Какова ожидаемая динамика вирусной нагрузки при гепатите C через два месяца терапии

После двух месяцев терапии гепатита C можно ожидать значительное снижение вирусной нагрузки. В большинстве случаев у пациентов наблюдается уменьшение уровня вируса в крови, и у многих может наступить достижение стойкой вирусологической реакции. Это означает, что вирус становится недоступен для обнаружения в тестах.

Тем не менее, результаты могут варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, генотипа вируса и других факторов. Поэтому важно продолжать мониторинг и соблюдать назначенную терапию для достижения наилучших результатов.

Оценка эффективности антиретровирусной терапии

У людей, проходящих антиретровирусную терапию, выполняются те же исследования, что и при диспансерном наблюдении до начала лечения, однако частота некоторых из них возрастает:

Среди лабораторных показателей, используемых для оценки эффективности терапии, наибольшее значение имеют уровень CD4+ лимфоцитов и вирусная нагрузка. В среднем за первый год терапии у пациентов, ранее не принимавших АРВ препараты, количество CD4+ лимфоцитов увеличивается примерно на 50–150 клеток/мкл. Если за первый год ВААРТ количество CD4+ лимфоцитов не увеличивается более чем на 50 клеток/мкл, это может указывать на иммунологическую неэффективность лечения.

Вирусная нагрузка является первым индикатором эффективности или неэффективности терапии, опережая изменения в количестве CD4+ лимфоцитов почти на месяц. В редких ситуациях возникает парадоксальная реакция, при которой вирусологический ответ на терапию не сопровождается изменениями в иммунном ответе.

В случае эффективной АРВ терапии должно происходить снижение вирусной нагрузки. Статистически значимым изменением вирусной нагрузки считают изменение более чем в 3 раза или более чем на 0,5 lg. Первое исследование вирусной нагрузки после начала терапии необходимо провести через 4–8 недель.

Эффективное снижение вирусной нагрузки в результате лечения определяется как уменьшение на 1,5–2,0 lg в течение 4 недель терапии. У большинства пациентов с ВИЧ, получающих адекватное лечение, полная вирусная супрессия (меньше 50 копий РНК ВИЧ/мл) достигается обычно на 12–24 неделе курса терапии.

При условии, что вирусная нагрузка ранее уменьшилась до неопределяемого уровня, а затем последующие два измерения с интервалом 4–8 недель зафиксировали её увеличение до определяемых показателей, существует вероятность вирусологической неэффективности терапии. Обычно это указывает на появление устойчивости к лекарствам у ВИЧ и требует срочной коррекции схемы лечения. Небольшие колебания вирусной нагрузки от неопределяемого уровня до 50–200 копий/мл, известные как «всплески», могут наблюдаться даже без образования устойчивых вирусных вариантов, однако это становится основанием для обсуждения вопросов соблюдения режима терапии с пациентом. В таких случаях может быть полезным терапевтическое мониторирование концентраций медикаментов в сыворотке. Любой «всплеск» следует устранять в течение 4 недель.

Показания для определения уровня РНК ВИЧ (вирусной нагрузки)

• Перед началом лечения: для анализа прогноза развития болезни, принятия решения о старте АРВ терапии и/или для установления базового уровня вирусной нагрузки в момент начала приема медикаментов;
• в ходе лечения: для оценки результативности выполняемой АРВ терапии;
• у женщин с ВИЧ в период беременности за 4 недели до ожидаемых родов для выбора метода родоразрешения, включая возможность кесарева сечения.

Два месяца терапии гепатита ц позади как должна измениться вирусная нагрузка

88 КБ

хронический гепатит С

биопсия печени

уровень кислотности

активность процесса

1. Ассела Т., Бойер Н., Гимонт М.К. и др. При хроническом вирусном гепатите С фиброз печени ассоциирован с выраженностью некроза и воспаления, но не со стеатозом // Гепатология. — 2004. — № 6. — С. 50-55.

2. Блохина Н.П. Современные подходы к комбинированной терапии интроном А и ребетолом у пациентов с хроническим гепатитом С // Вирусные гепатиты: достижения и будущие направления : информационный бюллетень. — 2000. — № 2 (9). — С. 6-9.

3. Мамаев С.Н., Рамазанов Ш.Р., Буеверов А.О. и др. Изменение уровней цитокинов в сыворотке крови в процессе противовирусного лечения // Клинические аспекты гастроэнтерологии и гепатологии. — 2008. — № 2. — С. 28-31.

