Как длительный прием дексаметазона в инъекциях влияет на уровни АЛТ и АСТ в биохимическом анализе

Длительный прием дексаметазона в уколах действительно может повлиять на уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в биохимическом анализе крови. Этот кортикостероид может вызывать изменения в функции печени, что в свою очередь ведет к повышению этих ферментов.

Важно следить за состоянием пациента и периодически проводить мониторинг биохимических показателей, чтобы своевременно выявить возможные отклонения и скорректировать лечение. При необходимости врач может назначить дополнительное обследование или изменять дозировку препарата.

Как избежать побочных реакций от метотрексата

Ключевые рекомендации, способствующие уменьшению вероятности появления нежелательных эффектов.

Данная статья является рекомендательной!

Специалист делится главными советами, которые помогут минимизировать риск появления побочных реакций при применении метотрексата. Чтобы выяснить, какие из этих советов подходят именно вам, обсудите их со своим лечащим врачом. Самостоятельные изменения в дозировке или отмене медикаментов могут привести к ухудшению состояния при ревматоидном артрите.

Что такое метотрексат?

Метотрексат является ключевым средством в категории базисных противовоспалительных медикаментов (БПВП), применяемым для терапевтического воздействия на ревматоидный артрит. Его именуют «золотым стандартом» терапии, так как метотрексат обычно рекомендован пациентам, страдающим от ревматоидного артрита, при отсутствии противопоказаний.

Несмотря на побочные реакции, метотрексат остается одним из самых эффективных препаратов группы БПВП, который можно применять на любой стадии ревматоидного артрита. При лечении метотрексатом, особенно в сочетании с ГИБП, у большинства пациентов удается достичь ремиссии.

Генно-инженерные биопрепараты (ГИБП) — это современная категория лекарств, предназначенных для терапии ревматоидного артрита. Средства данной группы способствуют снижению избыточной активности некоторых элементов иммунной системы, не оказывая при этом полного угнетающего действия на иммунитет. Это позволяет целенаправленно подавлять патогенную активность иммунной реакции и быстрее достигать ремиссии, что значительно улучшает качество жизни пациентов — уменьшаются или полностью исчезают симптомы артрита, проходит утренняя скованность и снижается уровень усталости.

Что касается преимуществ генно-инженерных препаратов, их механизма действия на ревматоидный артрит и тех препаратов, которые применяются в России, вы сможете узнать из статьи.

Фармакология

После перорального применения средство быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, Tmax составляет 1–2 часа. В крови оно связывается с трансортином (60–70%). Легко преодолевает барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный. В печени происходит биотрансформация, главным образом, через конъюгацию с глюкуроновой и серной кислотами, образуя неактивные метаболиты. Период полувыведения из плазмы составляет 3–4,5 часа, а из тканей — 36–54 часа. Выводится почками и через кишечник, а также проникает в грудное молоко.

Применение вещества Дексаметазон

Для использования в системной терапии (инъекционно и перорально)

Шок (ожоговый, анафилактический, посттравматический, послеоперационный, токсический, кардиогенный, гемотрансфузионный и др.); отек головного мозга (в т.ч. при опухолях, черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении); бронхиальная астма, астматический статус; системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит); тиреотоксический криз; печеночная кома; отравление прижигающими жидкостями (с целью уменьшения воспалительных явлений и предупреждения рубцовых сужений); острые и хронические воспалительные заболевания суставов, в т.ч. подагрический и псориатический артрит, остеоартроз (в т.ч. посттравматический), полиартрит, плечелопаточный периартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный артрит, синдром Стилла у взрослых, бурсит, неспецифический тендосиновит, синовит, эпикондилит; ревматическая лихорадка, острый ревмокардит; острые и хронические аллергические заболевания: аллергические реакции на ЛС и пищевые продукты, сывороточная болезнь, крапивница, аллергический ринит, поллиноз, ангионевротический отек, лекарственная экзантема; заболевания кожи: пузырчатка, псориаз, дерматит (контактный дерматит с поражением большой поверхности кожи, атопический, эксфолиативный, буллезный герпетиформный, себорейный и др.), экзема, токсидермия, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона); аллергические заболевания глаз: аллергические язвы роговицы, аллергические формы конъюнктивита; воспалительные заболевания глаз: симпатическая офтальмия, тяжелые вялотекущие передние и задние увеиты, неврит зрительного нерва; первичная или вторичная надпочечниковая недостаточность (в т.ч. состояние после удаления надпочечников); врожденная гиперплазия надпочечников; заболевания почек аутоиммунного генеза (в т.ч. острый гломерулонефрит), нефротический синдром; подострый тиреоидит; заболевания органов кроветворения: агранулоцитоз, панмиелопатия, анемия (в т.ч. аутоиммунная гемолитическая, врожденная гипопластическая, эритробластопения), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, вторичная тромбоцитопения у взрослых, лимфома (ходжкинская, неходжкинская), лейкемия, лимфолейкоз (острый, хронический); заболевания легких: острый альвеолит, фиброз легких, саркоидоз II–III ст.; туберкулезный менингит, туберкулез легких, аспирационная пневмония (только в сочетании со специфической терапией); бериллиоз, синдром Леффлера (резистентный к другой терапии); рак легкого (в комбинации с цитостатиками); рассеянный склероз; заболевания ЖКТ (для выведения больного из критического состояния): язвенный колит, болезнь Крона, локальный энтерит; гепатит; профилактика реакции отторжения трансплантата; опухолевая гиперкальциемия, тошнота и рвота при проведении цитостатической терапии; миеломная болезнь; проведение пробы при дифференциальной диагностике гиперплазии (гиперфункции) и опухолей коры надпочечников.

