Какова выживаемость пациентов после цистэктомии мочевого пузыря при наличии метастазов в легкие и печень

Выживаемость пациентов после цистэктомии мочевого пузыря с метастазами в легкие и печень зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, здоровье пациента и качество послеоперационного ухода. В общем, такие метастазы, как правило, оказывают негативное влияние на общую выживаемость, снижая эффект от хирургического вмешательства.

Несмотря на это, некоторые исследования показывают, что при агрессивном лечении и многоуровневом подходе к терапии возможно улучшение прогноза. Однако необходимо учитывать, что каждая клиническая ситуация уникальна, и прогнозы лучше обсуждать с лечащим врачом, который может оценить конкретные параметры пациента.

Прогноз при раке мочевого пузыря

На прогнозирование заболеваний при раке мочевого пузыря, включая вероятность выздоровления и управление болезнью, в первую очередь воздействует стадия и уровень злокачественности опухоли. Чем ниже стадия и уровень, тем более благоприятным является прогноз. Важными также являются другие аспекты, такие как количество и размеры опухолей, предрасположенность к рецидивам, реакция на первичное лечение, например, применение вакцины БЦЖ, а также наличие специфических генетических мутаций.

Для поверхностных опухолей мочевого пузыря с низким риском (категория Та, низкая степень злокачественности) вероятность рецидива в течение первого года после терапии составляет около 15%, а через пять лет — 32%. Даже в случае опухолей низкого риска это обосновывает необходимость постоянного наблюдения. В то же время, в отличие от более агрессивных форм рака мочевого пузыря, риск прогрессирования таких опухолей (например, прорастание в глубокие слои стенки) составляет менее 1%. Если рецидив все же происходит, опухоль, как правило, соответствует той же стадии и степени, что и первичное новообразование, и не оказывает существенного влияния на жизненный прогноз пациента.

К поверхностным опухолям с высоким уровнем риска относят случаи рака с высокой степенью злокачественности, относящихся к категории Т1 и/или имеющие значительную карциному in situ. Высокий риск повторного появления и прогрессирования также наблюдается у множественных и крупных опухолей, а также у новообразований, которые рецидивируют, несмотря на применение вакцины БЦЖ.

После проведения радикальной цистэктомии выживаемость зависит, в основном, от стадии рака. Ниже представлены коэффициенты пятилетней выживаемости при различных стадиях рака после радикальной цистэктомии:

T2, N0: 70%-80% T3, N0: 40%-50% T4, N0: 25%-30% N+ (участие лимфатических узлов): 15%-20%

При наличии метастазов пятилетняя выживаемость остается низкой, несмотря на проводимую химиотерапию. Стоит подчеркнуть, что данные статистики основаны на наблюдениях за большими группами пациентов. Каждый случай болезни индивидуален, и прогноз может значительно варьироваться в зависимости от специфики заболевания.

Выживаемость после цистэктомии мочевого пузыря при метастазах в легкие и печень

14. НАБЛЮДЕНИЕ

• естественный период возникновения рецидивов;
• вероятность появления рецидива и его локализация;
• анализ функциональных отклонений после опорожнения мочевого пузыря;
• перспективы терапии рецидива [1].

Созданы номограммы, отражающие канцер-специфическую выживаемость после проведения радикальной цистэктомии, которые были подтверждены внешним аудитом, однако их более широкое использование не имеет рекомендаций до получения дополнительных данных [2–4].

Протоколы наблюдения часто основаны на характере рецидива, наблюдаемого в ретроспективных исследованиях. Ведется дискуссия по выявлению бессимптомного рецидива, основанного на рутинном онкологическом наблюдении, однако результаты ретроспективных исследований противоречивы [5, 6]. Важно, что в этих исследованиях использовали различные режимы и методы визуализации, что затрудняет проведение анализа и создание четких рекомендаций. К настоящему времени отсутствуют проспективные исследования, в которых показана эффективность наблюдения после радикальной цистэктоми и, что более важно, влияние на общую выживаемость [7].

14.1. Локализация повторного заболевания

14.1.1. Повторное заболевание на местном уровне

Повторное заболевание на местном уровне может возникать в мягких тканях в области хирургического вмешательства или лимфатических узлов в зоне лимфодиссекции. Пораженные лимфатические узлы, располагающиеся выше бифуркации аорты, расцениваются как отдаленные метастазы [5].

