно найти в российских аптечных сетях. Но задумываемся ли мы о научной обоснованности их эффективности?

• Например, рассмотрим L-арнитин L-аспартат. Согласно результатам восьми рандомизированных контролируемых исследований, данный препарат показал лучшие результаты по сравнению с плацебо в лечении печеночной энцефалопатии и снижении уровня аммиака в сыворотке. Однако итоги мета-анализа продемонстрировали, что L-орнитин L-аспартат не способствует увеличению выживаемости при циррозе печени. В конечном итоге, именно прирост выживаемости можно считать главным критерием эффективности данного лекарства.
• Препараты расторопши также часто используются в медицинской практике для лечения различных заболеваний. Многочисленные исследования подтверждают их безопасность, однако указывают на низкую эффективность. В систематическом обзоре, проведенном гепатобилиарной группой Cochrane под руководством A. Rambaldi, было установлено, что экстракт расторопши не влиял на частоту осложнений основного заболевания и случаи летального исхода при алкогольной болезни печени, гепатите В и гепатите С.
• Мы уже упоминали о эссенциальных фосфолипидах, чей прием не влияет на стадию фиброза по сравнению с плацебо у пациентов, страдающих от алкогольной болезни печени. В России эссенциальные фосфолипиды представлены препаратами, изготовленными из высушенной субстанции соевых бобов или соевого лицетина. Коллеги, задумывались ли вы о том, что в нашем ежедневном рационе может содержаться до 5 граммов эссенциальных фосфолипидов, что соответствует 15 капсулам препарата? Кроме того, в желтке одного яйца содержится столько же эссенциальных фосфолипидов, сколько в 8 капсулах препарата. Удивительные факты, не так ли?

Лекция профессора Плюснина С.В. в рамках V Международного Интернет Конгресса для врачей https://internist.ru/broadcast/detail/24593/24572/

Плюснин С.В., Ивашкин К.В., Бобров А.Н., и др. РЖГГК. 2015; 3: 42-48.

Резюме

Анализ литературы продемонстрировал, что экстракты фосфолипидов (ЭФЛ) оказывают положительное влияние на лечение жировой болезни печени и обладают хорошей переносимостью. По мнению исследователей, данный вывод опирается на то, что все заболевания печени связаны с повреждением мембран клеток, а ЭФЛ способствуют улучшению их состава и функционирования.

Печень выполняет критически важные метаболические функции и играет центральную роль как орган, ответственный за врожденный иммунитет и гуморальный иммунитет на системном уровне. Фосфолипиды могут способствовать сохранению и восстановлению функциональности печени.

Размер файла: 132KB

Литература

1. Гао Б. Основы иммунологии печени. Клеточная 17(1):61–5.
2. Гундерманн К-Й, Гундерманн С и др. Необходимые фосфолипиды при жировой печени: научное обновление. Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2016;9:105–17. doi: 10.2147/CEG.S96362.
3. Даджани АИ, Попович Б. Необходимые фосфолипиды при неалкогольной жировой болезни печени, связанной с метаболическим синдромом: систематический обзор и сетевой мета-анализ. Мировой журнал клинических случаев 2020;8(21):5235–49.

Конфликт интересов: П. Минарик сообщает об отсутствии конфликта интересов. Э. Косцова является работником компании Sanofi.

Раскрытие информации: Создание медицинских текстов и их публикация осуществляется с финансированием компании Sanofi Aventis Deutschland GmbH.

