Какое положение стопы нужно для исследования передней таранно-малоберцовой связки

Для исследования передней таранно-малоберцовой связки стопа должна находиться в нейтральном положении или в легком поводу, с небольшим выворотом наружу. Это позволяет максимально расслабить связочный аппарат и выявить возможные повреждения связки, а также оценить стабильность голеностопного сустава.

Кроме того, важно учитывать, что проведение тестирования в правильной позиции ноги способствует лучшему визуализированию структуры связки и ее функционального состояния, что является ключевым аспектом в диагностике травм в области голеностопного сустава.

УЗИ Голеностопного сустава с суставами стопы

Введение новых ультразвуковых датчиков стало стимулом для прогресса в области ультразвуковой диагностики голеностопного сустава и суставов стопы. Информация, получаемая в ходе этого исследования, сопоставима с данными, полученными при компьютерной томографии. Однако из-за высокой стоимости и значительной лучевой нагрузки при томографии ультразвуковое исследование имеет значительные преимущества. Кроме того, исследуемые ткани расположены близко к поверхности, что позволяет получить качественные изображения, на которые практически не влияют посторонние эхосигналы.

Чтобы получить наиболее полные диагностические данные, голеностопный сустав следует рассматривать последовательно в четырех плоскостях:

Каждый доступ при сканировании предоставляет уникальную информацию. Передний доступ обеспечивает наиболее детальную визуализацию следующих структур:

• Тендиноз передней большеберцовой мышцы

• Сухожилие длинного разгибателя большого пальца

• Сухожилия длинных разгибателей пальцев

• Оболочки сухожилий передней группы мышц.

При медиальном доступе к сканированию открываются следующие структуры для исследования:

• Сухожилие задней большеберцовой мышцы

• Сухожилие длинного сгибателя пальцев и большого пальца

• Влагалища сухожилий медиальной группы мышц

• Задний большеберцовый нерв.

Латеральный подход дает возможность детально рассмотреть анатомию следующих элементов:

• Сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц

• Передняя таранно-малоберцовая связка

• Связка, расположенная спереди между большеберцовой и малоберцовой костями

• Боковая область голеностопного соединения.

Из заднего доступа сканирования изучаются следующие образования:

• Поверхностные зоны пяточной кости

Для анализа суставов стопы применяются схожие методики доступа. При проведении исследования важно учитывать анатомические особенности сустава. Это поможет определить наиболее подходящую плоскость для сканирования.

Ультразвуковое исследование патологий голеностопного сустава и суставов стопы позволяет выявить следующие патологические процессы:

• Порвавшиеся связки голеностопного сустава и суставов стопы

• Разрывы сухожилий голеностопного сустава и суставов стопы

• Воспаление сухожилий, называемое тендинитом

• Порвался ахиллово сухожилие

• Дегенеративно-дистрофическое поражение сухожилий (тендиноз)

• Артроз (дегенеративное изменение суставов) голеностопа и суставов стоп.

• Ревматоидный артрит, затрагивающий мелкие и средние суставы.

Любой воспалительный процесс в области сустава и окружающих его тканей сопровождается усилением васкуляризации, поэтому более отчетливо видны сосуды в соответствующей области. Со временем, когда процесс приобретает хроническое течение, начинают появляться очаги обызвествления и кальцификации, которые имеют повышенную эхогенность. Воспалительным признаком принято считать неоднородность анатомического образования, изменение его эхогенности и появление нечетких контуров.

Травматическое повреждение сухожилий или связок проявляется изменением их нормальной анатомической структуры. В области сустава может образовываться выпот, который визуально выглядит как гипоэхогенное образование. Со временем его структура становится неоднородной. Контуры этого образования обычно расплывчаты.

Следовательно, стоит подчеркнуть, что ультразвуковое исследование голеностопного сустава и суставов стопы предоставляет ценную диагностическую информацию. Она необходима для выявления различных патологических процессов в данной анатомической области. Как правило, этой информации, в сочетании с клиническими данными, достаточно для окончательного установления диагноза, и применение компьютерной томографии оказывается ненужным.

Наружная группа связок голеностопного сустава

Это одна из наиболее уязвимых связок голеностопа. Она выполняет ключевую функцию в сдерживании переднего перемещения таранной кости и сгибании стопы в подошвенном направлении. Связка находится очень близко к суставной капсуле и зачастую состоит из двух пучков. Эти пучки отделены сосудистыми ветвями, которые исходят от малоберцовой артерии.

Передняя таранно-малоберцовая связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её вершины. В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм.

Когда стопа сгибается вниз, под нагрузкой оказывается верхний пучок сухожилия, тогда как при сгибании вверх нагружается лишь нижний пучок.

Пяточно-малоберцовая связка

Начало своей траектории эта связка берёт прямо под передней таранно-малоберцовой связкой. Часто наблюдаются соединительные волокна между этими связками. В нейтральном положении стопы она опускается вниз и немного назад, движется в сторону своего прикрепления на внешней поверхности пяточной кости. Связка имеет круглую форму с диаметром 6-8 мм и длиной 20 мм. По всей своей длине пяточно-малоберцовая связка покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.

