Не чувствует ли человек боли при нейросифилисе и спинной сухотке

Да, человек может не чувствовать боли при нейросифилисе и спинной сухотке из-за поражения нервной системы. Эти заболевания могут приводить к повреждению нервных волокон, что снижает или полностью блокирует передачу болевых сигналов к мозгу.

Таким образом, несмотря на наличие повреждений и патологий в организме, пациент может не испытывать такого ощущения, как боль, что затрудняет диагностику и усугубляет течение заболевания.

Может ли человек не чувствовать боли при нейросифилисе и спинной сухотке

Для цитирования: Елисеев Ю.В., Котов А.С., Котов С.В. Поздний нейросифилис (клинический случай). РМЖ. 2015;12:725.

Сифилис представляет собой инфекцию, которая передается половым путем, и вызывает ее бактерия Treponema pallidum. Данные поражения нервной системы возникают из-за хронического воспаления менингеальных оболочек. Процесс проникновения инфекционного агента в нервную систему начинается на ранних стадиях нелеченного сифилиса. В последние годы наблюдается значительный рост числа случаев сифилиса, особенно в крупных городах [9]. Это обстоятельство вынуждает врачей проявлять более высокую настороженность по отношению к этому заболеванию, особенно среди больных ВИЧ [3].

Нейросифилис устанавливается при увеличении количества лейкоцитов в ликворе до 20 клеток на мкл и положительном исходе VDRL-теста на ликвор. Механизм развития нейросифилиса аналогичен сифилису, протекающему в других органах, при этом мезенхимальные поражения сменяются паренхиматозными. Люди с изменениями в ликворе, не получающие терапию, имеют высокий риск возникновения нейросифилиса с явными клиническими признаками. К поздним паренхиматозным формам сифилиса относятся спинная сухотка, прогрессирующий паралич и их комбинация – табопаралич.

Часто встречаются недержание мочи и утрата сексуальной функции. Стреляющие боли (внезапные, простреливающие, быстро распространяющиеся и исчезающие) являются ранним симптомом и требуют лечения. Тяжелые болевые (табетические) кризы после стресса или других воздействий встречаются у 90%, висцеральные кризы – у 15% пациентов. Они включают в себя мучительные боли в эпигастрии (кинжальные боли), сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

С развитием спинной сухотки наблюдаются стадии преатаксии, атаксии и паралича. Одним из основных клинических признаков является походка с широко расставленными ногами и характерные удары стоп о пол ("штампующий" стиль ходьбы). Явно выражены трофические расстройства: деформации суставов стоп (артропатия Шарко), трофические язвы.

Спинная сухотка стала малораспространенным заболеванием, хотя до появления пенициллина она была одним из ключевых проявлений нейросифилиса. При проведении неврологического осмотра у пациента с спинной сухоткой можно обнаружить арефлексию, утрату глубокой чувствительности, проявляющуюся сенситивной атаксией, а также симптом Аргайла Робертсона.

В этом случае зрачки сужены равномерно (миоз), и наблюдается измененная реакция на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию. Данный феномен возникает в результате поражения области, находящейся рядом с ядром Вестфаля–Эдингера (околоводопроводное серое вещество среднего мозга). В редких ситуациях подобный симптом может быть зафиксирован и у пациентов, не страдающих нейросифилисом. К несифилитическим причинам, связанным с симптомом Аргайла Робертсона, относят диабет, рассеянный склероз, энцефалопатию Вернике, болезнь Лайма, саркоидоз, опоясывающий лишай, а также наличие опухоли и кровоизлияния в покрышку среднего мозга [5].

Прогрессирующий паралич иногда называют паралитической деменцией [6–8, 11]. Обычно данное заболевание проявляется через 20–30 лет после заражения Treponema pallidum. Прогрессирующий паралич представляет собой хроническое воспаление оболочек и мозга в лобно-височной области, приводящее к постепенному снижению корковых функций [1].

Морфологически данное заболевание характеризуется периваскулярным и оболочечным воспалением с фиброзом мозговых оболочек, гранулематозным эпендиматитом, дегенерацией корковой паренхимы (атрофия и глиоз) и тканевым поражением Treponema pallidum [4]. Бляшки Фишера были описаны на поздних стадиях: это мелкие очаги демиелинизации в паренхиме головного мозга, преимущественно локализованные в лобной и теменной коре [10].