4. Окороков А.Н. Диагностика заболеваний внутренних органов — М. : Медицинская литература, 2002. — Т. 1 : Диагностика заболеваний органов пищеварительной системы. — С. 319.

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Роль биопсии и морфологического анализа ткани печени у детей и взрослых в клинической практике // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85. — № 9. — С. 72-77.

6. Рейзис А.Р. Клинические и эпидемиологические аспекты HCV-инфекции у детей и подростков // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2. — № 1. — С. 63-67.

7. Федорович С.В. О методах измерения pH кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 1976. — № 3. — С. 74-76.

8. Чернуха А.М. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — 432 с.

10. Piccinino F., Sagnelli E., Pasquale G., Giusti G. Усложнения после перкутанной биопсии печени: многоцентровое ретроспективное исследование на основе 68276 биопсий. J Hepatol 1986; 2: 165-173.

На сегодняшний день основным фактором, способствующим возникновению хронических заболеваний печени, является инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV) [3; 9]. Несмотря на значительные достижения в исследовании хронического гепатита С (ХГС), который отличается широкой распространённостью и неблагоприятными исходами, такими как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, многие аспекты его патогенеза до сих пор остаются неясными [6]. В то же время недостаточно глубокое понимание механизма развития этого заболевания негативно влияет на эффективность его терапии.

Для констатации стадии воспалительного процесса, прогноза его неблагоприятных исходов и оценки эффективности проводимой пациентам противовирусной терапии у больных ХГС необходимо определение степени активности хронического гепатита [1; 2]. Для оценки этого процесса используется т. н. индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell (1981), представляющий собой сумму отдельных компонентов, первый из которых: выраженность перипортального и/или мостовидного некроза печеночных долек, изменяется в пределах 0-10 баллов.

В следующих двух компонентах: некроз долей печени и портальное воспаление, баллы варьируются от 0 до 4. Четвертый компонент отражает уровень рубцевания печени и может изменяться от 0 (отсутствие рубцовых изменений) до 4 баллов (значительное рубцевание или цирроз). Показатели активности хронического гепатита представлены первыми тремя компонентами, в то время как четвертый указывает на стадию заболевания. Значение ИГА, равное 0, указывает на отсутствие воспалительного процесса; 1-3 балла свидетельствуют о хроническом гепатите с низкой активностью болезни; 4-8 — о слабовыраженной; 9-12 — о умеренной; а 13-18 — о выраженной форме хронического гепатита [4].

На сегодняшний день основным методом оценки активности хронического гепатита остается биопсия печени, проводимая при жизни пациента, после чего выполняется морфогистологическое исследование полученных образцов и определение уровня ИГА по методике Knodell [5]. Этот метод славится высокой точностью и информативностью, но у него есть и значительные недостатки. К ним относится необходимость в трудоемких гистологических анализах образцов печени, которые должны выполняться высококвалифицированными морфологами, а также длительные сроки ожидания результатов диагностического исследования и отсутствие возможности получения ответов сразу же [10].

Доказано, что в механизмах развития ряда инфекционных заболеваний значительную роль играют изменения pH в жидких средах и тканях, особенно в тех местах, где происходит размножение патогена и возникают ярко выраженные гистоморфологические изменения. Таковой областью при хроническом гепатите С, без сомнения, выступает печень. К сожалению, данный патогенетический аспект у пациентов с ХГС остаётся недостаточно исследованным, что, скорее всего, обусловлено отсутствием доступных методик для определения pH тканей данного органа.

Цель данного исследования: провести анализ уровня кислотности печеночной ткани у пациентов, страдающих хроническим гепатитом С, и на основании полученных результатов разработать новый метод оценки активности хронического гепатита, отличающийся меньшей сложностью.

Материал и методы исследования

В ходе исследования находился 41 пациент с ХГС, получавший лечение в инфекционном отделении № 4 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» в Ростове-на-Дону. Преобладающее количество составили мужчины (25 человек). Первичное включение пациентов проводилось по сплошному методу.

Клинико-лабораторное обследование пациентов с ХГС основывалось на применении клинических и биохимических методов (определение активности АлАТ в сыворотке), серологических исследований (выявление антител к структурным и неструктурным белкам HCV классов IgM и IgG методом ИФА в сыворотке крови) и молекулярно-биологических методов (качественное и количественное определение РНК НСV и его генотипов в крови с использованием ПЦР).

