Какая операция проводится при смещении диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

При смещении диска пояснично-кресцового отдела обычно выполняется операция по декомпрессии нервных структур, что может включать дискэктомию или ламинэктомию. Цель процедуры — снять давление с корешков спинного мозга или нервных окончаний, чтобы облегчить боль и восстановить функциональность.

В процессе операции хирург удаляет поврежденную часть диска или освобождает зажатые нервы, что позволяет восстановить нормальное анатомическое положение и кровоснабжение тканей. Послеоперационный период может включать реабилитацию для полного восстановления подвижности и силы.

Операции

ДИАГНОЗ: Остеохондроз в области пояснично-крестцового отдела позвоночника. Полидискоз. Хроническая оссифицированная секвестрированная медианно-парамедианная грыжа диска L5-S1 справа. Ярко выраженный остеофит на заднем крае корпуса L5-позвонка. Латеральный и срединный спинальный стеноз на уровне L5-S1 справа.

Состояние после проведенной расширенной интерламинотомии между L5-S1 справа, микрохирургического удаления грыжи диска L5-S1 справа, удаления остеофита на заднем крае тела L5-позвонка, иборьбы спинального стеноза на уровне L5-S1 справа (2012 г). Остаточная оссифицированная медианная грыжа диска L5-S1 с выраженным обызвествлением задней продольной связки.

Сильный рубцово-спаечный эпидурит на уровне L5-S1 с правой стороны. Нестабильность позвоночного движения на уровне L5-S1 на фоне дегенеративного ретролистеза позвонка L5. Дегенеративный субкомпенсированный стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1. Радикулопатия L5-S1 также справа.

С 26.04.12 г. по 12.05.12 г. был госпитализирован повторно в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для дообследования и определения тактики лечения в связи с рецидивными корешковыми болями. Больной был всесторонне дообследован: 27.04.12г. выполнено МРТ пояснично крестцового отдела позвоночника №6828: МР-признаки послеоперационного эпидурита, спондилодисцита, медианной грыжи на уровне L5-S1, ретролистез L5 на 4 мм, относительный стеноз позвоночного канала; 03.05.12г. выполнен R-гр пояснично крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами: мелкие клювовидные остеофиты L1-L5, высота промежутка L5-S1 значительно снижена, при сгибании смещение кзади L5 на 7 мм, при разгибании до 4 мм; 04.05.12г. выполнено СКТ пояснично крестцового отдела позвоночника: признаки остеохондроза, грыжи диска L5-S1с локальным обызвествлением, ретролистез L5. Проводился курс медикаментозной реабилитации со слабо положительной динамикой, корешковые боли усиливались в вертикальном положении, что подтверждает факт наличия нестабильности ПДС на уровне L5-S1. 21.05.12 госпитализирован в отделение нейрохирургии РКБ ФГУ ЮОМЦ ФМБА России для повторного оперативного лечения – выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике.

При поступлении в неврологическом статусе: общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, адекватен. Общемозговые и менингеальные симптомы не выявлены. Глазодвижения в полном объеме, зрачки одинаковых размеров D=S, реакция на свет адекватная с обеих сторон. Активные движения в руках нормальные, сила и тонус также адекватные. Сухожильные рефлексы в руках активные D=S. Поясничный лордоз сглажен.

Отмечается болезненность в паравертебральных точках, преимущественно справа, без иррадиации. Коленные рефлексы симметричные S=D, ахилловые рефлексы снижены справа. Симптом Ласега положителен умеренно, слева при 80, справа при 60. Отмечается гипестезия в области иннервации дерматомов L5-S1 справа.

Болевой синдром умеренно выраженный, корешкового типа, по L5-S1 справа, усиливается в вертикальном положении и при ходьбе. Тазовые функции контролирует.

Пациенту провели хирургическую процедуру: ламинэктомия L5 с ликвидацией комбинированного стеноза спинномозгового канала на уровне L5-S1, менингорадикулолиз с удалением рубцовых тканей на уровне L5-S1 справа, декомпрессия корешков S1 с обеих сторон, а также задняя стабилизация сегмента L5-S1 с дистракцией с использованием четырехвинтовой транспедикулярной металлической системы.

Ход операции: под общим эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе из линейного разреза кожи и мягких тканей в проекции L3-L4-L5-S1 длиной до 15 см произведено скелетирования остистых отростков, дужек и фасеточных суставов позвонков L4-L5-S1. С помощью ЭОП-ассистенции установлена четырехвинтовая транспедикулярная система XIA фирмы «Stryker», фиксированная на позвонках L5-S1.

