Положительный анализ на гепатит С при ревматоидном артрите

Да, при ревматоидном артрите может быть положительный анализ на гепатит C. Это связано с тем, что оба эти состояния могут протекать одновременно, и наличие одного заболевания не исключает возможность наличия другого. Ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, а вирусный гепатит C вызывает инфекционное поражение печени, и между ними нет прямой связи, однако их пересечение возможно из-за общего воздействия на иммунную систему.

Кроме того, некоторые лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, могут оказывать влияние на функцию печени, что также стоит учитывать при интерпретации результатов анализов. Поэтому в случае положительного результата теста на гепатит C пациентам с ревматоидным артритом необходимо провести дополнительные исследования для исключения или подтверждения вирусной инфекции.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой системное аутоиммунное воспалительное заболевание, затрагивающее соединительную ткани суставов. Заболевание вызывает патологические изменения, которые могут быть необратимыми. Поражение может охватить один или несколько суставов одновременно. Обычно наблюдается поражение мелких суставов рук и ног, а также таких суставов, как коленные, локтевые, челюстные, тазобедренные и суставы шейного отдела позвоночника.

Из-за прогрессирования РА суставы теряют подвижность, что негативно сказывается на качестве жизни пациента. Усложняет ситуацию тот факт, что причина этого заболевания до сих пор не выяснена. Остановить прогрессирование болезни пока тоже не удается. По оценкам, около 1% населения мира страдает от ревматоидного артрита, причём 75% из них составляют женщины. Средний возраст, когда начинается заболевание, составляет 40 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время нет достоверных данных о причинах развития заболевания. Существует несколько наиболее вероятных версий, поддерживаемых большей частью медицинского сообщества. Наиболее популярная из них состоит в том, что РА вызывает сразу несколько факторов, присутствующих в анамнезе пациента одновременно.

• Наследственная предрасположенность к аутоиммунным расстройствам.
• Обнаружение антигена класса MHC II (это наблюдается у большинства пациентов).
• Инфекционные патогены: парамиксовирусы, гепатовирусы, ретровирусы.
• Выявление титров антител к вирусу Эпштейн-Барр (зарегистрировано у 80% больных).

Таким образом, вероятность развития ревматоидного артрита увеличивается у женщин в возрасте от 35 до 40 лет и старше. Риск также повышается при наличии близких родственников с подобным заболеванием, а также после перенесенных болезней, таких как корь, гепатит В, лишай, герпес и паротит.

Патологические процессы могут быть вызваны различными изменениями в иммунной системе, что приводит к атаке на собственные соединительные ткани. К числу триггеров относятся частые переохлаждения, гиперинсоляция (солнечные ожоги), продолжительная интоксикация, а Вирусные и бактериальные инфекции. На ситуацию могут повлиять также прием лекарственных средств, сбой в работе эндокринных желез, а также длительные периоды стресса и депрессии.

Может ли при ревматоидном артрите быть положительным анализ на гепатит с

Несмотря на существующие диагностические критерии для ювенального ревматоидного артрита, возникают трудности при установлении диагноза этого заболевания, особенно на начальных стадиях. Приведенный медицинский случай иллюстрирует нетипичное проявление ревматоидного артрита в виде серьезного гепатита нетоксического происхождения, что потребовало морфологической верификации.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) представляет собой системное заболевание, сопровождающееся воспалением суставов и характеризующееся тяжелым, хроническим процессом, что может привести к инвалидности пациента [1]. Согласно статистике, заболеваемость ЮРА варьируется от 2 до 16 случаев на 100 тысяч детей младше 16 лет. Особенно серьезную ситуацию создают системные формы ЮРА, составляющие 15-20% от общего числа случаев, которые сопровождаются значительными клиническими проявлениями и частыми рецидивами, что может привести к ранней инвалидизации [2]. Литература указывает на ряд причин повреждения печени при ЮРА, таких как индукция аутоиммунного гепатита, развитие инфекции в условиях иммуносупрессивной терапии, а также синдром активации макрофагов [3]. Конкретным примером этого служит случай из клинической практики.

Четырехлетняя девочка Б. остро заболела, когда у нее возникли жалобы на повышение температуры до фебрильных значений, артралгии и утреннюю скованность в суставах ног. На коже туловища, левой локтевой ямке, около суставов и на лице появились высыпания пятнисто-папулезного характера, отмеченные во время лихорадки. Три дня перед началом симптомов она получила травму (упала с качелей).