Для локального использования

Внутри суставов и рядом с ними. Ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера, остеоартрит (при наличии выраженного воспалительного процесса в суставе, синовита).

Конъюнктивально. Конъюнктивит (негнойной и аллергической природы), кератит, кератоконъюнктивит (без повреждения эпителия), ирит, иридоциклит, блефарит, блефароконъюнктивит, эписклерит, склерит, увеиты различных причин, ретинит, неврит зрительного нерва, ретробульбарный неврит, поверхностные повреждения роговицы различного происхождения (после полной регенерации эпителия роговицы), воспалительные процессы после травм глаз и хирургических вмешательств, симпатическая офтальмия.

В наружный слуховой проход. Аллергические и воспалительные заболевания уха, включая отит.

Действие препарата

Дексаметазон представляет собой противовоспалительное средство и иммунодепрессант. Он эффективен при токсических отравлениях, различных шоковых состояниях, а также аллергических реакциях. Активные компоненты данного препарата оказывают воздействие на центральную нервную систему, что делает его полезным при лечении отеков мозга и воспалительных процессов в конъюнктиве.

Кроме того, этот препарат участвует в ряде следующих процессов:

• регулирует обмен жиров, белков и углеводов;
• удерживает натрий и воду в организме;
• уменьшает минерализацию костей, способствуя выведению кальция.

В большинстве случаев Дексаметазон применяется в форме таблеток или в виде растворов для инъекций.

Показания для применения препарата в таблетированной форме

После приема препарата он быстро всасывается, а биодоступность составляет 80%. Достижение максимальной концентрации активного вещества в плазме происходит через 1-2 часа. Однократный прием сохраняет эффект препарата на протяжении до 42 часов.

• воспаление щитовидной железы, устранение последствий ее дисфункции;
• обострение ревматоидного артрита;
• разные формы анемии, сывороточная болезнь и иные расстройства, связанные с нарушением гемопоэза;
• входят в состав комплексной терапии для предотвращения рвоты при лечении злокачественных опухолей;
• бронхиальная астма, вне зависимости от причины;
• на начальной стадии терапии острого экзематозного процесса;
• неспецифический язвенный колит;
• врожденная дисфункция коры надпочечников;
• отек головного мозга после хирургического вмешательства или приема медикаментов.

При наличии аллергии рекомендуется сочетание перорального приема и инъекций стероидов для улучшения усвоения активного компонента. Данная методика лечения показывает высокую эффективность в критических ситуациях — например, при серьезных проявлениях анафилаксии и отеке Квинке.

Если назначена большая суточная доза препарата, принимать лекарство нужно равными дозами 2-3 раза в день. В небольших дозах лекарство нужно принимать раз в сутки, утром. На начальном этапе суточная дозировка — 10-15 мг, затем снижают до 4,5 мг. При миеломной болезни в сутки нужно принимать 40 мг, но только в течение четырех дней.

