Когда стоит удалять пластины после операции на лодыжках: через год или позже

Вынимать пластины после операции перелома двух лодыжек со смещением стоит в зависимости от состояния пациента и рекомендаций врача. Обычно такие операции проводятся для стабилизации костей и их заживления, и через год, если нет осложнений и пациент чувствует себя хорошо, возможно, снятие аппарата может быть рекомендовано.

Однако важно учитывать индивидуальные факторы, такие как уровень физической активности, наличие болей или дискомфорта. Поэтому консультация с врачом, который сможет оценить состояние и дать рекомендации, является ключевой в принятии этого решения.

Пластины при переломах

Перелом представляет собой тяжелую травму, способную надолго снизить работоспособность человека в зависимости от места повреждения. На протяжении многих лет гипс оставался основным методом лечения. Однако в последние десятилетия появились новые подходы, которые стали отмечаться всё большим применением. Установка пластин все активнее используется при лечении различных костных травм, а не только при переломах с смещением.

Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания немедленно обращайтесь к врачу.

Существуют разные виды имплантов, рассчитанных на разные типы травм. Процедура установки пластин при переломах имеет свои противопоказания, которые врач обязательно принимает во внимание во время лечения пациента.

Для чего нужны импланты

Изначально установка пластины проводилась исключительно при переломах со смещением, так как гипса для восстановления нормального функционирования кости при многочисленных осколках не достаточно. Обеспечить нормальное сращение костных тканей при сложных переломах могут только титановые пластины. Их основное назначение заключается в скреплении отломков костей между собой.

Данная процедура способствует сокращению времени восстановления. Титановые пластины создают оптимальные условия для корректного срастания костной ткани. Быстрая реабилитация становится возможной благодаря раннему введению нагрузки на поврежденный участок. Активность суставов помогает снизить риск развития остеоартроза и контрактур.

Мнение специалистов:

В современной ортопедической практике пластины играют важную роль при лечении переломов. Специалисты подчеркивают, что использование пластин способствует надежной стабилизации костных структур и обеспечивает быстрое и правильное заживление травм. Этот подход также помогает снизить вероятность неправильного сращивания костей и ускоряет реабилитацию пациента. Благодаря разнообразным формам и размерам пластин, врачи способны подобрать оптимальные решения для каждого конкретного случая, что увеличивает эффективность лечения. В общем, пластины при переломах зарекомендовали себя как надежный и действенный метод в области ортопедии.

• Перелом зажил – требуется ли извлечение металлической конструкции

Показания к удалению фиксаторов

• восстановление после остеосинтеза;
• плохое качество металлических изделий;
• ограниченная подвижность сустава, находящегося рядом со стержнем;
• повреждение крепежа или его смещение;
• пожелание удалить постоперационный шрам;
• занятия спортом с интенсивными физическими нагрузками – наличие имплантата может вызвать повторный перелом;
• установка пластины у ребенка или подростка – это может помешать нормальному росту костей;
• наличие остеопороза – имплантат на нижней конечности усиливает риск повторного перелома;
• инфицирование глубоких тканей;
• склонность пациента к аллергическим реакциям на некоторые сплавы или металлы;
• наличие нагноения в области операционной раны;
• удаление – один из этапов терапевтического процесса.
• фиксаторы размещены в таких анатомически чувствительных областях тела, что повторное вмешательство может вызвать тяжелые травмы. Это относится к области таза, передней части позвоночника и плечевого пояса;
• перелом шейки бедра у пожилых людей. Особенно это актуально для пациентов с остеопорозом. У таких людей риск повторного перелома бедра после удаления фиксаторов может достигать 70%.

Как проводится операция?

Подобная хирургическая операция осуществляется по плану после выполнения диагностических процедур (рентгенографии и компьютерной томографии). Вытаскивание пластин рекомендуется производить спустя 12 месяцев, когда образуется полноценная костная мозоль, и место перелома становится более прочным. Срочная операция может понадобиться исключительно в случае миграции винтов во внутренние органы, что часто случается при фиксации головки плечевой кости.

Операция проводится под общим наркозом. Разрез выполняется по первичному рубцу. Сложности в проведении процедуры могут возникнуть из-за использования некачественных материалов при изготовлении металлоконструкции и винтов.