Эссенциальные фосфолипиды доказана ли их эффективнисть при гепатите с

Механизмы патогенетического повреждения печени разнообразны, однако все они связаны с клеточным повреждением, которое сопровождается воспалительной реакцией, цитолизом и развитием фиброза. Похожие патологические процессы, с различными инициирующими факторами в начале, могут возникать при вирусных гепатитах, токсическом поражении печени, аутоиммунном гепатите, метаболическом синдроме и других формах острых и хронических заболеваний печени. В таких случаях центральной фигурой органопатологии остаётся гепатоцит – ключевая клетка печёночной паренхимы. Хотя для ряда заболеваний, прежде всего связанных с вирусными гепатитами, была разработана этиотропная терапия, способная оказывать влияние на патогенез (известные результаты в снижении воспаления, цитолиза и фиброза под воздействием таких препаратов, как интерфероны α или нуклеозидные аналоги), для большинства других типов повреждений печёночной паренхимы пока неassembled существует надёжная доказательная база об эффективности различных групп медикаментов, которые могут рассматриваться в качестве защитников гепатоцита [6, 8, 10].

Тем не менее, существует достаточно широкий выбор медикаментов, известных как “гепатопротекторы”. Судя по названию, эти препараты предназначены для защиты клеток печени от различных видов повреждений универсальным способом [1]. Гепатопротекторы отличаются по своему химическому составу и оказывают разнообразное, согласно инструкциям препаратов, влияние на метаболические процессы. Несмотря на длительный клинический опыт и множество научных изысканий (чаще всего проведенных без соблюдения стандартов высококачественных клинических испытаний), границы применения гепатопротекторов все еще остаются размытыми. В данной статье авторы стараются предоставить фармакологическую характеристику ключевых гепатопротекторов и оценить результаты их использования у пациентов с хроническими заболеваниями печени [1, 6, 10].

В Российской Федерации данная категория препаратов выступает в качестве основного типа гепатопротекторов, несмотря на то, что в странах Европейского Союза она не широко известна среди практикующих врачей. Для лучшего понимания механизма защитного действия эссенциальных фосфолипидов стоит заметить, что все клеточные мембраны имеют довольно типичное строение и примерно на 75 % (а у митохондрий — на 92 %) состоят из фосфолипидов, основным из которых является фосфатидилхолин.

Кроме своей структурной роли, фосфолипиды играют важную роль в процессах молекулярного транспорта, клеточном делении и дифференцировке, а также активируют работу различных ферментных систем [1]. Прямое повреждение клеточной мембраны могут вызывать этанол, некоторые токсины и медикаменты. В общем, повреждение мембран гепатоцитов происходит всегда при любом заболевании печени, однако реализуется это через более сложные и тонкие механизмы взаимодействия с циркулирующими иммунными комплексами, аутоантителами и другими факторами. Поэтому рассчитывать на стабилизацию печеночного повреждения лишь за счет укрепления клеточной мембраны гепатоцита путем введения внешнего "строительного материала" (фосфолипидов), игнорируя при этом основную патогенетическую причину гепатоцитарного лизиса, не следует. Например, при классическом аутоиммунном гепатите или вирусном гепатите B, где основными механизмами повреждения печени являются иммунные, становится очевидным, что основными этиопатогенетическими средствами будут кортикостероиды и/или цитостатики, а применение эссенциальных фосфолипидов в этих ситуациях выглядит довольно эфемерным.

Основные функции фосфолипидов заключаются в поддержании нормальной текучести и репарации клеточных мембран, антиоксидантном действии, защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы. Эти механизмы лежат в основе их физиологического антифибротического эффекта. С учетом основных механизмов этиопатогенеза различных заболеваний печени данная группа лекарственных средств может применяться, например, при алкогольном стеатозе печени и неалкогольной гепатопатии в рамках метаболического синдрома [1, 10].

По данным некоторых исследований, эта группа медикаментов способствует улучшению биохимических показателей и общего состояния пациентов, однако в ряде случаев фосфолипиды могут провоцировать развитие холестаза [1, 5].

Силимарин. Этот комплексный препарат содержит смесь алкалоидов, извлекаемых из расторопши пятнистой, где основным активным компонентом является силибинин. Согласно инструкции, средство обладает гепатопротективными и антитоксическими свойствами. Его механизм действия основан на подавлении процесса перекисного окисления липидов, что помогает предотвратить повреждение клеточных мембран.