В 1 из 3 случаев пяточно-малоберцовая связка соединена с таранно-пяточной. Изолированные травмы пяточно-малоберцовой связки случаются крайне редко. Чаще всего наблюдается одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Пяточно-малоберцовая связка остается в натяжении как при тыльном, так и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в позициях вальгуса стопы и оказывается наиболее напряженной в положении варуса стопы.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

В каком положении стопы необходимо исследовать переднюю таранно малоберцовую связку

В данной области проводится изучение малоберцовых сухожилий и латеральных связок голеностопного сустава. Начало исследования происходит в зоне надлодыжки: датчик размещается в поперечном положении выше лодыжечной борозды малоберцовой кости (см. рис. 1А).

Рисунок 1. Латеральная часть голеностопного сустава: срез сухожилий малоберцовых мышц в поперечном измерении. А. Поперечное расположение датчика в задней латеральной области выше лодыжки. В. Эхограмма демонстрирует сухожилие длинной малоберцовой мышцы (головки стрелок), брюшко мышцы (стрелки) и сухожилие (изогнутая стрелка) короткой малоберцовой мышцы.

Незакрашенные стрелки указывают на верхний удерживатель малоберцовой кости (передние области видны справа). С. По нижнему краю малоберцовой кости показаны сухожилие длинной малоберцовой мышцы (головки стрелок), сухожилие (стрелки) и брюшко (М) короткой малоберцовой мышцы. Незакрашенная стрелка указывает на заднюю таранно-малоберцовую связку. F — малоберцовая кость.

Данная позиция обеспечивает визуализацию брюшка и сухожилия короткой малоберцовой мышцы в поперечном сечении (рис. 1В). Визуализируется также рядом расположенное сухожилие длинной малоберцовой мышцы; ее брюшко на этом уровне отсутствует. В норме по мере перемещения датчика вниз брюшко короткой малоберцовой мышцы сужается, переходя в сухожилие; на уровне нижнего края малоберцовых кости должны визуализироваться только сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (рис. 2).

Расположение волокон короткой малоберцовой мышцы под шиловидным отростком малоберцовой кости считается нормальным вариантом и именуется низким расположением брюшка короткой малоберцовой мышцы; такое явление также может наблюдаться при разрыве сухожилия (см. рисунок ниже).

Низкое расположение брюшка короткой малоберцовой мышцы. На продольных (А) и поперечных (В) срезах сухожилий малоберцовых мышц видно, что короткая малоберцовая мышца сужается и дистально переходит в сухожилие (головки стрелок); при этом нижний край ее брюшка (изогнутая стрелка) оказывается ниже нижнего конца малоберцовой кости, пересекая уровень пяточно-малоберцовой связки (незакрашенные стрелки). С — пяточная кость; PL — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; РВ — сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы обычно прилежит непосредственно к кортикальному слою задней поверхности малоберцовой кости, оставляя соседнее сухожилие длинной малоберцовой мышцы позади, хотя встречаются и индивидуальные различия. Верхний малоберцовый удерживатель, имеющий вид тонкой гиперэхогенной структуры, проходит поверх сухожилий и прикрепляется к задненаружному краю малоберцовой кости.

Для изучения дистальных участков сухожилий также применяются поперечные срезы. Оптимальная визуализация достигается благодаря боковым наклонам датчика, в результате чего эхогенность сухожилий уменьшается из-за анизотропного эффекта, в то время как эхогенность соседних тканей остается без изменений (см. рис. ниже).

Медиальная зона голеностопного сустава: скакательная связка. А. На эхограмме отображается поперечный срез сухожилия задней большеберцовой мышцы (Р), под которым видна верхнемедиальная пяточно-ладьевидная связка (концы стрелок), расположенная рядом с таранной костью (T). Небольшой наклон датчика к поперечной плоскости позволяет получить продольный срез (В) верхнемедиального пучка скакательной связки (концы стрелок). N — ладьевидная кость; ST — основание таранной кости.

При пересечении датчиком наклонной плоскости между нижним контуром малоберцовой кости и задней поверхностью пяточной кости можно увидеть пяточно-малоберцовую связку, проходящую под сухожилиями малоберцовых мышц (см. рис. 2). В процессе исследования сухожилий малоберцовых мышц в поперечном сечении датчик постепенно оказывается во фронтальной плоскости (рис. 3А).

Рисунок 2. Латеральный отдел голеностопного сустава: поперечный срез сухожилий малоберцовых мышц на уровне пяточно-малоберцовой связки. А. Положение датчика в кософронтальной плоскости.

На эхограмме можно увидеть сухожилия длинной (указаны стрелками) и короткой (обозначены головками стрелок) малоберцовых мышц, а также пяточно-малоберцовую связку (обозначена незакрашенными стрелками). С — пяточная кость; F — малоберцовая кость.

Рисунок 3. Латеральный отдел голеностопного сустава: поперечный срез дистальной части сухожилий малоберцовых мышц. А. Положение датчика во фронтальной плоскости. В. На эхограммах представлены сухожилия длинной (стрелки) и короткой (головки стрелок) малоберцовых мышц, степень анизотропии которых зависит от наклона датчика. Р — бугристость V плюсневой кости.

На боковой поверхности пяточной кости находится костный выступ, размеры которого могут варьироваться, известный как малоберцовый блок пяточной кости (см. рис. 3В). Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц расходятся в этом районе в разные стороны. Из-за различной ориентации этих сухожилий относительно малоберцового блока визуализация их в одной плоскости неизбежно приводит к снижению эхогенности одного из сухожилий вследствие анизотропии (см. рис. 3В).