По результатам недавнего исследования, связанного с цистэктомией, риск появления тазового рецидива варьирует от 5 до 15 %. Наиболее частые случаи рецидива наблюдаются в течение первых 24 месяцев, а чаще всего – в промежутке от 6 до 18 месяцев после операции. Тем не менее были зафиксированы и поздние рецидивы, выявленные в течение 5 лет после выполнения цистэктомии. Ключевыми прогностическими факторами, способствующими развитию местного рецидива, являются категории pTN и pN, а также наличие положительного хирургического края, степень лимфодиссекции и проведение периоперативной химиотерапии [8].

Появление местного рецидива указывает на плохой прогноз. Даже при проведении лечения средняя продолжительность жизни составляет 4–8 месяцев после установления диагноза. Радикальная терапия иногда может продлить жизнь и в большинстве случаев значительно облегчает симптомы заболевания. К лечению относятся системная химиотерапия, хирургическое вмешательство или лучевая терапия [7].

14.1.2. Долгосрочные метастазы

После проведения цистэктомии у половины пациентов возникают далёкие метастазы. В данной ситуации факторы риска включают патоморфологическую стадию первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов [9]. Далёкие метастазы чаще наблюдаются при местно-распространённом раке мочеполовой системы (стадии pT3–pT4) с частотой 32–62% и у больных с поражением лимфатических узлов (52–70%) [10].

Значимость наблюдательной практики для обнаружения бессимптомных метастазов и ее воздействие на выживаемость вызывают значительные споры. Существуют исследования, которые не смогли продемонстрировать влияние данного метода на выживаемость, даже при применении стандартных протоколов наблюдения. В то же время, в других работах авторы отметили, что выявление бессимптомных метастазов, особенно в легких, немного способствует улучшению выживаемости [5, 6]. В связи с этим, стоит учитывать возможность повышения выживаемости у пациентов с небольшим количеством метастазов, которые получают комплексное лечение, включая метастазэктомию. Пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших резекцию метастазов после положительного ответа на химиотерапию, составляет 28–33% [15, 16].

14.1.3. Вторичные опухоли уретры

Частота развития вторичных опухолей уретры у мужчин составляет 1,5–6,0%, со средним интервалом до появления рецидива 13,5–39,0 мес и медианой выживаемости 28–38 мес, причем >50% из них умирают от генерализации процесса.

Вторичные опухоли уретры обычно обнаруживаются спустя 1–3 года после проведенной операции. Профилактическая уретерэктомия во время цистэктомии оказывается нецелесообразной для большинства пациентов. Ключевыми независимыми прогностическими факторами риска рецидивов в уретре считаются выполнение цистэктомии в случае неинвазивного рака мочевого пузыря, инвазия в строме предстательной железы, а также наличие рецидива неинвазивного РМП в анамнезе [7].

Для женщин повышающим риском является вовлечение шейки мочевого пузыря [17]. Множество исследований показало, что вероятность возникновения уретрального рецидива после ортотопического замещения мочевого пузыря (0,9–4 % случаев) [18–21] значительно ниже, чем после неортотопического замещения (6,4–11,1 % случаев) [18, 20].

На текущем этапе наблюдается нехватка информации и единого мнения по поводу контроля состояния уретры: некоторые исследователи рекомендуют регулярно выполнять цитологические анализы промывных жидкостей и мочи [21], в то время как другие ставят под вопрос необходимость регулярного мониторинга уретры [19, 22–24]. Исследования, касающиеся промывных жидкостей и цитологического анализа мочи, не влияют на продолжительность жизни пациентов [22, 25, 26]. Однако у мужчин с рецидивами в уретре, обнаруженными до появления клинических симптомов, наблюдается статистически значимое повышение выживаемости по сравнению с мужчинами, у которых рецидив сопровождается симптомами. Поэтому мужчинам с риском уретрального рецидива рекомендуется мониторинг состояния уретры [7].

Определение лечения основывается на стадии первичной опухоли и степени поражения мочеиспускательного канала.

• Выявление CIS в уретре и применение вакцины БЦЖ обеспечивают положительный результат у 83% пациентов [21].
• Уретрэктомия при инвазивном раке должна проводиться только в случае, если мочеиспускательный канал является единственной локализацией опухолевого процесса.
• При наличии метастазов показана системная химотерапия [11].

Опухоли в верхних мочевых путях встречаются у 1,8–6,0% пациентов и являются наиболее частым местом возникновения отдаленных рецидивов после радикальной цистэктомии в течение 3 лет наблюдения. Медиана общей выживаемости колеблется от 10 до 55 месяцев, при этом 60–67% пациентов погибает от метастатической болезни [7].