Как расшифровать результаты анализов

В зависимости от уровня увеличения значений трансаминазы, выделяют 3 формы ферментемии:

Расшифровку полученных результатов выполняют гепатолог, инфекционист или гастроэнтеролог. При анализе данных важными аспектами являются пол и возраст пациента, от которых зависят нормы:

• для мужчин: АЛТ – до 40 Ед/л, АСТ – до 31 Ед/л. Минимальный уровень составляет 15 единиц. Следует учитывать, что у мужчин, чья трудовая деятельность связана с интенсивными физическими нагрузками, показатели печеночных ферментов могут быть естественно повышены. Similar положение наблюдается у тех, кто злоупотребляет алкоголем и использует мощные гепатотоксичные медикаменты.
• для женщин: нормой АЛТ считается до 32 Ед/л, АСТ – до 40 Ед/л. Минимальное значение – 20 единиц.
• Для детей: уровень печеночных ферментов у маленьких пациентов выше, чем у взрослых. В первом месяце жизни АЛТ может достигать примерно 49 Ед/л, в возрасте до года – до 56 Ед/л, до шести лет – 30 Ед/л, а к двенадцати – 39 Ед/л. При анализе крови новорожденного важно учитывать, какие инфекционные болезни перенесла мать во время беременности, а также какие медикаменты и алкоголь она могла употреблять.

Помимо упомянутых ранее патологий, уровень АЛТ и АСТ может значительно изменяться из-за следующих факторов:

• злоупотребление алкогольными напитками;
• проходение курса химиотерапии;
• резкое увеличение умственных и физических нагрузок;
• сильный стресс и пережитое шоковое состояние;
• употребление наркотиков;
• отравление свинцом;
• использование некоторых пероральных контрацептивов, а также аспирина и варфарина.

Что делать при увеличении печени

Пациентов часто волнует вопрос о способах снижения уровня АЛТ и АСТ при гепатите. Конечно, полное восстановление показателей печеночных ферментов возможно только после излечения или перехода гепатита в менее активную стадию, однако значительно улучшить результаты анализов можно и за счет правильного питания.

Здоровое питание актуально не только при гепатите

Прежде всего, следует исключить из рациона жирные и белковые продукты. Кроме того, в «недопустимый список» входят:

• лук и чеснок;
• кислые фрукты и щавель;
• редька и шпинат;
• молочные изделия с высоким содержанием жира;
• шоколад и сладкая выпечка;
• соленые и маринованные овощи;
• газированные напитки, крепкий кофе и чай;
• алкоголь.
• каши из цельных злаков;
• овощи и фрукты;
• нежирная рыба.

Диету следует сочетать с приемом иммуномодулирующих препаратов и специализированных витаминных комплексов. В редких ситуациях пациент может получать антибактериальную терапию.

Необходимо обращать внимание не только на те продукты, которые потребляет пациент, но и на продолжительность его сна и время, проведенное на улице. Важным фактором, способствующим положительным изменениям, является и комфортная психологическая среда, в которой пребывает человек, стремящийся к выздоровлению.

АЛТ и САТ при гепатите являются ключевыми показателями, на которые ориентируется врач при назначении и корректировке лечения. Главное — регулярно проходить анализы для проверки уровня этих печеночных ферментов и следовать всем рекомендациям лечащего специалиста по снижению их уровня в крови.

Какие лекарства влияют на биохимический анализ крови

Сегодня подробно рассмотрим, как лекарственные препараты влияют на биохимический анализ крови.

АсАт и АлАт: медикаменты, способные вызвать холестаз и гепатотоксичность — анаболические стероиды, пенициллины, сульфаниламиды, эритромицин, оральные контрацептивы, амиодарон, аспирин, циклоспорин, индометацин, левамизол, ранитидин, верапамил, аскорбиновая кислота, изониазид, метронидазол

Железо: метотрексат, оральные контрацептивы, аллопуринол, анаболические стероиды, кортикотропин, кортизон, метформин, аспирин (в крупных дозах).

Креатинин: нефротоксичные средства: НПВС, салицилаты, аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллины, сульфаниламиды, противораковые препараты, тиазидные диуретики; фруктоза, глюкоза, аскорбиновая кислота (интерференция)

Холестерин: амиодарон, андрогены, глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота (химическая интерференция)

Мочевая кислота: Бета-адреноблокаторы, циклоспорин, диуретики, никотиновая кислота в высоких дозах, салицилаты (в небольших дозах), гидроксимочевина, теофиллин (в/в), аскорбиновая кислота в высоких дозах, кофеин.