Анизотропия любого из указанных сухожилий корректируется легкими вращательными движениями датчика вокруг его продольной оси или боковыми наклонами (см. рис. 3С). Траекторию сухожилия короткой малоберцовой мышцы можно отследить в дистальном направлении вплоть до места его прикрепления у основания V плюсневой кости. Подобным образом, сухожилие длинной малоберцовой мышцы может быть визуализировано с подошвенной стороны при наличии клинических показаний, где оно проходит под средним и передним отделами стопы, а затем прикрепляется к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости.

Визуализация сухожилий малоберцовых мышц в поперечном сечении имеет важнейшее значение для диагностики разрывов по типу продольного расслоения. Для исследования сухожилий малоберцовых мышц, включая диагностику их передних подвывихов и вывихов, применяются также функциональные пробы. При этом датчик устанавливается в поперечную заднюю латеральную позицию на уровне дистального отдела лодыжки, а пациента просят воспроизвести движение, сопровождающееся появлением симптомов, либо производится тыльное сгибание стопы с эверсией.

Во время проведения функциональных тестов важно избегать чрезмерного давления датчика на ткани, что может привести к снижению патологической подвижности сухожилий малоберцовых мышц. Для того чтобы предотвратить излишнее давление и сохранить контакт с исследуемой зоной, может потребоваться поддержка датчика обеими руками. Обычно сухожилия малоберцовых мышц располагаются на задней стороне малоберцовой кости без каких-либо признаков повреждения верхнего удерживателя.

Для исследования сухожилий малоберцовых мышц в продольном сечении датчик следует размещать в кососагиттальной плоскости в области надлодыжечной по задней стороне малоберцовой кости (рис. 4А).

Рисунок 4. Латеральный отдел голеностопного сустава: продольный срез сухожилий малоберцовых мышц. На эхограммах представлены сухожилия длинной (стрелки) и короткой (головки стрелок) малоберцовых мышц выше (В), на уровне (D) и ниже латеральной лодыжки (F и G) и соответствующие им положения датчика (А, С, Е) (правая сторона изображения соответствует дистальным структурам). Обратите внимание на малоберцовую сесамовидную кость (изогнутая стрелка), находящуюся внутри сухожилия длинной малоберцовой мышцы (F; головки стрелок). Са — пяточная кость; Си — кубовидная кость; F — малоберцовая кость; М — V плюсневая кость.

Данный доступ позволяет изучать расположение сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц в одной плоскости (рис. 4В). При движении в дистальном направлении их влагалища также начинают расходиться (рис. 4С и D). Ниже уже необходимо отслеживать каждое сухожилие по отдельности (рис. 4Е).

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы углубляется к кубовидной кости, а его наклонный маршрут в данном участке способствует возникновению анизотропии (рис. 4F). В структуре сухожилия иногда обнаруживается гиперэхогенная малоберцовая сесамовидная кость, которая является нормальным вариантом.

При наличии показаний исследование сухожилия длинной малоберцовой мышцы может быть продолжено в дистальном направлении. Ход сухожилия короткой малоберцовой мышцы можно проследить от малоберцовой кости до места его прикрепления к основанию V плюсневой кости (рис. 4G).

Обследование латерального связочного комплекса начинается с передней таранно-малоберцовой связки. При возможности пальпации нижнего края малоберцовой кости датчик располагается в поперечном положении ровно в его проекции, немного смещаясь вперед, что позволяет увидеть характерные очертания малоберцовой и таранной костей (рис. 5А).

Рисунок 5. Латеральная часть голеностопного сустава: передняя таранно-малоберцовая связка. А. Расположение датчика перед шиловидным отростком в аксиальной плоскости. В. Сканирование обеспечивает получение продольного среза передней таранно-малоберцовой связки (головки стрелок), которая обладает гипоэхогенностью из-за анизотропии.

Обратите внимание на отличную контрастность внешнего края гипоэхогенной связки на фоне окружающей гиперэхогенной жировой ткани. С. Наклоны датчика «пятка-носок» предоставляют возможность оценить естественную плотную фибриллярную эхоструктуру передней таранно-малоберцовой связки (головки стрелок). F — малоберцовая кость; Т — таранная кость.

Передняя таранномалоберцовая связка в этой проекции часто гипоэхогенна в связи с тем, что ее волокна следуют к таранной кости под наклоном и при сканировании возникает анизотропный эффект (рис. 5В). С помощью продольных наклонов датчика «пятка-носок» УЗ-луч направляется перпендикулярно связке, что позволяет визуализировать ее плотную фибриллярную эхоструктуру, характерную для нормальных связок (рис. 5С) (видео ниже).

Анизотропия облегчает процесс нахождения передней таранно-малоберцовой связки, поскольку гипоэхогенная структура лучше выделяется на фоне гиперэхогенной жировой ткани. Если нижний край малоберцовой кости не удается прощупать, датчик следует разместить в поперечном положении немного выше, а затем переместить вниз. Когда достигнут дистальный контур малоберцовой кости, датчик нужно слегка поднять и, удерживая поперечное направление, сдвинуть вперед, чтобы отобразить таранную кость.