В ходе недавнего мета-анализа было установлено, что 38% рецидивов в верхних мочевых путях (ВМП) диагностируются в процессе наблюдения, в то время как оставшиеся 62% случаются при появлении симптомов. При применении цитологического анализа мочи для мониторинга, первичное обнаружение рака составляет 7%, тогда как при использовании визуализационных методов в случае ВМП этот показатель равен 29,6% [27]. Авторы мета-анализа отметили, что пациенты с неинвазивным раком мочевого пузыря (РМП) имеют в два раза больший риск рецидива в ВМП по сравнению с теми, кто страдает инвазивным РМП. Мультифокальная природа опухоли увеличивает вероятность рецидива в три раза, а наличие положительного края резекции мочеточника или уретры — в семь раз. Радикальная нефруретерэктомия способствует увеличению выживаемости [28].

Хотя универсальные рекомендации на основе высококачественных научных данных предоставить невозможно, следует внимательно подходить к наблюдению за пациентами с местно-распространенным РМП и теми, кто имеет поражение лимфатических узлов. Предложенная схема мониторинга включает обязательное выполнение КТ каждые 4 месяца в течение первого года, затем каждые 6 месяцев на протяжении второго и третьего года, а после — ежегодные обследования.

14.1.5. Оценка функциональных результатов и осложнений

В дополнение к онкологическому мониторингу, для пациентов, которым проведено отведение мочи, необходимо следить за функциональными результатами. Осложнения, связанные с отведением мочи, возникают у 45% пациентов в течение первых 5 лет наблюдения. Со временем этот показатель возрастает до более чем 54% через 15 лет после операции. Рекомендуется проводить длительную оценку функциональных результатов [7] (УД 3). Наблюдение может быть прекращено через 15 лет после вмешательства.

Функциональные осложнения могут быть различными и включают недостаточность витамина B12, метаболический ацидоз, ухудшение функции почек, инфекции, стеноз анастомоза между мочеточником и кишечником, осложнения со стороны стомы у пациентов с подвздошным кондуитом, проблемы с удержанием мочи и нарушение опорожнения у больных с неоцистисом [7].

Симптомы злокачественных опухолей мочевого пузыря

Эти симптомы могут быть общими и нередко неправильно интерпретируются как проявления других, менее серьезных заболеваний. Один из самых распространенных признаков — кровь в моче, что может менять ее цвет на розовый, красный или напоминающий цвет колы. Данный феномен, именуемый гематурией, может проявляться периодически, и моча может выглядеть нормально между такими эпизодами.

К другим проявлениям болезни относятся частые позывы к мочеиспусканию, болезненные ощущения или жжение во время мочеиспускания, а также ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. На более поздних стадиях, когда опухоль проникает в близлежащие ткани, могут проявляться боли в области таза или поясницы, задержка мочи, постоянная усталость, снижение аппетита и потеря веса. [7]

Симптомы, похожие на инфекции мочевыводящих путей, такие как учащенное мочеиспускание и дискомфорт, иногда могут вызывать путаницу. Однако, в отличие от инфекций, симптомы рака мочевого пузыря не исчезают после лечения антибиотиками.

Важно обращать внимание на подобные проявления и обращаться к врачу, особенно если они являются постоянными или повторяющимися. Раннее выявление рака мочевого пузыря может существенно улучшить эффективность терапии и повысить шансы на выздоровление.

Особенности и симптомы рака мочевого пузыря у женщин

Симптомы рака мочевого пузыря имеют сходства между мужчинами и женщинами, но существуют определённые нюансы, которые следует учитывать: [2,8]

• Женщины могут выявить наличие крови в моче, но зачастую ошибочно связывают это с менструацией или другими гинекологическими проблемами, что нередко приводит к затягиванию диагностики и лечения.
• У женщин чаще встречаются менее агрессивные формы рака мочевого пузыря.
• При позднем обнаружении рака мочевого пузыря у женщин шансы на выживание ниже, чем у мужчин.

Ключевые условия для развития метастазов рака мочевого пузыря:

• Раковые клетки должны отделиться от основной опухоли и проникнуть в кровеносную или лимфатическую систему организма;
• Опухолевые клетки должны задержаться и внедриться в ткани или органы;
• Им нужно уклоняться от реакции иммунной системы человека и находиться в благоприятной среде для своего роста и размножения;
• Раковым клеткам от исходной опухоли довольно часто удается попасть в кровеносную или лимфатическую систему, однако метастазы не всегда возникают. В большинстве ситуаций их уничтожает иммунная система.