В течение недели больная находилась на стационарном лечении по месту жительства, куда поступила с жалобами на боли в животе, в верхних и нижних конечностях и фебрильную лихорадку. В объективном статусе наблюдались гипертермия, суставной (отечность голеностопных суставов, ограничение и болезненность движений во всех суставах) и кожный синдромы (пятнисто-папулезная сыпь). По лабораторным данным, отмечались высокая гуморальная активность, анемия легкой степени, гипер-γ-глобулинемия, положительный титр антител класса IgG к хламидиям. РНГА крови на тифы, сальмонеллы, паратифы отрицательны. При эхокардиоскопии определялись нормокинез, пролапс митрального клапана 1-й степени, недостаточность митрального клапана.

Согласно поступившим жалобам, клинико-анамнестическим данным и результатам обследования, установлен предварительный диагноз: реактивный полиартрит. Возможно, недифференцированный коллагеноз? Бактериальный эндокардит? Недостаточность митрального клапана II степени, а также I степень недостаточности кровообращения. Несмотря на проводимую терапию (антибиотики, глюкозо-солевые растворы, антигистаминные средства и НПВП), продолжали сохраняться лихорадка, суставной синдром и признаки интоксикации.

В зависимости от тяжести клинического состояния, а также для определения точного диагноза и последующего лечения пациентка, спустя месяц после начала болезни, была переведена в кардиологическое отделение ДРКБ. При поступлении отмечались: высокая температура тела, достигающая фебрильных значений, артралгия и утренняя скованность в суставах нижних конечностей, а Высыпания пятнисто-папулезного характера, которые проявились на коже туловища, в области левой локтевой ямки, вокруг суставов и на лице, возникающие на пике лихорадки.

Состояние пациента критическое, обусловлено интоксикационным, суставным и кожным синдромами. При пальпации отмечено увеличение печени на 2,0 см ниже реберной дуги. В общем анализе крови выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону, легкая анемия и тромбоцитоз. Биохимический анализ показал повышенный уровень СРБ и АСТ, а также значительное снижение концентрации сывороточного железа. Иммунограмма выявила гипериммуноглобулинемию (IgM, IgG) и повышенные уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В коагулограмме зафиксирована гиперфибриногенемия. Также обнаружен положительный титр антител класса IgG (1:100) к описторхиям и хламидиям (более 1/20), а также сомнительные титры к микоплазмам и уреаплазмам. Стоит отметить, что уровень ревматоидного фактора у пациента не превышает нормальные значения.

На основе полученных жалоб, клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, был установлен диагноз: аллергический субсепсис Висслера – Фанкони. Описторхоз? Железодефицитная анемия средней тяжести. МАРС (ПМК I степени, ЛХЛЖ, сети Хиари). Кандидозный вульвовагинит. Хламидийная инфекция.

Микоплазмоз? Уреаплазмоз? В процессе терапии, включающей пульс-терапию метипредом, внутривенное введение нормального человеческого иммуноглобулина, антибактериальные и противогрибковые средства, НПВП и симптоматические препараты, наблюдалась положительная динамика, проявляющаяся в уменьшении кожного и суставного синдромов, а также фебрильной лихорадки (периодически фиксировались поднятия температуры в утреннее время, максимум до 37,3, без кожных высыпаний) и снижении гуморальной активности в крови. С учетом положительного клинико-лабораторного результата пациентка была отпущена на амбулаторный этап наблюдения и лечения с рекомендацией продолжить прием НПВП (нимесулид) в возрастной дозировке.

После выписки у девочки иногда наблюдались кратковременные боли в суставах. Через месяц после выписки в биохимическом анализе крови обнаружено значительное повышение уровня АЛТ до 5 норм (при нормальном уровне АСТ), также зарегистрирован общий билирубин и высокие значения СРБ. В общем анализе крови была замечена эозинофилия (9%). В дальнейшем анализы крови проводились нерегулярно, и в одном из последних исследований все показатели соответствовали возрастным нормам.