Если разместить датчик выше передней таранно-малоберцовой связки, это может привести к ошибочному заключению о ее отсутствии. В таком случае дистальный контур малоберцовой кости становится главным ориентиром, что помогает избежать подобных недоразумений.

Для исследования пяточно-малоберцовой связки в продольном сечении следует определить нижний контур малоберцовой кости (например, пальпаторно) и установить датчик в кософронтальной плоскости, проходящей через шиловидный отросток и задние отделы пяточной кости. Участок пяточномалоберцовой связки, имеющий плотную фибриллярную эхоструктуру, проходит между сухожилиями малоберцовых мышц и поверхностью пяточной кости (рис. 6А и В).

Рисунок 6. Латеральная область голеностопного сустава: пяточно-малоберцовая ligamenta. А. Расположение ультразвукового датчика в кософронтальной плоскости между нижней границей латеральной лодыжки и пяточной костью. В. Эхограммы демонстрируют пяточно-малоберцовую связку в продольном сечении (головки стрелок). С. Поворачивая датчик на 90°, пяточно-малоберцовая связка отображается в поперечном сечении (головки стрелок) с возможностью возникновения анизотропного эффекта (D), который можно скорректировать боковыми наклонами датчика. С — пяточная кость; РВ — сухожилие короткой малоберцовой мышцы; PL — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; Т — таранная кость.

Во время сгибания стопы назад происходит напряжение пяточно-малоберцовой связки, что приводит к уменьшению выраженности анизотропии. Данная связка часто обнаруживается случайно при исследовании сухожилий малоберцовых мышц (см. рис. 2В). Снижение эхогенности неизмененной пяточно-малоберцовой связки на поперечном срезе, вызванное анизотропией (рис. 6С), может создать впечатление наличия кисты (рис.

6D), связанной с сухожилием малоберцовых мышц.

Плоскость анализа передней нижней межберцовой связки располагается чуть выше уровня, на котором видна пяточно-малоберцовая связка — между берцовыми костями. После завершения обследования пяточно-малоберцовой связки датчик можно легко переместить вверх к другой стороне малоберцовой кости, при этом сохраняя его положение. Это дает возможность увидеть контуры обеих берцовых костей (рис. 7А и В).

Рисунок 7. Латеральная зона голеностопного сустава: передняя нижняя межберцовая связка. А. Расположение датчика в наклонной плоскости, проходящей между концами берцовых костей. В. На эхограмме показана передняя межберцовая связка (стрелки). С. На параллельном срезе, полученном немного ниже, видна добавочная нижняя межберцовая связка (головки стрелок).

D. На поперечном срезе передней межберцовой связки (стрелки) и добавочной передней нижней межберцовой связки (головки стрелок) можно увидеть множественные пучки, которые их формируют. F — малоберцовая кость; Т — большеберцовая кость.

В норме передняя нижняя межберцовая связка имеет гиперэхогенную фибриллярную эхоструктуру. При другом способе идентификации этой связки за отправную точку берется передняя таранно-малоберцовая связка. Зафиксировав датчик над малоберцовой костью, нужно повернуть его так, чтобы медиальный конец его рабочей поверхности сместился вверх от таранной кости к большеберцовой и оказался в наклонной плоскости.

Также существует добавочная передняя нижняя межберцовая связка (связка Бассетта), представляющая собой отдельный пучок, расположенный несколько горизонтально, прямо под передней нижней межберцовой связкой. Она соединяет берцовые кости на значительном протяжении и прилегает к таранной кости (рис. 7С). Количество волокон и пучков, составляющих нижнюю переднюю межберцовую связку, может значительно варьироваться (рис. 7D).

При разрыве передней межберцовой связки Важно исследовать межкостную мембрану, которая соединяет берцовые кости. Эта мембрана представляется эхографически как тонкая гиперэхогенная, зачастую двухслойная структура, натянутая между берцовыми костями. Наилучшее отображение этой мембраны возможно в поперечном сечении при перпендикулярном расположении УЗ-луча (рис. 8).

Рисунок 8. Исследование голени: межкостная мембрана. А. Положение датчика в поперечной плоскости, проходящей между малоберцовой и большеберцовой костями. В. На эхограмме визуализируется межкостная мембрана (головки стрелок). F — малоберцовая кость; Т — большеберцовая кость.

Утолщение межкостной мембраны наблюдается в дистальных участках, где ее волокна формируют связку, располагающуюся над таранно-большеберцовым суставом. Стабильность межберцового синдесмоза, или соединения, поддерживается межкостной мембраной, передними и задними нижними большеберцово-малоберцовыми связками, а также нижней поперечной связкой, находящейся в задней части. Проверка задней таранномалоберцовой и задней нижней межберцовой связок обычно не входит в стандартный протокол УЗ-диагностики и проводится только при наличии соответствующих показаний (рис. 9).

Рисунок 9. Боковая зона голеностопного сустава: доступ сзади. Эхограмма задней таранно-малоберцовой связки (указано стрелками) во время сканирования в поперечном сечении, расположенном между таранной (Т) и малоберцовой (F) костями. РВ — сухожилие короткой малоберцовой мышцы; PL — сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Травма латеральной лодыжки

Растяжения связок — самая частая травма голеностопного сустава; снова заниматься спортом можно в срок от 2 недель до 18 месяцев.