Противопоказания к удалению

Показаниями для удаления металлофиксаторов являются:

• Полное сращение перелома. Перед проведением процедуры обязательно выполняется контрольная рентгенография или компьютерная томография. На рентгеновских снимках должны быть четко видны признаки сращения перелома.
• Смещение металлофиксатора или его миграция в окружающие ткани. В таких случаях существует высокий риск повреждения жизненно важных органов. Это является прямым показанием для экстренной операции по удалению конструкции.
• Гнойное воспаление в области установки пластины.
• Металлоз (окисление материала фиксатора) в тканях организма. В этом случае мягкие ткани вокруг пластины насыщаются элементами металла. Это происходит при использовании фиксаторов низкого качества, содержащих в своем составе железо или кобальт.
• Ограничение подвижности сустава, расположенного рядом с установленным металлическим фиксатором.
• Остеопороз – это заболевание, которое приводит к утрате прочности костной ткани.

Главное противопоказание к удалению – слишком близкое нахождение металлоконструкции к сосудисто-нервному пучку.

В таком случае риск возникновения осложнений, таких как кровотечение или нейропатия, превышает преимущества извлечения пластины. Следовательно, металлический фиксатор оставляют даже при полном сращении отломков кости.

С одной стороны, удаление считается оперативным вмешательством, но с другой – инородный объект может провоцировать нежелательные реакции в организме. Конструкция устанавливается на тот период, пока происходит процесс сращивания костей.

Слияние подтверждается рентгеновским обследованием. Процесс лечения включает удаление металлических устройств после перелома, чтобы снизить вероятность возникновения деформирующего остеоартроза.

Когда конструкция находится рядом с нервами, доступ к ней во время хирургического вмешательства будет затруднен. В таких случаях риск неприятных последствий превышает преимущества удаления имплантата.

Разумным решением будет отказ от операции по удалению. Если же имеется такая необходимость (при неврологических нарушениях), то оперативное вмешательство предусматривает участие микрохирурга.

Каждое решение по данному вопросу выносится индивидуально, принимая во внимание данные рентгенологического обследования.

Процедура по удалению фиксирующей системы является менее травматичной по сравнению с ее установкой.

Стоит ли вынимать пластины через год после операции перелома 2х лодыжек со смещением

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» при Министерстве здравоохранения России

2 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2»

3 Санкт-Петербургский государственный университет

Переломы лодыжек являются довольно распространённым явлением в практике ортопедов-травматологов. Оперативное вмешательство принято считать предпочтительным способом лечения таких переломов. Тем не менее, не существует единого мнения по вопросу о том, что следует делать с фиксирующими устройствами после того, как перелом срастается.

В ходе данного исследования была проведена попытка оценить целесообразность удаления металлических конструкций из лодыжек. В исследовании приняло участие 35 пациентов, которые проходили процедуру удаления имплантатов в травматолого-ортопедическом отделении №1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.

Специалисты из отделения травматологии и ортопедии СпбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2» провели исследование с 2016 по 2018 годы. Оценка объективных показателей и уровня удовлетворенности пациентов осуществлялись с помощью опросника впечатлений пациента Пикера (PPE-15), а также оригинального опросника, состоящего из 12 вопросов. В итоге 91% пациентов выразили полное удовлетворение результатами удаления имплантатов из области лодыжек. Мы считаем, что травматологам-ортопедам целесообразно рекомендовать пациентам оперативное вмешательство по удалению имплантатов из голеностопного сустава после остеосинтеза лодыжек в своей повседневной клинической практике.

1. Ли С., Москалев В.П. Обзор способов лечения переломов лодыжек // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2015.

Т. 22. № 3. С. 6-10.

2. Juto H., Nilsson H., Morberg P. Эпидемиология переломов лодыжки у взрослых: 1756 случаев, зафиксированных в Норрботтене в период с 2009 по 2013 годы, классифицированных по AO/OTA. BMC Musculoskeletal Disorders. 2018. т. 19. № 1. С. 441.

3. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М., Макшанова Г.П., Менделенко М.М., Милюков А.Ю., Михайлов В.П., Новокшонов А.В., Протопопов В.В., Родионов Е.П., Сытин Л.В., Сумин А.Н., Федоров Ю.С. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 492 с.

4. Рюди Т.П., Бакли Р.Е., Моран К.Г. АО-принципы лечения переломов. 2013. С. 870-897.

5. Дингеманс С.А., Бирни М.Ф.Н., Сандерс Ф.Р.К. и др. Обычное и по запросу удаление синдесмозного винта; протокол для международного рандомизированного контролируемого исследования (RODEO-исследование). BMC Мускулоскелетные расстройства. 2018. т. 19. № 1. С. 35.