В анализах крови выявлены лейкоцитоз и гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, уровень тимоловой пробы увеличен до 13 ед., гипопротромбинемия составила 62%, а уровень трансаминаз повысился до 10 норм. После кратковременного улучшения состояния на фоне терапии (ампициллин, карсил, парентеральный преднизолон, инфузионная терапия) состояние вновь ухудшилось, что стало причиной повторной госпитализации ребенка в кардиологическое отделение ДРКБ. При поступлении состояние было тяжелым из-за интоксикационного и желтушного синдромов, также отмечались лейкоцитоз, легкая анемия, гипербилирубинемия за рахунок непрямой фракции (191,3/94,9 мкмоль/л), синдром цитолиза (АЛТ/АСТ 814/771 Е/л), а также уровень γ-глютамилтранспептидазы достигал 109,6 Е/л. Все маркеры аутоиммунного гепатита (антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек типа 1, антинуклеарные антитела, антитела к нативной ДНК, антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре) оказались отрицательными.

Учитывая преобладание симптомов гепатита в клинической картине, пациентка была направлена в отделение гастроэнтерологии. На тот момент наиболее вероятным считался диагноз аутоиммунного гепатита, так как артралгии, проявляющиеся в начале заболевания у нашей пациентки, являются одними из наиболее распространённых и постоянных внепеченочных признаков этого состояния [4].

Кроме этого, существует информация о том, что аутоиммунный гепатит может сопровождаться рядом других аутоиммунных заболеваний и синдромов, такими как ревматоидный артрит, который наблюдается в 1% случаев [4]. При этом отсутствие специфических антител для аутоиммунного гепатита не является препятствием для установления диагноза.

Проводилась дифференциальная диагностика между АИГ, токсическим гепатитом, болезнью Вильсона – Коновалова, исключались инфекции, поэтому в связи с трудностями дифференциального диагноза и торпидного течения гепатита было принято решение о проведении пункционной биопсии печени. Заключение морфологического исследования: «Течение хронического холангита (холангиогепатит с перидуктальной мононуклеарной инфильтрацией и фиброзом), есть участки пролиферации желчных протоков, есть облитерация протоков (их отсутствие в некоторых трактах), инфильтрация трактов от умеренной до выраженной, выражено периферическое расположение инфильтрата с распространением на паренхиму печени, большое количество эозинофилов в инфильтрате.

Некоторые клеточные скопления напоминают гранулёмы. Основные некрозы гепатоцитов проявляются в виде ступенчатых некрозов в отдельных участках. Наблюдаются дегенеративные изменения гепатоцитов (в основном нежирового характера) и наличие двухъядерных гепатоцитов. Зафиксирован перипортальный фиброз, предполагается наличие порто-портальных септ, Выявлен перицеллюлярный фиброз.

Согласно клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования, включая данные биопсии печени, был установлен диагноз: Неверифицированный гепатит с высокой активностью.

Несмотря на активное лечение гепатопротекторами, наблюдалось увеличение объемов печени, рост уровня трансаминаз, а также повышение показателей лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в общем анализе крови. Это вынудило начать гормональную терапию. Пациентка была выписана с улучшением клинического и лабораторного состояния, с рекомендациями по снижению дозы преднизолона до поддерживающей (5 мг/сут). На фоне уменьшения дозы функциональные пробы печени оставались в пределах нормы для ее возраста.

Когда девочке исполнилось 6 лет, после присоединения ОРВИ, у нее появились симптомы в виде повышения температуры до фебрильных уровней, артралгии, утренней скованности в конечностях и образования пятнистой сыпи. В связи с этим пациентка снова была госпитализирована в кардиологическое отделение ДРКБ. На момент поступления она принимала преднизолон в дозировке 5 мг/сутки.

В текущем состоянии наблюдаются ежедневные повышения температуры до фебрильных уровней в утренние часы, а лабораторные показатели свидетельствуют о высокой воспалительной активности. Проведено полное обследование, в ходе которого исключены инфекционные и онкогематологические процессы. Также было выполнено допплерографическое исследование брюшной аорты, в результате которого обнаружены стеноз почечной артерии слева на уровне 30% и стеноз чревного ствола также на 30%.

На фоне проводимой гормональной пульс—терапии метипредом отмечалось кратковременное улучшение, заключающееся в снижении температуры, однако высокая воспалительная активность в крови оставалась, что потребовало увеличения пероральной дозы ГКС до 1 мг/кг/сутки. Состояние стабилизировалось: фебрильная лихорадка не наблюдалась, воспалительная активность в крови имела тенденцию к снижению, и ребенок был выписан с рекомендациями по снижению дозы гормональных препаратов.

