Какие абсолютные признаки переломов существуют и каковы их последовательности

Абсолютные признаки переломов являются ключевыми симптомами, которые позволяют точно диагностировать наличие перелома. К числу таких признаков относятся внезапная боль в области травмы, изменение формы конечности и невозможность ее движения. Эти симптомы возникают в результате повреждения костной ткани и окружающих ее структур.

Своевременное выявление абсолютных признаков переломов способствует быстрому проведению необходимых медицинских процедур. Правильная диагностика позволяет избежать осложнений и обеспечивает эффективное лечение, которое может включать как консервативные методы, так и хирургическое вмешательство в зависимости от характера перелома.

Абсолютные и относительные признаки перелома

Формирование периостальной (в основном) и эндостальной мозолей обеспечивает временное удержание костных фрагментов. Это, в свою очередь, создает благоприятные условия для роста костного регенерата. В дальнейшем процесс сращения перелома может развиваться двумя путями. Различают первичное и вторичное сращения перелома, что аналогично заживлению мягкотканевых повреждений первичным или вторичным натяжением.

Первичное сращение

При точном сопоставлении и надёжной фиксации костных фрагментов регенеративные процессы начинаются сразу с формирования интермедиарной мозоли, состоящей из костной ткани, без повреждения регенерата и с хорошим кровоснабжением. В результате этого происходит полноценное сращение кости на ранних сроках. Данный тип сращения отломков называется первичным костным сращением.

Сохраняющаяся подвижность костных отломков неизбежно сопровождается травматизацией и нарушением микроциркуляции об- разующегося регенерата. При таких условиях регенерат замещается вначале хрящевой тканью, образование которой требует меньшей оксигенации и меньшего количества биологически активных веществ. Впоследствии эта хрящевая ткань замещается костной. Такой вид сращения получил название вторичного. Отличительные его черты: образование выраженной периостальной мозоли и временное образование хрящевой мозоли.

Диагностика перелома имеет клиническую природу. Она осуществляется на основе жалоб пациента, сбора анамнеза и клинических симптомов. Ключевым этапом в диагностике перелома является рентгенографическое обследование.

Клиническое обследование пациента с переломом проводится по общим методическим принципам. При сборе анамнеза нужно уточнить, как именно нарушены функции пострадавшей конечности после травмы (был ли пациент способен двигать конечностью, опираться на неё, передвигаться самостоятельно и т.д.). В некоторых ситуациях пострадавший может почувствовать звук хруста сломанной кости в момент травмы, что в условиях достаточно адекватного состояния больного может служить надежным признаком перелома.

Во время объективного обследования выявляются характерные симптомы перелома, которые делятся на две категории: абсолютные и относительные.

Симптомы, которые являются абсолютными, определяют наличие перелома, если хотя бы один из них будет зафиксирован:

1. деформация в месте перелома;

2. аномальная подвижность;

3. хруст костных фрагментов.

Важно отметить, что в некоторых случаях при переломах могут отсутствовать все абсолютные признаки. Это может происходить, например, при вколоченных переломах, а также при переломах плоских костей и т.д.

Деформация в области перелома — это характерное изменение формы повреждённого сегмента или конечности (деформация в виде штыка, изменение осевого положения, ротация в зоне перелома), иногда при этом возможно визуально обнаружить костные фрагменты.

Аномальная подвижность — это наличие движений вне суставной зоны. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют одной рукой, тогда как дистальную часть осторожно, без вызова боли, пытаются подвигать лёгкими покачиваниями. Симптом считается положительным, если ощущается подвижность в периферической части конечности.

Крепитация костных фрагментов представляет собой специфический звук хруста или ощутимые пальпаторные знаки, которые возникают в результате контакта костных элементов друг с другом. Этот эффект можно заметить при попытках пострадавшего двигать поврежденной конечностью, а В процессе наложения или снятия повязки, либо транспортной шины. Искусственно провоцировать крепитацию костей не рекомендуется, так как это может привести к усилению болевого синдрома и возможному повреждению мягких тканей, сосудов и нервов из-за смещения костных осколков.

Относительные признаки перелома

Боль является неотъемлемым спутником переломов костей. Она имеет выраженный характер и усиливается при движении. Крайне важно уделить внимание выявлению локальной болезненности и болевых ощущений в зоне перелома при осевой нагрузке на конечность. Например, наличие локальной боли при одновременно надавливании на позвоночник и грудину является довольно надежным признаком перелома ребра.