Осуществлена ламинэктомия позвонка L5 с целью декомпрессии дурального мешка и корешковых воронок S1 с обеих сторон. В процессе ревизии было обнаружено значительное рубцевание в области предыдущего вмешательства на уровне L5-S1 справа, что привело к замуровыванию корешковой воронки S1 справа рубцовыми тканями.

С использованием микронейрохирургической техники произведён менингорадикулолиз с максимально возможным удалением рубцов на уровне L5-S1 справа, что позволило частично освободить корешковую воронку S1 справа от сращений. Полное освобождение корешка от рубцов оказалось невозможным из-за высокого риска повреждения корешкового нерва и стенки дурального мешка.

На следующем этапе была проведена проверка латеральных и передних отделов эпидурального пространства на уровне L5-S1. Обнаружен костный конгломерат медианно-парамедианного расположения, преобладающий слева, который включает остатки оссифицированной задней продольной связки, задние края тел позвонков L5 и S1, а также задние участки межпозвоночного диска L5-S1. Наивысшая точка конгломерата проникает в канал на 7 мм.

После проведения декомпрессии выраженной компрессии нервных структур со стороны конгломерата не наблюдается. В связи с этим было решено ограничиться только ревизией, так как попытка удалить остеофит могла бы привести к дополнительной травме нервных структур. Выполнен поэтапный гемостаз.

По завершении всех указанных этапов процедуры была выполнена декомпрессия нервных структур, и устранен комбинированный стеноз канала на уровне L5-S1. В эпидуральном пространстве был произведен гемостаз с использованием гемостатической марли «Серджиселл Нью Нит», дуральный мешок также был защищен этим материалом.

После монтажа продольных стержней осуществлена дистракция сегмента L5-S1 в каудокраниальной плоскости. Под контролем ЭОП была выполнена установка поперечного соединителя и осуществлена финальная фиксация и стабилизация металлической конструкции. Установлен активный трубочный дренаж для раны. Шов был наложен послойно, и выполнена асептическая повязка.

Операцию проводили нейрохирурги Айрапетов К.Г. и Литман А.Б.

После проведенной операции состояние пациента оценивается как удовлетворительное. На третий день после вмешательства он начал передвигаться самостоятельно без разработки каких-либо вспомогательных средств, болевые ощущения полностью исчезли, и он был выписан в хорошем состоянии.

Причины

Спондилолистез может быть как врожденным, возникающим из-за нарушений развития суставных поверхностей позвонков в утробе, так и приобретенным, возникающим в результате механических травм, инфекций или воспалительных заболеваний.

Среди детей патологии больше всего подвержены те, кто профессионально занимается футболом, тяжелой атлетикой и гимнастикой. Это связано с чрезмерными нагрузками на еще не сформировавшийся опорно-двигательный аппарат и слабый мышечный каркас, особенно при наличии врожденного дефекта дужки позвонка. Во взрослом возрасте в группе риска находятся люди, чья работа связана с интенсивными физическими нагрузками, подъемом и переносом тяжелых предметов. В этом случае причиной соскальзывания позвонков относительно друг друга становятся дегенеративно-дистрофические процессы.

В зависимости от причин, вызвавших спондилолистез, его можно классифицировать на:
• Диспластический. Этот тип связан с аномалиями, возникающими во время внутриутробного развития, такими как недостаточное сращение дужки пятого поясничного позвонка или нарушения формы верхней части крестца, что может привести к его наклону вниз. Обычно диагностируется у детей и подростков.
• Дегенеративный. Этот тип связан с изменениями, происходящими в позвоночнике с возрастом. Артрит межпозвоночных суставов приводит к изменениям в их структуре и повреждению связок, что вызывают нестабильность, чаще всего наблюдаемую у пожилых людей.
• Истмический, или спондилолизный. Это наиболее распространённая форма смещения позвонков в поясничном отделе, которая встречается среди трудоспособного населения. Она связана с дефектами в межсуставной области дуги позвонка. Существуют три подтипа этой патологии:
• перелом от усталости, возникающий из-за постоянных мелких повреждений
• смещение при сохранённой целостности, но удлинённой дуги позвонка
• внезапно возникающий дефект дуги позвонка

Также имеется классификация по степени смещения позвонка вперёд относительно нижележащего:

• 1 I степень, при которой смещение не превышает 25% поверхности тела позвонка
• 2 II степень со смещением от 26% до 50%
• 3 III степень — от 51% до 75%
• 4 IV степень — более 76%

Признаки смещения позвонков поясницы у взрослых

Основным признаком спондилолистеза считается болевой синдром, который усиливается в определенных позах. Например, дискомфорт ощущается при разгибании в пояснице, подъеме тяжестей или повороте корпуса вбок. Многие пациенты сообщают о росте боли в области поясницы, когда они колеблются на перекладине или затягивают ремень на талии.

