Как правильно принимать фолиевую кислоту после укола метотрексата: один раз или до следующей инъекции

После укола метотрексата рекомендуется принимать фолиевую кислоту до следующего укола. Это связано с тем, что метотрексат может вызывать дефицит фолата в организме, и добавление фолиевой кислоты помогает уменьшить побочные эффекты, такие как усталость и стоматит.

Обычно фолиевую кислоту назначают через 24–48 часов после инъекции метотрексата и продолжают принимать в течение всей недели, пока не будет произведена следующая инъекция. Однако точный режим может варьироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации и рекомендаций врача.

Фолиевая кислота и метотрексат

Запрос на тему «фолиевая кислота» генерирует массу материалов о значении этого витамина в процессе планирования и вынашивания беременности. Безусловно, важность фолиевой кислоты в этом контексте давно была доказана и ее значение трудно переоценить. Однако не следует забывать, что фолиевая кислота также является ключевым компонентом терапии при применении метотрексата. Но осознают ли все, ЗАЧЕМ и КАК фолиевая кислота назначается в сочетании с метотрексатом? Сегодня я расскажу об этом.

Напомню, что метотрексат – это основной противовоспалительный препарат (БПВП), широко используемый для лечения ревматоидного артрита и других ревматических состояний. Я уже детально писала о метотрексате здесь. Однако, согласно статистике, до 30% пациентов, принимавших метотрексат в течение года, прекращают его использование, в первую очередь, из-за неблагоприятных реакций на фоне лечения.

Побочные эффекты, такие как расстройства работы желудочно-кишечного тракта, снижение уровня форменных элементов крови (цитопении) и выпадение волос (алопеция), проявляются весьма схоже с признаками дефицита фолиевой кислоты. Это служит основанием для обязательного назначения фолатов пациентам, которые проходят лечение метотрексатом. В то же время, в инструкции к препарату Метотрексат-ЭБЕВЕ (а также к другим аналогичным) в разделе «Взаимодействие с иными лекарственными средствами» указано: «Поливитаминные комплексы, содержащие фолиевую кислоту или ее производные, могут уменьшить лечебный эффект метотрексата». Как же поступить и кому доверять?

Первые клинические исследования влияния фолатов на частоту возникновения побочных реакций на фоне приема метотрексата были проведены в начале 90-х годов прошлого века. В одном из них приняли участие 32 больных ревматоидным артритом.

Регулярный прием фолиевой кислоты существенно снизил вероятность появления нежелательных побочных эффектов, не затрагивая при этом результативность метотрексата. Изначально низкий уровень фолатов в плазме и эритроцитах стал предвестником возникновения нежелательных реакций во время терапии метотрексатом.

Исследователи пришли к заключению, что ежедневный прием 1 мг фолиевой кислоты в сочетании с низкими дозами метотрексата оказывается эффективным. Это связано с тем, что такая комбинация снижает риск побочных эффектов, не оказывая при этом негативного влияния на терапевтические результаты в течение первых 6 месяцев лечения. В другом исследовании изучали влияние двух различных недельных доз фолиевой кислоты (5 и 27,5 мг) на уровень нежелательных эффектов и результативность низких доз метотрексата у 79 пациентов с ревматоидным артритом. Результаты показали, что фолиевая кислота, вне зависимости от используемой дозы, не оказывала влияния на эффективность метотрексата, но значительно уменьшала частоту нежелательных реакций. При этом прием фолиевой кислоты осуществлялся независимо от дня, когда принимали метотрексат. Существуют данные о том, что даже при дозировке 50 мг в неделю фолиевая кислота не оказывала влияния на терапевтический эффект метотрексата.

Впоследствии было установлено, что использование фолиевой кислоты способствует снижению частоты отмены метотрексата из-за побочных эффектов у пациентов с ревматоидным артритом, в основном благодаря уменьшению случаев повышенной активности печеночных ферментов. Исследования показали, что прием фолиевой кислоты, независимо от ее дозировки (высокой или низкой), на 79% снижал вероятность появления нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, рекомендовано назначать фолиевую кислоту в дозе 5 мг один раз в неделю всем пациентам, принимающим метотрексат, хотя не было найдено четкого преимущества между применением препарата раз в неделю или ежедневно. Многие исследователи старались избегать назначения фолатов в тот же день, когда принимается метотрексат. Некоторые ученые предлагают стандартизировать прием фолиевой кислоты: 5 мг раз в неделю, на следующий день после применения метотрексата, при этом в случае появления побочных эффектов возможно увеличение дозы до 10 мг в неделю.

