Какие препараты используются для лечения острого холецистита

При остром холецистите основными лекарственными препаратами являются анальгетики и противовоспалительные средства для облегчения боли и уменьшения воспаления. Чаще всего используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или диклофенак, а также опиоиды в случае сильной боли.

Кроме того, назначаются спазмолитики, чтобы облегчить спазмы желчевыводящих путей, и антибиотики для борьбы с бактериальной инфекцией, если она присутствует. Важно также обеспечить должный уровень hydration и, при необходимости, проводить детоксикацию организма.

Медикаментозное лечение холецистита: список препаратов

Холецистит – это довольно распространённое заболевание желчного пузыря, которое встречается примерно у 20% взрослого населения. Воспаление этого органа может возникать вследствие ухудшения кровоснабжения его стенок, скопления желчи и её инфицирования. Для успешного лечения заболевания необходима тщательная диагностика и исключение всех факторов, способствующих его развитию. Применение медикаментозных средств при холецистите способствует устранению симптомов и улучшению состояния пациента.

Существует две основных формы холецистита:

Хронический холецистит подразделяется на калькулёзный (с образованием камней в желчном пузыре) и бескаменный. Под воздействием неблагоприятных факторов на стенках желчного пузыря начинается медленное воспаление. По мере ухудшения состояния происходит утолщение стенок органа, они теряют подвижность, а на слизистых образуются рубцы и язвы. Это усугубляет проблемы с оттоком желчи и способствует образованию камней.

• микробной инфекцией;
• неправильным и нерегулярным питанием;
• воспалением поджелудочной железы, которое может распространиться на желчный пузырь;
• дискинезией, характеризующейся нарушением тонуса желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• наличием камней в желчном пузыре;
• паразитарными инфекциями, такими как лямблиоз, описторхоз, амебиаз и другие.

Наиболее часто встречается хронический калькулёзный холецистит, развитие которого спровоцировано желчнокаменной болезнью. Эта форма патологии отличается периодами ремиссий и обострений (приступами желчной колики). Обострение часто вызывается погрешностями питания (жирной и жареной пищей). Кроме того, приступ может быть вызван переохлаждением, снижением иммунитета, тряской, физическими нагрузками.

Приступ возникает, когда камень застревает в шейке желчного пузыря, что приводит к спазмам. Главным признаком желчной колики является сильная боль в правом подреберье, которая может отдавать в лопатку, плечо или ключицу. Часто для облегчения состояния не достаточно консервативных методов лечения. Если появляются дополнительные симптомы, такие как высокая температура и рвота с желчью, не приносящая полегчения, это может свидетельствовать об остром калькулезном холецистите, требующем неотложного хирургического вмешательства.

Симптомы холецистита

Ключевые признаки холецистита включают:

• незначительную ноющую боль в правом подреберье, которая постепенно нарастает и становится тянущей и колющей;
• неприятные ощущения после употребления жирной и жареной пищи;
• усиление болей после приема алкогольных напитков (в том числе пива);
• падение аппетита;
• снижение умственной и физической активности, чувство усталости;
• резкое увеличение веса;
• редкие стулы, запоры;
• ослабление иммунной системы;
• нервное напряжение и раздражительность.

Холецистит часто встречается у женщин с избыточным весом. Соблюдение диеты и контроль массы тела серьезно уменьшают риск возникновения этой болезни.

Где находится желчный пузырь и как он болит

Холецистит вызывает резкую боль в правом боку под ребрами, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой и повышенной температурой тела.

Из-за чего может возникнуть воспалительный процесс

Воспаление желчного пузыря чаще всего возникает, когда желчные камни перекрывают желчные протоки. Из-за этого желчь скапливается, в ней размножаются бактерии, из-за которых появляется воспаление. Другие причины холецистита — инфекции, травмы и новообразования.

Главные признаки холецистита:

• резкая боль в rechte части живота,
• повышение температуры,
• чувство тошноты и рвотные позывы.