Проявления психических расстройств могут начинаться постепенно и вначале замечаться только близкими людьми, а затем и самим заболевшим. К ним относятся такие симптомы, как уменьшение интереса к работе, нарушения памяти, повышенная раздражительность, головокружение, апатия, а также уменьшение или отсутствие интереса к личной жизни. Со временем психические изменения становятся более разнообразными и могут напоминать шизофрению, мании с эйфорическими переживаниями, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. Следует отметить, что старческая деменция чаще всего проявляется через депрессивные состояния, нарушения сознания и выраженные проблемы с памятью и мышлением.

На поздних стадиях болезни, как правило, после 5 лет с момента возникновения клинических признаков, наблюдается деменция, могут развиваться эпилептические припадки, приводящие к вегетативному состоянию и, в итоге, к летальному исходу.

Ликвор отличается лимфоцитарным плеоцитозом, увеличением содержания белка, присутствием специфических IgM и IgG, а также положительным результатом VDRL-теста. VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory) является современным вариантом реакции Вассермана и используется для первичной диагностики врожденного и нейросифилиса.

В процессе диагностики применяется реакция иммунофлюоресценции с адсорбированным антигеном. Лечение включает применение пенициллина, который особенно эффективен при раннем назначении; позднее проводится только симптоматическая терапия.

Некоторые клинические симптомы, наблюдающиеся при прогрессирующем параличе (например, стреляющая боль, проходящий гемипарез или сенсорный дефицит, парестезии, головные боли, атаксия) могут напоминать таковые при рассеянном склерозе. Действия пациента с прогрессирующим параличом могут имитировать не органическое, а конверсионное расстройство.

Следовательно, к характерным нейропсихиатрическим симптомам нейросифилиса можно отнести делирий, манию, галлюцинации или психоз, деменцию и депрессию. Это заболевание характеризуется рядом изменяющихся клинических признаков [12]. Представим клинический случай, который может быть полезен для практикующих врачей.

Клинический пример

В неврологическое отделение 28 января 2015 года была госпитализирована пациентка С., 48 лет, с предварительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Женщина жаловалась на шум в голове, периодическую дезориентацию в пространстве и времени, а также потерю веса.

При проведении анализа соматического состояния патологии выявлено не было. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 76 уд./мин. В неврологическом обследовании: пациентка замкнута, контакт с ней затруднён, наблюдается дезориентация в пространстве и времени, анизокория, обусловленная миозом слева, фотореакции отсутствуют, симптом Аргайла Робертсона.

Парезов не обнаружено, мышечный тонус значительно снижен во всех группах мышц, отмечается феномен переразгибания в коленных и локтевых суставах. Анизорефлексия коленных рефлексов, ахилловые рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность сохранена. Умеренное двустороннее нарушение суставно-мышечного чувства наблюдается.

При проверке вибрационной чувствительности градуированным камертоном – резкое снижение чувствительности на стопах до 2 баллов. Снижение когнитивных функций до уровня умеренных когнитивных нарушений по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 22 балла. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов.

Результаты общего и биохимического анализов крови и мочи не выявили значительных отклонений. Тем не менее, результат скринингового теста на сифилис оказался положительным. При углубленном анализе крови на сифилис показатели оказались резко положительными: РПГА с титрами 1/163840 и RPR 1/64. Исследование ликвора подтвердило наличие позднего нейросифилиса. Сифилидологом МОККВД была назначена стандартная внутривенная терапия пенициллином на уровне 20 млн единиц в день в течение 10 дней.

На протяжении госпитализации неоднократно наблюдали в основном ночные эпизоды психического расстройства: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, агрессивное поведение, а также желание покинуть медицинское учреждение. Пациентка прошла консультацию у психиатра, в ходе которой был выявлен психоорганический синдром и выраженные нарушения интеллектуальных и мнемонических функций. Назначена комбинированная антипсихотическая терапия с использованием хлорпромазина и дифенгидрамина в стандартных суточных дозах.