Иллюстрация. На иллюстрации представлены различные элементы лимфатической и иммунной системы человека: лимфатические узлы и сосуды, костный мозг, селезенка и другие компоненты.

Где возникают метастазы?

Тот факт, куда распространяется рак, во многом зависит от расположения первичной опухоли. Онкологические клетки перемещаются по кровеносной и лимфатической системам до тех пор, пока не окажутся в органе с замедленным кровотоком или не укроются в лимфатических узлах. К примеру, в легких имеются зоны, где кровоток настолько низок, что это способствует закреплению клеток на новом месте, поэтому большинство видов рака метастазирует именно в легкие. Напротив, метастазы в сердце встречаются крайне редко, так как быстрый кровоток в сердце не позволяет клеткам задерживаться и размножаться.

Рак мочевого пузыря проявляется инвазивным ростом и затрагиванием близлежащих тканей и органов в области таза. Наиболее часто наблюдаются метастазы мочевого пузыря в легких, печени и костях. Однако это не исключает вероятность поражения иных органов и тканей. Приведем пример одного исследования, которое освещает этот вопрос.

Распределение метастазов мочевого пузыря

Частота поражения (%)

Выживаемость после цистэктомии мочевого пузыря при метастазах в легкие и печень

В данной работе были проанализированы как ближайшие, так и дальнейшие итоги одномоментной радикальной цистэктомии (РЦЭ), осуществленной в урологическом отделении ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» на 277 пациентах с диагнозом рак мочевого пузыря (T1-T4b). Проведение радикальной цистэктомии с различными способами отведения мочи дает следующие показатели выживаемости: общая – 51,6 % (медиана 16,9 месяцев), скорректированная – 88,7 % (медиана 26,5 месяцев), безрецидивная – 48,1 % (медиана 24,8 месяцев) и скорректированная безрецидивная – 78,7 % (медиана 29,6 месяцев) для больных с раком мочевого пузыря (T1-T4b). Применение современных восстановительных методов для нижних мочевых путей после РЦЭ способствует значительному увеличению 5-летней скорректированной безрецидивной выживаемости: с 68,2 % после УКС и 75,0 % после УСС до 91,4 % после операции по методу Bricker, 93,8 % после способа Studer, 92,3 % после Mainz pouch II, 91,7 % после Reddy и до 100,0 % при ортотопической и гетеротопической пластике желудком по методике Митчелла (p = 0,00314). Наивысшие 5-летние показатели выживаемости зафиксированы у пациентов с опухолями, ограниченными только мочевым пузырем, при этом скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 95,2 %. Если же опухоль распространяется за пределы органа, то этот показатель снижается: pT2a до 89,4 %, pT3a до 71,1 %, pT3b до 77,5 %, pT4a до 60,5 % и pT4b до 75,0 % (р = 0,00004).

1236 КБ

мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

радикальная цистэктомия

кишечная пластика

выживаемость

1. Красный С.А. Проведение радикальной цистэктомии при опухолях мочевого пузыря / С.А. Красный, О.Г. Суконко, С.Л. Поляков // Онкологический журнал.

2009. – Т.3. – № 4 (12). – С. 7–15.

3. Петрова Г.В. Анализ и методы вычисления статистических данных в онкологии. Практическое руководство / Г.В. Петрова, О.В. Грецова, В.В.

Старинский и др. – М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава, 2005. – 39 с.

4. Gerharz E.W., Mansson A., Hunt S., Skinner E.C., Mansson W. Уровень жизни после цистэктомии и мочеполовой диверсии: анализ на основе доказательств // J. Urol. 2005. no. 174(5). pp. 1729–36.

5. Hautmann R.E., De Petriconi Ft., Gottfried H.W. Необладка ileon: осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов спустя 11 лет наблюдения // J. Urol. 1999. № 161(2). С. 422–8.

6. Konety B.R., Dhawan V., Allareddy V., Joslyn S.A. Влияние предела ответственности за врачебные ошибки на использование и результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря: данные программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов // J. Urol. 2005. № 73(6). С. 2085–9.

Фундаментальные основы радикального хирургического лечения рака мочевого пузыря (РМП) изложены в работах М.И. Когана, В.А. Перепечай (2002), А.С. Переверзева, С.Б. Петрова (2002), И.В. Чернышева (2004), В.Р. Латыпова (2005), С.А. Красного (2010), Б.П.