Холецистит

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи имеют информационно-образовательный характер. Самостоятельное лечение и диагностика могут представлять серьезную опасность для здоровья. Автор статей не предоставляет медицинские советы: клинический фармаколог — это врач исключительно для медицинских специалистов.

Возбудители:

• Холецистит обычно имеет воспалительный и неинфекционный характер
• В случае инфекционного характера чаще наблюдается полимикробная этиология. Основные патогены включают:
• E.coli
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Enterococcus spp
• Анаэробы играют менее значительную роль при отсутствии билиарно-кишечного анастомоза. Если анастомоз присутствует, то ведущую роль занимают Clostridium и Bacteroidesspp
• Патогенетическая функция энтерококков и анаэробов остается недостаточно изученной, и в антимикробной терапии обычно не требуется эмпирическое покрытие.

Клиника:

• Камни в желчном пузыре регистрируются примерно у 3-20% населения мира, при этом более 80% случаев протекают бессимптомно.
• Острый холецистит развивается у 1-3% больных с симптомами камней в желчном пузыре, что составляет 3-9% всех госпитализаций из-за острого abdominal болевого синдрома.
• Приблизительно 60% пациентов с острым холециститом – это женщины, однако у мужчин заболевание протекает с более серьезными осложнениями.
• Ни один из методов – будь то симптоматика, физикальные исследования или лабораторные тесты – не является единственным для установления диагноза. Комплексное сочетание полученных данных и клинической информации обычно приводит к необходимости проведения визуализирующих исследований.
• В большинстве случаев заболевание возникает из-за образования камней в желчном пузыре (в 90% случаев); акалькулезный холецистит (воспаление желчного пузыря без камней) обычно наблюдается у пациентов с тяжёлыми заболеваниями.
• Стенка желчного пузыря может подвергаться некрозу (гангренозный холецистит); развитие суперинфекций анаэробными микроорганизмами может привести к образованию газовых пузырьков как в стенке пузыря, так и в его просвете (эмфизематозный холецистит).

Диагностика:

• Симптомы: тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье (печеночная колика, которая чаще возникает после употребления жирной пищи), возможно с повышением температуры. Факторы риска: женский пол, многоплодная беременность, ожирение, недавние роды, серповидно-клеточная анемия.
• Раздражение диафрагмы может привести к появлению болей в правом плече, также боль может иррадиировать в боковую область.
• У большинства пациентов проявляются симптомы, связанные с образованием камней в желчном пузыре, что ведет к острому холециститу.
• При физическом обследовании используется симптом Мэрфи (болезненность в области желчного пузыря), который обладает высокой спецификой, но не отличается высокой чувствительностью.
• Симптом перитонита, проявляющийся напряжением брюшной стенки, является более специфичным признаком. Также могут отмечаться слабые кишечные звуки и ощущение тяжести в правом подреберье.
• Желтуха или гипербилирубинемия не встречаются часто, но могут указывать на наличие холедохолитиаза или синдрома Мирицци.
• Лабораторные анализы показывают увеличение количества лейкоцитов, возможен рост щелочной фосфатазы, билирубина и трансаминаз, иногда замечается повышение уровня амилазы.
• Ультразвуковое обследование брюшной полости считается предпочтительным методом. Чувствительность достигает 98%, а негативная прогностическая ценность составляет около 95%.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия, при отсутствии визуализации желчного пузыря на фоне нормального отображения печени и желчных протоков, почти всегда свидетельствует о закупорке пузырного протока; этот критерий подтверждает клинический диагноз острого холецистита с чувствительностью 80-90%
• Гепатобилиарная сцинтиграфия обладает меньшей специфичностью для бескаменного холецистита. Ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностическом процессе, подобно чрезкожной холецистостомии

Лечение:

• Острый холецистит обычно представляет собой воспалительный процесс без инфекции; однако изначально пациентам следует назначать антимикробную терапию. Антимикробное лечение можно прервать через 24 часа, при отсутствии признаков инфекции желчного пузыря.
• Устойчивое появление лихорадки или боли после холецистэктомии сигнализирует о наличии осложнений, поэтому продолжается курс антимикробной терапии. Длительность антимикробной терапии может составлять от 4 до 7 дней, в сочетании с надлежащим контролем источника и клиническим облегчением симптомов.
• Выбор антибиотиков зависит от того, носит ли холецистит внебольничный характер, наличия сопутствующих заболеваний и предыдущей антимикробной терапии (предпочтительными препаратами являются цефалоспорины, тикарциллин/клавуланат, эртапенем, моксифлоксацин) или если пациентам проводилась антибактериальная терапия, были осуществлены недавние операции на желудочно-кишечном тракте, имеется нозокомиальная инфекция или сопутствующие заболевания (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, фторхинолон/метронидазол, цефепим или цефтазидим/метронидазол). Обычно не требуется использование препаратов с антианаэробной или энтерококковой активностью.
• При легкой или умеренной степени тяжести заболевания рекомендуется применение: цефазолина 1-2 г в/в каждые 8 часов, цефуроксима 0,75-1,5 г в/в каждые 8 часов, цефтриаксона 1-2 г в/в один раз в день. Клинические исследования подтвердили влияние цефтриаксона на билиарный сладж.
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг внутривенно один раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг внутривенно один раз в сутки)
• Для тяжелых случаев/нозокомиальных инфекций/принимая антибиотики ранее: пиперациллин/тазобактам 3,375 г внутривенно каждые 6 часов или 4,5 г внутривенно каждые 8 часов, либо тикарциллин/клавуланат 3,1 г внутривенно каждые 6 часов.
• Имипенем/циластатин 250-500 мг внутривенно каждые 6-8 часов, эртапенем 1 г внутривенно один раз в сутки, меропенем 0,5-1 г внутривенно каждые 8 часов или дорипенем 500 мг внутривенно каждые 8 часов.
• Тигециклин в дозировке 100 мг вводится внутривенно в качестве первой дозы, затем продолжительность лечения составляет 50 мг внутривенно каждые 12 часов. Он может быть применен у пациентов с аллергией на пенициллины; тем не менее, установлено, что его использование связано с повышенным риском смертности по сравнению с другими антибиотиками, назначаемыми для терапии различных тяжелых инфекций, включая интраабдоминальные. Поэтому этот препарат следует применять крайне осторожно.

Хирургическая терапия:

• Предпочтительно выполнять лапароскопическую холецистэктомию, если есть возможность; ранняя холецистэктомия (вскоре после поступления пациента) должна проводиться в большинстве случаев; хотя некоторые хирурги все еще защищают подход с небольшим ожиданием перед операцией.
• Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов в преклонном возрасте считается безопасной и хорошо переносимой, однако может быть связана с высоким риском перехода к открытой холецистэктомии, а также с удлинением сроков госпитализации.
• Открытая холецистэктомия выполняется при наличии технических показаний.
• Чрескожный дренаж или холецистостомия применяются в случаях, когда оперативное вмешательство невозможно.
• Данное вмешательство осуществляется у всех пациентов перед операцией при остром холецистите.
• Профилактические меры также проводятся при плановой холецистэктомии у больных с высоким уровнем риска (возраст старше 70 лет, отключенный желчный пузырь, обструктивная желтуха и т.д.).
• Многие врачи также поддерживают профилактику для осуществления процедуры ЭРХПГ.
• Цефазолин в дозировке 1-2 г вводят в/в за 60 минут до операции.
• Использование антибиотиков для профилактики не требуется, если отсутствует инфекция и пациент находится вне операционной.
• Ранние послеоперационные проявления являются следствием воспалительного процесса.
• Поздние послеоперационные проявления и осложнения, скорее всего, связаны с инфекцией.

Дополнительные сведения:

• Пациенты с острым холециститом (в отличие от почечной колики) нуждаются в госпитализации и проведении операции по удалению желчного пузыря.
• Примерно 90% пациентов страдают от калькулезного холецистита. Акалькулезный холецистит имеет разнообразные причины (чаще встречается у женщин и часто связан с острыми ситуациями, такими как травмы).
• Хронический холецистит не служит основанием для назначения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика осуществляется во время оперативного вмешательства только при наличии значительного риска возникновения инфекций раны.