Зачастую остаточные симптомы продолжают проявляться на протяжении месяцев или даже лет; к ним относятся боль, нестабильность, периодические отеки, а также скованность.

Растяжение случается, когда стопа поворачивается из положения подошвенного сгибания либо внутрь (инверсия), либо наружу (эверсия).

Это нередко происходит во время бега по неровной поверхности или в процессе спортивных занятий, когда человек наступает на ногу другому.

Инверсионные травмы составляют до 85% всех растяжений связок г/с сустава; первая страдает ПТМС, затем ПМС и, наконец, ЗТМС.

Травмы эверсионного типа случаются реже; чаще всего они приводят к разрыву латеральной лодыжки, разрыву ПТМС и межкостной перепонки.

Наиболее распространенной травмой инверсионного характера в г/с суставе является растяжение связок, тогда как наиболее частой травмой при эверсии считается перелом латеральной лодыжки.

Таким образом, независимо от направления действующей силы чаще страдает наружный отдел голеностопного сустава.

Сильные растяжения связок голеностопного сустава, в результате которых происходит разрыв связок, соединяющих большеберцовую и малоберцовую кости.

Данный вид травмы зачастую остается незамеченным при отсутствии сопутствующего перелома или заметного диастаза, поскольку отек и гематома быстро исчезают.

Латеральная лодыжка на УЗИ

Сухожилия будут иметь признаки травмы, дегенеративных изменений и воспалительных состояний, в то время как в связках в основном будут видны разрывы.

Необходимо также провести анализ костей и мест прикрепления сухожилий на наличие кортикальных изменений или смещений суставов.

В данный обзор входят латеральная лодыжка, таранная и пяточная кости, а также передняя и задняя части большеберцовой кости и основания первой, второй и пятой плюсневых костей.

При ультразвуковом исследовании лодыжки полезно изменять положение стопы, так как ткани лучше видно, когда они находятся в растянутом состоянии и волокна ориентированы перпендикулярно направлению УЗ-луча.

Стопа в положении дорсального гиперэкстензии ослабляет передние связки и растягивает задние связки.

Сбоку следует провести сканирование трех связок и двух сухожилий: в список связок входят ПТМБ, ПНББ и ПМС, а среди сухожилий выделяются СДММ и СМММ.

ЗТМС сложно обнаружить и визуализировать с помощью УЗИ, так как она может быть частично или полностью закрыта лодыжкой.

Пациент должен быть расположен на кровати в положении на спине с согнутым коленом и плоской подошвенной поверхностью стопы.

ПТМС: установите датчик на фронтальной части латеральной лодыжки таким образом, чтобы его поверхность располагалась параллельно подошве ноги (то есть в горизонтальном положении).

При нейтральном положении стопы связка ориентирована точно параллельно подошве;

Аккуратная инверсия лодыжки может помочь определить целостность связки.

Для проверки симптома переднего выдвижного ящика пациента можно разместить как в сидячем, так и в лежачем положении на спине. При этом мышцы передней и задней групп, окружающие голеностопный сустав, должны быть в состоянии расслабления.

Коленный сустав следует немного согнуть, чтобы снизить напряжение икроножной мышцы, выставляя голеностопный сустав под углом 90° относительно оси голени, поскольку при подошвенном сгибании часто сложно выявить даже ярко выраженный положительный симптом. Врач размещает свою ладонь на передней поверхности голени, охватывая пальцами ее внутреннюю часть.

Другой рукой он фиксирует пятку и смещает стопу вперед, создавая таким образом давление на таранно-малоберцовую связку. Сдвиг вперед таранной или большеберцовой кости может свидетельствовать о повреждении данной связки. Необходимо всегда проверять этот симптом и на здоровой конечности, при необходимости подтверждая диагноз с помощью рентгенографии последней.

При инверсионных растяжениях связок голеностопного сустава нередко отмечается болезненность по внутренней суставной линии над дельтовидной связкой. Частичный разрыв передних глубоких волокон дельтовидной связки может произойти при крайней степени инверсии или подошвенного сгибания стопы. Припухлость яйцевидной формы над наружными связками голеностопного сустава, возникшая в течение первых 2 ч с момента повреждения, в большинстве случаев указывает на растяжение III степени. Хотя большая часть этого раздела была ограничена рассмотрением инверсионного повреждения, то же самое применимо и к эверсион-ному повреждению дельтовидной связки.

ПНББ: Установите заднюю часть зонда на латеральной лодыжке из положения ПТМС и вращайте переднюю часть зонда, пока тонкая связка ПНББ не окажется между большеберцовой костью и другой костью.

ПМС: наклоните лодыжку медиально, чтобы латеральная лодыжка находилась в верхней позиции и была свободна от сгибаний.

Поместите зонд дистальнее заднего края латеральной лодыжки, отмечая поперечные изображения малоберцовых сухожилий.

Переместите зонд в дистальном направлении по сухожилиям, пока ПМС не появится на поверхности пяточной кости.

Выполните тыльное сгибание лодыжки, чтобы снизить анизотропию проксимального или малоберцового конца связки. Проверьте целостность связок.

ПМС ерёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм.

Связка пяточно-малоберцовая находится почти в вертикальном положении во время тыльного сгибания стопы и занимает горизонтальное положение при подошвенном сгибании.