Матвеева (2011), E.W. Gerharz и др. (2004); J.P. Stein, D.G. Skinner (2005), R.E. Hautmann (2005), A. Stenzl (2005), U.E. Studer (1997) и многие другие. Различия в уровнях периоперационной смертности (от 2,0 до 26,9 %) при проведении радикальной цистэктомии (РЦЭ) у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, частота возникновения осложнений на ранних (от 11 до 70 %) и поздних (от 12 до 23,4 %) этапах послеоперационного периода, а также количество повторных операций (от 8,7 до 30 %) вызывают беспокойство у онкоурологов [1, 2, 4, 5, 6].

Противоречивые данные о радикальном хирургическом лечении РМП выявляют недостатки и отсутствие консенсуса между различными медицинскими школами относительно необходимого объема оперативного вмешательства. При этом, оценивая результаты лечения РМП, важно быть объективным и различать, с одной стороны, итоги так называемых «авторских серий» и данные отдельных высококвалифицированных центров, а с другой стороны, итоги многоцентровых рандомизированных исследований, метаанализов и национальных регистров. Накопленный клинический опыт и продолжительное наблюдение за пациентами позволяют проанализировать собственные результаты радикального хирургического лечения больных злокачественными опухолями МП в специализированном стационаре – ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» города Иркутска.

Материалы и методы исследования

Проанализированы непосредственные и долгосрочные результаты одномоментной радикальной цистэктомии (РЦЭ), проведенной в урологическом отделении ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» у 277 пациентов с диагнозом РМП (T1-T4b). Возраст пациентов варьировал от 34 до 82 лет (медиана 59; интерквартильный диапазон от 50 до 66 лет; 95 % ДИ: [57,0–59,4]).

В распределении по возрасту среди пациентов с РМП наибольшее количество составили больные в возрасте от 60 до 69 лет – 38,6 %. На втором месте находилась возрастная категория 50-59 лет – 28,9 %, а третью позицию занимали пациенты в возрасте от 40 до 49 лет – 18,4 %. Из общего числа пациентов 232 были мужчинами (83,8 %), а 45 – женщинами (16,2 %). Диагноз опухоли, ограниченной мочевым пузырем, был поставлен у 152 пациентов (54,9 %): рТ1 составило 22,7 %, рТ2а – 17,0 %, pT2b – 15,2 %. У 125 пациентов (45,1 %) опухоль распространилась за пределы органа: pT3a – 13,7 %, pT3b – 14,4 %, pT4a – 15,5 %, pT4b – 1,4 %. Метафилактическое поражение регионарных лимфатических узлов наблюдалось у 45 пациентов (16,2 %). Отдаленные метастазы (М1) были зарегистрированы в 9 случаях (3,2 %). В соответствии с гистологической градацией, низкодифференцированный рак был выявлен у 48,4 % пациентов, высоко и умеренно дифференцированные опухоли мочевого пузыря составили 10,1 % (G1) и 41,5 % (G2) соответственно.

При реконструкции нижних мочевых путей после радикальной цистэктомии использовались различные сегменты желудочно-кишечного тракта: у 70 пациентов (25,3 %) была выполнена операция Бриккера для накожного инконтинентного отведения мочи; наружное отведение мочи с созданием влажной стомы (уретерокутонеостомия, УКС) было осуществлено у 148 (53,4 %); у 12 больных (4,3 %) проведена уретеросигмостомия для внутреннего отведения мочи в непрерывный кишечник; отведение мочи в сигморектальный резервуар (по Mainz pouch-2) было выполнено у 13 (4,7 %) пациентов; ортотопическое отведение мочи из сигмовидной кишки (по Reddy) – у 12 (4,3 %); ортотопическая пластика мочевого пузыря (илеоцистопластика по Штудеру) проведена в 16 (5,8 %) случаях, а ортотопическая и гетеротопическая пластика с использованием желудка по Митчеллу – у 4 (1,4 %) и 2 (0,7 %) больных соответственно. Стоит отметить, что УКС и УСС, выполненные у 160 (57,8 %) пациентов, чаще использовались в период, когда методика только осваивалась, и у имеющих ослабленное состояние здоровья. В ряде случаев этот метод деривации мочи был выбран самим пациентом из-за низкого уровня соблюдения рекомендаций.

