Пароксизмальная тахикардия и электролитный дисбаланс: как они связаны

Пароксизмальная тахикардия — это сердечное состояние, проявляющееся внезапными приступами учащенного сердечного ритма. Одной из причин ее возникновения может быть нарушение электролитного баланса, при котором изменяется уровень кальция, калия, натрия и магния в организме. Эти электролиты играют ключевую роль в проведении электрических импульсов по сердечной мышце.

Дефицит или избыток электролитов может вызывать аномалии в сердечном ритме, что способствует развитию тахикардии. Лечение таких состояний включает коррекцию электролитного баланса, что способствует нормализации сердечного ритма и уменьшению частоты приступов. Важно учитывать, что постоянное наблюдение и своевременное лечение могут значительно улучшить качество жизни пациентов с пароксизмальной тахикардией.

Методы / ДЕ_06_Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с нарушениями ритма сердца

Проба с гипервентиляцией. Ортостатическая проба. Пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). 5. Электролиты (К+, Са2+, Mg2+), 6. Параметры функции щитовидной железы; 7. R-грудной клетки. Лечение аритмий сердца — это один из самых спорных вопросов в кардиологии.

Главной задачей антиаритмической терапии является не только избавление от аритмии, но и улучшение качества жизни пациента при обеспечении безопасности назначаемого лечения. Необходимость в терапии для лиц с аритмиями различна и зависит от характерных симптомов и уровня прогностического риска: асимптоматическая аритмия без значительного риска не нуждается в лечении. Симптоматические аритмии могут потребовать назначения терапевтических мероприятий для улучшения качества жизни, в то время как потенциально угрожающие жизни аритмии должны лечиться незамедлительно. Пациенты с гемодинамическими нарушениями должны избегать управления транспортными средствами до тех пор, пока не будет оценен ответ на проводимую терапию. Основные принципы антиаритмической терапии включают влияние на этиологические факторы, способствующие возникновению аритмий.

Лечение аритмии должно начинаться с воздействия на ее причину. Иногда лечение основного заболевания, ведущего к развитию аритмии, оказывается достаточным для ее устранения без необходимости использование специфических антиаритмических средств. Другими словами, изолированное применение антиаритмиков без лечения основного заболевания часто не приводит к желаемым результатам.

Однако, известно, что при хронических заболеваниях сердца этиологическая терапия во многих случаях невозможно или неэффективна. В этих случаях очень важно при внимательном обследовании больного выявить патогенетические факторы и условия, способствующие развитию аритмии.

Устранение и терапевтическое воздействие на провоцирующие условия аритмии определяют успех лечения пациентов с аритмиями. К патогенетическим факторам, способствующим возникновению аритмий, относятся: психоэмоциональные реакции, симпатическое или парасимпатическое воздействие, аритмогенное влияние лекарственных препаратов и нарушения электролитного баланса.

Гормональные дисбалансы, гипоксия, метаболический ацидоз и другие факторы тоже играют свою роль. Психоэмоциональные факторы могут вызывать аритмии как при наличии заболеваний сердца, так и в их отсутствии, что может быть устранено с помощью психотропных препаратов и других методов, воздействующих на эмоциональную сферу. Аритмии, возникающие из-за возбуждения блуждающего нерва (чаще всего на фоне брадикардии), могут быть купированы холинолитическими средствами.

При аритмиях, возникающих на фоне физических и психических нагрузок, синусовой тахикардии, как правило, эффективны бета-адреноблокаторы. Если аритмии связаны с гипокалиемией и интоксикацией сердечными гликозидами, показаны препараты калия, дифенин.

Аритмии, возникающие на фоне метаболического ацидоза, как правило, устойчивы к лечению антиаритмическими средствами без коррекции кислотно-щелочного баланса. Большинство антиаритмических лекарств делятся на 4 основных класса, основываясь на их электрофизиологическом влиянии: Классификация антиаритмических препаратов по системе Vaughan-Williams.

Класс I. Лекарства, блокирующие натриевые каналы (мембраностабилизирующие средства).

Класс IА. Умеренное замедление проводимости и удлинение потенциала действия: хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Класс IБ. Минимальное замедление проводимости с укорочением потенциала действия: лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин. Класс IС. Значительное замедление проводимости при минимальном удлинении потенциала действия: пропафенон, этмозин, флекаинид, энкаинид. Класс II.

Бета-блокаторы. Класс III. Препараты, блокирующие каналы, удлиняющие потенциал действия — блокаторы калиевых каналов: кордарон, бретилий, соталол, ибутилид. Класс IV. Препараты, блокирующие кальциевые каналы (которые не относятся к дигидропиридинам). Неклассифицированные антиаритмические средства.

