Какие риски сопровождают операцию по ревизии плечевого сустава после осколочного ранения

Операция по ревизии плечевого сустава после осколочного ранения сопряжена с несколькими рисками, которые могут существенно повлиять на исход процедуры. Одним из основных является возможность инфекции, что может привести к осложнениям и необходимости повторного вмешательства. Кроме того, существует риск повреждения нервов и сосудов, что иногда приводит к длительной реабилитации и потере функции конечности.

Не менее важным является возможность нестабильности сустава после операции, что может вызвать болевой синдром и ограничение подвижности. Также стоит учитывать вероятность формирования рубцовой ткани и контрактур, что может потребовать дополнительной физиотерапии для восстановления функциональности плеча. Все эти факторы требуют тщательной подготовки и оценки состояния пациента перед проведением хирургического вмешательства.

Разрыв (повреждение) вращательной манжеты

Травма разрыва вращательной манжеты плеча — это весьма серьезное повреждение, которое требует незамедлительного обращения к травматологу. К подобным травмам могут привести значительные нагрузки на плечо, что становится причиной дегенеративных изменений в сухожилиях.

Плечевой сустав — один из наиболее подвижных суставов человеческого организма, его анатомическое строение позволяет выполнять различные движения верхними конечностями на широком диапазоне: сгибание и разгибание, вращение, приведение и отведение, а также круговые движения в суставе.

Вращательная манжета плеча

Вращательная манжета плеча представляет собой переднюю наружную часть капсулы плечевого сустава, объединяющую сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из этих мышц выполняет свою роль, но из-за их анатомической близости травматологи классифицируют их как одну группу (вращательная манжета плеча).

• Одна из наиболее распространенных причин повреждения вращательной манжеты — это хроническая травматизация сухожилий. Это особенно актуально для людей, чья работа связана с высокими физическими нагрузками. Постоянное напряжение и повторяющиеся однородные движения могут привести к воспалению и болевым ощущениям в области плеча.
• Разрыв вращательной манжеты плеча может быть обусловлен как генетической предрасположенностью, так и дегенеративно-дистрофическими изменениями, возникающими в результате недостаточного кровоснабжения.
• Ещё одной причиной повреждений ротаторной манжеты плеча является индивидуальная анатомическая структура человека. Недостаточное расстояние между головкой плечевой кости и краем лопаточной кости вызывает постоянное трение и травмы сухожилий ротаторной манжеты. Кроме того, анатомическая особенность в виде крючковидной формы акромиального отростка и присутствие дополнительной кости на крае лопаточной кости также способствуют повреждению сухожилий.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав является самым подвижным суставом человека и образуется тремя костями – головкой плечевой кости, суставной или гленоидальной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина) впадиной лопатки и ключицей, которая непосредственно не контактирует с суставом, но значительно влияет на функцию сустава. В верхней части плечевая кость состоит из полусферической головки; большого и малого бугорка, от которых вниз отходят гребни; межбугорковой борозды, проходящей между ними; анатомической и хирургической шеек. Головка плечевой кости по форме совпадает с вогнутой суставной впадиной лопатки и превосходит ее по размеру (подобно мячу на блюдце).



Для увеличения площади контакта по краю суставной впадины существует мягко-эластичная суставная губа. Капсула плечевого сустава имеет плотную структуру и прикрепляется к плечевой кости в области анатомической шейки, а также по периметру суставной впадины лопатки. К плечевой кости прикреплены мышцы, которые вместе формируют вращательную манжету и отвечают за движения в плечевом суставе в различных плоскостях. В их число входят четыре мышцы:

1) надостная мышца, развивающаяся в надостной ямке лопатки, проходит под акромиальным отростком и прикрепляется к плечевой кости на большом бугорке. Она вжимает плечевую кость в суставную впадину и участвует в начальной фазе отведения руки. Основную силу отведения плеча обеспечивает дельтовидная мышца, состоящая из трех пучков, которые идут от ключицы, акромиального отростка и ости лопатки, прикрепляясь к соответствующей бугристости плечевой кости.