В зоне перелома обычно образуется гематома, которая при повреждении крупных костей, таких как бедро, может достигать значительных объемов — до 1500 мл, а при множественных переломах костей таза — 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

При переломе функции конечности нарушаются в значительной степени: пациент лишается возможности опираться на поврежденную конечность, не может оторвать ее от поверхности (симптом «прилипшей пятки» наблюдается при травмах лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не способна выдерживать свой собственный вес и т.д.

Косвенные симптомы часто указывают на вероятность перелома и позволяют подозревать его наличие даже в отсутствие явных признаков. Для подтверждения диагноза (перелом) в каждом конкретном случае требуется проведение рентгенологического обследования.

Виды переломов

• полные – когда линия перелома разделяет кость на две части;
• неполные – когда на одном конце линии перелома образуются два фрагмента, а на другом конце кость остаётся целой.

Среди неполных переломов можно выделить два подтипа:

• надлом – незначительное повреждение кости, возникающее при её перегибе;
• трещина – неполный перелом без перегиба (возможно, краевой).

С практической точки зрения необходимо различать два ключевых типа переломов:

• закрытые – когда кожа над местом перелома остаётся неповреждённой;
• открытые – когда перелом сопровождается раной, из которой могут быть видны фрагменты кости.

В зависимости от расположения линии перелома относительно сустава выделяют три основных типа:

• диафизарные – не влияют на сустав, повреждение происходит в области тела кости (диафиза);
• эпифизарные – переломная линия проходит в пределах сустава, затрагивая конечные части кости (например, могут быть повреждены голеностопный сустав и другие);
• метафизарные – перелом происходит рядом с суставом, но не заходит в его пределы.

Сложность перелома, которая определяет особенности лечебной программы, может быть разной. На основании этого критерия нарушение целостности кости может быть 3 типов:

• простой – обычно это закрытые неполные переломы, которые не приводят к осложнениям;
• осложненный – травмирующий фактор затрагивает не только костную ткань, но и соседние структуры, такие как внутренние органы и сосуды, что может вызвать кровотечение;
• комбинированный – переломы сопряжены с повреждением других органов, которое не связано непосредственно с самим переломом (например, перелом бедра при одновременном разрыве селезенки, что может произойти при падении с высоты).

Переломы также подразделяются по следующим критериям:

• числу участков, где нарушена целостность кости – они могут быть единичными или множественными;
• по расположению костных фрагментов – без смещения (легкая категория переломов) и со смещением, если кость ломается полностью в одной плоскости (в результате сокращения мышечных волокон, прикреплённых к кости, фрагменты расходятся на несколько сантиметров).

При переломах может быть нарушена целостность различных костей, таких как позвонки, лодыжка, лучевая кость, стопа, мизинец, ключица, плюсневая кость, челюсть, плечо, кисть, нос, бедро, череп, большеберцовая кость и так далее.

Симптомы перелома

Признаки переломов можно разделить на две группы: локальные и общие симптомы.

Местные признаки перелома:

• боль в области травмы, которая может быть такой интенсивной, что вызывает болевой шок;
• недвижимость конечности (потеря её функциональности);
• кровоизлияние в мягкие ткани (гематома);
• деформация нормальной формы конечности (особенно при смещении костных отломков);
• аномальная подвижность конечности (это является абсолютным признаком перелома);
• чувство хруста (или крепитация), возникающее при соприкосновении костных segmentов;
• присутствие раны на кожном покрове, из которой могут быть видны костные фрагменты.

Среди основных симптомов перелома стоит отметить рост температуры тела, pronounced утомляемость, повышенную эмоциональную нестабильность и прочее. В случае сильного кровотечения, вызванного травмой сосудов костными обломками, может наблюдаться потеря сознания и резкое снижение артериального давления.

Абсолютные симптомы перелома

• Боль: Резкие и сильные ощущения дискомфорта в области повреждения, которые усиливаются при движении или попытках приложить усилие к конечности. Боль может быть настолько интенсивной, что это вызывает серьезные опасения;
• Деформация: Наблюдаемое изменение очертаний конечности или области тела. Например, неправильная форма ноги после падения может указывать на наличие перелома бедренной кости;
• Смещение: Положение костных фрагментов может быть заметным или ощущаться при пальпации. Это также может вызвать изменения в длине конечности;
• Крепитация: При движении или ощупывании может возникать звук или ощущение хруста, шороха или треска в области повреждения;
• Изменение цвета и отек: Пострадавшая зона может приобрести синий, пурпурный или красный оттенок. Также может быть заметна отечность вокруг области перелома;
• Ограничение подвижности: Перелом способен вызвать уменьшение способности двигать конечностью из-за болевых ощущений и изменения формы;
• Изменение формы костей: При внешнем осмотре или ощупывании можно заметить, что область повреждения выглядит аномально.