Обратите внимание, что в перечне присутствует множество средств для лечения гипертонии, антибиотиков и НПВС. Это особенно актуально для людей, которые регулярно используют определенные медикаменты или комбинируют несколько лекарств одновременно. ⠀

Вы обнаружили в списке препараты, которые принимаете?

Лекарственно-индуцированные поражения печени. Диагностика и лечение

Гепатотоксичность — это один из самых распространённых и серьёзных побочных эффектов при медикаментозном лечении. Для медицинских специалистов лекарственно индуцированные повреждения печени (ЛИПП) представляют собой весьма сложную клиническую задачу, так как разнообразие клинико-морфологических проявлений практически безгранично. Диагностика осуществляется методом исключения, и на сегодняшний день не установлены чёткие принципы лечения, кроме отмены соответствующего препарата.

Гепатотоксичность — это один из самых распространённых и серьёзных побочных эффектов при медикаментозном лечении. Для медицинских специалистов лекарственно индуцированные повреждения печени (ЛИПП) представляют собой весьма сложную клиническую задачу, так как разнообразие клинико-морфологических проявлений практически безгранично. Диагностика осуществляется методом исключения, и на сегодняшний день не установлены чёткие принципы лечения, кроме отмены соответствующего препарата.

Истинная частота развития ЛИПП не известна, но предположительно она составляет 6–3,9 на 100 000 пациентов [1, 2]. Согласно мировой статистике в структуре острых и хронических заболеваний печени ЛИПП составляют от 0,7% до 20% [3]. В настоящее время в развитых странах прием лекарств является лидирующей причиной развития печеночной недостаточности, требующей пересадки печени [4]. Несмотря на то, что из-за токсичности многие лекарства были изъяты из употребления или имеют существенные ограничения к использованию, в современных литературных источниках описано более 1000 препаратов, вызывающих гепатотоксические реакции.

В то же время наблюдается значительное увеличение частоты возникновения ЛИПП, что обусловлено ростом производства лекарственных препаратов, одновременным приемом нескольких взаимодействующих между собой лекарств, а также увеличением спроса на «натуральные», растительные и другие средства альтернативной медицины, не прошедшие клинические испытания, включая пищевые добавки, многие из которых могут оказывать токсическое воздействие на печень. К группе гепатотоксичных средств, прием которых вызывает развитие ЛИПП более чем у 40% пациентов, относятся антимикробные и противогрибковые препараты, противосудорожные средства, нестероидные противовоспалительные лекарства, анестетики и медикаменты, используемые в психиатрической практике [5].

Известно, что единственной печенью осуществляется выведение всех липофильных веществ из организма, включая медикаменты, через их биотрансформацию в водорастворимые формы, которые затем выводятся различными органами выделения. Процесс фармакокинетики лекарственного средства включает четыре основных этапа: связывание с белками плазмы, транспортировка к печени через кровоток, поглощение гепатоцитами (печеночный клиренс) и последующая экскреция лекарства или его метаболитов с мочой или желчью. Метаболизм лекарственных средств в клетках печени представляет собой сложный и энергетически затратный процесс. Когда препарат проникает в гепатоцит, в гладкой эндоплазматической сети с участием монооксигеназ, редуктазы цитохрома C и ферментной системы цитохрома P450 происходит его гидроксилирование или окисление, приводящее к образованию токсичных метаболитов (первая фаза).

Затем активизируются механизмы биотрансформации метаболитов, которые заключаются в конъюгации с различными эндогенными молекулами — глутатионом, глюкуронидами, сульфатами и другими. Это направлено на снижение токсичности этих веществ (вторая фаза). На следующем этапе происходит активный трансцитозный транспорт и выделение образованных соединений из печеночных клеток с участием переносчиков, ферментов и насосов, расположенных в цитоплазме, на базолатеральной и каналикулярной стороне гепатоцитов (третья фаза). Нарушение кинетики препаратов на любом из этапов метаболизма может привести к повреждениям органов, в первую очередь, печени [6].