В дальнейшем в течение года пациентка не находилась под наблюдением ревматолога, и сама прекратила прием глюкокортикоидной терапии (через год после начала лечения), что привело к новому обострению болезни (фебрильная лихорадка, артралгии).

Несмотря на ухудшение состояния и серьезный прогноз, более года ребенок не посещал специализированное отделение. В возрасте семи с половиной лет, на фоне обострения суставного синдрома, девочка была снова госпитализирована в кардиологическое отделение ДРКБ, где через три года после начала заболевания был установлен окончательный диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, системный вариант. Начата «базисная» иммуносупрессивная терапия метотрексатом (пульс-терапия) и циклоспорином А, в результате которой была достигнута положительная динамика с купированием системных проявлений заболевания.

Таким образом, несмотря на наличие диагностических критериев ювенильного ревматоидного артрита, до сих пор остаются трудности в постановке данного диагноза, особенно в начале системных вариантов заболевания, когда отсутствует четко выраженный, яркий суставной синдром. Установить диагноз ревматоидного артрита возможно только при постоянном динамическом наблюдении за пациентом. Кроме того, данный клинический случай демонстрирует нетипичное для ревматоидного артрита проявление в виде тяжёлого гепатита нетоксического генеза, который потребовал морфологической верификации. Развитие гепатита с высокой активностью на определённом этапе наблюдения вызвало сомнения в диагнозе ревматоидного артрита и, следовательно, отсрочило начало базисной терапии, что, как известно, может привести как к токсическому гепатиту, так и к индукции аутоиммунного гепатита.

1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. — М.: Веди, 2007.

2. Dell О. Раннее лечение ревматоидного артрита: возможность удачного вмешательства // Artyritis Rheum. — 2002. — Т. 46. — С. 183-185.

3. Скотт Кэнна, Дженнифер Франкович, Глория Хиггинс. Острый гепатит у трех пациентов с системной ювенильной идиопатической артритом, принимающих антагонист рецептора интерлейкина-1 // Педиатрическая ревматология. — 2009. — № 7:21. — С. 1-5.

4. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. — М.: Анахарсис, 2005.

1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. — М.: Веди, 2007.

3. Скотт Кэнна, Дженнифер Франкович, Глория Хиггинс. Острый гепатит у трех пациентов с системной ювенильной идиопатической артритом, принимающих антагонист рецептора интерлейкина-1 // Педиатрическая ревматология. — 2009. — № 7:21. — С. 1-5.

4. Лейшнер У. Автоиммунные болезни печени и перекрестный синдром. — М.: Анахарсис, 2005.

Клинико-биохимическая характеристика лекарственно-индуцированных гепатитов при ювенильном ревматоидном артрите

Актуальность. Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одной из самых серьезных и значимых с социальной точки зрения форм хронических заболеваний у детей.

Его высокая распространенность по сравнению с другими ревматическими болезнями в детском возрасте, предрасположенность к ранней инвалидизации и возможность системных осложнений, затрагивающих внутренние органы, подчеркивают важность более детального и комплексного обследования, а также подбора адекватного лечения. Это заболевание является одним из наиболее распространенных и инвалидизирующих ревматических расстройств у детей [3, 8]. Заболеваемость ЮРА колеблется от 2 до 16 случаев на 100000 детей в возрасте до 16 лет.

Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, распространенность ЮРА среди детей до 18 лет составляет 62,3 на 100 тысяч детского населения [3, 8]. Уровень смертности находится в диапазоне 0,5-1%. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости выявляет сопутствующие изменения, не являющиеся специфическими для этого заболевания, такие как дискинезия желчевыводящих путей, реактивные изменения в паренхиме печени, селезенки и поджелудочной железы, жировая инфильтрация печени, гастродуодениты [4]. Зафиксированные изменения со стороны органов пищеварения в основном были связаны с противоревматической терапией. Гепатотоксичность препаратов, применяемых в ревматологии, приводит к замедлению процессов биотрансформации экзо- и эндобиотиков, их накоплению в крови и развитию эндогенной интоксикации, что может усиливать перекисное окисление липидов (ПОЛ), обострять патологический процесс и повышать токсичность применяемых медикаментов [2, 10].

Цель исследования: выяснить клинико-биохимические проявления лекарственно-индуцируемых гепатитов (ЛИГ) и их связь с проявлениями эндогенной интоксикации у больных с ЮРА.