Острый холецистит: характер и локализация болей, классификация

Острый холецистит – воспалительный процесс в желчном пузыре, который возникает внезапно, развивается быстро и беспокоит пациента выраженными симптомами. Патология требует немедленной медицинской помощи, в большинстве случаев проводится экстренное оперативное вмешательство.

Факторы, способствующие развитию

Острый холецистит возникает при нарушении оттока желчи из желчного пузыря, что приводит к застою. Причины, вызывающие этот сбой, могут быть различными, однако чаще всего причиной является камень в желчном пузыре, который перекрывает желчный проток.

В зоне риска по развитию холецистита находятся люди, которые:

• игнорируют правила здорового питания;
• проводят время в сидячем положении;
• злоупотребляют алкогольными изделиями;
• достигли возраста старше 40 лет;
• находятся в периоде беременности;
• имеют высокий индекс массы тела;
• подвергают себя жестким диетам и продолжительным ограничениям в питании;
• испытывают проблемы со здоровьем, такие как диабет, гастрит.

Виды холецистита

Классификация острого холецистита:

• катаральный — в этом случае острое воспаление затрагивает только слизистую и подслизистую оболочку пораженного органа, камни отсутствуют;
• флегмонозный — характеризуется наличием гнойного процесса и инфильтрацией стенок желчного пузыря;
• гангренозный — может привести к частичному или полному отмиранию слоев стенок желчного пузыря;
• гангренозно-перфоративный — вызывает перфорацию стенки желчного пузыря в области некроза, что приводит к выбросу содержимого в брюшную полость и может вызвать перитонит.

Клиническая картина холецистита

Основной симптом острого воспаления желчного пузыря – это боль (желчная колика), которая возникает в правом подреберье. Боль может иррадиировать в поясничную область, в район ключицы, лопатки и верхней части живота. Если у пациента имеется панкреатит, то боль может носить опоясывающий характер.

Существует вероятность возникновения синдрома Боткина. В этом случае боль локализуется в области сердца, а заболевание сопровождается изменениями на кардиограмме. Это может привести к ошибочному диагнозу, когда врач заподозрит ишемию вместо холецистита.

Кроме желчной колики, при остром приступе холецистита у пациента наблюдается интоксикация, которая проявляется следующими симптомами:

• повышение температуры тела;
• учащенное сердцебиение;
• сухость кожи;
• ощущение тошноты;
• уменьшение или полное отсутствие желания есть;
• боли в голове и мышцах;
• общая слабость.

Наблюдаются диспепсические симптомы острого холецистита. У пациента возникает тошнота, сопровождаемая рвотой. Если помимо желчного пузыря затронута и поджелудочная железа, рвота может повторяться несколько раз и не приносить облегчения.

Узнайте, каким образом осуществляется операция по удалению желчного пузыря в Москве. Запишитесь на прием к высококвалифицированному лапароскопическому хирургу, чтобы навсегда избавиться от заболевания.

Диагностические процессы

Симптоматика и терапия острого холецистита часто оказываются взаимосвязанными. Бригада скорой помощи чаще всего доставляет больных в стационар. Приступ болевого синдрома обычно возникает внезапно и обостряется быстро, из-за чего пациенты с холециститом реже обращаются на плановый визит в поликлинику и чаще вызывают врача на дом.

Медицинские работники проводят осмотр пациента, выполняют пальпацию области желчного пузыря, общаются с ним, выслушивают его жалобы и принимают решение о необходимости госпитализации. Для подтверждения диагноза в больнице пациенту назначают анализ крови. Увеличение количества лейкоцитов, билирубина и щелочной фосфатазы свидетельствует о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре.

Обязательно при подозрении на холецистит назначают ультразвуковое исследование или компьютерную томографию для обследования желчного пузыря. С их помощью удается оценить размеры желчного пузыря, его функционирование, наличие опухолей, камней в желчном пузыре.