2) Подостная мышца, развивающаяся в одноименной ямке лопатки, прикрепляется к плечевой кости с задней стороны и отвечает за наружную ротацию плеча (вращение наружу).

4) Малая круглая мышца, формирующаяся от медиальной части лопатки и прикрепляющаяся к плечевой кости с задней стороны. Она также участвует в наружном вращении плеча.



Кроме того, есть большая круглая мышца, образующаяся от медиального края лопатки и фиксирующаяся к плечевой кости спереди. Она участвует во вращении плеча кнутри; большая грудная мышца, идущая к гребню малого бугорка, осуществляющая вращение кнутри и сгибание плеча; широчайшая мышца спины, которая идет от грудной клетки и фиксируется к гребню большого бугорка, осуществляя приведение и вращение во внутрь плечевой кости.



чевого сустава, располагается в межбугорковой борозде и переходит в мышечную ткань; к нижнему – одна из головок трехглавой мышцы плеча.

Сложная анатомия плечевого сустава, с одной стороны, предоставляет возможность осуществлять широкий спектр движений, а с другой стороны — требует внимательного подхода к планированию оперативных вмешательств на плечевом суставе (включая эндопротезирование), бережного отношения к мышцам и полной реконструкции вращательной манжеты, поскольку любое движение в суставе зависит от совместного напряжения различных мышц.

Показания для эндопротезирования плечевого сустава:

1. Остеонекроз головки плечевой кости (болезнь Хасса) — это состояние, при котором некоторые клетки головки плечевой кости погибают и постепенно рассасываются.
2. Переломы проксимального отдела плечевой кости относятся к VI типу по классификации Neer и включают как передние, так и задние переломо-вывихи. В эту группу Входят раскалывание головки и импрессионные переломы, которые особенно часто наблюдаются у пожилых пациентов. С возрастом снижаются восстановительные способности и качество костной ткани. У людей в пожилом возрасте многооскольчатые переломы зачастую не срастаются, даже если отломки были правильно сопоставлены и зафиксированы, поскольку кровоснабжение головки нарушается. Кроме того, сложные переломы у пожилых часто требуют открытой репозиции и остеосинтеза, что связано с длительной реабилитацией, риском несращения и развитием адгезивного капсулита.
3. Посттравматический артроз плечевого сустава обычно возникает из-за неправильно сросшихся переломов плечевой кости, когда повторное «переломление кости и её восстановление» становится невозможным.
4. Оскольчатые переломы суставной впадины лопатки, которые могут привести к вывиху головки плечевой кости, включая случаи неправильно сросшихся переломов, делающих плечевой сустав нестабильным;
5. Дегенеративные и дистрофические заболевания плечевого сустава, возникающие в результате значительных повреждений вращательной манжеты плеча (Cuff Tear Arthropathy — артропатия из-за разрыва вращательной манжеты).
6. Прогрессирующий ревматоидный артрит плечевого сустава.
7. Врожденная дисплазия плечевого сустава, не позволяющая ему функционировать должным образом.

Все перечисленные состояния имеют общее — необратимость изменений в плечевом суставе, что делает невозможным решение проблемы без полной замены сустава на искусственный. Важно осознавать, что результаты эндопротезирования значительно лучше, если операция проводится своевременно. Это означает, что не следует откладывать процедуру эндопротезирования плечевого сустава в надежде на чудо. Если функция руки недостаточна, боль мешает нормальной жизни, и нет шансов восстановить сустав, то откладывать операцию не стоит — в разрушенном суставе страдают не только кости и хрящ, но и мышцы с связками, и чем позже выполнится эндопротезирование, тем сложнее будет хирургу, а Возрастёт вероятность осложнений.



Предоперационное обследование

Перед проведением операции пациенту необходимо пройти обследование, которое включает в себя общеклинические анализы крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ), а также тесты на ВИЧ, гепатиты и сифилис, рентген плечевого сустава. В некоторых случаях для правильной диагностики и подготовки к операции может понадобиться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако эти дорогостоящие методы диагностики назначает врач только в случае особой необходимости; чаще всего достаточно стандартного рентгена.