В процессе метаболизма лекарств образуются гепатотоксические вещества, как специфичные для препарата, так и идиосинкразические. В зависимости от воздействия этих токсинов на гепатоциты выделяют две категории патологических процессов: 1) иммунонезависимые токсические, которые связаны с повреждающим воздействием метаболитов лекарств, являются предсказуемыми, дозозависимыми и проявляются в течение нескольких дней после начала терапии; 2) иммуноопосредованные идиосинкразические, проявляющиеся непредсказуемо в различные сроки (от недели до года и более) с момента начала приема препаратов в обычных терапевтических дозах. Большинство лекарств вызывает именно идиосинкразические эффекты [7]. К факторам, способствующим развитию лекарственно-индукционной печеночной недостаточности (ЛИПП), относятся: наличие заболеваний печени с признаками печеночной недостаточности, уменьшение печеночного кровотока, женский пол, полипрагмазия (одновременное назначение трех и более препаратов, включая средства альтернативной медицины), пожилой возраст, избыточная масса тела, похудение, употребление алкоголя, беременность [8].

В условиях ЛИПП в патологический процесс могут включаться гепатоциты, холангиоциты, звездчатые клетки (клетки Ито) и клетки эндотелия, что является причиной возникновения широкого спектра клинико-морфологических форм этих болезней [8]. Главные механизмы патогенеза лекарственных поражений печени показаны в таблице 1.

При ЛИПП патологические изменения в гепатоцитах проявляются в трех основных морфологических формах: некроз, жировая дистрофия и нарушение функций печеночных клеток без структурных изменений. Некроз гепатоцитов может быть вызван как прямым токсическим воздействием препарата, так и иммуноопосредованными процессами. Прямое токсическое повреждение гепатоцитов связано с образованием большого количества токсичных веществ и высокореактивных молекул, которые образуются при участии ферментной системы цитохрома Р450. Эти вещества способствуют усиленному перекисному окислению липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах, что приводит к увеличению их проницаемости, нарушению баланса клеточных ионов, снижению уровня АТФ, ухудшению критически важных функций и, в конечном итоге, к некрозу клеток. Этот механизм цитолиза гепатоцитов является основной причиной большинства острых и хронических лекарственных гепатитов, включая стеатогепатиты.

Гепатотоксичность, вызванная иммунными реакциями, связана с тем, что лекарственные метаболиты могут становиться гаптенами, взаимодействовать с белками гепатоцитов и отображаться как неоаутоантигены. Их презентация на поверхности клеточных мембран активирует Т-клетки и запускает выработку аутоантител. Эти антитела связываются с аутоантигенами, зафиксированными на клеточных мембранах гепатоцитов, что приводит к образованию иммунных комплексов, являющихся триггером для аутоантителозависимых цитолитических и воспалительных процессов. Иммуноопосредованные острые гепатиты встречаются достаточно редко, но часто переходят в хронические формы и могут вызвать цирроз печени.

В процессах накопления триглицеридов в гепатоците ключевую роль играет повреждение митохондрий. Лекарственные средства и их метаболиты способны ингибировать митохондриальное бета-окисление и/или дыхательные цепи, что приводит к развитию оксидативного стресса и переносит метаболические процессы клетки на анаэробный путь. В условиях лактоацидоза и повышенного уровня свободных радикалов нарушается синтез липопротеинов очень низкой плотности, что вызывает накопление триглицеридов в клетках. У пациентов формируется неалкогольная жировая болезнь печени, которая при гистологическом анализе проявляется микровезикулярной жировой дистрофией, включая стеатоз (при этом функциональные пробы печени остаются без изменений) или стеатогепатит (с увеличением уровня аминотрансфераз и возможными другими отклонениями).

Медикаменты и их метаболиты могут нарушать работу ферментов и белков-транспортёров, не причиняя серьёзного ущерба клеткам печени. Это приводит к возникновению дисфункции гепатоцитов без явных признаков некрозов и повреждений остальных структур печени. Характерными симптомами данной патологии являются конкурентная неконъюгированная гипербилирубинемия или изолированная конъюгированная гипербилирубинемия, а также повышенные уровни гаммаглютамилтрансферазы из-за индукции ферментов цитохрома Р450, при этом отсутствуют другие изменения в функциональных тестах печени.

Блокада ферментов, участвующих в экскреции компонентов желчи, повреждение билиарного полюса гепатоцита, а также холангиоцитов внутри- и внедольковых желчных протоков метаболитами лекарств лежит в основе формирования холестаза. Внутрипеченочный холестаз подразделяется на интралобулярный (гепатоцеллюлярный и/или каналикулярный) и экстралобулярный с поражением эпителия желчных протоков портальных трактов. Лекарственно-индуцированный холестаз может быть самостоятельным процессом или одним из синдромов других ЛИПП.