В гепатоцитах данный препарат способствует синтезу белков и фосфолипидов, что приводит к укреплению клеточных мембран и снижению их проницаемости. В результате силимарин помогает предотвратить потерю клеточных компонентов, включая трансаминазы, что клинически выражается в снижении цитолитического синдрома. Также силимарин блокирует поступление в клетку ряда гепатотоксичных веществ, таких как токсины бледной поганки – фаллоидин и аманитин. Однако в доступной научной литературе нет убедительных данных, подтверждающих заметное увеличение выживаемости пациентов с острым токсическим гепатитом, вызванным бледной поганкой, при использовании силимарина. В последнее время начали появляться исследования, показывающие антифибротические свойства силимарина, однако основное внимание в этих работах уделено пациентам с метаболическими расстройствами и печеночным стеатозом [5, 8].

Наиболее впечатляющие клинические результаты использования адеметионина были получены при заболеваниях печени, вызванных алкоголем. При лечении адеметионином у пациентов с алкогольным циррозом были отмечены увеличения первоначально сниженных уровней глутатиона, цистеина и таурина в кровяной сыворотке и печеночных тканях, что указывает на восстановление метаболических процессов. Известно, что основной токсичный продукт метаболизма этанола, ацетальдегид, препятствует восстановлению глутатиона, что приводит к повреждению гепатоцитов продуктами перекисного окисления липидов. Адеметионин, действующий как донатор сульфгидрильной группы, помогает восполнить нехватку глутатиона. Кроме значительного уменьшения уровней билирубина, трансаминаз и g-глутамилтранспептидазы, имеются предварительные данные о статистически значимом увеличении выживаемости пациентов с алкогольным циррозом.

При первичном билиарном циррозе урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является основным препаратом, способствующим не только улучшению клинических симптомов (уменьшение утомляемости, зуда, желтухи), но и положительно влияющим на биохимические (снижение уровней ферментов, связанных с цитолизом и холестазом) и гистологические (уменьшение воспалительных процессов в печени) параметры. Более того, ее применение способствует увеличению продолжительности жизни пациентов, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования [1, 5, 8]. Использование этого препарата обосновано при состояниях, сопровождаемых холестазом внутри печени, таких как первичный склерозирующий холангит, хронический гепатит с холестатическими проявлениями (в частности, алкогольной и лекарственной природы), муковисцидоз, атрезия внутрипеченочных желчных путей, посттрансплантационный холестаз, а также холестаз, возникающий при парентеральном питании. Кроме того, УДХК применяется для растворения холестериновых желчных камней и в лечении билиарного рефлюкс-гастрита.

Глицирризиновая кислота. Первые сведения о целебных качествах данного соединения обнаружены в папирусах врача из Древнего Египта Эберуса, который описывал применение солодки для лечения различных недугов.

В середине XX века чешский ученый Л. Ружичка изучил химическую структуру глицирризиновой кислоты и выделил ее схожесть со стероидной структурой. Глицирризин представляет собой соль трехосновной глицирризиновой кислоты, которая может быть кальциевой или калиевой. Основой ее агликона является глицирретовая кислота, тогда как углеводная часть включает две молекулы глюкуроновой кислоты. На сегодняшний день были выявлены противовоспалительные, антиаллергические, антивирусные и иммуномодулирующие свойства данного соединения. Впервые о его антивирусной активности в отношении вируса простого герпеса (herpes simplex), вируса ветряной оспы (varicella zoster) и других сообщил исследователь Pompei R. с коллегами. Первоначально исследования проводились in vitro, позже эти результаты были подтверждены на лабораторных животных другими учеными, в частности, относительно вирусов гепатита A (HAV) и B (HBV) у уток [3, 4].

