Лапароскопия желчного пузыря во время беременности: какой риск для ребенка

Лапароскопия желчного пузыря во время беременности может проводиться, но решение должно приниматься с учетом состояния матери и здоровья плода. Операция обычно считается безопасной, особенно на втором триместре, когда риск для ребенка минимален.

Тем не менее, как и при любой хирургической процедуре, существуют возможные риски, и важно обсудить все аспекты с врачом. Квалифицированные специалисты смогут оценить необходимость операции и подобрать наилучший подход для мамы и малыша.

Ход операции и особенности лапароскопии желчного пузыря

В настоящее время лапароскопические вмешательства становятся всё более популярными. Они составляют до 90 % всех выполняемых операций, включая хирургию по удалению желчного пузыря при наличии камней. Это не вызывает удивления, так как лапароскопия представляет собой высокоэффективный и минимально инвазивный подход к операции на органах брюшной полости и малого таза.

По этой причине при желчнокаменной болезни предпочтительнее использовать лапароскопический метод. Данный подход снижает риск осложнений и способствует быстрому течению операции и восстановительного периода. Какие же имеются плюсы и минусы лапароскопии? Каковы показания и противопоказания для её выполнения?

Как проходит сам процесс операции и каков восстановительный период после лапароскопии? Нужно ли соблюдать диету после проведения операции?

• Лапароскопическое вмешательство осуществляется через четыре маленьких прокола, а не через один большой разрез. Это приводит к минимальным повреждениям передней брюшной стенки, в отличие от открытой операции, которая требует значительного разреза.
• После лапароскопии пациенты испытывают незначительный дискомфорт, который проходит в пределах суток. Уже через 2-3 часа после процедуры больной способен передвигаться самостоятельно.
• Пациент может находиться в стационаре от одного до четырех дней, в зависимости от состояния здоровья (при нормальных значениях температуры и других показателей).
• Вероятность возникновения послеоперационной грыжи крайне мала.
• Шрамы от проколов небольшие и практически незаметны.
• Реабилитационный период короткий, трудоспособность восстанавливается достаточно быстро.

Недостатки

При проведении лапароскопии ограничена возможность диагностировать организм.

Лапароскопия не осуществляется в случаях, когда существует значительная вероятность изменения хода операции вследствие обнаружения патологий во время диагностики организма.

Методы

В масштабное популяционное исследование вошли женщины, которым была проведена холецистэктомия в последние месяцы беременности (n = 403) и в раннем послеродовом периоде (в течение первых 3 месяцев) (n = 17 490).

Результаты операции для матери и ребенка анализировались с учетом демографических данных, метода родов, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

Результаты

• Женщины, которым осуществляли операцию в третий триместр, имели средний возраст 27 лет по сравнению с 25 годами у других пациенток; p < 0,001.
• Холецистэктомия во время беременности чаще требовала госпитализации (85% по сравнению с 63%; p < 0,001) и проводилась чаще открытым доступом (13% против 2%; p < 0,001).
• Анализ показал, что риск преждевременных родов удваивался при проведении операции в третьем триместре (отношение шансов, 2,05, p < 0,001). Также наблюдалось увеличение средней продолжительности пребывания в стационаре после родов (+0,83 дня; p < 0,001) и рост частоты повторной госпитализации (отношение шансов, 2,05; p = 0,002).
• Зарегистрировано, что показатель преэклампсии при операции в третьем триместре оказался на 1% выше, чем у женщин, получивших операцию после родов, в то время как частота кровотечений увеличилась на 3%.

Существует вероятность, что операцию стоит перенести на время после родов..

Функциональные расстройства билиарного тракта во время беременности

Лечение функциональных нарушений билиарной системы у беременных должно обеспечивать безопасность как для матери, так и для плода. Как упоминалось ранее, хирургическая операция не может гарантировать полную безопасность для ребенка. Кроме того, существуют сведения о том, что выполнение хирургических процедур во время беременности увеличивало вероятность рождения ребенка с низким весом из-за преждевременных родов и задержки в развитии (ЗВУР) [5]. Этот риск сохраняется даже с использованием лапароскопических технологий.