В процессе терапии был достигнут положительный клинический результат, который проявился в умеренном улучшении когнитивных функций и снижении продуктивной психиатрической симптоматики. Также зафиксирован позитивный лабораторный результат в виде уменьшения титров трепонемных тестов в сыворотке крови. Пациентка переведена на амбулаторное лечение. Рекомендовано провести повторное ликворологическое обследование через 6 месяцев, чтобы оценить эффективность проведенной терапии.

Приведённый клинический случай иллюстрирует позднюю стадию нейросифилиса. Клинические характеристики напоминают как спинальную сухотку, так и прогрессивный паралич. Полиморфизм проявлений данного типа является характерным для нейросифилиса, выделение изолированных форм спинной сухотки и прогрессивного паралича условно и основано на преобладании определённых симптомов. Этот пример подчеркивает необходимость проведения ликворологического обследования у всех пациентов с положительными результатами нетрепонемных тестов в крови и нарушениями неврологического характера. Лишь ликворологическое исследование может установить диагноз нейросифилиса.

Своевременное назначение соответствующей антибактериальной терапии является важным условием для достижения хорошего прогноза. Наши исследования показывают, что даже при серьезных отклонениях применение адекватной пенициллинотерапии способствовало положительным изменениям – снижению степени когнитивного дефицита, улучшению мобильности и уменьшению выраженности атаксии. В некоторых случаях менинговаскулярного сифилиса, сопровождающегося ишемическим инсультом, пенициллинотерапия обеспечивала заметное облегчение симптомов, вплоть до полного восстановления функций при гемипарезах и афатических расстройствах.

Может ли человек не чувствовать боли при нейросифилисе и спинной сухотке

Сифилис — это хроническое венерическое заболевание, вызванное бактерией бледной трепонемой. Это заболевание делится на следующие стадии: • первичный сифилис, • вторичный сифилис, • третичный, или поздний, сифилис.

Если болезнь протекает бессимптомно, но анализы показывают положительные серологические реакции, то ставится диагноз латентный серопозитивный сифилис. Если положительные результаты выявлены и в цереброспинальной жидкости, то пациенту ставят диагноз ликворпозитивный сифилис, также известный как асимптомный нейросифилис. Изменения в ЦСЖ выявляются у одной трети инфицированных, чаще всего в период от 12 до 18 месяцев после первичного заражения. В этот промежуток времени могут возникать признаки менинговаскулярного сифилиса. Появление симптомов прогрессивного паралича и спинной сухотки может занимать несколько лет, а иногда и десятилетия. Такие запоздалые формы болезни развиваются лишь у 7% пациентов с сифилисом, не получавших лечение.

Менингеальный сифилис затрагивает оболочки головного и/или спинного мозга, проявляясь такими симптомами, как головная боль, тошнота, рвота, менингеальный синдром, нарушения работы черепных нервов, папиллит, эпилептические припадки и когнитивные расстройства. Это заболевание в основном характеризуется хроническим базальным менингитом, однако может также касаться и конвекситальной области, что может привести к арезорбтивной гидроцефалии.

Цереброваскулярный сифилис проявляется ярко выраженным восполнением мозговых оболочек и сосудов, что приводит к возникновению инфарктов мозга, в основном в пределах артерий среднего диаметра. Перед инсультами наблюдаются продромальные признаки, такие как головная боль, изменения в личности, головокружение, проблемы со сном и другие неспецифические симптомы. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография выявляют участки инфарктов, а ангиографическое исследование демонстрирует сужение артерий среднего калибра. Изменения в цереброспинальной жидкости соответствуют хроническому воспалительному процессу.

Спинная сухотка

Спинная сухотка развивается в среднем спустя 8—1 2 лет после первичного инфицирования. К ее субъективным проявлениям относятся приступообразные боли, атаксия, нарушения функции мочевого пузыря, а к объективным признакам — снижение глубоких рефлексов и зрачковые нарушения (рефлекторная ареактив-ность зрачков, отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию). Примерно 30% пациентов с нейросифилисом составляют больные спинной сухоткой. Мужчин среди них в 4-7 раз больше, что отражает более частое их первичное инфицирование.

К числу ранних симптомов относят боли, которые возникают неожиданно и могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут, «простреливая» в области шеи или других участках тела. В некоторых случаях такие приступы боли локализуются в области верхней части живота, прямой кишки, полового члена, мочевого пузыря и других зонах.