Дигоксин Аденозин Магний Относительный общий риск серьезных токсических эффектов антиаритмическихпрепаратов

Примерная последовательность выбора эффективной медикаментозной терапии у пациентов с рецидивирующими аритмиями: 1. β-блокатор или амиодарон. 2. β-блокатор совместно с амиодароном. 3. Соталол или пропафенон. 4. Амиодарон и антиаритмические средства 1С или 1В класса. 5. β-блокатор и любой препарат 1 класса. 6. β-блокатор, амиодарон и антиаритмические препараты 1С или 1В класса.

7. Соталол и антиаритмик 1С класса. Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы Незначительные (обычно не требуют лечения) Синусовая брадикардия. Синусовая тахикардия. Синусовая аритмия. Миграция водителя ритма.

Ускоренный ритм из АВ соединения. АВ-блокада I степени. Редкие предсердные экстрасистолы. Редкие желудочковые экстрасистолы.

Угрожающие (требуют интенсивной терапии) Синоатриальная блокада. Желудочковая тахикардия. Блокада II ст. типа Мобиц II. Трепетание желудочков.

Фибрилляция желудочков. Полная А/В-блокада. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Блокада двух или трех пучков. Частые (более 6 в 1 минуту) предсердные экстрасистолы.

Предсердная или узловая тахикардия.

Трепетание предсердий. Мерцание предсердий.

Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы. Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.) Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия 1.Врачебная тактика при пароксизме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с узким комплексом QRS определяется стабильностью гемодинамики пациента. Устойчивое (более 30 минут) снижение систолического АД ниже 90мм Hg., развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отек легких, возникновние тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показаниями для немедленной электрической кардиоверсии. 2.Вагусные пробы На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии с узким комплексом QRS начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных. Следующие приемы могут усилить активность парасимпатической нервной системы: задержка дыхания, кашель, резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы), погружение лица в холодную воду. Массаж каротидного синуса может проводиться только у молодых пациентов при уверенности в отсутствии нарушений мозгового кровообращения. Проба Ашффа (надавливание на глазные яблоки) нежелательна. Надавливание на область солнечного сплетения имеет низкую эффективность, а удар в эту область может быть опасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение частоты сердечных сокращений, а при желудочковой тахикардии неэффективны..

3. Фармакотерапия При неэффективности вагусных методик, для купирования наджелудочковых пароксизмальных тахикардий с узким комплексом QRS (пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия и ортодромная пароксизмальная реципрокная АВ тахикардия с участием дополнительных предсердно-желудочковых путей) могут использоваться антиаритмические препараты: агонисты пуриновых рецепторов АI (АТФ 10-20 мг в/в болюсно, аденозин 6-12 мг в/в болюсно). Если терапия не удаётся, могут назначаться блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил 5-10 мг в/в); в качестве резерва могут использоваться β-блокаторы (например, обзидан 1 мг/кг веса в/в, эсмолол (бревиблок)). В случае недостаточной эффективности показаны блокаторы Na+ каналов, как антиаритмики Ia класса (новокаинамид), так и Ic класса (пропафенон). При пароксизмальных тахикардиях с «широким» комплексом QRS, особенно при подозрении на пароксизмальную фибрилляцию предсердий, на фоне явного синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде II и III степени; артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, отеке легких, выраженной ХСН, верапамил противопоказан. Альтернативой для купирования приступов пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии могут быть прокаинамид (новокаинамид) узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно–желудочковых соединений возможно также использование бетаадреноблокаторов. Наиболее безопасно применение с этой целью короткодействующего бетаблокатора эсмолола (бревиблок).

Электроимпульсная терапия Показаниями к электроимпульсной терапии на догоспитальном этапе при купировании наджелудочковых тахикардий с узкими комплексами QRS (пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардии и ортодромной пароксизмальной реципрокной АВ тахикардии с участием дополнительных предсердно- желудочковых соединений) являются клинические признаки острого левожелудочкового недостатка (устойчивая артериальная гипотония с САД ниже 90 мм. рт. ст., аритмогенный шок, отек легких), возникновение тяжелого ангинозного приступа или синкопального состояния. Желудочковая экстрасистолия.