Несмотря на это, имеются исследования, подтверждающие безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) у женщин в состоянии беременности. В своих исследованиях Jelin и коллеги отметили увеличение вероятности возникновения смерти плода при применении консервативных методов лечения и подчеркнули, что ЛХ может помочь избежать данного риска. Кроме того, консервативное лечение желчнокаменной болезни у беременных может вызывать значительное количество рецидивов заболевания. В связи с этим, раннее применение малоинвазивных оперативных методик представляется наиболее эффективным способом решения проблем с билиарной системой у беременных пациенток.

Безопасность холецистэктомии при беременности

Исследование, проведенное Silvestri и его коллегами, включало анализ данных ACS-NSQIP, в котором сравнивались 32 479 небеременных женщин и 436 беременных. Целью было изучить безопасность ЛХ в период беременности с точки зрения здоровья матери [6]. Результаты показали, что уровень осложнений у беременных не превышал таковой у небеременных, что позволяет сделать вывод о том, что беременность не влияет на увеличение послеоперационных рисков для матери.

Тем не менее, у беременных чаще проводились экстренные и открытые хирургические вмешательства, что может свидетельствовать о трудностях в диагностике, нежелании хирургов применять лапароскопию во время беременности или о начальных попытках консервативного лечения желчнокаменной болезни. В данном обзоре материнские интраоперационные и послеоперационные осложнения возникали реже, чем в общей группе пациентов. Большинство послеоперационных осложнений было в основном незначительным. Учитывался лишь один случай материнско-плодовой заболеваемости у женщины, у которой развилось серьезное абдоминальное кровотечение. При этом переход к открытой операции во время лапароскопического вмешательства наблюдался реже, чем в общей популяции [7].

Лапароскопическая хирургия обладает несколькими преимуществами как для матери, так и для плода. Сокращенное время операции и более быстрое восстановление способствуют снижению воздействия анестезии и анальгетиков на плод. Исследование Cox и его коллег, проведенное на основе базы данных ACS-NSQIP, сравнившло 606 случаев лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) и 58 случаев открытой холецистэктомии (ОХ) в период беременности. Многофакторный анализ выявил, что при ЛХ время операции составляет в среднем 64,4 минуты, тогда как при ОХ – 110,6 минут. Наблюдается снижение времени пребывания в стационаре (3 дня против 6,5) и уменьшение числа незначительных осложнений (1,7% против 6,9%). Однако частота серьезных осложнений остается на схожем уровне (0,66% против 1,7%) [8].

Barone и его коллеги провели сравнение между 20 случаями лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) и 26 случаями открытой холецистэктомии (ОХ), выявив, что время операции у пациенток, которым была выполнена ОХ, оказалось значительно дольше (118,5 минут при ОХ против 82,8 минут при ЛХ). В другом исследовании, где участвовали 22 беременные пациентки, перенесшие ОХ, и 10 пациенток с ЛХ, также зарегистрирована небольшая разница во времени операций (90 минут при ОХ по сравнению с 85 минутами при ЛХ). Обзор показал, что ОХ сопровождалась повышенной вероятностью потери плода, в то время как риск преждевременных родов был ниже по сравнению с ЛХ. Крупное ретроспективное популяционное исследование показало, что исходы для плода после лапароскопического вмешательства не имели значительных отличий от таковых после лапаротомии [9].

Срочные операции при беременности

Состояния, требующие хирургической помощи

Признаки аппендицита нередко напоминают симптомы других заболеваний, что усложняет диагностику воспалённого аппендикса. Женщина может испытывать боли в области живота, тошноту и рвоту. Анализы крови показывают повышенное количество лимфоцитов. Любые воспалительные процессы имеют схожие проявления.

Беременная матка смещает кишечник, поэтому болевой синдром ощущается в непривычном для аппендикса месте. Точный диагноз ставят на основании результатов биохимического анализа крови и УЗИ. Операцию проводят полостную. Большие размеры матки затрудняют лапароскопический метод. Осложнения после удаления аппендикса связаны с применением анестезии, возникновением инфекционных процессов и провоцированием ранних родов.

2) Переломы костей.

Лечение повреждений костей начинается незамедлительно. При помощи рентгенографии определяется местоположение и степень тяжести перелома. С применением обезболивающих препаратов выполняется вправление повреждённых костей, после чего они фиксируются с помощью гипсовой повязки. Для уменьшения риска осложнений для плода рекомендуется снизить количество принимаемых медикаментов, а по возможности избегать использования наркоза.

3) Холецистит.

Удаление желчного пузыря осуществляется в тех случаях, когда стандартные методы лечения представляют собой угрозу для нормального течения беременности, а также при обострении желчнокаменной болезни. Операция может выполняться лапароскопическим или открытым методом. После удалений через брюшную полость женщина находится в стационаре 3-5 дней, тогда как после лапароскопии — всего 1 день. Риски хирургического вмешательства аналогичны тем, что при операции по удалению аппендикса.

4) Киста яичников.

Киста на яичнике способна вызывать боли, кровотечения, препятствия в родовом канале и отеки в брюшной области. В случае необходимости, хирургическое вмешательство может быть отложено, применяется терапия обезболивающими средствами. Беременная женщина находится под постоянным наблюдением специалиста. Если операция становится необходимостью, удаляют либо саму кисту, либо целиком яичник.

Тщательное соблюдение всех предписаний и рекомендаций гинеколога поможет избежать подобных проблем. Заботьтесь о себе и своем ребенке!

Литература:

1. Лачман Е, Шиенфельд А, Возс Э и др. Беременность и лапароскопическая хирургия. Журн. Ам. Асс. Гинекол. Лапароскоп. 1999;6:347.

2. Риди МБ, Галан ХЛ, Ричардс ВЕ и др. Лапароскопия во время беременности. Опрос хирургов-лапарэндоскопистов. Журн. Репродукт. Мед. 1997;42:33.

3. Fatum M, Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001;56:50.

4. Ван Чжунь Цзинь, Йен Чен Фенг, Ли Чунь Ли, Сунь Юй Ке. Минилапароскопическая цистэктомия и аппендэктомия на поздних сроках второго триместра. JSLS 2002;6:373.

5. Степп К. Дж., Туликангас П. К., Голдберг Дж. М. и др. Лапароскопия для диагностики adnexal масс во втором триместре беременности. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:55.

6. Степп К., Фальконе Т. Лапароскопия во втором триместре беременности. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:485.

7. Оэлснер Г., Штокхейм Д., Сориано Д. и др. Исходы беременности после лапароскопии или лапаротомии. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:200.

8. Кюре М. Ж., Аллен Д., Йослофф Р. К. и др. Лапароскопические операции во время беременности. Arch Surg 1996;131:546.

10. Сориано Д., Ефет Й., Сейдман Д. С. и др. Лапароскопия против лапаротомии в лечении adnexal масс при беременности. Fertil Steril. 1999;71:955.

11. Мюнх J, Альбринк М, Серафини Ф и др. Задержка в лечении заболеваний желчных путей во время беременности увеличивает заболеваемость и может быть предотвращена с помощью безопасной лапароскопической холецистэктомии. Am Surg 2001;67:539.

12. Картер JF, Сопер DE. Оперативная лапароскопия при беременности. JSLS, 2004;8:57.

13. Чан JK, Морроу J, Манетта A. Профилактика травм мочеточников в гинекологической хирургии. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1273.