В ходе европейского исследования только 11% пациентов получали фолаты во время лечения метотрексатом. Они назначались, в основном, после появления побочных эффектов, в то время как в американском исследовании фолаты получали 98% участников с самого начала терапии. Улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) было зафиксировано у 65% и 52% больных соответственно.

Кроме того, в американском исследовании у 24% пациентов метотрексат был отменен из-за недостаточной эффективности, по сравнению с 3% – в европейском. Эти данные позволили сделать предположение о том, что фолаты уменьшают не только число нежелательных реакций, связанных с применением метотрексата, но и лечебный эффект последнего. При тщательном анализе проведенных исследований возникло сомнение в правильности такого предположения, которео впоследствии было отражено в инструкциях и рекомендациях. Основанием для сомнения послужили следующие соображения:

1. Исследование влияния фолиевой кислоты на лечебный эффект метотрексата изначально не было запланировано в проведенных работах, отличающихся подходами и проведенных в разных регионах мира (Европа, Африка, Северная Америка), с участием пациентов с разнообразными демографическими и клиническими характеристиками.
2. Средняя длительность заболевания в исследовании в США составила 6,5 лет, тогда как в европейской версии – 3,8 лет.
3. Участники европейского исследования получали большее количество НПВП.
4. К окончанию второго года наблюдений улучшение состояния отмечалось у 72 и 67% пациентов соответственно, при этом доля больных, получавших фолиевую кислоту, осталась неизменной.

В другом исследовании было выявлено, что ежедневный прием 5 мг фолиевой кислоты на протяжении года лечения метотрексатом позволяет избежать появления язв во рту, сильной тошноты, рвоты и снижения количества клеток крови, практически не оказывая влияния на терапевтический эффект метотрексата.

У пациентов с ревматоидным артритом, которые долгое время получают метотрексат, была установлена связь между нежелательными желудочно-кишечными реакциями и повышением уровня гомоцистеина. Также отмечается, что значительное увеличение уровня печеночных ферментов у таких пациентов связано с гипергомоцистеинемией.

В последующих исследованиях была выявлена связь гипергомоцистеинемии с развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы. Недавние работы подтвердили, что рост уровня гомоцистеина выступает в качестве независимого фактора риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, повышенный уровень гомоцистеина, который обнаруживается у большинства пациентов с ревматоидным артритом, может частично объяснять увеличение сердечно-сосудистой смертности при этом заболевании. В большинстве исследований, исследующих эффект метотрексата на уровень гомоцистеина, было установлено, что уровень гомоцистеина значительно повышается во время лечения препаратом, однако этот эффект в целом носит обратимый характер при приеме фолиевой кислоты.

По актуальным данным, для предотвращения недостатка фолата рекомендуется вводить фолиевую кислоту через день после приема метотрексата на протяжении всего курса терапии, принимая её перорально один раз в неделю в дозе не менее 5 мг.

Фолиевая кислота или фолиниевая кислота для уменьшения побочных эффектов метотрексата у людей с ревматоидным артритом

Специалисты Кокрейновского Сотрудничества провели анализ воздействия фолиевой или фолиниевой кислоты на пациентов, получающих метотрексат в лечении ревматоидного артрита. В результате всестороннего поиска были отобраны шесть исследований с участием 624 участников. Итоги этих исследований представлены ниже.

У пациентов с ревматоидным артритом, использующих метотрексат:

— Употребление фолиевой или фолиниевой кислоты, по всей вероятности, снижает проявление некоторых побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота и боли в брюшной полости.

— Прием фолиевой или фолиниевой кислоты, вероятно, способствует продолжению терапии метотрексатом.

— Прием фолиевой или фолиниевой кислоты может помочь уменьшить определенные побочные эффекты метотрексата, включая язвы во рту.