ЗТМС Протягивается горизонтально, начинается от внутренней стороны малоберцовой кости и прикрепляется к задне-наружной части таранной кости.

ЗТМС сдерживает заднее и вращательное смещение таранной кости, благодаря своему глубокому расположению почти не отображается на УЗИ.

ЗНМБС имеет поверхностный и глубокий компоненты; углубляет г/с сустав, предотвращая смещение таранной кости кзади.

Сухожилия длинной и короткой мышц малоберцовой группы

СДМБМ располагается латеральнее СКМБМ, выше лодыжки и позади нее в области лодыжки.

Оставьте ногу в положении ПМС, начните в поперечной плоскости, проксимальнее латеральной лодыжки в мышечно-сухожильном соединении.

Следуйте изогнутому пути длинных и коротких мышц вокруг лодыжки, когда они проходят через ПМС. Продолжайте наблюдать дистально за СДБМ, которая направлена под латеральной подошвенной частью стопы, и СКММ, заходящей в основание пятой плюсневой кости.

Ультразвуковое исследование играет ключевую роль в оценке толщины и целостности связок; при значительных нагрузках на г/с сустав волокна могут быть частично или полностью повреждены.

Они также могут быть растянуты или разорваны с сопутствующими небольшими отрывными переломами.

УЗ-изображение разрыва связки демонстрирует гипоэхогенное утолщение при частичном разрыве и гипоэхогенное разрывание, охватывающее всю связку при полном разрыве.

В процессе заживления частично поврежденной связки жидкость и отек вокруг нее постепенно рассасываются, однако сама связка может оставаться утолщенной; ее стабилизирующие функции будут нарушены, и она может ощущаться слабой под нагрузкой.

Восстановленная связка будет выглядеть толстой и ослабленной, что увеличивает риск ее повторного разрыва.

Протокол исследованияВ ПОЛОСТИ СУСТАВА: избыточной жидкости нет.КАПСУЛА: не изменена.СИНОВИАЛЬНЫЕ ОБОЛОЧКИ: не изменены.СУСТАВ-ФОРМИРУЮЩИЕ КОСТНЫЕ КОНТУРЫ: ровныеГИАЛИНОВЫЙ ХРЯЩ: эхогенность обычная, структура однородная, контур ровный, четкий,субхондральный слой ровный, четкий.СВЯЗОЧНЫЙ АППАРАТ: не измененПЕРЕДНЯЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.МЕДИАЛЬНАЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.ЛАТЕРАЛЬНАЯ ГРУППА СУХОЖИЛИЙ: целостность и структура не изменены.АХИЛЛОВО СУХОЖИЛИЕ: целостность и структура не изменены, позадипяточная бурса невизуализируется.ПЛАНТАРНЫЙ АПОНЕВРОЗ: не изменен, контур пяточной кости ровный.ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхопатологии не выявлено.

Межберцовый синдесмоз

Связующими элементами межберцового синдесмоза выступают межкостная мембрана голени, передняя и задняя межберцовые связки, а также поперечная связка. Важно подчеркнуть, что передняя продольная связка синдесмоза имеет в 3 раза меньшую прочность по сравнению с задней связкой, которая может выдерживать растягивающее усилие до 30,0±2,3 кг. Тем не менее, наиболее надежной частью синдесмоза является межкостная мембрана, прочность которой в 2 раза превышает суммарную прочность передней и задней связок.

При повреждении межберцового синдесмоза в клинической картине преобладает выраженный и стойкий отек нижней части голени и стопы, тяжелые повреждения требуют хирургической фиксации костей голени, поскольку возникает диастаз костей голени и нестабильность таранной кости.

Ахиллово сухожилие (АС)

Ахиллесово сухожилие (АС) является самым сильным и устойчивым сухожилием в теле человека, способным выдерживать большие статические и динамические нагрузки. Оно образовано из волокон икроножной и камбаловидной мышц, которые расположены в глубоком слое.

Волокна АС имеют спиральную структуру, что придаёт им невероятную прочность, а также позволяет немного растягиваться под воздействием нагрузок за счёт выравнивания спирали, тем самым выполняя функцию амортизации.

Тем не менее, хотя прочность АС велика, она не безгранична: максимальное значение составляет примерно 50 н/мм2.

Удлинение АСпод влиянием стресса на 3-5% следует рассматривать как физиологическое; до 8% – как повреждающее; при удлинении же АС более чем на 8% неизбежно следуют микро- и макроразрывы.

Число сосудов, питающих Achilles tendon, уменьшается от пяточной кости в сторону проксимального отдела и достигает наименьшего количества на расстоянии 4-5 см от пяточного бугра, где питание обеспечивается только диффузией из синовиальной жидкости. Таким образом, Ахиллово сухожилие можно считать малокровным, что делает его особенно восприимчивым к микроушибам и развитию дегенеративных заболеваний.

Арочная структура стопы, в сочетании с подошвенным апоневрозом и Ахиллом, образует целостную функциональную систему, которая поглощает ударные нагрузки при беге и прыжках. Присутствие выраженного уплощения или, наоборот, увеличение высоты продольного свода стопы (полая стопа), а также нарушения в строении плюсны, гиперпронация или гиперсупинация могут снизить амортизационные качества стопы, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку на Ахиллово сухожилие, ведя к его износу и возникновению хронических заболеваний.