14. Williams TJ. Urologic injuries. Obstet Gynecol Annu 1975;4:347.

15. Беркмен Р, Пекер АЕ, Алаголь Х и др. Лечение иатрогенных повреждений уретры во время различных операций по поводу злокачественных заболеваний. J Exp Clin Cancer Res 2000;19:441.

16. Вуд ЭК, Махер П, Пелоси МА. Регулярное использование уретральных катетеров при лапароскопической гистерэктомии может привести к ненужным осложнениям. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;3;393.

17. Двайер ПЛ, Кэри МП, Розамилия А. Повреждение швом мочевыводящих путей в ходе процедур суспензии уретры при стрессовом недержании мочи. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:15.

18. Фатум М, Роянский Н. Лапароскопическая хирургия во время беременности. Obstet Gynecol Surv 2001;56:50.

20. Нуйра Й, Уэслати Х, Резига Х, Хорчани А. Уретровагинальные свищи, осложняющие лапароскопическую гистерэктомию: отчет о двух случаях. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:132.

21. О, Б., Квон Д., Парк К. и др. Поздняя диагностика травмы уретры после лапароскопической операции. Obstet Gynecol 2000;95:337.

22. Нежат C., Нежат F. Лапароскопическое восстановление уретры, урезанной во время операционной лапароскопии. Obstet Gynecol 1992;80:542.

23. Лю Ц.Й., Ким Дж.Х., Брайант Дж.Ф. Лапароскопическое уретероуретеральное анастомозирование дистальной части уретры. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:412.

24. Сейнера П., Фарина К., Тодрос Т. Лапароскопическая миомэктомия и последующая беременность: результаты у 54 пациентов. Hum Reprod 2000;15:1993.

25. Seinera P, Arisio R, Decko A, et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997;12:1927.

26. Ribeiro SC, Reich H, Rosenberg J и др. Лапароскопическая миомэктомия и результаты беременности у бесплодных пациенток. Fertil Steril 1999;71:571.

27. Oktem O, Gokaslan H, Durmusoglu F. Спонтанное разрыв матки в процессе беременности через 8 лет после лапароскопической миомэктомии. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:618.

28. Hasson HM, Rotman C, Rana N и др. Лапароскопическая миомэктомия. Obstet Gynecol 1992;80:884.

30. Pelosi MA 3rd, Pelosi MA. Спонтанный разрыв матки на тридцать третьей неделе после предыдущей поверхностной лапароскопической миомэктомии. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1547.

31. Seinera P, Arisio R, Decko A и др. Лапароскопическая миомэктомия: показания, хирургическая техника и возможные осложнения. Hum Reprod 1997;12:1927.

32. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C и др. Вторичный осмотр после лапароскопической миомэктомии. Hum Reprod 1998;13:2102.

33. Stringer NH, Strassner HT, Lawson L и др. Исходы беременности после лапароскопической миомэктомии с использованием ультразвуковой энергии и лапароскопического зашивания эндометриальной полости. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:129.

34. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV и др. Результаты беременности и родов после лапароскопической миомэктомии. Hum Reprod, 2000;15:869.

35. Landi S, Fiaccavento A, Zaccoletti R и др. Исходы беременности и роды после лапароскопической миомэктомии. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003;10:177.

Д.м.н., профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии, основатель «Центра обучения эндохирургии»

Доктор медицинских наук, профессор, доцент на кафедре акушерства и гинекологии Казанского государственного медицинского университета

Лечение ЖКБ у беременных

Тактика лечения холелитиаза определяется клинической формой заболевания, проявляющимися симптомами и наличием осложнений. В случае бессимптомного течения болезни беременным рекомендовано проводить динамическое наблюдение и избегать факторов, способствующих возникновению болей (обильного питания, жареных и жирных блюд, резкой езды). В период после родов таким женщинам может быть показана холецистэктомия, так как желчнокаменная болезнь часто проявляется в первый год после родов.