Методы и материалы исследования. Проведено обследование 91 пациента с суставной формой юношеского идиопатического артрита (ЮРА), среди которых 18 страдали от олигоартрита, а 73 – от полиартрита.

В обследовании участвовали 50 мальчиков и 41 девочка в возрасте от 4 до 16 лет. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 10 лет. Анализ анамнеза показал, что у 64 детей (70,3%) развитие ЮРА было связано с триггерными факторами, наиболее значительными среди которых оказались острые респираторные инфекции.

Отягощенный перинатальный анамнез был зафиксирован у 70 детей (76,9%), а у 21 пациента (23,1%) наблюдались проблемы с ревматическими заболеваниями в анамнезе. Практически здоровыми до появления ЮРА считались 35 детей (38,5%).

Критерии для включения в исследование предусматривали отсутствие ранее перенесенных заболеваний, связанных с гепатобилиарной системой, а также отсутствие антител к вирусам гепатитов В и С, определяемых иммуноферментным методом. Лечение ювенильного разрастающегося аутоиммунного гепатита (ЮРА) проводилось с учетом степени воспалительного процесса и индивидуальных особенностей организма детей в соответствии со стандартами терапии. Основные препараты включали нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), плаквинил, преднизолон, а в тяжелых случаях назначались цитостатики, такие как метотрексат.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы выполнялось на аппарате SSD-630 “Aloka” (Япония).

Уровень малонового диальдегида (МДА) определяли по методике А.И. Андреевой и других исследователей [1].

Уровень эндогенной интоксикации определялся на основании содержания молекул средней массы (МСМ) [9]. Для статистического анализа собранных данных использовались персональный компьютер и программные пакеты «Microsoft Office» и «Statistica 6.0».

Результаты исследования. В ходе проведенных исследований было установлено, что из 91 пациента у 59 (64,8%) зарегистрированы поражения гепатобилиарной системы. В соответствии с классификацией, острые медикаментозные гепатиты делятся на цитолитические, холестатические и смешанные формы, которые сочетают в себе признаки холестаза и цитолиза.

Одним из факторов, способствующих хронизации гепатита, является продолжительный прием медикаментов. В соответствии с проведенной классификацией у 30 пациентов был обнаружен реактивный гепатит: у 16 из них – с проявлениями цитолиза (цитолитический вариант), у 14 – с признаками как цитолиза, так и холестаза (смешанный вариант), у 7 – холестатический тип, а у оставшихся 22 пациентов – отметились симптомы хронического гепатита. По результатам ультразвукового обследования у 8 из 13 детей было зафиксировано увеличение размеров печени (+1-1,5 см), у 9 — незначительное повышение эхогенности печени, а у 5 — усиление сосудистой сети. В основном, изменения в печени при УЗИ характеризовались диффузными изменениями паренхимы, повышенной эхогенностью, реактивным гепатитом и гепатомегалией. В редких случаях наблюдались уплотнения печени с признаками фиброза.

Биохимическими исследованиями установлено повышение аминотрансфераз у 9 (15,2%), ГГТ и ЩФ – у 21 (35,6%), гипербилирубинемия – у 38 (64,4%) и прямого билирубина – у 10 (16,9%). У 44 (74,6%) детей выявлены признаки гепатодепрессии, проявляющиеся гипоальбуминемией и частично (10, 16,9%) – гипопротеинемией. Повышение тимоловой пробы было отмечено у всех 59 (100%) больных, что свидетельствует о наличии признаков мезенхимального воспаления. Это совпадало с высокой частотой повышенной эхогенности при УЗИ печени, диффузными изменениями в паренхиме печени.

Исследование биохимических показателей сыворотки крови пациентов с ЮРА, не имеющих поражения печени, выявило значительное снижение уровня альбуминов в 1,17, а также увеличение активности АлАТ в 1,17 раза при сохранении нормальных величин активности ГГТ (см. табл. 1).

При этом уровень прямого билирубина увеличился в 1,63 раза, в то время как общий и непрямой билирубин остались в пределах нормы. Особое внимание следует обратить на рост тимоловой пробы в 1,58 раза.

Примечания: а — различия в показателях между практически здоровыми людьми и пациентами с ЮРА являются достоверными, б — различия в показателях детей с ЮРА без и с поражением печени также подтверждаются.

