Пить антибиотики при воспалении связок коленного сустава

Пить антибиотики при воспалении связок коленного сустава возможно только в том случае, если причина воспаления связана с бактериальной инфекцией. Антибиотики не воздействуют на воспаление, вызванное травмой, артритом или другими неинфекционными факторами.

Перед началом приема антибиотиков обязательно необходимо проконсультироваться с врачом, который установит точный диагноз и назначит подходящее лечение. Самолечение может усугубить состояние и привести к нежелательным последствиям.

Антибиотикопрофилактика бактериемии у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов

В данном информационном сообщении содержатся актуальные рекомендации AAOS по рассматриваемому вопросу. Ассоциация AAOS регулярно проводит пересмотр и обновление всех информационных материалов в связи с развитием технологий, появлением новых научных данных или изменениями в подходах к лечению. Стоит отметить, что эти рекомендации могут быть изменены в ходе дальнейшего совершенствования клинического подхода к антибиотикопрофилактике у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов, перед проведением стоматологических процедур. Врачам-клиницистам рекомендуется учитывать данные рекомендации в зависимости от конкретной клинической ситуации и, если необходимо, обращаться к другим источникам клинической, научной или регулирующей информации для принятия решений. Мы приглашаем врачей-клиницистов посетить веб-сайт AAOS для получения актуальной информации.

В Соединенных Штатах ежегодно осуществляется свыше 1 000 000 операций по эндопротезированию крупных суставов, примерно 7 процентов из которых составляют ревизионные вмешательства [1].

Серьезные инфекционные осложнения в области хирургического вмешательства после эндопротезирования могут привести к неудаче первичной процедуры, необходимости проведения сложной ревизионной операции и значительным финансовым затратам. В последние 20 лет благодаря внедрению протоколов по периоперационной антибиотикопрофилактике и другим мерам частота ранних инфекций в результате интраоперационной контаминации существенно снизилась.

Вероятно бактериемия, связанная с острой инфекцией в полости рта [7,8], дыхательной желудочно-кишечной и мочеполовой систем и/или инфекционным процессом иной локализации может служить причиной поздних перипротезных инфекционных осложнений [8]. Практикующие врачи должны проявлять высокую степень настороженности в отношении необычных признаков и симптомов (таких как боль, отек, лихорадка, локальное повышение температуры в области сустава) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование. Каждый пациент с развившейся перипротезной инфекцией должен быть тщательно оценен на предмет возможного источника микроорганизмов с назначением соответствующей антибиотикотерапии [8, 9].

Пациенты, прошедшие эндопротезирование и подлежащие инвазивным вмешательствам или страдающие от других инфекций, подвержены повышенному риску гематогенного заражения эндопротеза. Кроме самого факта проведения эндопротезирования, различные факторы риска могут дополнительно способствовать увеличению этого риска (см. Таблицу 1) [8,10-16]. Исследования показывают, что у некоторых пациентов с ослабленным иммунитетом после полного эндопротезирования вероятность возникновения гематогенных инфекционных осложнений может быть выше [10-18]. В то же время, у пациентов с другими металлоконструкциям (пластины, винты, штифты и т.п.), расположенными вне синовиальных оболочек суставов, риск гематогенного бактериального заражения не увеличивается.

С учетом возможных неблагоприятных последствий и затрат на лечение пациентов с инфекционными осложнениями после эндопротезирования, AAOS рекомендует врачам-клиницистам проводить профилактику антибиотиками у пациентов, подверженных одному или нескольким из перечисленных ниже факторов риска, перед любой инвазивной процедурой, способной вызвать бактериемию.

Таблица 1. Пациенты с потенциально повышенным риском перипротезных гематогенных инфекций [8,10-16,18].

● Пациенты с иммунодефицитом или проходящие иммуносупрессивное лечение

● Воспалительные артропатии (например: ревматоидный артрит, системная красная волчанка)

● Пациенты с сопутствующими заболеваниями (диабет, ожирение, ВИЧ, курение)

● Перипротезные инфекции в анамнезе

● Сахарный диабет I типа (примечание: в оригинальном тексте авторы используют термин «инсулинозависимый диабет (I типа)», который не совсем корректен и не применяется в современной эндокринологии, так как диабет II типа также может требовать назначения инсулина. В качестве фактора риска инфекционных осложнений следует рассматривать диабет любого типа, особенно при необходимости назначения инсулина или в декомпенсированном состоянии)

● Внедренный мегапротез (megaprosthesis)

Антибиотик, применяемый в профилактических целях перед любой процедурой, связанной с риском бактериемии, подбирается с учетом его активности против эндогенной микрофлоры, которая может попасть в кровоток из других вторичных очагов инфекции. Дополнительно на выбор антибиотика влияют его токсичность и цена. Для предотвращения бактериемии необходимо ввести адекватную профилактическую дозу антибиотика перед процедурой, чтобы гарантировать наличие эффективной концентрации в тканях во время манипуляции или разреза, что способствует защите поверхности эндопротеза от инфицирования. Перечень рекомендованных антибиотиков для различных процедур представлен в Таблице 2 [19].