Исследования, проведенные Такэхарой Т. и коллегами, сосредоточились на воздействии глицирризина на вирус гепатита В (HBV). Результаты продемонстрировали, что глицирризиновая кислота изменяет гликозилирование и сиалирование поверхностного антигена HBV (HBsAg), что приводит к его накоплению в аппарате Гольджи. Это, по всей видимости, поясняет благоприятное действие вещества при лечении HBV-инфекции [11]. В то же время механизмы антивирусного эффекта глицирризина в контексте инфекции HCV до сих пор остаются неясными. Тем не менее, стимуляция синтеза интерферона-гамма под воздействием глицирризина, а также последующая активация макрофагов и В-лимфоцитов, увеличение фагоцитоза и продукции антител, а также активация NK-клеток, безусловно, играют значительную роль в процессе хронического гепатита С. Параллельно с этим, ингибирование протеинкиназы Р с помощью глицирризина приводит к снижению фосфорилирования вирусных белков в инфицированных клетках и вызывает цитотоксический эффект, связанный с CD4 +.

Т-клетки и фактор некроза опухоли альфа. Глицирризиновая кислота воздействует на рецепторные участки клеточной мембраны, препятствуя внедрению вируса внутрь клетки за счет блокировки углеводных ферментов, что свидетельствует о потенциальном ингибировании РНК вируса (HCV RNA) [8, 9]. Кроме того, как сообщают Abe Y. и его коллеги, в отличие от интерферона-альфа, который ингибирует поздние фазы репликации вируса, глицирризиновая кислота проявляет активность на ранних этапах [3].

Результаты клинических исследований эффективности применения глицирризиновой кислоты у больных хроническими гепатитами остаются неоднозначными.

Во-первых, почти нет рандомизированных исследований с плацебо-контролем; во-вторых, большинство исследований не рассматривают влияние глицирризиновой кислоты на вирусную нагрузку и гистологию печени; в-третьих, нет устойчивого ответа на использование глицирризина, а также отсутствуют сведения о его эффективности в сравнении с интерфероном-альфа. Наибольшее количество практического опыта применения глицирризина, согласно литературным данным, сосредоточено у японских специалистов, однако очевидно, что он имеет обоснованное положительное влияние на снижение риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническими вирусными гепатитами, особенно тех, кто не реагирует на терапию интерфероном альфа [7, 12, 13].

Недавняя работа немецких ученых, касающаяся результатов второй фазы слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования, посвящена эффективности глицирризина для пациентов с хроническим гепатитом С, которые ранее не имели реакции на терапию интерфероном-альфа. В этом исследовании был зафиксирован очень быстрый биохимический ответ уже через две недели лечения, хотя влияние на виремию оказалось незначительным. Некоторые из пациентов, получавших лечение в течение 6 месяцев, прошли гистологическое изучение печени, однако, оно не показало достоверного влияния препарата на уровень фиброза [9]. В отличие от этого, третья фаза клинических испытаний, где глицирризин применялся на протяжении по крайней мере 12 месяцев, продемонстрировала не только однозначный биохимический ответ на терапию у более чем 78 % участников, но и снижение фиброза у двух третей из них [2].

Личный опыт использования Фосфоглива, а также сведения коллег, позволяют рассматривать этот препарат как эффективный гепатопротектор, особенно у пациентов с вирусными заболеваниями печени. Он может применяться как дополнение к стандартной терапии противовирусными средствами, так и в качестве основного препарата для тех, кому по различным причинам (например, хронический гепатит С после трансплантации почки или запущенные стадии вирусного гепатита) противопоказано лечение интерфероном-альфа [2].

Хотя существует множество препаратов с гепатопротективными эффектами, их назначение должно быть осторожным и тщательно обоснованным. Важно не только хорошо понимать химическую структуру каждого отдельного средства, но и быть в курсе результатов его применения как на основании научных исследований, так и с учетом практического опыта специалистов. В такой ситуации гепатопротекторы смогут получить действительно адекватную оценку своей эффективности и безопасности.

Эссенциальные фосфолипиды доказана ли их эффективнисть при гепатите с

Фосфолипиды как терапия хронических вирусных гепатитов В и С

string(5) "26440"

Для ссылок: Фосфолипиды как терапия хронических вирусных гепатитов В и С. РМЖ. 1999;1:14.

ФОСФОЛИПИДЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ B И C

Е. Нурмухаметова Ye. Nurmukhametova

Группа контрольного препарата

Табл. 2 *. Стабильный биохимический ответ (уровень АЛТ) по истечении 48 недель

Группа плацебо

*-Примечание. В скобках указаны %

Результаты В завершение курса ИФН-терапии (24 недели) наблюдался биохимический ответ (сокращение уровня АЛТ на 50% и более) у 71% участников из группы ПФХ и лишь у 56% пациентов, получавших наряду с ИФН плацебо (р <0,05), что представлено в табл.1. При этом указанная разница была отмечена исключительно у больных с гепатитом С: соответствующие показатели составили 71 и 51%, а вот для гепатита В преимущественного эффекта ПФХ по сравнению с плацебо установить не удалось (см. табл.

Полученные данные указывают на то, что применение ПФХ не сказалось на динамике маркеров репликации ВГВ и С (ВГВ ДНК, HBeAg, ВГС РНК). Наиболее распространенными побочными эффектами были гриппоподобный синдром (11%), утомляемость (7%), боль в конечностях (7%), зуд кожи (7%), лихорадка (6%), экзантема (6%), головная боль (5%), тошнота/рвота (4%).

Лишь в 5% случаев побочные эффекты были связаны с применением ПФХ, тогда как в подавляющем большинстве ситуаций они обусловлены использованием ИФН. Эти результаты свидетельствуют о некоторой эффективности ПФХ в терапии хронического гепатита С в сочетании с препаратами ИФН, что проявляется в выраженной тенденции к снижению активности печеночных ферментов у пациентов, принимающих ПФХ. Важно отметить, что препарат не оказывает подавляющего воздействия на вирусную репликацию. Преобладающая эффективность ПФХ при гепатите С по сравнению с гепатитом В может быть объяснена тем, что повреждение гепатоцитов в этих заболеваниях происходит через разные механизмы (цитотоксическое воздействие и иммуноопосредованное повреждение соответственно). Вопрос о перспективах применения ПФХ в качестве монотерапии у больных с гепатитом С, не ответивших на ИФН, либо у пациентов, неспособных получать терапию ИФН, остается открытым.

Niederau C, Strohmeyer G, Heinges T и др. Полиненасыщенный фосфатидилхолин и интерферон альфа для лечения хронического гепатита B и C: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое плацебо исследование. Hepato-Gastroenterology 1998;45:797-804

Контент находится под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Международной.

Получите версию статьи в формате pdf

← Предыдущая статья

Следующая статья →

Сохраняйте статьи и получайте персонализированные подборки

После регистрации вы сможете добавлять понравившиеся статьи в закладки, а также получите подборку материалов по вашей специальности

Статьи

С. Н. Жаров, Т. Я. Чернобровкина, В. И. Лучшев

Диагностика и лечение больных вирусными гепатитами.

Государственное учреждение высшего профессионального образования РГМУ Росздрава

Руководитель кафедры, профессор В.И. Лучшев

На сегодняшний день очевидно, что вирусный гепатит С (ГС) представляет собой серьёзную проблему в области инфекционных заболеваний, поскольку мировая эпидемиологическая ситуация, вызванная стремительным распространением ГС, вызывает всё большее беспокойство. По последним данным, в мире зарегистрировано около 500 миллионов человек, инфицированных вирусом HCV.

Когда вирус ГС попадает в человеческий организм, может развиться два типа инфекционного процесса:

— явная форма HCV-инфекции – острый гепатит с желтухой или без желтухи, но всегда с проявлениями гепатита (интоксикация, астеновегетативный синдром, диспепсические расстройства, увеличение печени и селезенки и так далее);

— бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, при которой отсутствуют жалобы и признаки гепатита.