Преждевременная(по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находитсяв ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков, называется ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛОЙ. Механизмы повторного входа волны возбуждения(прежде всего) или триггерная активность, инициируемая ранними или поздними постдеполяризациями, в подавляющем большинстве случаев лежат в основе желудочковой экстрасистолии(ЖЭ). Другие механизмы(усиление нормального автоматизма, патологический автоматизм) менее вероятны. Одиночная ЖЭ нередко регистрируется при записи стандартной ЭКГ у здоровых лиц молодого и среднего возраста(0,5-2% случаев), и еще чаще обнаруживается у них с помощью амбулаторного Холтеровского мониторирования ЭКГ(ХМ ЭКГ). Количественные проявления ЖЭувеличиваются с возрастом. Более сложные формы ЖЭ(парная, политопная, см. ниже) также могут обнаруживаться у здоровых лиц, но их появление более вероятно в связи с наличием

20 основного заболевания в качестве этиологического фактора. К числу основных причин, приводящих к возникновению желудочковой экстрасистолии, относятся хроническая ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия миокарда (из-за артериальной гипертонии, пороков аортального клапана и других причин), воспалительные болезни миокарда, различные кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и проч.), инфильтративные заболевания миокарда.

ЖЭ может быть следствием гликозидной интоксикации, применения антиаритмических препаратов(прежде всегоI класса[IA класса: хинидин, прокаинамид, аймалин; IC класса: этмозин, этацизин, аллапинин], реже— III класса[соталол, амиодарон]). Нарушения электролитного баланса(гипокалемия, гипомагнемия) также могут быть причиной возникновенияЖЭ. Диагностика. Клинические проявления.

При желудочковой экстрасистолии резко нарушается последовательность возбуждения желудочков. Деполяризация начинается с миокарда того желудочка, где расположен источник экстрасистолии, и после этого волна возбуждения распространяется на противоположный желудочек.

Вследствие этого, на ЭКГнаблюдается расширение(обычно более0,12 с) и деформация комплекса QRS, морфология которого определяется анатомическим расположением источника экстрасистолии(рис. 21). Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, проявляются высоким, расширенным, нередко зазубренным зубцомR, регистрирующимся в правых грудных отведениях.

При правожелудочковых экстрасистолах высокий и расширенный зубец R характерен для левых грудных отведений. Различные конфигурации комплексов QRS могут наблюдаться в зависимости от местоположения источника экстрасистолии, которое может находиться в перегородке или свободной стенке правого или левого желудочка, ближе к базальным или апикальным областям. Сегмент ST и зубец T как правило отклоняются в сторону, противоположную закону восприятия комплекса QRS. Риск возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, трепетание и фибрилляция желудочков), большую роль играют желудочковые экстрасистолы как факторы, их провоцирующие.

Наиболее часто в популяции встречаются:

• наджелудочковые тахиаритмии (синусовые, предсердные, атриовентрикулярные re-entry, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и другие)
• синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW — Вольфа-Паркинсона-Уайта)
• желудочковые тахиаритмии.

Обычно диагностика тахиаритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом, врачом скорой помощи. Важным является сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Особенно необходима регистрация приступа тахиаритмии на ЭКГ (для предъявления аритмологу). В Клинике есть все возможные способы диагностики и лечения тахиаритмий.

К основным из них относят:

1. ЭКГ в 12 отведениях.
2. Суточное, трехсуточное и семидневное мониторирование ЭКГ.
3. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндо-ЭФИ) — проводится в стационаре. Эндокардиальное ЭФИ позволяет оценить функциональное состояние проводящей системы сердца и выяснить механизм появления аритмии, а также установить показания для проведения радиочастотной катетерной аблации (РЧА) дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон.

При любых нарушениях ритма следует учитывать и исключать влияние таких состояний, как: тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем, курение, нарушения водно-электролитного баланса и прочие состояния, а также наличие заболеваний сердца, которые могут приводить к тахиаритмиям.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия // Источник: Freepik

• Факторы, способствующие возникновению пароксизмальной тахикардии
• Проявления заболевания
• Методы диагностики
• Ваши действия
• Способы лечения
• Профилактические меры

Пароксизмальная тахикардия представляет собой одну из разновидностей аритмии, для которого характерны приступы сердцебиения (пароксизмы) с частотой сердечных сокращений от 140 до 220 и более в минуту. Они возникают под влиянием эктопических импульсов, приводящих к замещению нормального синусового ритма.

Факторы, способствующие возникновению пароксизмальной тахикардии

Причин возникновения пароксизмальной тахикардии немало, основные из них:

• Ишемическая болезнь сердца
• Гипертоническая болезнь
• Инфаркт миокарда
• Сердечные пороки
• Кардиомиопатии

Проявления заболевания

Приступ такой тахикардии всегда имеет внезапное начало и такое же окончание, а продолжительность может варьировать от нескольких секунд до нескольких суток.