В ряде случаев пациент, прошедший через эндопротезирование суставов, может получить от своего лечащего врача советы, которые могут варьироваться от тех, что даны ортопедом. Такие различия могут объясняться как личными особенностями пациента, наличием сопутствующих заболеваний, предыдущими инфекциями и ранее назначенными антибиотиками, так и недостаточной информированностью врача о современных рекомендациях. В подобных ситуациях врачу следует обратиться к оперировавшему ортопеду для выяснения причин подобных расхождений. После этой консультации врач сможет решить, следовать ли указаниям ортопеда или, основываясь на своем профессиональном мнении, продолжить без антибиотикопрофилактики, если сочтет это приемлемым.

Виды

Артрит можно классифицировать по его происхождению:

Выделяют первичный артрит, который возникает из-за травмы или воспаления, затрагивающего сам сустав, и вторичный артрит, при котором воспалительный процесс начинает развиваться в других тканях организма и затем попадает в коленный сустав через лимфу или кровь.

Как и другие воспалительные заболевания, артрит может быть острым или хроническим.

Факторы, способствующие развитию

Первичный артрит может вызывать общая инфекция — туберкулез, гонорея, бруцеллез, вирусы, псориаз.

Вторичные артриты могут развиваться в результате:

— системных аутоиммунных заболеваний (таких как склеродермия, ревматизм, красная волчанка); — нарушений обмена веществ (подагра); — аллергических реакций; — миалгий; — невритов; — остеомиелитов; — саркоидоза; — новообразований; — избыточного веса; — чрезмерных физических нагрузок (например, при поднятии тяжестей или занятиях спортом); — переохлаждения или перегрева; — использования неудобной обуви.

Симптомы артрита

Разные причины, вызывающие воспаление в коленном суставе, обладают своими уникальными клиническими проявлениями, однако общие симптомы включают в себя:

• Дискомфорт в суставе в спокойном состоянии, усиливающийся при движении.
• Ограниченная подвижность, нарушение функции сустава.
• Отечность, покраснение кожи в области колена.
• Повышенная температура в локальной зоне.
• Изменение формы сустава.

Стадии развития

В процессе прогрессирования заболевания выделяют 4 фазы, которые зависят от клинической симптоматики и степени поражения хрящевой и костной структур.

• 1 фаза. Первоначальные признаки воспаления в колене проявляются бессимптомно. У пациента лишь наблюдаются легкие боли при резких движениях
• 2 фаза. Выявляются заметные симптомы воспаления: боли тревожат не только во время движения, но и в состоянии покоя; изменяется походка
• 3 фаза характеризуется выраженными изменениями: сустав деформируется, любые движения вызывают сильную боль. На этой стадии многие пациенты частично теряют способность трудиться и становятся инвалидами.
• 4 фаза. Боль становится постоянной, хрящевые ткани полностью разрушены, кости начинают срастаться – пораженный сустав полностью утрачивает подвижность, что приводит к полной утрате способности самостоятельно перемещаться.

Правильный прием антибиотиков

При использовании антибиотиков для лечения артрита и артроза необходимо строго соблюдать предписанный врачом режим дозирования. У данных медикаментов имеется много противопоказаний, поэтому перед их назначением обязательно проводится тщательный анализ медицинской документации пациента. Кроме того, лечение такими препаратами осуществляется под внимательным контролем врача, особенно если у пациента имеются серьёзные заболевания печени, органов мочевыделения или желудочно-кишечного тракта.

Даже единственное применение пенициллинов, макролидов или цефалоспоринов нарушает баланс микрофлоры кишечника. Полезные лакто- и бифидобактерии уничтожаются, а на их место быстро начинают размножаться микроорганизмы из условно-патогенной группы. После завершения курса антибактериальных препаратов пациентам рекомендуется проводить терапию пробиотиками и пребиотиками, такими как Аципол, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Хилак Форте и Линекс Форте.

Частые вопросы

Какие формы выпуска популярных антибиотиков для суставов существуют?