Механизм возникновения спонтанных разрывов АС является многогранным. Он вызван разнообразными экзогенными и эндогенными факторами, а также их сочетанием.

Главным эндогенным факторомявляются дистрофически-дегенеративные изменения – в самом сухожилии (тендинопатия), его оболочке (паратендинопатия), а В слизистых сумках (ахиллобурсит, глубокий и поверхностный пяточный бурсит).

Существует два типа тендинопатии: тендинопатия места прикрепления ахиллова сухожилия (АС), составляющая 20-25% всей патологии, и тендинопатия средней части АС, которая встречается в 55-66% случаев. Чаще всего эту патологию фиксируют у атлетов, занимающихся беговыми дисциплинами и игровыми видами спорта с выраженной прыжковой нагрузкой, такими как баскетбол, волейбол, гандбол и футбол. Такие заболевания развиваются в результате чрезмерного напряжения опорно-двигательного аппарата или микро повреждений.

К эндогенным факторам можно отнести также терапевтические инъекции стероидных лекарств непосредственно в область АС, что может привести к некрозу и спонтанному разрыву сухожилия. Кроме того, врожденные аномалии строения стопы, такие как выраженное продольное плоскостопие или сильная изогнутость свода стопы (полая стопа), а также гиперпронация и врожденное укорочение ахиллова сухожилия, вызывают неравномерное распределение нагрузки на пятку, что также может стать причиной микротравматизации АС.

Экзогенные факторы– чрезмерные тренировочно-соревновательные нагрузки, ошибки в их планировании, недостаточное использование средств восстановления (упражнений на релаксацию и на растяжение, восстановительного массажа, физиотерапии и пр.); использование обуви с низкими амортизационными качествами, а также нарушение правил соревнований.

Согласно различным исследованиям, хронические повреждения ахиллова сухожилия (АС) возникают в результате неправильных тренировочных нагрузок, таких как бег по наклонным участкам до 160 миль за неделю, резкие смены темпа и переходы с жесткого покрытия (например, асфальтового шоссе) на более мягкое (песчаный грунт). Это ведет к снижению механической прочности АС и уменьшению проприоцептивной чувствительности, что в значительной степени увеличивает риск разрывов. Исследования показывают, что у большинства пациентов (72%) с разрывом АС в период перед травмой наблюдались симптомы тендинопатии.

Разрыв АС может произойти в момент резкой дорсифлексии стопы, когда пятка застревает в ямке на земле, или при неудачном приземлении после прыжка. После разрыва АС наблюдается немедленная недостаточность трехглавой мышцы голени.

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение

Травмы голеностопного сустава, требующие консервативного подхода в лечении, включают:

• тендинит и частичные разрывы ахиллова сухожилия (до 50%),
• тендинит и частичные разрывы сухожилий мышц голени,
• частичные разрывы наружных и внутренних связок голеностопного сустава,
• синдром импиджмента голеностопного сустава (передне-наружный, передний и задний).
• стабильные, несмещенные переломы лодыжек, таранной и пяточной костей.

Передний импинджмент синдром голеностопного сустава («голеностоп футболиста»)– ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе с формированием остеофита в переднем отделе сустава, в результате частой дорсифлексии (например, при игре в футбол) или, напротив, форсированного подошвенного сгибания с надрывом переднего отдела прикрепления капсулы.

Передне-наружный импинджмент возникает вследствие повторной травмы сустава, вызванной инверсией стопы. Болевые ощущения локализуются спереди и снаружи голеностопного сустава, часто сопровождаются хронической наружной нестабильностью.

Задний импинджмент наблюдается у танцоров балета и гимнастов, при этом нагрузка весом тела осуществляется в процессе подошвенного сгибания стопы.

Травмы голеностопного сустава с показаниями для оперативного лечения:

• полный и частичный (с выше 50%) разрыв ахиллова сухожилия,
• полный разрыв голеневых сухожилий,
• полный разрыв наружных либо внутренних связок голеностопного сустава,
• хроническая нестабильность голеностопа.
• переломы лодыжек, пяточной и таранной костей с смещением или внутрисуставные переломы.
• значительный артроз голеностопного сустава,
• повреждения хрящевой ткани.

С учетом анатомо-патогенетических характеристик повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава, можно выделить следующие виды травм, которые важны для определения дальнейшего лечения и реабилитации.

Запишитесь на МРТ, позвонив по номеру (812) 493-39-22 или заполните форму

Расписание приема МРТ:

ЦМРТ Нарвская (812) 493-39-22 Рабочие дни: среда и воскресенье с 08:00 до 23:00, адрес: улица Ивана Черных, 29. МРТ-аппарат с полем 1,0 Тл.

ЦМРТ Старая Деревня, улица Дибуновская, 45. Работает в четверг и субботу с 08:00 до 23:00. МРТ-аппарат с полем 1,5 Тл.