Что нужно и чего следует избегать до прибытия скорой помощи

Если у человека неожиданно развился острый холецистит или произошло обострение хронического, необходимо вызвать скорую. Перед приездом специалистов важно сделать следующее:

1. Обеспечить пациенту абсолютный покой, уложив его в горизонтальное положение.
2. Не кормить.
3. Приложить к области желчного пузыря холодный компресс или лед.
4. использовать грелки или теплые компрессы;
5. принимать какие-либо лекарства;
6. употреблять слабительные средства или проводить промывание желудка;
7. ставить клизму.

Методы лечения при холецистите желчного пузыря

Лечение острого холецистита осуществляется комплексно. Терапевтические подходы зависят от состояния пациента, степени прогрессирования болезни и наличия желчных камней. Обычно пациенты, столкнувшиеся с приступом острого холецистита, подлежат экстренной госпитализации. Если есть показания к операции, пациента готовят к хирургическому вмешательству, в противном случае назначается консервативное лечение.

На основании состояния пациента и времени обращения, врач решает, какой метод оперативного вмешательства использовать – открытый или лапароскопический.

Чаще всего предпочтение отдается лапароскопии для удаления желчного пузыря, поскольку данный метод является менее травматичным. После такой щадящей операции пациенты быстро восстанавливаются, а риск возникновения осложнений минимален. Для доступа к проблемной области не требуется делать обширный разрез на животе, вместо этого выполняются несколько маленьких проколов.

Диагностика и лечение острого холецистита

Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом?

Актуальность острого холецистита в настоящее время не снижается, что составляет серьезную задачу для современной неотложной хирургии, особенно в контексте лечения пожилых пациентов, так как именно эта категория людей чаще всего подвергается заболеваниям и оперативным вмешательствам.

Среди больных общих хирургических отделений чистого профиля острый холецистит — самая частая патология, идущая на уровне острого аппендицита и даже превышающая его (в нашей клинике это заболевание обнаруживается у 20-25% всего контингента больных чистого отделения).

По количеству случаев летального исхода острый холецистит опережает острый аппендицит, ущемлённые грыжи и перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая летальность после операций варьирует от 2 до 12% в разных медицинских учреждениях, не демонстрируя тенденции к снижению, и может достигать 14-15% в ходе операций во время обострения, а у пожилых пациентов — 20%, что значительно возрастает с увеличением возраста. В экстренных операциях у пациентов старше 80 лет послеоперационная летальность может превышать 40-50%, что делает эти вмешательства крайне актуальными [1, 2, 3, 4].

Напротив, запланированные и отсроченные операции, проведённые при отсутствии острых воспалительных процессов после тщательного обследования и подготовки пациентов, показывают значительно лучшие результаты. В таких случаях послеоперационная летальность у некоторых хирургов составляет от 0,5% до 1%.

Самой частой патологией считается острый калькулезный холецистит, являющийся наиболее распространенным признаком желчнокаменной болезни. Бескаменные формы обнаруживаются в практике неотложной хирургии не чаще чем в 2-3% случаев — в основном это связано с сосудистыми повреждениями желчного пузыря у людей с генерализованным атеросклерозом, диабетом и другими подобными состояниями.

У пациентов пожилого возраста процесс развития гнойно-некротических изменений в стенках желчного пузыря может происходить особенно стремительно и на ранних этапах. При этом клинические проявления заболевания не всегда точно отражают характер воспаления, так как часто наблюдается несоответствие между симптомами и морфологическими изменениями, происходящими в стенке пузыря и брюшной полости. Есть немало случаев, когда при незначительных и размытых клинических признаках хирург обнаруживает при операции серьезные деструктивные изменения в желчном пузыре, сопровождающиеся перитонитом. Учитывая все вышеизложенное, мы вынуждены придерживаться активной хирургической стратегии лечения из-за быстрого прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре и очень внимательно относиться к рискам экстренных операций у тяжелых соматических пациентов во время обострений.