Относительные симптомы перелома

Симптомы, имеющие относительный характер, могут быть менее четкими и встречаются не только при переломах, но и при различных других заболеваниях. Тем не менее, их наличие также может свидетельствовать о вероятном повреждении. К числу таких признаков относятся:

• Болевые ощущения при обследовании: При нажатии на пострадавшую область человек может испытывать боль или неприятные ощущения;
• Отечность и набухание: Травма костей может спровоцировать воспалительный процесс, который ведет к отеку и набуханию в окрестностях поврежденного места;
• Боль при попытках движений: Сильная боль может возникнуть при попытке совершить определенные движения с поврежденной частью тела;
• Синяки и геморрагия: В месте травмы могут появляться синяки и кровоизлияния из-за повреждения кровеносных сосудов;
• Неспособность совершить движение: Если ушиб мешает выполнению определенного движения, это также может свидетельствовать о наличии перелома.

Признаки перелома

Переломы могут иметь как относительные, так и абсолютные признаки. К относительным относятся:

• Гематомы, возникающие в результате внутреннего кровоизлияния из-за повреждения сосудов. В области перелома можно наблюдать отечность и значительные гематомы, на которые, при прикосновении, возникает резкая боль.
• Интенсивная, невыносимая боль в затронутой области. В редких ситуациях наблюдается потеря сознания от болевого шока.
• Невозможность движения конечностью (полная утрата двигательной активности).
• Отечность мягких тканей может указывать на наличие перелома или вывиха.

Абсолютные признаки перелома:

• При открытых переломах отчетливо видны осколки, а при закрытых можно заметить искривление кости и неестественное положение (разрыва мягких тканей нет).
• Появление щелчков и хрустов, а также чрезмерная подвижность в пораженной области.
• Утрата моторной активности (индивид не способен двигать конечностью и страдает от сильной боли). Симптоматика зачастую схожа с выраженным ушибом или вывихом, поэтому необходима дифференциальная диагностика.

Виды переломов

Травматические повреждения возникают из-за разрушения костной ткани, что ведет к изменению их формы, структуры и целостности. Серьезные травмы могут быть результатом дорожно-транспортных происшествий, падений, ударов в спортивных единоборствах или профессиональных видах спорта.

Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.

Существуют различия между полными и неполными переломами. Полные переломы характеризуются смещением костей и вставлением осколков в мягкие ткани, тогда как неполные представляют собой частичное разрушение костной ткани, вызванное ударами (образованием трещин).

Существует шесть типов переломов, которые определяются направлением повреждения кости:

• Винтообразные – костные структуры вращаются друг вокруг друга.
• Оскольчатые – травмы, при которых происходит дробление костей и внедрение осколков в мягкие ткани.
• Поперечные – линия перелома располагается почти перпендикулярно оси трубчатой кости.
• Клиновидные – кости врезаются друг в друга при получении удара.
• Продольные – переломная линия расположена почти параллельно оси трубчатой кости.
• Косые – на рентгеновском снимке наблюдается прямой угол между осью кости и линией перелома.

Классификация переломов

Когда речь идет о классификации переломов, стоит отметить их деление на врожденные и приобретенные. Врожденные или внутриутробные переломы являются редким явлением. Наиболее часто среди них встречаются переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Важно различать травмы, которые возникают во время родов (f.obstetrica), так как они имеют приобретенный характер и не относятся к врожденным переломам.

Приобретенные переломы, в свою очередь, подразделяются на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают в результате воздействия механического травмирующего фактора и локализуются в зоне непосредственного контакта, что приводит к прямым переломам (f.directa), или вне этой области — к непрямым (f.indirecta), таким как ротационные и компрессионные повреждения.

Переломы считаются открытыми (f.aperta), если они сопровождаются повреждением кожи и слизистых оболочек в области травмы из-за воздействия травмирующего фактора (первично открытые) или вследствие поражения костными фрагментами (вторично открытые). Наличие раны и сотрясения мягких тканей повышает риск инфицирования этой области, что может привести к воспалению и развитию посттравматического остеомиелита.

Закрытыми (f.clausa) называют переломы, при которых целостность кожи или слизистых не нарушена. В случае, если в области перелома повреждаются крупные сосуды, нервы или внутренние органы, такой перелом считается осложненным (f.complicata).