— Мы не можем с точностью утверждать, предотвращает ли приём фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом нейтропению (проблемы с образованием белых клеток крови (лейкоцитов))

— Применение фолиевой или фолиниевой кислоты в сочетании с метотрексатом, скорее всего, не влияет на эффективность метотрексата в лечении ревматоидного артрита.

Что представляют собой фолиевая и фолиниевая кислоты, и почему люди используют их вместе с метотрексатом?

Фолиевая и фолиниевая кислоты являются двумя формами витамина B9. Для организма крайне важны фолаты, так как они участвуют во множестве процессов, включая клеточное деление, рост и образование новых красных кровяных клеток. Хотя фолиниевая кислота имеет химические отличия от фолиевой, их функции схожи.

Недостаток фолиевой или фолиниевой кислоты называется дефицитом фолатов. Метотрексат, препарат, который чаще всего назначают для терапии ревматоидного артрита, действует, препятствуя некоторым эффектам фолиевой кислоты. Нехватка фолатов может приводить к побочным эффектам, включая язвы во рту, расстройства желудка, такие как тошнота или腹ная боль, а также проблемы с печенью и нарушениями в образовании кровяных клеток. Эти побочные эффекты могут быть настолько серьезными, что вынуждают пациентов прекратить лечение метотрексатом.

Наиболее точная оценка состояния людей, которые принимают фолиевую или фолиниевую кислоты одновременно с метотрексатом

Расстройства желудка, включая тошноту, рвоту или abdominal боль:

— 35 из 100 участников сталкивались с желудочными проблемами, такими как тошнота, при применении исключительно метотрексата для терапии ревматоидного артрита;

— 26 из 100 участников испытывали желудочные расстройства, включая тошноту, при совместном применении фолиевой или фолиниевой кислоты с метотрексатом.

Проблемы с печенью (при анализе отклонений от нормы показателей функции печени в анализах крови):

— на 16 человек меньше из 100 имели проблемы с печенью в период от 6 до 12 месяцев после того, как они начали принимать фолиевую или фолиниевую кислоту с метотрексатом (абсолютное улучшение на 16,0%);

— 21 из 100 пациентов имели аномалии в функциях печени по результатам анализов крови, когда проходили лечение метотрексатом от ревматоидного артрита;

— 5 из 100 пациентов демонстрировали отклонения в показателях функции печени на фоне приема фолиевой или фолиниевой кислоты вместе с метотрексатом.

Шансы на продолжение терапии метотрексатом:

— на 15 человек меньше из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту, прекратили участие в исследовании по различным причинам (абсолютное улучшение составило 15,2%);

— 25 из 100 участников, которые получили плацебо (неактивные формы фолиевой или фолиниевой кислот) вместе с метотрексатом, по каким-либо причинам выбыли из исследования;

Язвы и травмы полости рта:

— Из 100 участников, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту вместе с метотрексатом, на 6 человек меньше страдали от язв во рту (абсолютное улучшение составило 6,2%);

— Из 100 человек, получавших плацебо (неактивный препарат) вместе с метотрексатом, 22 человека столкнулись с образованием язв или ран в полости рта;

— У 16 человек из 100, принимавших фолиевую или фолиниевую кислоту совместно с метотрексатом, возникли язвы во рту.

Если вы нашли эти доказательства полезными, рассмотрите возможность пожертвования в Кокрейн. Мы — благотворительная организация, которая предоставляет доступные доказательства , чтобы помочь людям принимать решения о здоровье и помощи.

Записки о переводе:

Необходимость

Фолиевая кислота, известная также как витамин В9, играет важную роль в лечении ревматоидного артрита, способствуя производству эритроцитов. Этот препарат помогает уменьшить негативные эффекты терапии, улучшает процесс пищеварения и содействует синтезу миелина, который выступает в качестве защитной оболочки для нервных окончаний, предотвращая их повреждение.

Фолиевая кислота является вспомогательным средством, которое позволяет быстро устранить болевой синдром после проведенной терапии. Врачи применяют её как антидот для смягчения негативных последствий химиотерапии, которая может оказывать токсическое воздействие на организм. Для полноценного функционирования здоровый организм должен ежедневно получать необходимое количество фолатов. При сбоях в работе некоторых систем этого может не происходить, что приводит к разрушению соединительной ткани. Фолацин способствует восстановлению окислительно-восстановительных процессов, на которых базируется функционирование клеток.