6. Кемпланд К., Уолли К.К., Хофман К.Й., Веласко Б.Т., Квон Дж.Й. Удаление аппаратуры после фиксации синдесмозного винта: Систематический обзор литературы. Некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Нижний Новгород, 2018. 72 с.

13. Загородний Н.В., Волна А.А., Панин М.А. Удаление имплантатов // Вестник Российского университета дружбы народов, серия Медицина. 2010. № 4. С. 44-51.

14. Михайлов К.С., Емельянов В.Г., Тихилов Р.М., Кочиш А.Ю., Сорокин Е.П. Основания для выбора между артродезом и эндопротезированием у пациентов с голеностопным артрозом // Травматология и ортопедия России. 2016. № 1. С. 21-32.

В общей структуре травматизма переломы лодыжек составляют от 12 до 25% [1]. Например, согласно данным шведских исследователей, число случаев переломов данной области достигает 179 на 100 000 взрослых [2].

Большинство травматологов-ортопедов при лечении больных с переломами лодыжек отдают предпочтение оперативным методам стабилизации отломков [3]. Так, при переломах типа А, по классификации АО/ASIF, рекомендованы методики: стягивания отломков спицами и проволокой или маллеолярными винтами. При переломах типа В и С, по классификации АО/ASIF, предпочтение отдается накостной фиксации отломков пластинами [4]. Необходимость удаления позиционных винтов не вызывает сомнения у большинства травматологов-ортопедов [5], хотя исследования о целесообразности этой процедуры продолжаются [6]. Вопрос об удалении имплантатов после окончательной реабилитации пациента до сих пор остается нерешенным.

В настоящее время нарастают сомнения относительно необходимости рутинного удаления металлических конструкций у пациентов, не имеющих симптомов [7]. Современные исследования по данной теме также акцентируют внимание на возможных рисках, связанных с удалением имплантатов, а также на финансовых потерях, которые это может вызвать [6].

К тому же, 92% хирургов-травматологов и ортопедов в Великобритании не стали бы рекомендовать пациентам проведение операции по удалению имплантата при отсутствии жалоб [8]. В результате опроса, проведенного среди участников научно-практической конференции «Биологические аспекты замещения костных дефектов и взаимодействия имплантат-кость», состоявшейся 27 октября 2017 года в ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена», на вопрос «Считаете ли вы, что удаление имплантата необходимо для молодых пациентов (моложе 40 лет)?» 44% респондентов ответили «Да, согласен», тогда как 54% высказались против необходимости удаления металлических конструкций [9]. Авторы исследования пришли к выводу, что в российском сообществе травматологов и ортопедов отсутствует единое мнение относительно показаний к удалению имплантатов, независимо от их локализации.

В большинстве исследований на эту тему авторы обобщают результаты удаления металлических конструкций независимо от их расположения, оценивая преимущества и недостатки операций в зависимости от сегментов, на которых установлены импланты [10]. Однако невозможно получить точные данные, исследуя такие различающиеся клинические примеры, как удаление интрамедуллярного стержня из бедренной кости и извлечение пластины после перелома лучевой кости в стандартной области. До сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, следует ли убирать имплантаты после сращения перелома. Вдобавок, отсутствуют единые рекомендации по удалению имплантатов после остеосинтеза околосуставных переломов.

Оценить целесообразность удаления металлоконструкций из области лодыжек на основании объективных данных и удовлетворенности пациентов результатами данного вида оперативного вмешательства.

Материалы и методы исследования

С 2016 по 2018 год на базе травматолого-ортопедического отделения № 1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена» и отделения травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» проходили лечение 69 пациентов, которым удаляли фиксаторы из лодыжек.

Во время анализа медицинских карт были получены точные контактные данные 63 пациентов. С 25 из них не удалось установить связь, а 3 пациента отказались участвовать в данном исследовании. В итоговую выборку вошли 35 пациентов (> — 21; + — 14), которые были доступны для контакта на амбулаторном этапе в отдаленные сроки. Средний возраст участников составил 44,8 ± 13,6 года (минимум – 25 лет; максимум – 65 лет) на момент госпитализации.