Повреждение целостной структуры кости может затронуть ее полную толщину, в результате чего сегменты сломанной кости могут оказаться полностью разъединенными. Такие повреждения принято называть полными переломами (f.completa). В случае частичного разрушения целостности кости переломы классифицируются как неполные (f.imcompleta), к примеру: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы и трещины.

Переломы, при которых надкостница остаётся без повреждений, именуются поднадкостничными — f.subperiostalis (по принципу «зеленой ветки»). Такие случаи чаще всего наблюдаются у детей, так как в детском возрасте надкостница отличается большей толщиной, прочностью и эластичностью.

В зависимости от поврежденной зоны кости, переломы классифицируются на диафизарные (f. diaphysialis), метафизарные (f. metaphysialis) и эпифизарные (f. epiphysialis). У детей и подростков часто наблюдается эпифизиолиз — перелом вдоль росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. Метафизарный перелом, при котором линия не проникает в сустав, называется околосуставным (f. paraarticularis).

При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Сле­дует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случа­ев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.

Термин «характер перелома» охватывает целый ряд характеристик траектории перелома, которая зависит от направления и силы, а также от анатомической структуры кости. По форме линии перелома выделяют поперечные (f.transversa), косые (f.obliqua), продольные (f.longitudinalis), спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые и зубовидные.

При любом типе перелома образуются несколько сегментов кости — осколков или отломков. В большинстве случаев перелом включает два отломка, при двойном переломе возникает три отломка, а при тройном — четыре. Повреждение, характеризующееся наличием двух или более линий перелома, называется полифокальным переломом (f.polifocalis).

Помимо этого, часто возникают небольшие кусочки, именуемые осколками, и такие переломы получили название оскольчатых (f.comminuta). В зависимости от количества осколков, переломы классифицируются как однооскольчатые и многооскольчатые. Кроме того, в зависимости от размеров осколков, переломы делятся на крупно-, средне- и мелкооскольчатые.

Перелом может произойти без смещения фрагментов как при появлении трещины, так и при нарушении целостности кости по типу «зеленой ветки». Также переломы могут быть с полным или частичным смещением отломков.

Кроме того, существуют так называемые фиксированные переломы, среди которых выделяют сколоченные («сцепленные») и вколоченные — f.impacta («вклиненные», или «внедренные», или «вбитые»).

В зависимости от условий, вызывающих смещение костных фрагментов, выделяют первичное и вторичное отклонение от привычного положения кости.

Первичное смещение возникает в момент травмы из-за резкого сокращения мышц и зависит от механического воздействия силы, которая привела к повреждению (удар, падение и т.п.).

Вторичное смещение отломков обусловлено притяжением спастически сокращенных мышц (ретракцией), а Воздействием силы и тяжестью удаленных частей конечности.

Существует несколько типов смещения (dislocatio) обломков, включая боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad longitudinem), под углом или по оси (ad axin), а также аксиальное, характерное для переломов костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торсионное (по периферии) смещение (ad torsione), когда проксимальный фрагмент, вместе с округлым участком конечности, поворачивается вокруг своей продольной оси внутрь или наружу.

Оценивая вид и степень смещения отломков при перело­мах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении пере­лома и по тяжести функциональных нарушений, наступаю­щих в том случае, если перелом срастается неправильно.

На формирование различных типов смещения отломков значительное влияние оказывает механогенез травмы. Важно не забывать, что нарушение целостности кости может происходить из-за сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, который напоминает бабочку (например, при «бамперном» переломе). В этой связи выделяют такие виды переломов, как отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata).

Существуют множественные переломы (f.multiplex), при которых наблюдается нарушение целостности сразу нескольких костей или сегментов. Если у пострадавшего наблюдается перелом кости наряду с другими механическими повреждениями (груди, живота), то такой тип травмы называется сочетанным.

Диагностика перелома

Определение перелома основывается на данных клинического и рентгенографического обследования. Для корректного установления диагноза перелома важно уметь проводить физикальное обследование пациента, включая точное измерение длины конечности и её сегментов, а также объема движений в суставах и адекватную интерпретацию полученных результатов. Важно вспомнить методику исследования опорно-двигательного аппарата пациента.

При осмотре конечности следует выяснять наличие изменений её оси, что может быть вызвано переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.

Ось верхней конечности представляет собой линию, проходящую через центральную часть головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой костей. Ось нижней конечности располагается от передне-верхней ости подвздошной кости, проходит через центральную точку надколенника и пространство между 1 и 2 пальцами стопы.