Начало приступа при пароксизмальной тахикардии обычно ощущается как толчок в сердце, последующий за которым следует учащенное сердцебиение. Частота сокращений может превышать 220 ударов в минуту, при этом ритм остается устойчивым. Возможны головные шумы, головокружение, ощущение сжатия в области сердца. Пациенты могут испытывать тошноту, вздутие, потливость и небольшое повышение температуры. После окончания приступа наблюдается увеличение мочеиспускания.

Длительный приступ пароксизмальной тахикардии может привести к снижению артериального давления, выраженной слабости и обмороку.

Методы диагностики

Диагноз пароксизмальной тахикардии может быть поставлен на основании клинической картины – типичный приступ с внезапным началом и окончанием, с учащение частоты сердечных сокращений.

Во время ЭКГ во время приступа можно увидеть специфические изменения в форме и полярности зубца Р, его расположение по отношению к желудочковому комплексу QRS. Эти признаки помогают врачу определить тип пароксизмальной тахикардии.

Если приступ не удается зафиксировать при электрокардиографии, назначается проведение суточного мониторирования ЭКГ, которое регистрирует короткие эпизоды пароксизмальной тахикардии, которые не ощущает сам пациент.

В ряде случаев может быть назначена эндокардиальная ЭКГ с помощью электродов, введенных внутрь сердца.

Для исключения органической патологии сердца назначают УЗИ сердца, МРТ или МСКТ сердца.

Ваши действия

Отказаться от алкоголя и курения, вести здоровый образ жизни.

Способы лечения

Что может сделать врач

В качестве первой помощи при возникновении пароксизмальной тахикардии рекомендовано внутривенное введение универсальных антиаритмиков, которые действуют на любые формы пароксизмов. Если приступ продолжается и консервативные методы не помогают, может быть рекомендован электроимпульсной терапии.

Назначение противорецидивного антиаритмического лечения тахикардии производится с учетом частоты и переносимости приступов. Подбор препарата и дозировки осуществляется под контролем самочувствия пациента и ЭКГ.

Использование бета-адреноблокаторов в сочетании с другими методами лечения пароксизмальной тахикардии помогает снизить риск перехода желудочковой формы в потенциально угрожающую жизнь мерцательную аритмию.

В тяжелых случаях и при отсутствии эффекта от консервативного лечения назначается хирургическое вмешательство – криогенная, электрическая, механическая, лазерная и химическая деструкция, радиочастотная абляция (РЧА сердца), вживление электрокардиостимуляторов с запрограммированными режимами.

Профилактические меры

Профилактика приступов пароксизмальной тахикардии на фоне патологии сердца требует своевременной диагностики и терапии основного заболевания. Важно исключение провоцирующих факторов, таких как психические и физические нагрузки, алкоголь и курение, переедание.

Врач может рекомендовать прием седативных и противорецидивных антиаритмических препаратов, а Возможное хирургическое вмешательство в случае тахикардии.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Неотложное лечение пароксизмальных тахикардий

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (НЖТ) составляют порядка 90% всех случаев пароксизмальной тахикардии, причем основная часть из них является реципрокными атриовентрикулярными тахикардиями (РАВТ), что означает, что они возникают из-за механизма повторного входа. Существует два типа РАВТ:

1. Реципрокная АВ — узловая тахикардия, при которой циркуляция импульса («повторный вход») происходит в пределах АВ узла, и

1. РАВТ с дополнительным проводящим путем, при этом антероградное проведение проходит через АВ-узел, а ретроградное — через вспомогательный путь. Пароксизмальные предсердные тахикардии возникают намного реже, всего в 10% случаев, и их источник находится в миокарде предсердий.

Основным способом диагностики пароксизмальных тахикардий является регистрация ЭКГ. Если комплексы QRS во время тахикардии не изменены /не уширены/ — тахикардия наджелудочковая (рис. 1). Если же комплексы QRS во время тахикардии уширены — тахикардия может быть как наджелудочковой (с блокадой ветвей пучка Гиса), так и желудочковой (рис. З).