Данная стратегия основывается на своевременном использовании современных высокоэффektivных методов объективной диагностики патологий в желчном пузыре и брюшной полости, за которыми следуют активные лечебные меры. Она может быть реализована у пациентов без желтухи в форме следующей схемы. В экстренном порядке — в первые часы после поступления, вне зависимости от времени суток — оперируются только те пациенты, у которых наблюдаются признаки распространенного перитонита. При необходимости процесс подтверждается лапароскопическим методом.

Другим пациентам в течение первых 24 часов назначается интенсивная консервативная терапия, целью которой является устранение воспалительного процесса и восстановление нормального оттока из желчного пузыря. Параллельно с этим проводится экстренное УЗИ, которое предоставляет объективные данные о размере желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, а также наличии камней и осложнений вокруг пузыря.

При положительном результате консервативного лечения и стабильной ультразвуковой картине пациенту продолжают консервативную терапию и комплексное обследование, в ходе которого уточняются показания для отсроченной или плановой операции.

Если у пациента имеются клинические симптомы (пальпируемый болезненно напряжённый желчный пузырь) и ультразвуковые данные (увеличенный напряжённый желчный пузырь с утолщёнными расслоившимися стенками, с камнями в полости или без них), что указывает на деструктивный холецистит, и консервативное лечение не дало результатов, то пациентам без соматических заболеваний младше 60 лет необходимо срочное хирургическое вмешательство в первые 24-48 часов после поступления в отделение.

Для пациентов старшего возраста, а также для более молодых, но имеющих соматические заболевания, в тех же временных рамках проводится срочная лапароскопия. Эта процедура позволяет визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. Если в процессе лапароскопии обнаруживаются признаки значительной разрушения стенки пузыря, то больные подлежат экстренной операции.

При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.

При успешной декомпрессивной пункции у большинства пациентов через пять-семь дней осуществляется следующий этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Период между этими этапами предназначен для тщательного обследования и подготовки пациентов к операции.

Наиболее тяжелые пациенты пожилого и старческого возраста, с высоким (IV-V степени) операционно-анестезиологическим риском, после успешной пункционной декомпрессии желчного пузыря не подвергаются операции. Для них организуется интенсивное консервативное лечение под постоянным динамическим клиническим и УЗИ-контролем. В этой группе пациентов, особенно тяжелых, значительно увеличивается риск послеоперационной летальности при экстренных операциях на фоне обострения, поэтому возможность избежать операции представляет собой эквивалент сохранения жизни.

С 1974 года в клинике применяется дифференцированный подход к активному хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста. В этом году впервые была предложена и проведена лечебная транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа при остром деструктивном холецистите, что подтвердило высокую эффективность данного метода в купировании острых приступов заболевания.

Наш богатый опыт в осуществлении данной процедуры указывает на то, что наилучшим вариантом является пункция желчного пузыря, проводимая на вторые или третьи сутки после начала заболевания, когда наблюдается выраженная окклюзия шеечного отдела и достаточная толщина стенок с воспалительными изменениями. Процедура завершается лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства, особенно если имеет место местный перитонит. Наложение пункционной микрохолецистостомы требуется только в случаях, когда присутствуют признаки желчной гипертензии.

Пункция теряет свою эффективность, если в пузыре отсутствует жидкость, если его полость полностью заполнена конкрементами или при наличии сморщенного пузыря, что обычно определяется на предварительном УЗИ. Техническая реализация пункции может быть осложнена перивезикальным инфильтратом, что часто наблюдается при проведении процедуры на более поздних стадиях (более трех суток) заболевания. Выполнение пункции может быть рискованным из-за вероятного подтекания желчи в брюшную полость при проколе неповрежденной стенки пузыря, что происходит при слишком раннем проведении манипуляции. Учитывая эти факторы, настоятельно рекомендуется обязательное присутствие хирурга на каждом экстренном лапароскопическом исследовании, чтобы совместно с эндоскопистом решать все вопросы, касающиеся лечебной составляющей диагностики.