Эффективность

В ходе исследований воздействия фолиевой кислоты на организм было установлено, что данный препарат является важным дополнительным средством по следующим причинам:

• снижается вероятность возникновения побочных эффектов от лечения основными средствами при артрите, улучшая их переносимость;
• уменьшается риск возникновения различных гематологических осложнений в результате терапии;
• значительно снижается риск возникновения злокачественных опухолей после интенсивного лечения артрита;
• уменьшается нагрузка на печень и потенциальная угроза её трансформации;
• снижается уровень гомоцистеина, который является одной из ключевых причин сердечно-сосудистых заболеваний;
• данный препарат играет важную роль в синтезе белков, необходимых для восстановления нормального состояния суставов;
• В9 способствует активации иммунной системы.

Почему инъекции лучше?

+ инъекции: повышенная биодоступность, лучшая переносимость (меньше ощущение тошноты)

— инъекции: цена, страх перед самостоятельным выполнением уколов

В общем, первой линией терапии являются таблетки, но в нашей стране доступны только отечественные препараты, которые по качеству уступают импортным аналогам, поэтому мы советуем использовать инъекции (или приобретать таблетки за пределами страны).

Какие анализы нужно сдавать и как часто?

Анализы на АЛТ, АСТ, креатинин и общий анализ крови необходимо сдавать один раз в месяц в течение первых трех месяцев лечения, а затем каждые три месяца. После достижения ремиссии частота проведения анализов уменьшается до одного раза в полгода.

Если уровень АЛТ и АСТ повышается более чем в три раза от верхнего предела нормы, мтх следует отменить. Использование гепатопротекторов не требуется. Нужно просто подождать, пока трансаминазы вернутся в норму самостоятельно.

При снижении лейкоцитов менее 4, тромбоцитов менее 150 препарат также отменяется.

Система оценки ревматоидной болезни необходима врачу-ревматологу для определения степени активности заболевания и результативности проводимого лечения.

Кардиоревматологическое отделение

Термин ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) представляет собой обобщение для группы заболеваний, при которых артрит неустановленной природы развивается у лиц младше шестнадцати лет.

Лечение ЮИА основывается на использовании базовых противовоспалительных средств. Метотрексат является наиболее действенным вариантом и считается «золотым стандартом» терапии для детей с данным заболеванием. Главной задачей медикаментозного лечения является замедление и, при возможности, полная остановка прогрессирования болезни, сохранение подвижности суставов, облегчение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациента. К основным препаратам метотрексата для детей относятся методжект, метотрексат Эбеве, метортрит.

— один из самых действенных базисных

— может использоваться на любой стадии ревматоидного артрита

— наибольшее время использования

— нежелательные реакции хорошо известны и находятся под контролем

— легкий мониторинг процесса лечения и доступная цена

Метотрексат не оказывает мгновенного воздействия; чаще всего результат становится заметным спустя 4 – 8 недель с момента начала терапии. Прогрессивное улучшение состояния при ювенильном идеопатическом артрите (ЮИА) фиксируется в течение первых шести месяцев. После этого курс лечения может продолжаться долго, иногда даже в течение лет. Прекращение терапии обычно приводит к ухудшению состояния.

Даже если назначать метотрексат в низких дозах, существует вероятность возникновения нежелательных явлений, поэтому вашему ребенку необходимо регулярно проходить осмотры и лабораторный контроль, сроки и объем которых определяет лечащий врач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Наиболее распространенные нежелательные реакции включают уменьшение аппетита, тошноту, рвоту или проблемы с желудком, стоматит, экзему или зуд, а также гемостазные нарушения. В форме инъекций метотрексат показывает большую эффективность и вызывает меньше негативных реакций со стороны пищеварительного тракта. Для уменьшения вероятности возникновения нежелательных эффектов во время терапии метотрексатом рекомендуется одновременно применять фолиевую кислоту, которую нельзя использовать за 24 часа до и после введения метотрексата. Если вы заметите нежелательные реакции, обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу. Регулярный мониторинг эффективности и нежелательных проявлений должен осуществляться на протяжении всего курса лечения метотрексатом.