При желудочковой тахикардии важные признаки включают АВ-дисссоциацию и/или проведенные комплексы. Если ЭКГ не показывает АВ-дисссоциации и проведенных комплексов, то речь идет о «тахикардии с расширенными желудочковыми комплексами», что затрудняет определение точного локализации источника. Для лучшего понимания источника тахикардии с расширенными комплексами существуют специальные критерии, которые основываются на ширине и форме комплексов QRS. Однако в экстренных ситуациях, если источник аритмии неопределен, тахикардию следует считать желудочковой. Важно не использовать дополнительные признаки при экстренной помощи

Профилактика

Пароксизмальная тахикардия, лечение при которой требуется далеко не всегда, в меньшей степени поддается профилактике. Область аномального электрического проведения в миокарде может возникать и без видимых клинических предпосылок. Основные рекомендации обычно связаны с активным образом жизни, здоровой диетой, отказом от кофеина, сигарет и алкоголя. Пациентам с тревогой и паническими атаками необходимо пройти консультацию у психотерапевта и принимать успокоительные средства при необходимости.

Пароксизмальная тахикардия является одной из форм нарушения ритма сердца. Необходимость в лечении определяется серьезностью проявлений.

Опасность

Длительный пароксизм приводит к опасным осложнениям:

• кардиогенный шок;
• недостаточность сердца;
• отек легких.

Наихудший прогноз наблюдается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, являющейся следствием патологий миокарда. Смертельный исход может произойти у пациентов с сердечными пороками, которые перенесли реанимацию или клиническую смерть.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Профилактика пароксизмальной тахикардии включает:

• придерживаться здорового образа жизни;
• лечить основное заболевание;
• принимать антиаритмические и седативные препараты;
• избегать провоцирующих факторов, включая физическое и психоэмоциональное напряжение.

Опыт других людей

Анна, 32 года, домохозяйка: «У меня была проблема с пароксизмальной тахикардией, которая началась после стресса на работе. Я почувствовала резкое сердцебиение, которое длилось несколько минут. После медицинского обследования выяснилось, что у меня был нарушен электролитный баланс из-за неправильного питания и недостатка воды. Врач порекомендовал мне увеличить потребление potassium и магния, а также следить за уровнем стресса. Я начала больше заботиться о своем рационе, и это действительно помогло уменьшить частоту приступов.»

Дмитрий, 45 лет, IT-специалист: «Я страдаю от пароксизмальной тахикардии уже несколько лет. У меня были случаи, когда сердце начинало сильно биться без видимой причины. После анализа было установлено, что причиной были нарушения электролитного баланса, так как я много работал за компьютером и мало двигался. Врач посоветовал мне пересмотреть свой образ жизни, добавить физическую активность и следить за потреблением соли и воды. Теперь я стараюсь следить за своим здоровьем и замечаю улучшения.»

Екатерина, 27 лет, студентка: «У меня возникли проблемы с тахикардией во время экзаменов, когда я сильно нервничала. Приступы могли происходить несколько раз в день. На обследовании врачи рассказали, что это может быть связано с нарушением уровня электролитов в организме, так как я неправильно питалась в стрессовые моменты. Я начала консультироваться с диетологом и включила в рацион больше фруктов и овощей, что помогло мне не только справиться с тахикардией, но и улучшить общее состояние.»

Вопросы по теме

Как изменение уровня калия в крови может влиять на развитие пароксизмальной тахикардии?

Изменение уровня калия в крови может значительно повлиять на электрическую активность сердца. Гипокалиемия, т.е. низкий уровень калия, может привести к увеличению возбудимости сердечных клеток, что повышает риск возникновения пароксизмальной тахикардии. В то же время гиперкалиемия, т.е. избыток калия, может нарушить проводимость и замедлить сердечный ритм, что также создает условия для аритмий. Поддержание нормального уровня калия в крови особенно важно для пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Какие другие электролиты, кроме калия, могут влиять на риск пароксизмальной тахикардии?

Помимо калия, важную роль в развитии пароксизмальной тахикардии играют такие электролиты, как магний и кальций. Низкий уровень магния может способствовать возникновению аритмий, так как этот минерал участвует в регуляции сердечной проводимости. Кальций, в свою очередь, ответственен за сокращение сердечных мышц и его избыточное или недостаточное содержание может нарушить нормальный ритм сердца. Поэтому контроль уровня всех электролитов в крови является важным аспектом профилактики и лечения аритмий.

Как изменения в диете могут помочь в управлении электролитным балансом и предотвратить пароксизмальную тахикардию?

Изменения в диете могут играть значительную роль в поддержании электролитного баланса. Например, увеличение потребления продуктов, богатых калием (бананы, картофель, шпинат), может помочь в предотвращении гипокалиемии. Включение в рацион источников магния (орехи, бобовые, зелень) и кальция (молочные продукты, рыба) также способствует снижению риска тахикардии. Важно избегать чрезмерного потребления соли и кофеина, которые могут нарушить баланс электролитов. Регулярная консультация с врачом или диетологом может помочь в составлении сбалансированного рациона для поддержания здоровья сердца.