Часто появлению жалоб предшествует травма спины. Позднее пациент начинает замечать сильную боль в поясничной области при изменении позиции тела, а в области остистых отростков поясничных позвонков легко выявляется локальная болезненность.

При спондилолистезе боль, как правило, появляется постепенно и зависит от уровня смещения позвонков. Из-за отсутствия ярко выраженных симптомов на ранних этапах заболевания многие пациенты могут долгое время игнорировать периодически возникающий дискомфорт в области поясницы. Это приводит к тому, что случаи болезни часто оказываются запущенными, и боль может иррадиировать в ягодицу или ногу из-за сжатия корешка спинномозгового нерва, что также нередко сопровождается онемением и слабостью мышц в ногах.

Смещение позвонков шейного отдела

Смещение шейных позвонков может возникнуть из-за переломов, вывихов и подвывихов, полученных в результате падений или дорожно-транспортных происшествий. Также факторами могут быть врожденные аномалии, возрастные изменения и грыжи межпозвоночных дисков.

Чтобы предотвратить смещение, необходимо наблюдать за новорожденными, которые еще не умеют самостоятельно держать голову, чтобы они не делали резкие движения головой назад.

Смещение шейных позвонков: симптомы

Для установления точного диагноза необходимо пройти полное клиническое обследование, которое включает такую диагностику, как компьютерная томография, рентген в движении и МРТ. Существуют также определенные симптомы, которые могут указывать на наличие смещения:

• нарушение памяти;
• постоянная сонливость;
• ощущение головокружения;
• болевые ощущения в шее;
• ослабление в плечевых суставах;
• онемение в участках, которые подверглись смещению;
• частые головные боли.

Стадии

• Первая стадия. Смещение больного позвонка относительно следующего незначительное, пациент практически не ощущает боли или дискомфорта. Признаки болезни проявляются лишь при длительном нахождении в статических или неудобных позах, а также после чрезмерных физических нагрузок.
• Развитие заболевания. Болевые ощущения в пораженном участке позвоночника становятся постоянными. Боль начинает беспокоить при больших физических усилиях, но может возникать и в состоянии покоя.
• Стабилизация или прекращение смещения позвонка. Болевые ощущения становятся интенсивными и регулярными, наблюдаются изменения в осанке — спина начинает сутулиться, живот и грудная клетка выпячиваются. Также изменяется походка: человек передвигается с перекошенными шагами, полусогнув колени. Нарушение работоспособности и подвижности поврежденного позвонка приводит к сжатию сосудов и нервных структур, что может вызвать парез или паралич. На третьем этапе спондилолистез может провоцировать различные дисфункции внутренних органов.

Эта классификация служит для оценки актуального состояния поврежденного позвонка и выбора подходящего метода лечения. С увеличением стадии лечения только консервативными методами становится все труднее.

Симптомы

Признаки заболевания могут изменяться в зависимости от этапа, места поражения и вовлеченных в процесс структур.

Спондилолистез может проявляться следующими симптомами:

• острой, ноющей или хронической болью;
• дискомфортом в конечностях, особенно после физических нагрузок, вплоть до ограничения подвижности;
• уменьшением тактильной чувствительности и порога боли;
• развитием корешкового синдрома, ишемии, радикулопатии;
• значительным ухудшением дегенеративно-дистрофических процессов;
• гипергидрозом — повышенной потливостью;
• общей слабостью, усталостью, депрессивными состояниями и нервозностью.

Специфические симптомы варьируются в зависимости от локализации патологии. Например, спондилолистез шейного отдела позвоночника сопровождается нарушениями зрения и слуха, головокружениями, бессонницей, головными болями.

Диагностика смещения позвонков

Обычно осмотр пациента не позволяет выявить визуальные характеристики спондилолистеза (смещение позвонка).

Пациенты часто отмечают дискомфорт в спине, а также периодические болевые ощущения в руках или ногах. Смещение позвонков (спондилолистез) может приводить к спазмам мышц или жесткости в сухожилиях задней поверхности бедра.

Определение смещения позвонков проводится с помощью простых рентгенографических исследований. Боковой рентгеновский снимок позволяет легко увидеть, как один позвонок смещен относительно другого.

Спондилолистез оценивается в процентах от смещения позвонка по сравнению с соседним позвонком

• Степень I характеризуется смещением до 25%.
• Степень II варьируется от 26% до 50%.
• Степень III охватывает диапазон от 51% до 75%.
• Степень IV включает смещение от 76% до 100%.
• Степень V, или спондилоптоз, наблюдается, когда позвонок полностью смещен относительно нижележащего.