У обследованных пациентов с хроническим гепатитом C (ХГС) наиболее распространенным генотипом вируса НСV оказался 1b, который был обнаружен у 23 человек; значительно реже встречались генотипы 3а и 2а (38,2%). У 40 пациентов с ХГС был оценен уровень вирусной нагрузки. У 13 из них количество НСV в крови оказалось менее 300000 МЕ/мл, у 20 — в диапазоне от 300000 МЕ/мл до 600000 МЕ/мл, а у 7 — более 600000 МЕ/мл.

Анализ кислотности тканей печени у пациентов с ХГС проводился следующим образом: под местной анестезией, по средне-подмышечной линии справа, в области 9-го или 10-го межреберья, стандартным способом осуществлялась пункционная биопсия печени.

От полученного пунктата, диаметром 1,2-1,4 мм, отделяли фрагмент длиной 5-7 мм, который затем промывали в течение 2-3 секунд дистиллированной водой и укладывали на чистое покровное стекло. Далее отмытый от крови фрагмент пунктата «нанизывали» по всей длине на остриё игольчатой (диаметром 0,5-0,7 мм) измерительной поверхности комбинированного электрода электрометрического рН-метра «рН-150МИ», оснащенного стеклянным и внутренним хлорсеребряным электродами с наличием игольчатой и плоской (1,0 см х 1,0 см) измерительными поверхностями. Далее замеряли кислотность ткани печени по методу С.В. Федоровича [7].

Обсуждение и результаты исследования

Всем участникам исследования была проведена пункционная биопсия печени, после чего был осуществлён морфогистологический анализ. Степень активности воспаления в печени оценивалась по методике Knodell с расчётом индекса активности гепатита (ИГА).

ИГА, равный 1-3 баллам, что соответствует минимальной степени гепатита, был выявлен у 11 пациентов; от 4 до 8 баллов (слабовыраженный гепатит) наблюдался у 23 человек, и от 9 до 12 (умеренный гепатит) — у 7. Кроме того, после выполнения пункционной биопсии проводилась рН-метрия образцов. При анализе этих данных была обнаружена чёткая корреляция между показателями рН и ИГА печени (табл. 1). Это позволило сделать вывод, что при хроническом гепатите C уровень рН гепатопунктатов адекватно отображает активность воспалительного процесса в печени.

Таблица 1 — Связь значений рН пунктатов печени с индексом гистологической активности (ИГА) у пациентов с хроническим гепатитом С

пунктаты печени по рН (ед.)

Индекс ИГА (баллы) и степень активности хронического гепатита

1-3 минимальная (n=11)

4-8 слабо выраженная (n=23)

9-12 умеренная (n=7)

Связь между вирусной нагрузкой и риском гепатоцеллюлярной карциномы при гепатите В

У пациентов с хроническим гепатитом В связь между исходным уровнем HBV DNA и риском развития гепатоцеллюлярной карциномы не до конца ясна.

Задачей данного исследования стало выявление влияния вирусной нагрузки на вероятность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов, не страдающих циррозом.

• За средний период наблюдения, составивший 7,6 лет, у 193 пациентов была обнаружена гепатоцеллюлярная карцинома (0,53 случая на 100 человеко-лет).
• Первоначальный уровень HBV DNA показал независимую ассоциацию с риском возникновения гепатоцеллюлярной карциномы, при этом зависимость не имела линейного характера.
• У пациентов с умеренной вирусной нагрузкой (5,00–7,99 log10 ЕД/мл) вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы увеличивалась в 2,6 раза (коэффициент рисков, 2,60; p <0,001).
• У тех, кто имел высокую вирусную нагрузку (≥8,00 log10 ЕД/мл), риск возникновения рака печени был наименьшим.
• У больных с начальной вирусной нагрузкой 6,00–6,99 log10 ЕД/мл наблюдается наивысший риск развития рака печени (коэффициент рисков, 3,36; p <0,001) по сравнению с пациентами, у которых уровень HBV DNA составляет ≥8,00 log10 ЕД/мл.

Пациенты, страдающие от хронического гепатита В и имеющие умеренный уровень вирусной нагрузки, например, 6 log10 ЕД/мл, подвергаются большему риску развития гепатоцеллюлярной карциномы в процессе лечения.

Естественные вариации

Уровни вирусной нагрузки могут колебаться, но это не говорит о ухудшении состояния здоровья человека. Исследования показывают, что у людей, не получающих антиретровирусную терапию, результаты двух тестов на вирусную нагрузку, взятых из одного образца крови, могут отличаться почти в три раза.

Это означает, что не стоит паниковать, если вирусная нагрузка возрастает с 5 000 до 15 000 копий/мл при отсутствии лечения. Даже удвоение показателя может быть вызвано ошибкой в работе тест-системы. В идеале рекомендуется сдавать анализ на вирусную нагрузку в период хорошего самочувствия. Если вы недавно переболели инфекцией или проходили вакцинацию, вирусная нагрузка может временно увеличиться.