Прогрессирование фиброза печени происходит либо из-за воздействия лекарственных средств и их метаболитов на стеллатные клетки, либо из-за некроза гепатоцитов. Это приводит к накоплению соединительной ткани в пространствах Диссе и к капилляризации синусоидов, что в конечном итоге вызывает развитие септального фиброза и цирроза печени.

Прочие лекарственные повреждения печени, такие как поражения сосудистых структур печени, гранулематозный гепатит и доброкачественные опухоли, встречаются довольно редко, и исследование механизмов их возникновения еще не достигло достаточной глубины.

Диагноз ЛИПП устанавливается при наличии информации о приеме каких-либо медикаментозных препаратов или альтернативных средств в анамнезе, после исключения прочих причин, особенно вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, цитомегаловирусный, вирус Эпштейна-Барр и другие), аутоиммунного гепатита, а также метаболических и холестатических заболеваний печени и билиарной системы. Для установки этиологической связи между лекарственным препаратом и повреждением печени учитываются следующие факторы [9]:

1. Временной промежуток между началом приема препарата и появлением гепатотоксической реакции. Эта связь считается: вероятной, если временной интервал составляет от 5 до 90 дней, и определенной — если он составляет 90 дней и более.
2. Темпы восстановления нарушенных функций печени после прекращения лечения препаратом. Этиологическая связь считается вероятной, если уровень печеночных ферментов снижается на 50% в течение 8 дней; считается вероятной — в течение 30 дней для гепатоцеллюлярного поражения и 180 дней — для холестатического.
3. Исключение других факторов, способствующих поражению печени.
4. Появление аналогичных нарушений в печеночной функции (по крайней мере, удвоение уровня ферментов) после повторного применения препарата, если это допустимо.

Клинические проявления заболеваний печени, вызванных лекарствами, обычно являются неспецифичными и могут варьироваться от полного отсутствия симптомов до легких проявлений, таких как тошнота, снижение аппетита, абдоменальный дискомфорт и незначительные изменения в лабораторных показателях, вплоть до выраженных цитолитических и холестатических синдромов с желтухой и развитием острого печеночного недостатка, который может привести к печеночной коме и летальному исходу. У некоторых пациентов могут развиваться системные иммуноопосредованные реакции гиперчувствительности, когда помимо поражения печени наблюдаются лихорадка, сыпь, увеличение лимфатических узлов и эозинофилия. Латентный период от начала приема лекарств до появления признаков гепатотоксичности зависит от механизма их действия на печень. Для препаратов с дозозависимым гепатотоксичным эффектом патологические проявления могут возникать в течение дней или недель после начала приема. В свою очередь, срок латентного времени при использовании препаратов с иммуноопосредованными эффектами может составлять недели и месяцы.

Ключевую роль в определении типа лекарственного поражения печени занимает анализ биохимических показателей, с акцентом на синдромы цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и печеночной недостаточности.

Более чем 30 лет назад Hyman Zimmerman отметил, что появление желтухи при лекарственно-индуцированном гепатоцеллюлярном повреждении является крайне тревожным признаком, который увеличивает риск летального исхода на 10%. С тех пор стал применяться термин «Hy’s Rule» или «закон Хай», который обозначает ситуацию, когда при применении медикамента наблюдается более чем трехкратное повышение уровня АЛТ в сочетании с двукратным или больше повышением общего билирубина без наличия билиарной обструкции (холестаза) или синдрома Жильбера [10].

В зависимости от доминирующего механизма некроза гепатоцитов можно выделить несколько патогенетических форм цитолитического синдрома, которые следует учитывать при выборе стратегии лечения ЛИПП:

Биохимическими показателями синдрома холестаза являются увеличение в сыворотке крови уровней ГГТП, ЩФ и, в некоторых случаях, общего билирубина с доминированием конъюгированной формы. При интралобулярном холестазе наблюдается либо изолированное повышение ГГТП (гепатоцеллюлярный холестаз), либо его рост в сочетании с увеличением уровня ЩФ, не превышающим двукратный предел (каналикулярный холестаз). Для экстралобулярного (дуктурального) холестaza характерно увеличение уровня ГГТП и ЩФ, превышающее норму более чем в два раза.

Синдром иммунного воспаления проявляется не только повышением показателей АЛТ и АСТ, но и значительным увеличением уровня гамма-глобулинов в полтора раза и более, а также ЦИК и иммуноглобулинов.

При наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности отмечается снижение протромбинового индекса или увеличение протромбинового времени и нередко — уровня альбуминов.

На основании анализа уровней АЛТ и ЩФ в сыворотке крови выделяют следующие группы:

1. биохимическая модель гепатита: АЛТ ≥ 3 норм, соотношение АЛТ: ЩФ ≥ 5;
2. биохимическая модель холестаза: ЩФ ≥ 2 норм, соотношение АЛТ: ЩФ ≤ 2;
3. смешанная модель гепатита и холестаза: АЛТ > 3 норм, ЩФ > 2 норм, соотношение АЛТ: ЩФ > 2, но < 5 [9].

При проведении морфологического анализа печени обнаруживается широкий диапазон патологий, которые можно увидеть в таблице 2.

К основным гепатопротекторам, применяемым для терапии ЛИПП, относятся: урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, силимарин, а также компоненты метаболических циклов печени: альфа-липоевая кислота и адеметионин. В случае высокой активности гепатита и иммуноопосредованных процессов применяются глюкокортикостероиды.

Эссенциальные фосфолипиды [11] имеют широкое применение в лечении лекарственных поражений печени, а их биологические функции и механизм действия изложены в табл. 3.

В поврежденных гепатоцитах фосфатидилхолин (Эссенциале® форте Н) выполняет следующие функции:

Применение Эссенциале® форте Н оправдано, прежде всего, для пациентов с острыми и хроническими гепатитами, с жировой болезнью печени при этом отсутствии признаков холестаза и аутоиммунных расстройств, а также рекомендуется для профилактики ЛИПП при длительном лечении потенциально гепатотоксичными медикаментами.

Примерные схемы лечения основных лекарственных поражений печени, которые по данным собственного исследования зарекомендовали себя как достаточно эффективные, представлены в табл. 4.

Таким образом, вопрос лекарственного поражения печени остается важным. Главным способом лечения данной проблемы является прекращение приема гепатотоксичных препаратов. Для ускоренного восстановления структуры и функций печени применяются гепатопротекторы, выбор которых осуществляется с учетом основных патогенетических механизмов и характерных морфологических изменений в органе.

Литература

1. Ibanez L., Perez E., Vidal X., Laporte J. R. Проспективное наблюдение за острыми серьёзными заболеваниями печени, не связанными с инфекционными, обструктивными или метаболическими болезнями: эпидемиологические и клинические особенности, а Воздействие лекарств // J Hepatol. 2002; 37: 592–600.
2. Sgro C., Clinard F., Ouazir K. и др. Частота лекарственно-индуцированных повреждений печени: исследование на основе французской популяции // Hepatology. 2002; 36: 451–455.
3. Вуппаланчи Р., Лянгпунсакул С., Чаласани Н. Причины появления желтухи: как часто это связано с идиосинкратическими повреждениями печени, вызванными лекарственными препаратами, в США // Am J Gastroenterol. 2007; 102: 558–562.
4. Руссо М. У., Галанко Дж. А., Шрестха Р. и др. Трансплантация печени при остром поражении печени, вызванном лекарственными средствами, в США // Liver Transplantation. 2004; 10: 1018–1233.
5. Чаласани Н., Фонтана Р. Дж., Бонковский Х. Л. и др. Для группы исследования DILIN. Причины, клинические особенности и исходы на основе проспективного исследования лекарственного поражения печени в США // Gastroenterology. 2008; 135: 1924–1934.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. / Под ред. З. Т. Апросиной, Н. А. Мухина. М: Гэотар Медицина, 1999. С. 864.
7. Kaplowitz N. Повреждение печени, вызванное лекарствами // Клинические инфекции и заболевания. 2004; 38 (Дополнение 2): С. 44–48.
8. Weinstein W. M., Hawkey C. J., Bosch J. // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Эльзевир, 2005. 1191 с.
9. Benichou С. Критерии лекарственных поражений печени: отчет международной консенсусной встречи // Журнал гепатологии. 1990; 11: 272–276.
10. Bjornsson E., Olsson R. Результаты и прогностические маркеры при тяжелых поражениях печени, вызванных лекарствами // Гепатология. 2005; 42: 481–489.
11. Kuntz E., Kuntz H.-D. Гепатология. Принципы и практика: история, морфология, биохимия, диагностика, клиника, терапия. Берлин Гейдельберг Нью-Йорк, Издательство Спрингер, 2000. 825 с.