Если у пациента возникают жалобы на болевые ощущения, онемение, покалывание или слабость в нижних конечностях, специалист может порекомендовать дополнительные исследования. Данные симптомы могут быть связаны со стенозом или сужением фораминальных каналов, а также с компрессией нервных корешков. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография могут помочь выявить давление на нервы, которое связано со смещением позвонков. В некоторых случаях позитронно-эмиссионная томография может выявить активность костной ткани в области повреждения, что может оказать влияние на выбор метода лечения.

Лечение смещения позвонков

• Начальное лечение спондилолистеза (смещения позвонков) в основном включает консервативные методы, учитывающие проявляемые симптомы.
• Небольшое время отдыха или исключение таких активностей, как поднятие тяжестей, сгибание и занятия легкой атлетикой, может способствовать снижению симптомов.
• Физиотерапия может помочь расширить возможности движений в поясничном или шейном отделах позвоночника, снять мышечные спазмы и укрепить мышечный корсет.

Физиотерапевтическая программа является одним из самых эффективных подходов к лечению спондилолистеза по двум основным причинам: (1) она способствует укреплению мышц, поддерживающих позвоночник, и (2) обучает пациента способам поддержания функциональности позвоночника и предотвращения дальнейшего смещения позвонков.

Физическая терапия включает как пассивные, так и активные методы лечения

• Пассивные методы способствуют расслаблению мускулатуры. Их называются пассивными, так как пациент не участвует активно в процессе. Физическая терапия может начинаться с таких методов, чтобы предоставить организму возможность восстановиться, особенно в случаях, когда у пациента наблюдаются переломы pars interarticularis.
• Тем не менее, главной целью физической терапии является активное лечение. Это упражнения, которые способствуют укреплению организма и помогают снизить риск повторного появления болей, связанных со смещением позвонка.

Пассивное лечение

Врач может назначить пассивные процедуры, такие как:

• Глубокий массаж мягких тканей: данный метод сосредоточен на устранении спазмов и хронического напряжения в мышцах, возникающего в результате адаптации организма к нарушениям биомеханики, связанным со смещением позвонков.
• Терапия с использованием горячих и холодных компрессов: данная техника основана на чередовании тепла и холода. Применение тепла способствует увеличению притока крови в конкретную область, что, в свою очередь, обеспечивает более кислородом и питательными веществами. Кровь также необходима для удаления токсинов, возникающих при мышечных спазмах, и способствует процессу заживления.

Чрескожная нуклеотомия при грыже межпозвонкового диска

Чрескожная нуклеотомия позволяет сохранить целостность тонких нервных структур, а также обеспечивает полную подвижность межпозвонкового диска.

Эту методику можно применять В сложных ситуациях, когда имеются значительные размеры выпавшего межпозвонкового диска и стенозы.

Послеоперационная терапия и восстановление

После выполнения чрескожной нуклеотомии болевые ощущения, как правило, исчезают мгновенно, и уже на следующий день пациента могут отпустить домой.

Необходимость в легких анальгетиках возникает лишь в исключительных случаях.

На следующий день после операции проводятся контрольное обследование и консультация у физиотерапевта, где пациенту разъясняются необходимые после операции меры предосторожности, а также программа реабилитации, приступить к которой следует, как правило, уже через неделю после оперативного вмешательства.

Уже через неделю после хирургического вмешательства можно постепенно возвращаться к легким рабочим обязанностям в офисе. А спустя шесть недель после чрескожной нуклеотомии можно снова начинать выполнять привычные нагрузки как на рабочем месте, так и во время занятий спортом.

Каков процент успешных исходов?

Процент успешных операций очень высок и составляет 90%.

Преимущества чрескожной нуклеотомии относительно традиционной открытой операции

• Чрескожная нуклеотомия – это безопасная методика, не обладающая высоким уровнем риска, и при этом обладающая такой же эффективностью, как и открытая операция.
• При чрескожной нуклеотомии удаляется лишь небольшая часть тканей, что позволяет сохранять хорошую стабильность позвонкового сегмента.
• В отличие от открытой операции, тонкие нервные структуры остаются нетронутыми.
• Чрескожная нуклеотомия минимизирует нагрузку на соседние межпозвонковые диски, так как не происходит фиксирования сегмента позвоночника.
• Процедура осуществляется под местной анестезией.
• Лечение выполняется в условиях поликлиники, после чего пациент может вернуться домой уже на следующий день, что позволяет избежать продолжительного нахождения в стационаре.
• Быстрое восстановление: спустя 1 — 2 недели можно возобновить рабочую деятельность, а примерно через 6 недель — вернуться к занятиям спортом.
• Высокий коэффициент успешности процедуры.