Известные антибиотики для лечения суставов могут быть представлены в виде таблеток, капсул, порошков для растворения, ампул для инъекций, а В виде мазей или гелей для наружного использования.

Каков принцип действия антибиотиков для суставов?

Антибиотики для суставов работают путем ликвидации патогенных микроорганизмов, которые провоцируют воспалительные процессы в суставной ткани. Эти препараты способны как уничтожать бактерии, так и ингибировать их размножение.

Какие антибиотики для суставов чаще всего назначаются в медицинской практике?

В лечебной практике зачастую применяются антибиотики, относящиеся к группе цефалоспоринов, пенициллинов, тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов. Тем не менее, выбор определенного медикамента зависит от характера инфекции, восприимчивости патогена к антибиотикам и индивидуальных характеристик пациента.

Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Достижения в области хирургических методов лечения дегенеративных болезней крупных суставов, таких как остеоартрозы и остеоартриты, сделали эндопротезирование основным способом вмешательства для случаев, когда консервативные методы терапии оказываются недостаточно эффективными или вовсе бесполезными.

На текущем этапе развития технологий эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов представляет собой экономически целесообразный подход, способствующий значительному улучшению качества жизни пациентов. Кроме того, уровень осложнений и неудач после подобных вмешательств продолжает сокращаться благодаря усовершенствованию хирургических методов и разработке новых конструкций эндопротезов.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) [3] — это эффективный метод, позволяющий значительно снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений. По данным J. Chandrananth и его коллег [4], частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава и получавших ПАП в полном соответствии с гайдами (как национальными, так и локальными), составила 2,7%, тогда как в группе, где хирурги не соблюдали рекомендованные алгоритмы применения антибиотиков, этот показатель достиг 5%. У тех, кто перенес эндопротезирование тазобедренного сустава, частота инфекционных осложнений с использованной ПАП оказалась менее 1%! Согласно исследованию S. Ravi и соавторов (2016), внедрение современного оборудования в ортопедической практике, совместно с ПАП, позволило снизить частоту инфекционных осложнений до 0,87% (0,7% — после эндопротезирования тазобедренных и 1,0% — после эндопротезирования коленных суставов).

Хотя ПАП уже почти полвека служит на благо хирургов и активно используется в повседневной практике, некоторые аспекты требуют дополнительного разъяснения. На какие ключевые моменты следует обратить внимание, чтобы метод функционировал эффективно и приносил положительные результаты?

Первое — это выбор антимикробного средства.

Для того чтобы правильно подобрать антибиотик, нужно ознакомиться с основными патогенами, вызывающими послеоперационные инфекции: в основном это грамположительные кокки, такие как коагулаза-негативные стафилококки и S.aureus. Эффективным антимикробным препаратом, обладающим подтвержденной активностью против грамм (+) кокков, является ЦЕФАЗОЛИН.

Очевидно, что цефазолин на сегодняшний день составляет основу ПАП при операциях эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [6].

Еще одним медикаментом, демонстрирующим доказанную эффективность в процессе многочисленных клинических испытаний для предоперационной антимикробной профилактики (ПАП), является цефалоспорин второго поколения ЦЕФУРОКСИМ.

Ведущие эксперты рекомендуют использовать ЦЕФАЗОЛИН и ЦЕФУРОКСИМ для стандартной ПАП у пациентов, не имеющих факторов риска развития инфекций, вызванных устойчивыми штаммами микробов, в первую очередь – MRSA [6].

В ходе одного из исследований, посвящённого анализу возбудителей инфекций, возникших у пациентов, получавших полноценную профилактическую антимикробную терапию (ПАП), было установлено, что коагулаза-негативные стафилококки стали причиной осложнений в 35% случаев. Из них 92% патогенов оказались устойчивыми к цефазолину — основному антибактериальному препарату, используемому для ПАП. В 25% случаев выявлен Staphylococcus aureus, среди которых 9,1% составили штаммы с устойчивостью к метициллину. В целом, 53% всех идентифицированных патогенов продемонстрировали устойчивость к цефазолину, однако почти все они были чувствительны к ванкомицину [5]. Интересно отметить, что за последние десять лет наблюдается значительный рост в выявлении Staphylococcus epidermidis из очагов инфекций, особенно штаммов, устойчивых к метициллину: если в период с 2001 по 2003 год этот показатель составлял 0%, то в 2010-2012 годах достиг 74% [7].

Существует ли необходимость в регулярном использовании ванкомицина для профилактической антибактериальной терапии (ПАП)? На данный момент для этого нет ясных оснований. Согласно мнению S. Ravi и коллег (2016), ванкомицин рекомендуется применять при подтвержденном высоком риске инфекций, вызванных метициллиноустойчивыми грамположительными кокками, однако данных о том, что схемы ПАП с использованием ванкомицина более эффективны по сравнению с традиционными подходами, пока не получено. При этом цена и вероятность возникновения побочных эффектов значительно возросли!