• Как выбрать учреждение для МРТ
• Исследование головного мозга
• МРТ турецкого седла
• МР-ангиография (сосудистая программа)
• Энциклопедия МРТ головного мозга
• МРТ шейного отдела позвоночника
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника
• Энциклопедия МРТ позвоночника
• МР-холангиография
• МРТ-энтерография (гидро-МРТ)
• Обследование коленного сустава
• Энциклопедия МРТ коленного сустава

Диагностика нарушений биомеханики стопы

Стопа выполняет опорную и двигательную функции. Латеральная часть стопы стабильна, в то время как медиальная адаптируется к распределению веса и движению. Считается, что появление плоскостопия связано с неправильной длительной повторной нагрузкой на медиальную часть стопы. Это приводит к нарушению функции связок и сухожилий, а затем и костной деформации. Степень деформации, определяемая по рентгенограмммам не всегда соответствует тяжести клинических проявлений.

Чтобы оценить корректность биомеханических характеристик стопы, рентгенографические исследования проводятся в переднезадней (дорсоплантарной) и боковой проекциях, при этом пациент стоит на исследуемой ступне.

Рентгенография в латеральной проекции. Стопа в пределах нормы и при наличии плоскостопия.

3 основных компонента участвуют в нарушении нормального расположения костей стопы: приведение стопы, вальгусное расположение и уплощение продольного свода. По переднезадним рентгенограммам можно определить признаки приведения стопы: измеряя талонавикулярный (таранно-ладьевидный) угол и угол между первой плюсневой костью и таранной костью. Талонавикулярный угол больше 7 градусов указывает на латеральный подвывих таранной кости . При нормальном своде стопы угол вниз между первой плюсневой костью и таранной костью (угол Meary) не должен превышать 4 градусов, угол 15-30 градусов рассматривается как умеренное плоскостопие, а больше 30 градусов – как выраженное. Подъем угла вверх больше 4 градусов называют pes cavus.

Рентгенография в прямом проецировании. Талонавикулярный угол находится в пределах нормы как при нормальном состоянии, так и при плоскостопии.

Рентгенографическое исследование в боковом ракурсе. Угол, образованный между первой плюсневой костью и таранной, находится в пределах нормы как при отсутствии, так и при наличии плоскостопия.

Уплощение продольного свода также можно оценить по вырезу пяточной кости. Этот угол заключается между подошвенной поверхностью пяточной кости и поперечной плоскостью стопы (из нижней точки пяточной кости до нижнего края головки пятой плюсневой кости). В нормальном состоянии он должен составлять 18-20 градусов. Уменьшение этого угла указывает на наличие плоскостопия.

Рентгенография в боковой проекции. Вырезка пяточной кости в норме и при плоскостопии.

Угол установки стопы можно определить на переднезадних рентгеновских снимках, проводя линию от плюсневой кости до таранной. В нормальных условиях эта линия должна быть прямой. Если она отклоняется медиально, это свидетельствует о плоскостопии.

Картинка рентгенографического исследования в передне-задней проекции. Таранно-плюсневая ось соответствует норме как в стандартном состоянии, так и при плоскостопии.

Боковой таранно-пяточный угол формируется при пересечении таранной кости и линии, идущей вдоль нижней поверхности пяточной кости. В норме угол должен быть 25-45 градусов. Угол больше 45 градусов указывает на вальгусное расположение стопы, компонента плоскостопия.

Рентгеновское исследование в боковой проекции. Боковой угол между таранной и пяточной костями.

Структура предплюсны также оценивается по линии, соединяющей таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы (линия CYMA). Данная линия отображается как в переднезадней, так и в боковой проекциях. Нарушение целостности линии свидетельствует о ротации таранной кости относительно пяточной, что часто наблюдается при плоскостопии.

Рентгенография в передне-задней проекции. Таранно-ладьевидная линия.

Нарушение биомеханики функционирования стопы может быть связано с тендинитами, возникающими по различным причинам, включая наличие дополнительных сесамовидных косточек:

• Наружная большеберцовая кость (дополнительная ладьевидная кость) – располагается медиальнее ладьевидной кости, позади её заднемедиальной бугристости и участвует в сухожилии задней большеберцовой мышцы. Встречается у 10% населения, при этом в 70% случаев она обнаруживается с обеих сторон. Согласно классификации Geist выделяют 3 типа: тип 1 – маленькая (2-3 мм) сесамовидная кость, отделённая от бугристости, примерно 30% всех случаев, обычно без симптомов; тип 2 – треугольная крупная (до 12 мм), связанная с бугристостью гиалиновым хрящом или фиброзно-хрящевой тканью; тип 3 – крупная кость, плотно соединённая с ладьевидной костью и выдающаяся наружу.
• Подмалоберцовая кость (Os subfibulare) – небольшая косточка, находящаяся на вершине наружного мыщелка в нижней части бугристости малоберцовой кости. В нормальных условиях косточка присутствует до 15-летнего возраста, после чего она срастается с диафизом малоберцовой кости. Также может образоваться в результате травмы – при отрыве из-за натяжения передней таранно-малоберцовой связки. Эта косточка время от времени может вызывать болезненные ощущения.
• Треугольная кость (Os trigonum) находится позади таранной кости и нередко путается с переломом. Она обнаруживается у 7% взрослого населения. Ее формирование происходит в возрасте от 7 до 13 лет. Считается, что данная кость может способствовать возникновению заднего импиджмент-синдрома голеностопного сустава. При максимальном сгибании происходит столкновение между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости, что приводит к ущемлению капсулы. Подобные случаи часто наблюдаются у балетистов. Сам синдром проявляется как синовит длинного сгибателя большого пальца ноги, что можно увидеть на МРТ стопы.