• Холеретики. Эти желчегонные средства, способствующие образованию желчи в печени, рекомендованы при диагностированной гиперкинетической дисфункции желчного пузыря, которая чаще встречается в первом триместре беременности. Использование комбинированных препаратов, содержащих пищеварительные ферменты, также помогает восстановить функции желудочно-кишечного тракта.
• Холекинетики. Лекарства данной категории обладают легким спазмолитическим действием и способствуют улучшению оттока желчи из желчного пузыря. Наиболее безопасными для беременных женщин и плода считаются миотропные спазмолитики, флавоновые агликоны, гипертонический раствор магнезии, а также сахарозаменители, такие как ксилит, сорбит и маннит.
• Антибиотики. В случаях холелитиаза антибактериальные препараты используются ограниченно, исключительно при четком подтверждении наличия инфекционного процесса. На первом триместре возможно применение препаратов из группы пенициллинов, а на втором и третьем чаще прибегают к цефалоспоринам. При выборе конкретного антибиотика следует учитывать чувствительность микрофлоры.

Для устранения желчной колики часто назначаются спазмолитические средства. В других странах для облегчения болевого синдрома активно используются анальгетики, но российские врачи избегают прописывать препараты, которые могут затруднить диагностику при нечётких болях в животе. Если медикаментозное лечение не приносит результата в течение 5 часов, беременную с печеночной коликой следует немедленно госпитализировать в хирургическое отделение.

Хирургические подходы к лечению рекомендованы в случае возникновения осложнений. Консервативная стратегия с регулярной аспирацией содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка, использованием обволакивающих средств, желчегонных препаратов, адсорбентов и спазмолитиков, а также интенсивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии приемлема только при остром катаральном холецистите. Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной в течение четырех дней, независимо от срока беременности, выполняется холецистэктомия. В экстренном порядке операция выполняется при выявлении деструктивных форм воспалительного процесса.

Плановое удаление желчного пузыря проводится при явной форме желчнокаменной болезни через 3-4 недели после приступа колики из-за значительной вероятности повторного возникновения приступов. Операция чаще всего выполняется лапароскопическим или открытым способом во втором триместре, так как этот период считается наиболее безопасным для подобных операций. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия во время беременности не применяется из-за высокой вероятности рецидива холелитиаза. Беременным с желчнокаменной болезнью рекомендованы естественные роды с сокращением времени схваток. Кесарево сечение выполняется только по медицинским показаниям.

Прогноз и профилактика

В случае неосложненной желчнокаменной болезни прогноз для будущей матери и ее ребенка положительный. Эффективная консервативная терапия, применение современных методов хирургического вмешательства и анестезии при удалении желчного пузыря во втором триместре (с учетом показаний) значительно снижают риск экстрагенитальных, акушерских и перинатальных осложнений. В 60-80% случаев билиарный сладж, возникающий у беременной, проходит самостоятельно после родов.

Спонтанное исчезновение конкрементов, возникающих во время беременности, фиксируется лишь у 20-30% женщин. В качестве профилактики тем представительницам, которые собираются стать матерями и имеют проблемы с желчнокаменной болезнью, рекомендуется заранее пройти курс лечения – как медикаментозного, так и хирургического. Во время беременности необходимо строго придерживаться диетического рациона, избегать длительных перерывов между приемами пищи, сократить потребление сладостей, а также жирных и жареных продуктов, строго следуя предписаниям врача.

Литература

1. Желчнокаменная болезнь и ее осложнения: учебно-методическое пособие/ под ред. Лобанкова В.М. — 2010.

2. Беременность и желчно-каменная болезнь/ Колпаков Н.А.// Дальневосточный медицинский журнал. — 2005.

3. Хронический калькулезный холецистит у женщин в период беременности (клинический случай)/ Трефилова М.А., Гафурова М.М.// Вестник науки и образования. – 2017.