Важнейшие результаты исследования представлены с использованием доверительных интервалов, которые охватывают истинное значение изучаемого параметра в общей популяции с вероятностью 95 %. Все показатели, рассматриваемые в работе, были стандартизированы и занесены в единую электронную базу данных. Их статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения: Statistica 6.0; Statistica 7.0 (StatSoft, США); SPSS 16.0 (SPSS Inc., США); Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, США).

Для проверки гипотез использовали уровень значимости 5 %. При исследовании 5-летней выживаемости применялись общепринятые методы, рекомендованные Московским научно-исследовательским онкологическим институтом имени П.А. Герцена, среди которых — прямой метод расчета выживаемости и актюарные методы [3].

Результаты исследования и их обсуждение

Интраоперационные complications были зафиксированы у 6 (0,8 %) пациентов: повреждение прямой кишки наблюдалось у 9 (3,2 %) человек, сильное кровотечение из расширенных вен таза – у 5 (1,8 %), а острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 6 (2,2 %) пациентов. В течение 30 дней после радикальной операции погибло 17 человек, что соответствует послеоперационной летальности в 6,1 %. Во время операции умерли 2 (0,7 %) пациента, причиной которых стали кровотечения и последующая острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В результате 277 проведенных РЦЭ в ранний послеоперационный период выявили 119 осложнений, что соответствует 43,0 % у 88 пациентов (31,8 %). В 38 случаях (13,7 %) потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Среди ранних осложнений наиболее часто встречались: обострение хронического пиелонефрита — у 23 пациентов (8,3 %); перитонит и эвентерация кишечника — у 14 больных (5,1 %); гнойное воспаление послеоперационной раны — у 11 (4,0 %); несостоятельность межкишечного анастомоза — у 7 (2,5 %). Ранние послеоперационные осложнения были замечены при всех типах мочевыводящих операций, кроме гетеротопической пластики желудком по методике Митчелла.

Продолжительность одномоментной РЦЭ с различными методами отведения мочи составила: в среднем 235,3 минуты, мода — 250 минут; минимум — 102 минуты; 1-й квартиль — 150 минут; медиана — 240 минут; 3-й квартиль — 300 минут; максимум — 645 минут; размах составил 543 минуты (95 % ДИ: [223,6–246,8]).

Потеря крови во время операции не была связана с выбранным методом отведения мочи и составила в среднем 1639,9 мл, с модой 1000; минимальное значение 100; 1-й квартиль 800; медиана 1600; 3-й квартиль 2400; максимальное значение 5800; диапазон 5700 (95 % ДИ: [1525,5–1754,3]). Было установлено, что средняя потеря крови во время операций РЦЭ до 2005 года составила 2228,9 ± 1118,9 мл (95 % ДИ: [1998,5–2459,4]), в то время как после 2005 года она уменьшилась до 1342,2 ± 718,6 мл (95 % ДИ: [1237,6–1446,7]).

Локальные рецидивы чаще наблюдались в малом тазу – у 21 (37,5 %) пациентов, а в регионарных лимфатических узлах – у 11 (19,6 %) больных. Отдаленные метастазы были зарегистрированы в легких, печени и костях – у 18 (32,1 %) пациентов. Рецидивы в верхних отделах мочевого тракта встречались реже – у 6 (10,7 %) больных. Длительность безрецидивного периода (мес.): среднее значение составило 23,3; мода множественная; минимум 5,6; 1-й квартиль 13,5; медиана 22,1; 3-й квартиль 34,0; максимум 49,5; размах 43,9 (95 % ДИ: [20,3–26,4]).

Общая 5-летняя выживаемость пациентов, участвовавших в исследовании, составила 51,6 % (n = 143), медиана выживаемости – 16,9 мес. (рис. 1).

Рис. 1. Общая 5-летняя выживаемость пациентов после РЦЭ (Каплан-Майер)

Скорректированный показатель 5-летней выживаемости пациентов с РМП после РЦЭ составил 88,7 % (n = 795). В течение пяти лет от прогрессирования основного заболевания умерли 49 (17,7 %) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Скорректированная 5-летняя выживаемость пациентов после РЦЭ (Каплан‒Майер)

Лучшие показатели скорректированной выживаемости достигнуты при РМП с глубиной инвазии опухоли T1 (95,2 %) и T2b (92,9 %). При опухолевой инвазии поверхностного мышечного слоя (Т2а) данный показатель составил 89,4 %. В случае инвазии опухоли за пределы МП с прорастанием в паравезикальную клетчатку (рТ3) скорректированная 5-летняя выживаемость снижалась до 71,1 %, при pT3b ‒ до 77,5 %, а при опухолевой инвазии соседних органов (pT4a) ‒ до 60,5 % и при распространении онкологического процесса на стенку таза или брюшную стенку ‒ до 75,0 %. Различия между сравниваемыми выборками признаны статистически значимыми (p = 0,00004).