Отмечен значительный разброс изучаемых параметров, что, по нашему мнению, связано с разнообразием применяемых препаратов. Наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов, получающих комплекс НПВП, преднизолона, плаквенила и метотрексата. Например, продолжительное применение НПВП приводит к идиосинкразическому типу поражения гепатоцитов [7].

Метаболиты, возникающие под влиянием микросомальных оксидаз, препятствуют переносу электронов в дыхательной цепи митохондрий, что нарушает процесс окислительного фосфорилирования [5]. Эти нарушения в окислительном фосфорилировании и микросомальном окислении способствуют активации перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, ведет к дезорганизации мембран гепатоцитов и клеток желчных протоков [11]. Применение противомалярийных препаратов связано с образованием гиалиновых телец Мэллори в третьей зоне, что увеличивает риск развития стеатоза, тогда как длительное использование глюкокортикоидов приводит к макровезикулярному стеатозу [6].

Повреждение печени при лечении метотрексатом связано с образованием токсичного метаболита в микросомах, который вызывает фиброз, затрагивая первую зону [10]. Степень выраженности фиброза зависит от дозы препарата и продолжительности терапии.

Из представленных данных видно, что с увеличением числа комбинаций лекарств растет риск возникновения ЛИГ. Для того чтобы разобраться в влиянии ПОЛ на развитие ЛИГ у детей с ЮРА, мы измерили уровень МДА в крови пациентов. Исследования продемонстрировали, что у детей с ЮРА, не имеющих поражения печени, уровень МДА увеличился в 8,96 раз по сравнению с показателями практически здоровых детей. Наличие ЛИГ у детей с ЮРА еще больше способствовало усилению ПОЛ, показатели которого статистически возросли в 18,28 раз по сравнению со значениями здоровых детей и в 2,04 раза по сравнению с контрольно-группой.

Таким образом, при наличии ЛИГ наблюдается резкое увеличение интенсивности ПОЛ у пациентов. Это, в свою очередь, ведет к повышению проницаемости клеточных мембран и вымыванию специфичных для тканей веществ в кровоток. С другой стороны, под воздействием токсических веществ происходит лабилизация митохондриальных и микросомальных мембран гепатоцитов, что замедляет процесс детоксикации ксенобиотиков и приводит к эндогенной интоксикации [10].

Из представленных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Среди 91 ребенка с ЮРА у 64,8% случаев развивается ЛИГ. В 24,2% из них проявления включают симптомы хронического гепатита, в 17,6% — цитолитический, в 7,7% — холестатический варианты и в 15,4% — смешанные формы острого ЛИГ. Во всех случаях отмечаются признаки мезенхимального воспаления; гипоальбуминемия присутствует у 74,6%, гипербилирубинемия — у 64,4%, холестаз — у 35,6%, и в 15,2% случаев установлен цитолиз.
2. У детей с ювенильным анкилозирующим спондилитом наблюдается усиление процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ). При отсутствии липидов уровень малонового диальдегида (МДА) увеличивается в 8,96 раза, а в их присутствии – в 18,28 раза. Степень липопероксидации зависит от тяжести повреждения печени и сочетания применяемых препаратов.
3. У детей с ювенильным анкилозирующим спондилитом, как с наличием, так и без него, отмечается развитие эндогенной интоксикации, которая проявляется увеличением уровня метаболитов в 1,83 и 2,19 раза, соответственно для обеих групп. Клинические проявления включают депрессию, головные боли, общее недомогание, астенический синдром и другие симптомы, особенно у детей с повреждением печени.

Список использованных источников:

1. Андреева А.И., Кожимякин Л.А., Кишкун А.А. Изменение метода измерения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой// Лабораторное дело. – 1989. – № 1. – С. 13-17.
2. Буеверов А.О. Возможности терапии медикаментозных поражений печени при продолжении применения гепатотоксичных средств// Лечащий врач.- 2009.- №2.- С.40-42.
3. Геппе Н.А., Подчерняева Н.С., Лыскина Г.А. Пособие по детской ревматологии.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.- С. 162-325.
4. Дворяковская Г.М., Сугак А.Б., Дворяковский И.В. Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов у детей с ювенильным ревматоидным артритом// Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2009. — №3. — С.21-28.
5. Жолобова Е.С., Конопелько О.Ю., Гешева З.В. Токсичное воздействие на печень нестероидных противовоспалительных средств в детской ревматологии // Педиатрия. — 2009. — №5. — С.154-160.
6. Ивашкин Т.В., Буеверов А.О. Оптимальная фармакотерапия в области гепатологии. — М.: Литтерра, 2009. — С.158-167.
7. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Гепатопатия, связанная с НПВП // Клиническая медицина. — 2004. — №6. — С.10-16.
8. Карташева В.И., Донов Г.И., Фоменко Т.М. Актуальные методы терапии репматических заболеваний у детей // Педиатрия. — 2005. — №6. — С.65-68.
9. Корочкин И.М., Чукаева Ш.И. Измерение уровня СМП в крови пациентов с острым инфарктом миокарда // Лабораторное дело. — 1988. — №9. — С.15-18.
10. Шерлок Ш., Дж. Дули. Патологии печени и желчевыводящих путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. — С.386-410.
11. Masubuchi Y., Horie T. Возможные механизмы липидной пероксидации, провоцируемой напроксеном, в микросомах печени // Pharmacol. Toxicol. – 2001. — Т. 89. — С. 43-48.
12. Классификация хронических гепатитов с учетом рекомендаций Всемирного конгресса гастроэнтерологов и международной экспертной группы ВОЗ. — Лос-Анджелес, 1994.
13. Отажонова А.Н., Азизова Ф.Х., Тухтаев К.Р. Воздействие тактивина на структурное состояние пейеровых бляшек при хроническом токсическом гепатите // Врач-аспирант, №2(45), 2011. – С. 39-43.
14. Хакимов З.З., Махмудов С.С. Влияние препарата ПК-43 на морфологические изменения печеночной ткани при токсическом гепатите // Врач-аспирант, №2.1(45), 2011. – С. 200-206.
15. Маллаев Ш.Ш. Эффективность использования нимесулида в хронотерапии ювенильного ревматоидного артрита // Врач-аспирант, №3.4(46), 2011. – С. 593-597.
16. Е.Э. Мозговая, В.Ф. Мартемьянов, М.Ю. Стажаров, С.А. Бедина. Диагностика активности патологического процесса с помощью энзимов при ревматоидном артрите // Врач-аспирант, №4(47), 2011. – С. 45-50.
17. А.В. Синеглазова, О.Ф. Калев, Э.Н. Коробейникова, Е.И. Ильиных. Характеристики липидного профиля у пациентов с ревматоидным артритом // Врач-аспирант, №6.1(49), 2011. – С. 199-203.
18. Е.А. Трофимов. Использование генно-инженерных биопрепаратов для лечения пациентов с ревматоидным артритом // Врач-аспирант, №1.1(44), 2011. – С. 210-216.

Вторичные иммунные поражения печени

В ходе исследования, в котором приняли участие 120 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит в возрасте от 20 до 70 лет, была отмечена наличие нарушений в работе гепатобилиарной системы у 65% участников. Конкретно, биохимический анализ крови показал умеренное увеличение уровня билирубина (15% пациентов), гамма-глобулинов (30%), щелочной фосфатазы (15,8%), трансаминаз (10%), а также снижение общего белка (14,1%), альбуминов (17,5%) и холинэстеразы (23,3%). По результатам ультразвукового обследования были зафиксированы такие изменения, как неоднородная структура, уплотнение и увеличение размеров печени (в 50% случаев), расширение диаметра внутрипеченочных сосудов (20%), множественные мелкие уплотнения (35%), а также увеличение, изменение формы и утолщение стенки желчного пузыря (25%). Эти изменения были интерпретированы исследователями как возможные признаки наличия гепатита и дискинезии желчевыводящих путей.

По данным различных научных исследований, хронический гепатит при ревматоидном артрите наблюдается в 1,9–15 % наблюдений, преимущественно у женщин в возрасте 55–60 лет. Заболевание может появиться в различные сроки: как через год после первых симптомов, так и спустя 20–30 лет после начала ревматоидного артрита. При обследовании у пациентов, как правило, выявляются поликлональная гиперглобулинемия и признаки недостаточности печени. Гистологически у большинства пациентов наблюдается хронический гепатит с выраженной активностью. Проведение терапии глюкокортикостероидами в 80 % случаев приводит к улучшению гистологической картины печени.

Амилоидоз печени

АА-амилоидоз представляет собой отклонение в белковом обмене, которое проявляется в увеличенной продукции альфа-глобулина печенью в ответ на стойкое воспаление. Это заболевание является серьезным осложнением ревматоидного артрита, однако благодаря современным методам противовоспалительной терапии, его случаи встречаются сравнительно редко.