Известно, что наличие S. aureus в микробиоте является значительным фактором риска для периопротезных инфекций, поэтому у пациентов из групп риска целесообразно проводить скрининговые исследования для выявления этого патогена и, при необходимости, осуществлять процедуры деколонизации [6].

Второе – это определение дозировки.

Оптимальной для ЦЕФАЗОЛИНА считается доза 1 г; по результатам многоцентрового исследования, именно эта доза применялась в более 70% случаев [6, 9]. Дозу 2 г цефазолина в основном назначали пациентам с избыточным весом.

Предоперационная доза ЦЕФУРОКСИМА составляет 1.5 г.

Для ВАНКОМИЦИНА достаточной является доза 1 г.

Третье – это время введения первой дозы.

Применение ПАП следует начинать ДО хирургического вмешательства (до совершения разреза). Это основное правило ПАП в хирургической практике: к моменту разреза концентрации антибиотика в сыворотке крови и тканях операционного поля должны обладать БАКТЕРИЦИДНЫМ действием (выше предельно допустимого уровня) относительно вероятных патогенов инфекционных осложнений. Рекомендуемое время для введения – за 30-60 минут до самого разреза [6].

Использование антибиотиков в профилактических целях после операции является нецелесообразным. Согласно мета-анализу, осуществлённому P. Thornley и соавторами (2015), среди пациентов, получавших «профилактический» курс антибиотиков после операций по эндопротезированию коленного и тазобедренного суставов, частота инфекционных осложнений составила 3,1%, в то время как в группе плацебо этот показатель составил 2,3%.

Четвёртое – это метод введения.

Пятое – это продолжительность введения антибиотиков для профилактической антимикробной терапии.

К сожалению, все еще нет четких рекомендаций. Однако большинство хирургов считают, что при эндопротезировании крупных суставов необходимо продолжать введение антибиотиков еще сутки после проведения операции, используя следующие схемы:

ЦЕФАЗОЛИН – 1 г внутривенно каждые 8 часов

ЦЕФУРОКСИМ – 0,75 г внутривенно каждые 8 часов

ВАНКОМИЦИН – 1 г капельно внутривенно каждые 12 часов.

Таким образом, превентивное применение антибиотиков (ПАП) представляет собой действенный метод для снижения частоты инфекционных осложнений после эндопротезирования суставов, обладая значительной доказательной базой. Тем не менее, важно помнить, что антибиотики являются мощным и проверенным средством борьбы с осложнениями, но их эффективность зависит от квалификации медиков.

Используемая литература:

1. Саито М., Матсушита К. Профилактика хирургических инфекций в области хирургии ортопедии при ревматоидном артрите. Nihon Rinsho. Июн 2016;74(6):993-9. 2. Ву Ч.Т., Чен И.Л., Ванг Д.Ж., Ко Ж.Й., Ванг Ч.Ж., Ли Ч.Х. Инфекции в области хирургического вмешательства после тотальной артопластики коленного сустава: факторы риска у пациентов с своевременным применением системной профилактической антибиотикотерапии.

J Arthroplasty. Июль 2016;31(7):1568-73. 3. Соларино Г., Абате А., Виченти Г., Спинарелли А., Пьязцолла А., Моретти Б. Снижение инфекций перипротезных суставов: что имеет истинное значение? Joints. 31 янв 2016;3(4):208-14. 4. Чандранант Дж., Рабинович А., Карахалиос А., Гай С., Тран П. Влияние соблюдения местных рекомендаций по антибиотикопрофилактике на результаты инфекций после тотальной артопластики бедра или колена. J Hosp Infect. Авг 2016;93(4):423-7.

7. Zajonz D, Wuthe L, Rodloff AC, Prietzel T, von Salis-Soglio GF, Roth A, Heyde CE, Josten C, Ghanem M. Инфекции суставных эндопротезов: спектр патогенов и роль многорезистентных бактерий. Chirurg. 2016 апр;87(4):332-9. 8. Thornley P, Evaniew N, Riediger M, Winemaker M, Bhandari M, Ghert M. Антибиотикопрофилактика послеоперационного периода при тотальной замене hip и knee: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. CMAJ Open.

2015 17 июля;3(3):E338-43. 9. Marculesu CE, Osmon DR. Антибиотикопрофилактика в ортопедической протезной хирургии. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:931–46.