Полученные результаты исследования показывают статистически значимую зависимость между скорректированной пятилетней выживаемостью и уровнем вовлеченности лимфатических узлов в онкологический процесс: pN0 – 85,8 %, pN1 – 50,0 %, pN2 – 67,8 %, при pN3 выборка была недостаточной (p = 0,00579). Выяснено, что метод реконструкции мочевого резервуара не оказывает значимого влияния на пятилетнюю скорректированную выживаемость пациентов с РМП (p = 0,06156).

Рис. 3. Общая безрецидивная выживаемость пациентов после РЦЭ (по Каплану–Майеру)

Безрецидивная скорректированная выживаемость является наиболее точным показателем, отражающим излечение от РМП. Она составила 78,7 % (n = 218) с медианой выживаемости 29,6 месяца (рис. 4).

Наивысшие показатели безрецидивной скорректированной выживаемости наблюдаются у пациентов с опухолями, ограниченными мочевым пузырем – 89,8 %. При распространении опухоли за пределы пузыря данный показатель значительно падал до 67,2 %. При прорастании в поверхностную мышцу (T2a) 5-летняя безрецидивная скорректированная выживаемость после цистэктомии составила 87,2 %, а при инвазии в глубокий мышечный слой (T2b) – 90,5 %. Если же опухоль прорастает за пределы мочевого пузыря с макроскопическим вовлечением паравезикальной клетчатки (рТ3b), пятилетняя безрецидивная скорректированная выживаемость снижается до 67,5 %. Схожая тенденция наблюдалась и при анализе зависимости 5-летней безрецидивной скорректированной выживаемости от поражения регионарных лимфоузлов. При проведении регионарной лимфодиссекции во время РЦЭ удалось достичь пятилетней безрецидивной скорректированной выживаемости, сопоставимой с пациентами, у которых лимфоузлы не были поражены, хотя различия не достигали статистической значимости (p = 0,06703).

Рис. 4. Безрецидивная скорректированная выживаемость пациентов после РЦЭ (Каплан‒Майер)

Хотя общая (наблюдаемая) пятилетняя выживаемость пациентов с РМП после РЦЭ, с последующим использованием уретрокутанео- и уретросигмостомии, остается крайне низкой (28,4 % и 25,0 % соответственно), показатели скорректированной выживаемости показывают более приемлемые результаты (75,0 % для обеих групп) и безрецидивной скорректированной выживаемости (68,2 % и 75,0 % соответственно). Низкие результаты общей пятилетней выживаемости связаны с неблагоприятными онкологическими показателями, наличием серьезных сопутствующих заболеваний и пожилым возрастом пациентов.

Таким образом, выполнение одномоментной радикальной цистэктомии с различными техниками отведения мочи демонстрирует общую выживаемость на уровне 51,6 % (медиана выживаемости 16,9 месяцев), скорректированную – 88,7 % (медиана выживаемости 26,5 месяцев), безрецидивную – 48,1 % (медиана выживаемости 24,8 месяцев) и безрецидивную скорректированную – 78,7 % (медиана выживаемости 29,6 месяцев) для пациентов с РМП (T1-T4b). Влияние на общую выживаемость оказывают такие неблагоприятные факторы, как распространение опухоли за пределами органа, вовлечение лимфатических узлов и наличие метастазов. Применение современных пластических методов для восстановления нижних мочевых путей после РЦЭ позволило значительно увеличить пятилетнюю безрецидивную выживаемость больных РМП (T1-T4b) с 25,0 % после УКС и 75,0 % после УСС до 78,6 % после операции Bricker, до 93,8 % после Studer, до 61,5 % после Mainz pouch II, до 75,0 % после Reddy и до 100,0 % после ортотопической и гетеротопической пластики желудком по Митчеллу (p = 0,000001), а также безрецидивной скорректированной выживаемости с 68,2 % после УКС и 75,0 % после УСС до 91,4 % после Bricker, до 93,8 % после Studer, до 92,3 % после Mainz pouch II, до 91,7 % после Reddy и до 100,0 % после ортотопической и гетеротопической пластики желудком по Митчеллу (p = 0,00314). Однако метод реконструкции мочевого резервуара не оказывает статистически значимого влияния на пятилетнюю скорректированную выживаемость больных РМП (p = 0,06156).