Результаты исследования и их анализ

Средний период, прошедший с момента операции по удалению металлоконструкций из области лодыжек до заполнения анкет пациентами, составил 9,1±3,2 месяца. В итоге лишь 20% опрошенных раньше проходили процедуру первичного остеосинтеза в травматолого-ортопедическом отделении № 1 ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» и в отделении травматологии и ортопедии СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Позиционные винты у пациентов, участвующих в исследовании, были убраны на амбулаторном этапе через 10-12 недель после операции. Интересно, что только 29% пациентов решили об удалении фиксаторов из области лодыжек по рекомендациям врача, проводившего первичный остеосинтез.

В процессе общения с пациентами мы узнали, что 75% из них испытывали дискомфорт в области голеностопа до удаления металлических конструкций. С другой стороны, только 10% опрашиваемых испытывали чисто психологические неудобства («Беспокоюсь из-за наличия металлического предмета в организме»). Кроме того, 20% участников исследования ощущали неудобства, связанные с ношением привычной обуви. После операции по удалению металлоконструкций лишь 3 пациента из 35 (8,5%) сообщили о дискомфорте в области проведенного вмешательства. Причины, по которым были удалены имплантаты, представлены на рисунке.

Причины удаления имплантатов

Улучшение функции голеностопного сустава после удаления имплантатов из лодыжек наблюдалось у 26 из 35 пациентов (74%). Семь человек не заметили изменений в объеме движений (20%), а двое пациентов остались неудовлетворенными объемом движений после вмешательства (6%). Однако следует отметить, что указанные 6% пациентов также испытывали недовольство по поводу объема движений в области голеностопного сустава еще до удаления имплантатов. Два пациента жаловались на длительное заживление послеоперационных ран, а один пациент упомянул о возникновении инфекции в зоне лигатурного свища через год после удаления имплантата.

Следовательно, удовлетворенность пациентов результатами удаления металлических конструкций из области лодыжек, согласно опроснику Пикера (PPE-15), составила 91% [11]. На вопрос «Согласились бы вы вновь на удаление имплантата?» 32 из 35 опрошенных ответили «Да».

Ясно, что основными показаниями для удаления металлоконструкций являются такие осложнения, как инфекции после операций, повреждения мягких тканей, несостоятельность остеосинтеза и повреждение имплантатов [2]. Кроме того, удаление металлоконструкций следует рассматривать у пациентов, которые испытывают острые боли в зоне операции, аллергические реакции, ограничения в движениях соседних суставов или дискомфорт при выборе обуви [8]. Однако возникает вопрос, необходимо ли проводить операцию по удалению металлоконструкции в отсутствие каких-либо осложнений и активных жалоб со стороны пациента?

Удаление имплантата после успешного остеосинтеза – это полноценное оперативное вмешательство, которое неизбежно влечет за собой характерные риски развития осложнений как в ходе, так и после операции [10]. С другой стороны, принимая решение об удалении имплантата, невозможно исключить те же риски хирургической инфекции [12], нарушение кровоснабжения в местах контакта имплантата с костью, переломы в области фиксатора, осложнения в виде индивидуальной непереносимости металла, которая может проявить себя даже через несколько лет в виде инфекционного воспаления или нестабильности металлоконструкции. Также необходимо принимать во внимание неполную функцию конечности, дискомфорт в области имплантата, противопоказания к проведению МРТ и аспекты психологического комфорта пациента [2; 8; 13]. Несомненно, удалению подлежат металлоконструкции у детей в связи с незавершенным ростом [13].

Современная специализированная литература демонстрирует ограниченное количество публикаций по данной теме. В исследовании B. Evers и его коллег, проведённом в 2004 году, в ходе ретроспективного анализа 332 случаев удаления имплантатов было установлено, что наибольшее количество подобных операций проводилось в зоне голеностопного сустава (21% от общего числа случаев).

Наиболее распространенным основанием для удаления фиксаторов в данном исследовании стало назначение врача (68%), а также наличие болевого синдрома (31%) и нарушения функции (31%). После процедуры удаления имплантатов у пациентов с испытываемыми жалобами и ухудшением функциональности голеностопного сустава в общем, наблюдалось улучшение функции у 72% пациентов, а также снижение выраженности болевого синдрома у 96%. Согласно нашим наблюдениям и данным из литературных источников [6], количество осложнений при проведении этой операции является минимальным, и чаще всего ограничивается длительным заживлением послеоперационных ран. Возникает вопрос, стоит ли, в стремлении избежать хирургического вмешательства и связанных с ним осложнений [5], жертвовать качеством жизни пациентов, особенно учитывая, что решение этих проблем не требует значительных усилий, а полученные результаты абсолютно очевидны.