Метотрексат не следует использовать в следующих случаях:

— у вашего ребенка имеются серьезные заболевания печени, почек и крови

— Ваше дитя страдает от серьезного инфекционного недуга, такого как туберкулез или ВИЧ-инфекция

— ваш ребенок имеет ветряную оспу или опоясывающий лишай — прежде чем делать прививку, обязательно проконсультируйтесь с врачом вашего ребенка

Не следует вводить метотрексат вашему ребенку, если:

— ваш ребенок чувствует себя плохо, и причина недомогания вам неизвестна

— у вашего ребенка обнаружены аномалии в анализах крови

— ваш ребенок находился в контакте с заболевшим ветряной оспой или сам является кампейцем ветряной оспы

— присоединилась инфекция и назначен антибактериальный препарат

— если температура тела вашего ребенка превышает 38 градусов

— игла для инъекций, входящая в упаковку, предназначена исключительно для подкожного введения препарата

— препарат следует вводить только один раз в неделю в тот же день недели

— не убирайте воздушный пузырь из шприца (для методжекта и метотреката), чтобы удалить воздух из шприца, держите его вертикально, иглой вверх, и медленно нажимайте на поршень (для метотрексата Эбеве).

— меняйте места для инъекций

— вводите препарат под углом от 70 до 90 градусов

— храните препарат при температуре не выше 25 градусов

— обязательно проведите обследование ребенка

— транспортируйте Метотрексат в ручной клади во время перелета

— в случае попадания содержимого шприца на кожу или в глаза, тщательно промойте пораженный участок водой в течение нескольких минут. Обратитесь к Вашему врачу, если Вас что – то беспокоит

— если у вашего ребенка появится сухой кашель или дыхание остановится в процессе лечения метотрексатом, обратитесь к лечащему врачу

— препарат следует временно отменить при использовании антибактериальных средств

Советы на случай поездки:

Метотрексат нужно хранить при температуре от 2 до 25 градусов. Во время авиаперелета его обязательно следует брать с собой в ручной клади и быть готовым объяснить, что это за лекарство и почему вы его перевозите. Если вашему ребенку потребуется вакцинация перед поездкой, сообщите об этом вашему врачу. Если во время отдыха у ребенка возникнут диарея и/или рвота, прекратите применение метотрексата и обратитесь за медицинской помощью.

Рекомендуется приостанавливать курс лечения метотрексатом за неделю до планируемой операции и возобновлять его через 1-2 недели после вмешательства. Перед предстоящими хирургическими процедурами обязательно проконсультируйтесь с врачом о необходимости временной приостановки препарата.

Особенности применения метотрексата у подростков:

— сочетание с алкоголем может негативно сказаться на состоянии печени

— из-за выраженного тератогенного действия препарата, не следует беременеть и кормить грудью в период терапии метотрексатом

— подросткам, которые ведут активную половую жизнь, важно применять надежные средства контрацепции во время лечения и в течение полугода после его завершения, а Всегда осуществлять защищенный половой акт.

При появлении вопросов, пожалуйста, свяжитесь со своим лечащим доктором.

Частые вопросы

Как действует метотрексат при ревматоидном артрите?

Метотрексат представляет собой лекарственное средство с противовоспалительными свойствами, способствующее снижению воспалительных процессов в суставах и замедляющее их разрушение у больных ревматоидным артритом.

Каковы основные побочные эффекты метотрексата при лечении ревматоидного артрита?

К числу ключевых побочных эффектов метотрексата относятся тошнота, рвота, усталость, повышенная восприимчивость к инфекциям и изменения в составе крови. Пациенты, использующие метотрексат, обязаны находиться под регулярным медицинским контролем.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед началом терапии метотрексатом обязательно проконсультируйтесь с ревматологом или другим врачом, чтобы определить показания, противопоказания и потенциальные побочные эффекты данного лекарства.

СОВЕТ №2

Соблюдайте указания по использованию метотрексата, не корректируйте дозу и не прекращайте лечение без консультации с врачом. Периодически проходите контрольные исследования для мониторинга эффективности терапии и выявления потенциальных побочных реакций.

СОВЕТ №3

Старайтесь не пить алкоголь в период терапии метотрексатом, так как это может повысить вероятность негативного влияния на печень и усугубить токсические эффекты лекарства.