Острые манифестные формы инфекции, вызванной вирусом гепатита C (желтушная и безжелтушная), проявляются в виде острого гепатита со переменной степенью тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая и злокачественная). В некоторых случаях возможно продолжительное течение болезни, сопровождающееся длительной гиперферментемией и/или затяжной желтухой (холестатический тип).

В дальнейшем заболевание завершается:

— выздоровлением (в 15-25% случаев);

— формированием хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью актив­ности.

Основной задачей является корректная диагностика, выявление стадии и прогнозирование заболевания. Эти аспекты определяют, следует ли назначать пациентам противовирусное лечение или достаточно ограничиться наблюдением за состоянием.

В последние годы в научной литературе, включая работы нашей кафедры, появились исследования, в которых авторы, основываясь на различении антител к структурным и неструктурным белкам вируса ГС в сыворотке крови, делили инфекции HCV на острые и хронические фазы [1,2,3, 4, 5]. В рамках этих исследований мы предложили параллельно определять антитела к различным белкам вируса ГС как в сыворотке, так и на эритроцитах крови пациентов [6].

Данные представлены на рисунке 1. Были определены три контрольные точки. Первая — это фаза обострения острого гепатита С (ОГС) и обострение хронического гепатита С (ХГС), вторая — через месяц, третья — через год. В стадии обострения ОГС у пациентов зафиксированы высокие уровни АлАт (более 20 норм), РНК HCV была обнаружена, а в сыворотке крови определялись все типы антител, включая анти-cor, NS3, NS4, NS5; в это время анти-NS4 и NS5 в эритроцитах отсутствовали. Спустя месяц в сыворотке также исчезли анти-NS5, однако через 12 месяцев наблюдался полный набор антител, и единственным недостатком оставалось отсутствие анти-NS5 на эритроцитах. При этом уровень АлАт у обследуемых оказался нормальным, а в ПЦР не было обнаружено РНК вируса гепатита С.

При хроническом гепатите С (при заболевании более 3 лет) во всех контрольных точках в сыворотке и на эритроцитах выявлялся полный спектр антител, а уровень АлАт находился на уровне не менее 1,5 – 2 норм, при этом РНК вируса гепатита С была обнаружена.

Согласно имеющимся данным, первая группа пациентов, перенесших острый гепатит С, не требует ни лечения, ни наблюдения в течение двух лет, так как они либо полностью выздоровели, либо находятся в длительной и стабильной ремиссии.

Вторая группа, напротив, нуждается в проведении противовирусной терапии.

Стандартная противовирусная терапия при гепатите С на сегодняшний день включает применение интерферона и синтетических аналогов нуклеозидов. Эта терапия показывает высокую эффективность, что подтверждается множеством исследования, проведенных как в России, так и в странах за рубежом [7,8].

Тем не менее, ИФН могут вызывать множество побочных эффектов, что иногда приводит к необходимости уменьшения дозы или прекращения лечения, к ним относятся:

— Тромбоцитопения, лейкопения, анемия

— со стороны нервной системы

— со стороны системы кровообращения

— со стороны желудочно-кишечного тракта и печени

В связи с этим постоянно ведется поиск альтернативных лекарственных средств для терапии пациентов с ГС.

Одним из подходов к лечению являются препараты с гепатопротекторными свойствами, в большинстве случаев содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФ), функции которых перечислены ниже.

Восстанавливают целостность наружных и внутриклеточных мембран

Восстанавливают текучесть мембран и поляризацию фосфолипидов

Восстанавливают антигенную структуру мембран

Нормализуют метаболизм и транспортировку липидов

Наибольшее распространение в нашей стране получили препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды:

Эссенциале – капсулы и раствор для инъекций

Эссенциале Н – капсулы и инъекционный раствор

Лецитин (фосфолипид) – капсулы

Фосфатидилхолин (Мега-липин) – порошок в флаконах (для ингаляций или инъекций)

Липостабил – капсулы и инъекционный раствор

Фосфоглив — капсулы и порошок в флаконах (для инъекционного применения).