Наибольшие значения 5-летней выживаемости наблюдаются у пациентов с опухолями, которые находятся в пределах мышечной оболочки, где скорректированный показатель выживаемости составляет 95,2 %. Однако, когда опухоль выходит за пределы органа, этот показатель значительно снижается: при pT2a до 89,4 %, при pT3a до 71,1 %, при pT3b до 77,5 %, при pT4a до 60,5 % и при pT4b до 75,0 % (р = 0,00004).

Эксперты:

Дворниченко В.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой онкологии, ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Российская Федерация, г. Иркутск;

Материал был получен в редакцию 15 января 2014 года.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ПРОГНОЗ

Без лечения продолжительность жизни, как правило, составляет не более нескольких месяцев. При проведении комплексной паллиативной терапии прогноз зависит от типа опухоли, ее расположения, наличия отдаленных метастазов, а также от того, какие внутренние органы затронуты метастазами. [8]

Выживаемость различается в зависимости от метастазирования в разные органы:

• печень и легкие — чаще всего летальный исход происходит в течение года после установления диагноза;
• кости — прогноз достаточно хороший, так как данный вид метастазирования проявляется и диагностируется рано (исключение составляют метастазы в позвоночник);
• головной мозг — прогноз наиболее неблагоприятный, смерть наступает в среднем за шесть месяцев.

Используемые источники литературы

1. https://www.medicalnewstoday.com/articles/322625.php
2. Atul B. Shinagare, Nikhil H. Ramaiya, Jyothi P. Jagannathan, Fiona M. Fennessy, Mary-Ellen Taplin и Annick D. Van den Abbeele / Метастатический Паттерн Рака Мочевого Пузыря: Корреляция с Характеристиками Первичной Опухоли // Американский Журнал Рентгенологии, Январь 2011, Том 196, Номер 1, стр. 117-122. DOI: 2214/AJR.10.5036
3. Azza N. Taher, M.D. и Magdy H. Kotb, M.D. / Метастазы в Костях при Мышечно-Инвазивном Раке Мочевого Пузыря // Журнал Египетского Национального Института Рака, Т. 18, № 3, Сентябрь: 203-208, 2006. http://www.nci.cu.edu.eg/Journal/Sept2006/CAN_4.PDF
4. J. Bellmunt, A. Orsola, J. J. Leow, T. Wiegel, M. De Santis, A. Horwich / Рак мочевого пузыря: Практические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению // Ann Oncol (2014) 25 (доп. 3): iii40-iii48 https://doi.org/10.1093/annonc/mdu223
5. Mika Raitanen / Настанова 00248. Рак мочевого пузыря // Рекомендации на основе доказательной медицины. Подготовлены DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-05-24 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3134
6. Rita Janes / Настанова 00339. Палиативное лечение // Рекомендации на основе доказательной медицины. Подготовлены DUODECIM Medical Publications, LTD. – 2017-06-14 https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3218
7. Konala VM, Adapa S, Aronow WS / Иммунотерапия при раке мочевого пузыря // Am J Ther. 2019 28 февраля. doi: 10.1097/MJT.0000000000000934
8. https://www.healthline.com/health/bladder-cancer-stage-4/prognosis-and-life-expectancy#1

Качество медицинской поддержки и комфорт пациентов на последнем этапе жизни зависят от профессионализма медиков, стандартов медицинских услуг и доброй атмосферы.

В Онкоцентре «Добрый прогноз» предлагаются:

• консультации и наблюдение за больными высококвалифицированными специалистами-химиотерапевтами;
• полный спектр диагностических услуг за один день;
• курсы химиотерапии с применением современных медикаментов (включая иммунные и таргетные терапии);
• предоставление качественной паллиативной помощи;
• уютные условия в стационаре;
• возможность круглосуточного пребывания родственников пациента в клинике;
• поддерживающая психологическая обстановка;
• доброжелательный медицинский персонал.

В Украине разрешено использовать протоколы лечения, которые были одобрены Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской национальной онкологической сетью NCCN.

Не существует универсальной схемы лечения, которая была бы эффективной для всех пациентов с данным диагнозом. Терапевтические методы, режимы лечения и продолжительность терапии подбираются индивидуально, принимая во внимание стадию заболевания, возраст и общее состояние пациента, а также наличие противопоказаний.

Только квалифицированный врач-онколог способен оценить ситуацию и разработать персонализированный план обследования и лечения.