При проведении обследования конечности необходимо выполнить измерение её длины с помощью гибкой сантиметровой ленты. Важно правильно разместить пациента на твердой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны находиться на одном уровне, а линия, соединяющая их, — перпендикулярна оси тела.

При сравнительном измерении длины конечностей основные ориентиры составляют костные выступы. Для определения длины нижней конечности проводят измерение расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длина бедра определяется как расстояние между большим вертелом и суставной щелью колена; длина голени — это расстояние от суставной щели до наружной лодыжки.

Длиной верхней конечности считается расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; для плеча измеряется расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; длина предплечья определяется как расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды дви­жений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного по­ложения конечности, для которого характерно состояние сус­тава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах.

Оценка результатов осуществляется путем сравнения с здоровой конечностью, а также с усредненными показателями, характерными для здоровых людей того же пола и возраста. В случае ограниченности движений указывается причина, будь то боль, анкилоз, контрактура или другие факторы.

Другие клинические проявления перелома также являются относительными, так как могут наблюдаться при различных патологических состояниях. К числу таких проявлений относятся локализованная боль, усиливающаяся при движении и прощупывании, а также нарушение функций конечности, ее деформация и укорочение, отечность и кровоизлияние в мягкие ткани. Хотя совокупность этих симптомов не всегда позволяет с высокой уверенностью утверждать, что это перелом, они весьма полезны для предположения о данном виде травмы.

Для подтверждения и уточнения диагноза требуется рентгеновское исследование, включающее обязательное выполнение рентгенограмм кости в двух проекциях.

На основе клинических и рентгенологических данных формируется травматологическая характеристика перелома, которая включает в себя локализацию, характер перелома, а также тип и степень смещения отломков.

При этом у пациента с переломом полный клинический диагноз должен содержать информацию о:

• состоянии кожных покровов в области перелома (открытый или закрытый перелом):

• наличии и виде смещения;

• сопутствующих повреждениях в области перелома, если таковые имеют место (в случаях осложненного перелома).

Например: «закрытый винтообразный диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, осложненный повреждением малоберцового нерва»

Биология консолидации перелома

Сращение перелома развивается тремя путями. В тех слу­чаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстанов­ленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.

Процесс срастания (консолидации) перелома происходит за счет регенерации всех костных слоев (периост, эндост, гаверсовы каналы) с одновременным рассасыванием и частичной минерализацией травматической гематомы, которая формируется в области перелома. Образующаяся ткань выглядит как веретенообразное утолщение, известное как костная мозоль. Выделяются три периода: первый связан с травмой и развитием асептического воспаления, второй определяется особенностями костеобразования, а третий — изменениями в структуре костной мозоли.

Костеобразование происходит благодаря делению клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к формированию специфического слоя костной мозоли. В связи с этим выделяются параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мозоли.

На 5-6 день после перелома пространство между костными фрагментами начинает заполняться значительным количеством фибробластов, сосудов, остеобластов. Увеличение числа остеобластов приводит к образованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии формирования мозоли: фиброзную, хрящевую и костную. Первоначальная мозоль формируется в течение 4-5 недель, в то время как вторичная развивается примерно за 5-6 недель. Параллельно с процессом костеобразования начинается изменение структуры костной мозоли, в ходе которого остеобласты расщепляют края фрагментов, фрагменты и излишки костной мозоли. Этот процесс может длиться несколько лет.

При соблюдении оптимальных условий соединения костных отломков можно ожидать разумные сроки заживления перелома. Например, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение происходит в среднем за 3 недели, при переломе ключицы – за 4 недели, запястья, предплюсны, плюсны, плеча и предплечья – за 2,5 месяца, голени – за 3 месяца, бедра – за 4 месяца, шейки бедра – за 6 месяцев.

В некоторых случаях возможно замедленное заживление перелoma (например, при сахарном диабете, в пожилом возрасте, при истощении, авитаминозах или в период беременности).

К среди местных факторов, замедляющих процесс сращения, относят нарушения кровообращения, множественные переломы, интерпозицию мягких тканей, гнойные инфекции в мягких тканях, а также чрезмерное воздействие радиации. Активность пациента, особенно при недостаточной репозиции и удержании костных фрагментов, а также неудачный остеосинтез и чрезмерная нагрузка при скелетном вытяжении способствуют замедлению формирования костной мозоли. Признаки этого состояния включают патологическую подвижность по истечении максимального срока сращения, а также наличие рентгенологически выявляемой щели и болевых ощущений в области перелома.