Выбор типа протеза осуществляется индивидуально, исходя из возраста пациента, характера заболевания, наличия сопутствующих недугов и предполагаемой физической активности после операции.

Виды эндопротезирования плечевого сустава:

2) Однополюсное протезирование (на английском — hemiarthroplasty — HA). В процессе однополюсного протезирования меняется одна из двух основных частей плечевого сустава (заменяется либо головка плечевой кости, либо суставная впадина лопатки).

3) Тотальное эндопротезирование плечевого сустава, которое подразумевает полную замену контактирующих поверхностей (как головки плечевой кости, так и суставной впадины лопатки). Существует два типа тотального эндопротезирования плечевого сустава — это замена только суставных поверхностей (на английском — partial resurfacing arthroplasty — PRA) и использование протезов с «ножкой» (на английском — Total Shoulder Arthroplasty — TSA).

4) Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава – операция по замене уже имеющегося эндопротеза или его компонента.

В представленных видеороликах вы сможете ознакомиться с основами поверхностного, однополюсного и тотального эндопротезирования плечевого сустава.

Однополюсное и тотальное протезирование осуществляется с применением импланта с ножкой, который фиксируется внутри канала плечевой кости.

Существует две основные концепции конструкции эндопротезов «на ножке»: анатомические и обратные.

Анатомический тотальный эндопротез включает в себя головку эндопротеза (1), ножку эндопротеза (2) и суставную впадину лопатки (3).



Этот эндопротез имеет форму и структуру, которые максимально приближены к нормальному плечевому суставу. Он подразумевает замену поврежденных суставных поверхностей на искусственные аналоги. Ключевым требованием для использования анатомического эндопротеза является необходимость сохранения элементов вращательной манжеты, которая обеспечивает стабильность сустава, удерживая головку протеза в гленоидальной впадине лопатки. Это связано с тем, что искусственная суставная поверхность лопатки имеет меньшие размеры по сравнению с сочленяющимся участком головки протеза. С одной стороны, это способствует увеличению возможной амплитуды движений, а с другой — повышает вероятность вывихивания головки эндопротеза.

Эндопротезы плечевого сустава производятся различными компаниями. Среди известных зарубежных брендов можно выделить DePuy, Zimmer, Stryker и Smith.

• инфекционных заболеваниях с локализацией очага в области плечевого сустава;
• повышенной температуре тела, независимо от причин её возникновения;
• предварительно установленном диагнозе анкилоза;
• непереносимости к препаратам для обезболивания/анестезии.

Любое хирургическое вмешательство связано с потенциальными рисками осложнений. Однако ключевым моментом является уровень этих рисков. При использовании артроскопии осложнения обычно минимальны и способны вызвать лишь легкий дискомфорт у пациента. После выполнения артроскопии сустава возможно появление отека и покраснения мягких тканей в зонах проколов и разрезов. Тем не менее, такие симптомы исчезают через 3-5 дней.

Восстановительный период

В первые дни после артроскопической операции на плечевом суставе осуществляется симптоматическая терапия под контролем врача и перевязки. Конечность фиксируют с помощью специальной ортезной повязки на срок 3-4 недели после вмешательства. В то же время начинается процесс реабилитации.

Реабилитационный курс состоит из комплекса восстановительных мероприятий, разработанных профессионалами:

• специальный курс лечебной физкультуры на срок до 3-4 месяцев;
• применение аппаратов для пассивной реабилитации движений в плечевом суставе ("Артромот");
• ограничение занятий спортом и тяжелых физических нагрузок на период до 4-6 месяцев.

Все перечисленные в статье манипуляции на суставе мы выполняем в операционной клиники ЦЭЛТ, специально оборудованной для артроскопических операций. Артроскопия зачастую является единственной реальной возможностью вернуть здоровье суставов, а, значит, вернуть качество жизни. Если проблемы с плечевыми суставами для Вас актуальны – приходите на консультацию к автору статьи, травматологу-ортопеду с большим опытом проведения артоскопических операций.

Безусловно, идеальная операция – это та, которая не требуется, но даже в самых непростых ситуациях мы будем стремиться оказать Вам поддержку!