Часто могут наблюдаться парестезии, нарушения чувствительности и сопутствующие им проблемы с походкой (порой кажется, что пол «ватный»). Проблемы с ходьбой также могут быть связаны с атаксией. Одним из ранних симптомов является нарушение мочеиспускания: мочевой пузырь становится атоничным, увеличивается в объеме и в нем накапливается значительное количество остаточной мочи, но при этом пациент не ощущает болей. Импотенция также является одним из самых ранних проявлений данного состояния.

Симптомы

Все перечисленные патогенетические механизмы формируют набор клинических признаков. В связи с тем, что воспалительные и дегенеративные процессы преимущественно затрагивают спинной мозг и его корешки, на первый план выходят изменения в сухожильных рефлексах и в ощущениях, особенно заметно нарушение мышечно-суставного чувства.

Развитие патологии происходит постепенно и включает следующие стадии:

1. Невралгическая стадия.
2. Атактическая стадия.
3. Паралитическая стадия.

Продолжительность этих стадий варьируется у различных пациентов, как и самопроявляющиеся симптомы, которые различаются по интенсивности и сочетанию.

Помимо болевого синдрома, первая стадия спинального сухотки также проявляется парестезиями или изменениями чувствительности. Пациенты могут отмечать ощущение стягивания кожи, онемение или жжение; также наблюдаются изменения кожной реакции на холод.

Рефлексы в коленях постепенно ослабевают и в конечном итоге исчезают.

С развитием болезни болевые эпизоды могут принимать форму кризов, известных как табетические. Эти кризы возникают вследствие воспалительных процессов в нервных сплетениях внутри различных органов, что может вызывать резкую боль в области желудка, кишечника, сердца, почек, печени или желчного пузыря. Одновременно происходит нарушение функций данного органа. Например, если поражаются ганглии, которые отвечают за Innervation желудка и кишечника, могут проявляться рвота и диарея; а при вовлечении гортани существует риск удушья. Эти симптомы могут скрывать истинные причины дисфункции внутренних органов и приводить к неверной диагностике и лечению.

Атактическая форма второй стадии спинальной сухотки характеризуется высокой степенью тяжести, поскольку помимо болей и изменений в чувствительности наблюдаются и расстройства мышечно-суставного чувства. В результате пациент испытывает утрату ощущения опоры, его шаги становятся менее уверенными, и он не способен правильно оценить силу давления на ногу.

Из-за этого он слишком высоко поднимает ноги и с силой опускает их на землю, не может ходить в темноте и спускаться с лестницы. Нарушаются и сухожильные рефлексы. Сначала уменьшаются и пропадают коленные рефлексы, затем – ахилловы. Мышечная сила снижается, из-за гипотонии мышц суставы ног становятся «разболтанными», что особенно проявляется в коленях.

Сухотка спинного мозга в стадии паралича проявляется следующими симптомами:

• расстройства функций органов таза;
• нарушение эректильной функции;
• полная утрата чувствительности;
• паралич ног.

Что касается мочевого пузыря, то чаще всего наблюдается не недержание, а затруднение с мочеиспусканием. Сначала пациент пытается помочиться, выделяя небольшие порции, а затем часто возникает необходимость в катетеризации. В отношении прямой кишки наблюдаются запоры, реже – недержание кала.

С развитием недуга у пациента наблюдается выраженное снижение массы тела.

На всех этапах болезни наблюдаются сочетания симптомов спинной сухотки. В частности, характерные поражения органов чувств, как зрение, так и слух, сопровождаются болевыми ощущениями, уменьшением сухожильных рефлексов и снижением мышечной силы. Особенно ярко проявляются изменения в работе зрительного анализатора, которые могут выражаться в патологиях зрачков (изменение формы, миоз, анизокория), ухудшением остроты зрения и потенциальной слепотой. Эти проявления обусловлены воспалительным процессом в зрительном нерве и его атрофией.

Диагностика и лечение

Спинальная сухотка может развиваться на протяжении многих лет, однако у некоторых пациентов заболевание может остановиться на начальном, невралгическом, этапе. В любом случае диагноз основывается на жалобах пациента, истории болезни и характерных клинических проявлениях. Стоит отметить, что не всегда в истории болезни отмечается факт заражения сифилисом и информация о его лечении.