Использование двухэтапной терапии помогло сократить количество наиболее рискованных экстренных операций в шесть раз и значительно уменьшить как общую, так и послеоперационную смертность, которая в некоторые годы опускалась ниже 2%.

В клинике за последние пять лет было пролечено 1463 пациента с острым холециститом, из которых 44% были прооперированы, а остальные были выписаны после успешной консервативной терапии. Уровень хирургической активности (44-46%) при остром холецистите стабильно сохраняется на протяжении последних 15 лет. Многим выписанным пациентам было рекомендовано плановое хирургическое вмешательство, однако оно не было осуществлено по различным причинам.

Женщины составляют основную часть больных — 81%. Вместе с тем, среди умерших мужчин оказалось 30%. В возрастном аспекте 67% прооперированных пациентов были старше 60 лет, среди них 32,5% — старше 70 лет и 6% — старше 80.

Все пациенты, которым была проведена операция, в основном входят в группу с запоздалым обращением (более 24 часов с момента начала болевого синдрома). Это свидетельствует о том, что активное консервативное лечение в данном случае уже не может быть эффективно проведено.

У 99% больных имел место калькулезный холецистит, при этом свыше 2/3 (67,5%) имели деструктивные формы воспаления (флегмонозные, гангренозные, перфоративные, язвенные изменения в стенке пузыря). 15% оперированных имели перитонит различной протяженности и 6% — протоковую патологию, выявленную на операции (без желтухи).

Неотложная УЗ-диагностика была проведена у 98,8% пациентов, обычно на следующий день после их поступления. При этом в лишь 3% случаев при первичном исследовании неверно определялся бескаменный характер заболевания, что было опровергнуто в ходе повторных обследований или во время операции.

Среди всех оперированных пациентов лишь 7,5% перенесли экстренные операции, остальные получили отсроченные и плановые вмешательства.

Интерес представляют результаты бактериологического анализа пузырной и протоковой желчи, проведенного у 76% пациентов, перенесших операцию. У 70% проб не было выявлено микрофлоры, и лишь в 30% случаев наблюдался рост бактерий, чаще всего E.coli. Только в одном случае была обнаружена St.aureus, а в четырех — St.epidermidis, три из них наблюдались в сочетании с E.coli. Это может свидетельствовать о том, что острый холецистит часто начинается как асептический процесс, приводящий к некрозу стенки пузыря из-за пузырной гипертензии, с последующим инфицированием при длительном приступе.

За последние пять лет в клинике от острого холецистита скончалось 25 человек из 651 оперированного пациента, что означает среднюю послеоперационную смертность в 3,8%. Из числа умерших лишь 12% были моложе 60 лет, остальные 88% — старше 60 лет, среди них 50% находились старше 70 лет, 30% — старше 80 лет и 12% — старше 90 лет.

Все погибшие страдали от серьезных разрушительных форм поражения мочевого пузыря на фоне калькулезной болезни, и 17 из 25 умерших имели внутрибрюшные перивезикальные осложнения (перитонит, абсцессы), а 9 — тяжелую патологию желчных протоков (холедохолитиаз, холангит), которая сочетается с перитонитом.

После экстренных операций, проведенных во время приступов, скончались 14 из 25, после запланированных — 11, из которых 10 имели тяжелую патологию желчных протоков. Тем не менее, в клинике практически отсутствуют случаи летальности при плановых операциях по поводу неосложненного холецистита с калькулезом.

Из числа 25 скончавшихся 16 человек погибли по причинам, не связанным с хирургическими вмешательствами (острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, тяжёлые формы пневмонии и т.д.). 9 пациентов умерли от осложнений основного заболевания. Таким образом, смертельные случаи в большинстве своем были зафиксированы у людей пожилого и преклонного возраста, страдающих от тяжёлых осложненных форм желчнокаменной болезни и сопутствующих полиорганных патологий, которые часто становились главной причиной смерти, особенно после экстренных операций, проведенных в условиях обострения основного заболевания.

Литература 1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10. 2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19. 3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.

4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.