В настоящее время в лечении пациентов с ГС используются препараты, содержащие ГК, представленные ниже.

Фосфоглив — капсулы (по 0,5 г) содержат 65 мг фосфатидилхолина и 35 мг глицирризиновой кислоты, флаконы (по 2,5 г) содержат 500 мг фосфолипида и 200 мг глицирризина

Неоминофаген С (SNMC) в ампулах (20 мл) содержит 40 мг глицирризина

Единственным средством, которое сочетает эссенциальные фосфолипиды и ГК, является российский гепатопротектор с противовирусным действием – фосфоглив. Этот препарат был создан в НИИ Биомедхимии РАМН под руководством академика А.И. Арчакова.

Фосфоглив, сочетая в себе свойства гепатопротектора (за счет ЭФ) обладает противовирусной активностью (за счет ГК) и является принципиально новым препаратом в отличие от препаратов, разработанных ранее. Проведенные ранее исследования показали его эффективность при лечении больных вирусными гепатитами[9, 10, 11 ].

Таким образом, основная задача работы заключалась в оптимизации лечебных схем с использованием фосфоглива для пациентов с вирусными гепатитами в контексте монотерапии, комбинированной и комплексной терапии.

Для лечения использовались следующие методики: 1. Монотерапия фосфогливом по 5 г каждые сутки через день через вену на протяжении 30 дней. 2. Комбинированная терапия — внутривенное и пероральное введение фосфоглива: 2,5 г внутривенно через день и 3 г перорально через день В течение 30 дней. 3. Комплексная терапия: внутривенное введение фосфоглива по 5 г в сутки три раза в неделю, в сочетании с приемом капсул по 3 г в сутки четыре раза в неделю и ежедневным использованием рибамидила в дозировке от 800 до 1200 мг в сутки, в зависимости от веса пациента. Длительность лечения варьировала от 30 дней до 24 недель.

Ниже представлено распределение пациентов в зависимости от типа проведенной терапии.

Монотерапия фосфогливом:

ОГС – 15 пациентов

ОГВ+ХГС – 17 пациентов

ОГС – 10 пациентов

ХГС – 16 пациентов

ОГВ+ХГС – 25 пациентов

фосфогливом (внутривенно и перорально) и рибамидилом:

ОГС – 10 пациентов

ХГС – 17 пациентов

Важно отметить, что монотерапия проводилась только для пациентов с генотипами, отличными от 1в. Комбинированное и комплексное лечение осуществлялось для пациентов с любыми генотипами вируса гепатита С.

Полученные результаты представлены в таблице 1: продолжительность симптомов интоксикации у пациентов с ОГС, ХГС и сочетанной инфекцией ОГВ+ХГС, получавших все схемы терапии, была значительно короче, чем у тех, кто принимал базисную терапию.

Уровни ферментов АлАНТ и АсАТ у пациентов, завершивших лечение фосфогливом, в большинстве случаев оказались значительно ниже по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию (таб. 2).

В то же время, биохимическая эффективность препарата Эссенциале (см. рис. 3), состав которого включает исключительно эссенциальные фосфолипиды без глюкокортикостероидов, при внутривенном введении составила всего 33% (с нормализацией и улучшением состояния). Таким образом, фосфоглив, очевидно, благодаря наличию ГК проявил значительно большую эффективность в роли гепатопротектора.

В ходе исследования вирусной нагрузки у пациентов с хроническим гепатитом С (см. рис. 4) было установлено, что монотерапия фосфогливом привела к снижению вирусемии у 70% больных, а в 30% случаев наблюдалось полное исчезновение вируса в процессе лечения. При комбинированной терапии уровень вирусемии снизился у всех (100%) пациентов, а у 43% из них РНК вируса гепатита С в крови полностью пропала на фоне лечения. Комплексный подход способствовал снижению вирусемии у 96% пациентов, а в 58% случаях была достигнута полная элиминация вируса у этих больных.