Симптомы табеса не обладают высокой специфичностью, поэтому важно отличать его от других заболеваний. В этом контексте исключаются такие патологии, как ложный табес, болезнь Фридрейха и синдром Эйди.

Анализ ликвора предоставляет важные сведения при туберкулезном менингите.

Для диагностики необходимы лабораторные исследования, среди которых ключевой является анализ спинномозговой жидкости. В случае туберкулезного менингита ликвор обычно прозрачен, с незначительным повышением уровня белка и лимфоцитов. Реакция Вассермана чаще всего положительна, однако в случае небольших объемов спинной жидкости она может оказаться отрицательной, что порой приводит к ошибкам в диагнозе.

Хотя при табесе в организме пациента имеется незначительное количество возбудителей, лечение осуществляется так же, как и при любых других формах сифилиса. Применяется этиотропная терапия с использованием пенициллина, висмута и ртути, которые назначаются в зависимости от стадии и тяжести заболевания. Кроме того, для уменьшения симптомов атаксии проводится гимнастика по Френкелю. Для снятия болевого синдрома назначаются анальгетики, а в редких случаях может быть рекомендована лучевая терапия или хирургическое вмешательство, такое как хордотомия.

Прогноз при спинной сухотке определяется стадией и формированием осложнений в виде пиелита, цистита, пролежней, сепсиса, серьезных нарушений работы внутренних органов. Именно ими может быть обусловлен летальный исход.

Диагностика Нейросифилиса:

КТ и МРТ мозга при нейросифилисе демонстрируют неспецифические изменения, такие как усиление контрастирования оболочек мозга, инфаркты, мультифокальные поражения белого вещества, гидроцефалию, гуммы, а также атрофию мозга. Эти исследования в первую очередь предназначены для исключения других заболеваний.

Необходимо различать это состояние с серозным менингитом других причин, васкулитами, саркоидозом, клещевым боррелиозом, бруцеллезом и другими заболеваниями.

Лечение Нейросифилиса:

Наиболее результативным является внутривенное введение высоких доз пенициллина (2-4 млн ЕД 6 раз в сутки) на протяжении 10-14 дней. В то время как внутримышечное введение пенициллина не позволяет достичь необходимой концентрации в ликворе, оно может использоваться в сочетании с пероральным приемом пробеницида (2 г в сутки), который замедляет выведение пенициллина почками. Если имеется аллергия на пенициллины, рекомендуется применять цефтриаксон (роцефин) в дозе 2 г в сутки внутривенно или внутримышечно на протяжении 10-14 дней.

Критерии успешности терапии нейросифилиса включают уменьшение или отсутствие ухудшения неврологических признаков, а также нормализацию состава цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция и анализ ликвора проводятся каждые 6 месяцев в течение 2 лет. В случае сохранения цитоза или появления новых, либо усугубления уже существующих неврологических симптомов, рекомендуется проведение повторного курса лечения.

Нейросифилис

Нейросифилис: факторы возникновения, признаки, методы диагностики и варианты терапии.

Пояснение

Нейросифилис представляет собой инфекционное поражение нервной системы, вызванное попаданием бледной трепонемы в организм как плода (врожденный сифилис), так и взрослого человека (приобретенный сифилис). На сегодняшний день поражение нервной системы наблюдается у 15-20% пациентов с сифилисом. Нейросифилис составляет 7-9% от общего числа органических заболеваний нервной системы.

Многие исследователи отмечают возрастание случаев поражения нервной системы как один из ключевых признаков современного сифилиса.

Факторы возникновения нейросифилиса

Все разновидности нейросифилиса возникают в результате внедрения в сосудистую систему, оболочки и структуру нервной ткани (через кровь и лимфу) возбудителя сифилиса Treponema pallidum.

В начальных стадиях заболевания преобладает распространение через кровь: возбудитель уже через несколько часов после заражения поступает в кровь и фиксируется в кровеносных сосудах, а оттуда поступает в лимфатические капилляры оболочек нервов и других структур нервной системы. Лимфогенное (через лимфу) проникновение является основным, но происходит позднее и медленнее.