В конечном итоге, возникновение вторичного артроза голеностопного сустава после переломов лодыжек является неоспоримым фактом и является лишь вопросом времени. Следует учитывать, что проблема повторного хирургического вмешательства после остеосинтеза лодыжек неизбежно станет актуальной. Наличие имплантата в области голеностопного сустава in vivo может не только усложнить технически последующие операции в этой области, но и значительно повлиять на выбор наиболее подходящей методики лечения пациентов с признаками посттравматического крузартроза. Исследования, проведенные Михайловым К.С. и коллегами (2016) [14], показали, что у пациентов с историей переломов костей, образующих голеностопный сустав, независимо от возраста, оптимальной стратегией хирургического вмешательства при крузартрозе является артродезирование.

С учетом изложенных факторов, своевременное удаление фиксаторов из области голеностопного сустава значительно улучшает результаты оперативного лечения посттравматического артроза, что, по нашему мнению, еще раз подтверждает необходимость удаления металлоконструкций из области лодыжек в оптимальные сроки после первичного остеосинтеза.

На основании полученных данных и современной литературы по данной теме, можем утверждать, что удаление металлоконструкций из области лодыжек является оправданной процедурой. Процесс удаления имплантатов после первичного остеосинтеза в этой области характеризуется низким уровнем осложнений и высокой удовлетворенностью пациентов.

На наш взгляд, мы можем считать случай лечения пациента с переломом лодыжек законченным, только удалив имплантаты. Травматологам-ортопедам необходимо рекомендовать пациентам операцию по поводу удаления имплантатов из области лодыжек в своей рутинной клинической практике.

Боль в голеностопном суставе после операции: причины, нужно ли удалять металоконструкцию, как лечить сустав после операции

Потребность в удалении металлофиксаторов возникает из-за инфекционных осложнений, болевых ощущений, ограничения подвижности, скованности и несостоятельности остеосинтеза. Все эти риски должны быть учтены при принятии решения о сохранении или удалении металлоконструкций после сращения переломов.

Отдаленные последствия травм голеностопного сустава, которые могут проявляться уже после консолидации перелома, включают:

• импинджмент-синдром,
• артрофиброз,
• посттравматический артроз голеностопного сустава.

Импинджмент-синдром проявляется в виде механического конфликта, что приводит к болевым ощущениям из-за трения и столкновения патологических костных и мягких тканей.

Артрофиброз голеностопного сустава является распространенным, но часто упускаемым из виду заболеванием, которое приводит к значительной заболеваемости после травм и операций на стопе и лодыжке. Типичными проявлениями артрофиброза являются боль и скованность в суставе, ограничивающие активные движения, и возникающие из-за спаечных и рубцовых фиброзных разрастаний в суставе.

Терапия артрофиброза предполагает использование физиотерапевтических процедур, а также шинирование с продолжительным пассивным растяжением и введение глюкокортикостероидов. Улучшение состояния при консервативном лечении происходит медленно и, к сожалению, не всегда носит устойчивый характер.

Артроскопическая операция по освобождению сустава от патологической фиброзной ткани, согласно множеству исследований, показывает в основном положительные результаты.

Посттравматический артроз голеностопного сустава (крузартроз) встречается в популяции в среднем почти на 10 лет раньше, чем первичный артроз. При этом для голеностопного сустава после травматических повреждений вероятность образования артроза превышает 90% случаев. Любое повреждение суставной поверхности, произошедшее в результате травмы, способно инициировать серию патологических процессов, которые приводят к нестабильности сустава, дегенеративным изменениям и неправильной механической нагрузке на голеностопный сустав, что в конечном итоге вызывает дегенеративное ремоделирование.

Для эффективного лечения требуется:

• точное подтверждение диагноза,
• удаление металлофиксаторов и малотравматичное хирургическое вмешательство с резекцией пораженных тканей голеностопного сустава для устранения механических причин, ограничивающих подвижность, в рамках одной операции.
• На начальном этапе после операции крайне важно подобрать адекватную медикаментозную терапию, которая поможет восстановить поврежденные элементы сустава.

Применение инъекций средств на основе гиалуроновой кислоты является одним из ключевых факторов в восстановлении подвижности голеностопного сустава.

Только благодаря комплексному подходу возможно решение такой сложной задачи.