Следует учитывать, что использование фосфоглива, особенно в сочетании с рибамидилом, способствует быстрому устранению вируса из крови пациентов и сохраняется на протяжении всей терапии в течение 24 недель. Однако через 6-8 недель после завершения лечения вновь наблюдается появление РНК ВГС (см. рис. 5). Это может быть связано с недостаточной продолжительностью терапии, что может потребовать её продления, возможно, до 48 и более недель. Важно отметить, что для повторного удаления вируса (второй курс) не требуется увеличивать дозировку препаратов, и пациент быстро избавляется от вируса.

Таким образом, российский гепатопротектор с противовирусными свойствами фосфоглив может быть эффективно использован для терапии пациентов с острым и хроническим вирусным гепатитом, как в монотерапии, так и в рамках комбинированной и комплексной терапии.

На фоне терапии фосфогливом у больных ГС в большинстве случаев достоверно быстрее по сравнению с контролем исчезают симптомы интоксикации и нормализуются уровни трансаминаз.

После проведенного лечения у пациентов с ГС наблюдается уменьшение вирусной нагрузки, и в 30-58% случаев, в зависимости от используемой терапевтической схемы, фиксируется полное исчезновение вирусной РНК.

1. Афанасьев А.Ю. Определение антител к вирусу гепатита С с разделением на классы IgM и IgG и его клиническое значение//Клиническая и лабораторная диагностика., 1996.-№2.-с.40-41.
2. ИФА – диагностика для различения острого и хронического гепатита С / Афанасьев А.Ю., Зубов С.В., Жданов Ю.Е., Кривопустова А.В.//Рос.журн. гастроэнтэрол., гепатол. и колонопроктологии.- 1995,т.5., №3.-с.12.
3. Комплексное выявление антител к различным антигенам HCV и обнаружение РНК HCV при вирусном гепатите С/М.Ю. Гончарук, В.Н. Мазепа, Н.М. Травина и др.//Сб. тезисов науч.конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» СПб..1999.-с.52-53.
4. Круглов И.В., Знойко О.О., Огиенко О.Л. и др. Антительный спектр к различным антигенам HCV в контексте разных форм хронической HCV-инфекции. Вопросы вирусологии. — 2002, №2. — с. 11-15.
5. Лучшев В.И., Жаров С.Н., Шахмарданов М.З. и др. Изменения антител к структурным и неструктурным белкам у наркозависимых с HCV-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001, №6. — с. 30-32.
6. Чернобровкина Т.Я., Лучшев В.И., Жаров С.Н. Некоторые аспекты клинического курса и антителогенеза при HCV-инфекции. Инфекционные болезни. — 2005, т. 3. — №1. — с. 22-25.
7. Prieto J., Beloqui O. Устойчивость к интерферону и дальнейшие пути лечения вирусного гепатита. // Lymphoblastoid Alpha Interferon: Proc. the Second tyit. Symp. — Барселона, Испания, 1994. — С. 248-253.
8. Лечение пациентов с хроническим гепатитом C, у которых не наблюдается ответ на интерферон, путем применения высоких доз интерферона альфа с или без рибавирина: окончательные результаты перспективного рандомизированного исследования / P. Ferenci, R. Stauber, P. Steindl-Munda и др. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. Июнь; 13(6). — С. 699-705.
9. Ипатова О.М. Фосфоглив: механизм действия и применение в медицинской практике. Москва, ГУ НИИ Биомедхим. РАМН, 2005, — 318 с.
10. Учайкин В.Ф., Лучшев В.И., Жаров С.Н. и др. Новый отечественный фосфолипидный препарат «Фосфоглив», как эффективное средство в лечении пациентов с острыми вирусными гепатитами. Клин. Мед. 2000, 5, с. 39-42.
11. Фосфоглив. Лечение и защита печени. Руководство для врачей (Учайкин В.Ф., Арчаков А.И., Ипатова О.М. и др.) Москва, ГУ НИИ БМХ РАМН, 2004.

Продолжительность проявлений интоксикации у пациентов в сравниваемых группах.