Помимо оболочек нервов, инфекция затрагивает сосудистую систему нервной системы и все её структуры. Со временем формируется местный иммунитет, и соединительная ткань теряет способность удерживать бледные трепонемы, нейтрализуя их. В результате последние проникают в центральную нервную систему, что приводит к необратимым изменениям.

Классификация заболевания

Классификация сифилиса нервной системы согласно МКБ-10:

Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).

Нейросифилис с клиническими симптомами.

Этапы классификации нейросифилиса:

• Латентный нейросифилис – для этой формы характерно отсутствие клинических проявлений, однако при анализе цереброспинальной жидкости могут быть обнаружены патологические изменения.
• Ранний нейросифилис возникает на фоне первичного или вторичного сифилиса, преимущественно в течение первых 2 лет после заражения. Однако он может проявиться и в течение 5 лет с момента инфицирования. Процесс сопровождается поражением в основном сосудов и оболочек головного мозга.

К симптомам раннего нейросифилиса относятся острый сифилитический менингит, менинговаскулярный нейросифилис и сифилитический менингомиелит.

Острый сифилитический менингит характеризуется симптомами острого менингита (воспаления оболочек мозга): сильные головные боли, ригидность затылочных мышц или боль в области шеи, фотосенситивность, спутанность сознания, выраженная сонливость, судороги, болевые ощущения в суставах, холодные конечности, рвота.

Сифилитический менингит часто проявляется спустя 1-2 года после начала заболевания. Одним из предрасполагающих факторов может быть слишком раннее завершение лечения или неадекватная терапия.

Сифилитический менингомиелит является одной из самых частых форм сифилиса спинного мозга. Менингомиелит может протекать остро, но чаще подостро и хронически. К симптомам со стороны оболочек присоединяется поражение самого спинного мозга с развитием парапареза – снижения мышечной силы в руках или ногах. Не так часто поражается поясничная часть спинного мозга с характерными вялыми параличами нижних конечностей, недержанием мочи и появлением пролежней. При локализации в шейной части спинного мозга — тетрапарез – одновременное снижение мышечной силы и в руках, и в ногах.

Острые расстройства кровообращения в головном мозге могут проявляться в виде инсульта, и за несколько недель до его появления у пациента возникают головные боли, проблемы со сном и головокружение.

Спинная сухотка: сифилитическая миелопатия возникает через 8-12 лет после заражения. Примерно 30% пациентов с нейросифилисом страдают от спинной сухотки, при этом мужчины болеют в 4-7 раз чаще, чем женщины. В клиническом проявлении первыми симптомами являются нарушения чувствительности: наблюдается снижение вибрационной чувствительности (восприятие механических колебаний на коже) и суставно-мышечного чувства, что позволяет ощущать положение тела в пространстве и координировать движения.

Снижается восприимчивость к болевым ощущениям, возникает сенсорная атаксия – характерное нарушение походки и координации: пациент располагает ноги слишком широко, чрезмерно сгибает и разгибает их в коленях и тазобедренных суставах, сильно ударяя пяткой о пол.

Одним из ранних симптомов заболевания становится нарушение процесса мочеиспускания, при этом мочевой пузырь становится атоничным. У 90% больных спинной сухоткой проявляются зрачковые нарушения: узкие зрачки неправильной формы теряют полностью или частично реакцию на свет, а у 20% пациентов развивается классический синдром Аргайла Робертсона (суженные зрачки неправильной формы, которые не реагируют на свет). В 25% случаев наблюдается атрофия зрительного нерва.

Прогрессивный паралич может развиваться у пациентов спустя 10-20 лет после начала заболевания. Этот тип патологии связан с тем, что трепонемы проникают в клетки головного мозга, что приводит к их разрушению. Психические расстройства обычно проявляются более ярко, чем неврологические симптомы. Характерным признаком прогрессивного паралича является нарастающая деменция, утрата критического восприятия своего состояния, агрессивность, а также трудности в речи. Часто фиксируются психические расстройства, такие как депрессивные или маниакальные эпизоды, галлюцинации и бредовые идеи.

Нейросифилис, проявляющийся в форме прогрессивного паралича, может проявляться нарушениями тазовых функций, включая недержание мочи и кала, а также проблемами с мелкой моторикой конечностей, которые проявляются в их дрожании при выполнении целенаправленных действий, снижением силы мышц и их тонуса.