Эффект вакцинаций и инфекций

После недавнего переноса инфекции или вакцинации возможно временное повышение уровня вирусной нагрузки. В таких случаях советуют отложить сдачу анализа на вирусную нагрузку как минимум на месяц после проведения вакцинации или перенесенного заболевания.

Достоверность информации об изменении вирусной нагрузки возрастает, если анализы проводятся в одной и той же клинике с применением одинакового метода. Если вы впервые сдаете анализ на вирусную нагрузку, старайтесь запомнить используемый метод. При последующих анализах на определение вирусной нагрузки (особенно в другой медицинской организации) убедитесь, что применяется тот же метод, что и ранее.

Расшифровка результатов исследований на ВИЧ

Учитывая, что уровень вирусной нагрузки может колебаться естественным образом, его значения не следует рассматривать отдельно от количества клеток CD4. Иными словами, если число CD4 в норме, а вирусная нагрузка возросла, это не должно вызывать беспокойства. В противном случае, если вирусная нагрузка возрастает при снижении уровня CD4, это сигнал к действию.

Результаты, полученные из исследования вирусной нагрузки, интерпретируются следующим образом.

• Менее 10 000 копий вируса – низкий уровень вирусной нагрузки.
• Более 100 000 копий – высокий уровень вирусной нагрузки.
• 0 копий – отсутствие вируса в организме, что считается нормой для здорового человека и указывает на необходимость повторного теста для пациентов с ВИЧ.

Неопределяемая вирусная нагрузка – это такое состояние, при котором минимальное число копий вируса невозможно обнаружить с использованием данного метода анализа.

Таким образом, неопределяемая вирусная нагрузка – это показатель, к которому стремятся все ВИЧ-инфицированные пациенты. Такой результат указывает на то, что вирус в организме есть, но его количество ничтожно мало и на данный момент человеку ничего не угрожает. Одна при этом обязательно необходимо оценить общее состояние иммунной системы. Для этого нужно определить количество CD4+антигенов Т-лимфоцитов. Норма клеток и возможные отклонения приведены в нижеследующей таблице.

Уровень CD4 Рекомендуемые действия для пациента

1500 – 500 кл/мл	в пределах нормы
500 — 350 кл/мл	рекомендуется начать ВААРТ
200 кл/мл и ниже	назначают ВААРТ
Менее 100 кл/мл	назначают ВААРТ и симптоматическую терапию

Анализируя данные о вирусной нагрузке и уровне CD4, можно получить точную оценку состояния здоровья пациента. Например, если наблюдается низкая вирусная нагрузка, такая как 4000 копий, и уровень CD4 в пределах нормы, это свидетельствует о высокой эффективности ВААРТ. В то же время, высокая вирусная нагрузка на фоне снижения уровня CD4 указывает на недостаточную эффективность лечения.

Как уменьшить вирусную нагрузку?

Анализ вирусной нагрузки показывает степень тяжести ВИЧ-инфекции и состояние здоровья пациента. Понимая, что высокие показатели нагрузки вызывают серьезную озабоченность, многие больные пытаются снизить их. Чаще всего для этого используются альтернативные методы лечения. Однако следует понимать, что единственным способом уменьшить вирусную нагрузку является эффективная антиретровирусная терапия (ВААРТ).

Применение иммуностимуляторов, иммуномодуляторов, витаминных комплексов, травяных настоев и прочих подобных средств не влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции. Уменьшить нагрузку можно лишь с помощью адекватной антиретровирусной терапии.

• Низкий риск прогрессирования заболевания.
• Низкий риск формирования резистентности к препаратам ВААРТ.
• Низкий риск передачи вируса в ходе незащищенного сексуального контакта.
• Наивысшая вероятность рождения здорового ребенка (для женщин).

Следовательно, качество жизни и её длительность у пациента с ВИЧ значительно улучшаются. При этом он не представляет опасности для своих половых партнеров, так как передача вируса при нулевой, а точнее неопределяемой вирусной нагрузке, практически невозможно. Хотя риск все же существует, использование презервативов снижает его до минимального уровня. Кроме того, у человека возникает возможность иметь здоровых детей.

Услуги

• Вакцинация
• Диспансеризация
• Флюорография
• Поликлиника
• Травмпункты
• Онкология
• Где протестироваться на ВИЧ
• Кабинет здорового ребенка