Сифилитическая гумма встречается очень редко. Обычно она возникает в области основания мозга, реже затрагивая мозговую ткань. Сдавление черепно-мозговых нервов из-за гуммы может привести к нарушениям со стороны глазодвигательных нервов и затруднениям в движении глазных яблок. Увеличение гуммы провоцирует рост внутричерепного давления и усугубление симптомов сжатия мозговой ткани: возможны изменения сознания, головные боли, рвота, психомоторное возбуждение и одностороннее расширение зрачка и т.д.

Врожденный нейросифилис диагностируется довольно редко, так как все беременные женщины проходят тестирование на сифилитическую инфекцию несколько раз в течение беременности. Если избежать внутриутробного инфицирования не удалось, проявления нейросифилиса будут аналогичны таковым у взрослых (за исключением спинной сухотки).

Диагностика нейросифилиса

Неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест – современный аналог реакции Вассермана.

№ 69 Сифилис

A26.06.082.001 (Классификация МЗ РФ, Приказ №804н) Альтернативные названия: Анализ крови на сифилис; Неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест, современный вариант реакции Вассермана (RW). Nontreponemal test; Быстрый плазменный реагиновый тест; Скрининг на сифилис; STS. Краткое описание анализа RPR.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis, также известная как спинная сухотка, представляет собой паренхиматозный нейросифилис, который характеризуется постепенно прогрессирующей дегенерацией задних колонн, задних корешков и спинного ганглия. Различные клинические исследования, проведенные в Индии за последние несколько десятилетий, продемонстрировали стабильную низкую распространенность нейросифилиса среди заболеваний, передающихся половым путем. Тем не менее, из специализированных больниц продолжают приходить отдельные сообщения о случаях tabes dorsalis. Было также установлено, что одновременная инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилисом может приводить к быстрому переходу раннего сифилиса в нейросифилис. В связи с этим представлен обзор tabes dorsalis с анализом соответствующей литературы, чтобы акцентировать внимание на разнообразных проявлениях этого заболевания для корректной диагностики и терапии пациентов.

История заболевания

40-летний мужчина, имеющий сложности в социальной адаптации, страдающий от хронического алкоголизма и курения, был направлен из терапевтического отделения с рецидивирующими язвами на ногах, которые беспокоят его на протяжении 8 месяцев. Кроме того, у пациента наблюдались трудности при передвижении, проблемы с мочеиспусканием, ухудшение зрения на расстоянии и импотенция, продлившаяся 1 месяц. Подробный анамнез показал наличие боли, покалывания, онемения и слабости в нижних конечностях до появления язв. Боль характеризовалась как стреляющая и возникала эпизодически. В анамнезе также отмечены генитальные язвы, которые возникли около 10 лет назад и заздравели самостоятельно в течение 1 месяца.

В процессе обследования были обнаружены четыре трофические язвы: по одной на подошвенной части большого и 5-го пальца правой ноги, а также по одной на 3 и 4 пальцах левой ноги. Гипопигментированных нечувствительных участков кожи и расширенных периферических нервных стволов выявлено не было.

Исследование центральной нервной системы (ЦНС) показало нормальное состояние высших психических функций и черепных нервов. Мышечная сила в обеих нижних конечностях была снижена (степень IV). Также не наблюдались глубокие сухожильные рефлексы (коленный и ахиллов) и поверхностные рефлексы (брюшной и кремастерный), а также двусторонняя сгибательная подошвенная реакция отсутствовала.

Температурная чувствительность и ощущение легкого прикосновения были в пределах нормы, однако восприятие грубого прикосновения ниже уровня T12 оказалось сниженным. Чувство вибрации, тактильная локализация, распознавание по осязанию и ощущение положения суставов отсутствовали ниже колена с обеих сторон. Проба Ромберга дала положительный результат, а походка характеризовалась атаксией с высоким подъемом шагов.

Рентгенограмма позвоночника и компьютерная томография головного мозга показали нормы. Тест на наличие антител к ВИЧ (ELISA) не дал реактивного результата, титр VDRL в крови составил 1:128. Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ) выявил прозрачную жидкость с количеством клеток 10 лимфоцитов/мм3, уровень сахара 66,0 мг/дл, белок 26,0 мг/дл, VDRL в ЦСЖ оказался отрицательным.

Пациента лечили инъекцией водного кристаллического пенициллина 3 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10 дней, после чего он был выписан по запросу.

Обсуждение

Наличие поражений центральной нервной системы при сифилисе сопровождается разнообразными синдромами, которые могут проявляться на протяжении длительного времени – от 1-2 лет до более чем 30 лет после начала инфекции. В отличие от сифилитического менингита и общего паралича, где бледная трепонема (T. Pallidum) может быть идентифицирована на ранних стадиях в цереброспинальной жидкости, при табесе — T. Pallidum не удается обнаружить в цереброспинальной жидкости или других тканях, что указывает на возможную иммунную реакцию на спинной мозг. За исключением табеса, клинические симптомы редко бывают такими ярко выраженными, чтобы можно было с уверенностью поставить диагноз нейросифилиса при отрицательных серологических анализах.

Клинический диагноз табеса дорсалис скорее всего установлен у пациента, у которого наблюдаются тянущие боли, атаксические нарушения, отсутствие сухожильных рефлексов, зрачок Аргайла-Робертсона и положительная проба Ромберга. В редких случаях верный диагноз могут установить лишь на основе серодиагностики и анализа спинномозговой жидкости.

Среди других признаков табеса дорсалис можно выделить расстройства функционирования кишечника и мочевого пузыря, желудочные кризисы, импотенцию, проблемы со зрением, аномалии в области папиллярных структур, артропатию Шарко и перфорационные язвы. Обычно атаксические нарушенья появляются раньше сенсорных симптомов, особенно болевого синдрома. Эта преатаксическая фаза может длиться от 2 до 5 лет.

Оценить скорость развития заболевания можно, обращая внимание на длительность преатаксической стадии. Чем продолжительнее этот этап, тем медленнее будет происходить дальнейшее ухудшение. У данного пациента наблюдались характерные признаки табеса дорсалис, за исключением желудочных кризов, артропатии Шарко и зрачков Аргайла-Робертсона. На ранних стадиях обычно фиксируется наличие легкой реакции, однако ее амплитуда уменьшается, а завершенный зрачок Аргайла-Робертсона появляется на завершающих этапах болезни.

В 20-30% случаев при позднем сифилисе результаты стандартных тестов могут быть отрицательными, поэтому необходимо выполнить трепонемный тест. В странах с ограниченными ресурсами, например в Индии, для диагностики tabes dorsalis приходится опираться на клинический опыт, результаты VDRL крови, анализ ликвора (CSF) и VD RL CSF, поскольку нет возможности провести специализированные трепонемные тесты. Нормальные показатели печеночных и почечных функциональных тестов, уровень сахара в крови, рентген позвоночника, КТ головного мозга, нормоцитарная нормохромная анемия, а также отсутствие гипопигментированных участков и увеличение стволов периферических нервов помогают исключить другие возможные диагнозы, такие как алкогольная невропатия, диабет, травмы позвоночника, сирингомиелия, недостаток витамина В12 и проказа соответственно.

В эпоху до появления антибиотиков около трети пациентов с нейросифилисом страдали от tabes dorsalis. В последние годы поздняя форма сифилиса стала встречаться значительно реже среди заболеваний, передающихся половым путем, в Индии.

Существуют различные данные, свидетельствующие о том, что пациенты с ВИЧ чаще сталкиваются с прогрессией нейросифилиса в течение первых двух лет после того, как им был поставлен диагноз, даже при стандартной терапии. В связи с этим, всем пациентам, страдающим от коинфекции сифилисом и ВИЧ, необходимо провести анализ цереброспинальной жидкости с целью выявления признаков нейросифилиса и при необходимости назначить внутривенное введение высоких доз пенициллина. Хотя антибиотики не способны восстановить серьезные изменения, они могут замедлить прогресс заболевания tabes dorsalis в 50% случаев. Поэтому, в условиях современного распространения ВИЧ, важным является поддержание бдительности и осведомленности о клинических и лабораторных проявлениях для ранней диагностики и своевременного лечения tabes dorsalis.

Источник: medind.nic.in