Фибриллы амилоида A формируются из сывороточного амилоида A (SAA), который относится к белкам высокой плотности и производится печенью под воздействием провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF. В норме уровень SAA в крови не превышает 5 мг/л. При хроническом воспалительном процессе концентрация SAA может увеличиваться до 30–100 мг/л и даже выше.

Амилоидные отложения образуются в интиме и адвентиции сосудов, строме паренхиматозных органов и железистых тканях. При небольших скоплениях они не вызывают функциональных изменений. Однако значительное накопление амилоида приводит к макроскопическим изменениям, развитию склероза стромы, атрофии паренхимы органа и выраженной функциональной недостаточности.

АА-амилоидоз может затрагивать различные внутренние органы, включая печень. Клинические проявления данного заболевания включают повышенную утомляемость, слабость, потерю массы тела, увеличение печенки, дискомфорт и болевые ощущения в правом подреберье, а также диспепсические симптомы.

У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями вероятность возникновения АА-амилоидоза возрастает при постоянном увеличении показателей острофазовых маркеров (таких как С-реактивный белок и SAA), а также при наличии анемии с повышенным уровнем ферритина, особенно в случае проявления суставного синдрома (синовита).

Антитела к ЦЦП в диагностике ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное аутоиммунное заболевание, поражающее около 1% населения всего мира. Это заболевание характеризуется воспалением синовиальной оболочки, которое распространяется симметрично от малых к большим суставам. Начальные симптомы заболевания включают болезненное опухание суставов на пальцах с потерей гибкости в суставах по утрам.

РФ являются чувствительными, но недостаточно специфическими показателями ревматоидного артрита, поскольку они могут быть Выявлены у здоровых людей, а также у пациентов с инфекционными патологиями или иными аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия и др. У 40-60% больных с ревматоидным артритом в сыворотке крови также фиксируются аутоантитела к эпидермальному филаггентину (антагонисты кератина, антиперинуклеарный фактор).

Филаггрин представляет собой белок, присутствующий в эпидермисе, который соединяет друг с другом кератиновые нити. Для выявления антител к филаггрина используется метод иммунофлуоресценции: антигенный субстрат из пищевода крысы окрашивается в роговом слое (РА кератин) с люминальной стороны; антиперинуклеарные факторы (APF) проявляются в цитоплазматических включениях эпителиальных клеток слизистой оболочки рта человека. В последнее время было установлено, что редкая аминокислота цитруллин, являющаяся частью филаггрина, играет значительную роль в формировании антигенного эпитопа.

В качестве эффективной замены непрямым иммунофлюоресцентным техникам высоко оцениваются иммуноферментные тесты, основывающиеся на синтетических пептидах, где щитруллин выступает в роли антигена. Анализ данных показывает, что чувствительность иммуноферментного метода может возрасти с 49% до 68% при применении циклического пептида в качестве субстрата, вместо линейных пептидов.

Антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (CCP) представляют собой новый и высокоспецифический маркер для диагностики ревматоидного артрита (РА). Данные антитела преимущественно принадлежат классу IgG, и их специфичность для РА достигает примерно 97%. Они могут быть выявлены на очень ранних этапах заболевания и имеют высокую предсказательную ценность; у пациентов с антителами к CCP наблюдается значительно более выраженное повреждение суставов, зафиксированное радиологическими методами, по сравнению с теми, у кого антитела к CCP отсутствуют. Антитела к CCP демонстрируют большую специфичность относительно фактора ревматоидной активности (РФ) (анти-CCP: 97%, РФ: 63%) при сопоставимой чувствительности (анти-CCP: 80%, РФ: 79%). Их можно обнаружить на ранних стадиях заболевания у 79% пациентов.

Референтный интервал:

Средний уровень анти-CCP в крови здоровых доноров составил 1,2  0,8 Е/мл, а диапазон колебался от 0,2 до 8,0 Е/мл. При пороге cut-off, установленном на уровне 5 Е/мл, лишь 0,5% доноров оказались положительными на анти-CCP. В ходе анализа результатов обследования 419 пациентов с ревматоидным артритом и 1144 контрольными пробами (из которых 744 сыворотки относились к другим заболеваниям, включая псориатический артрит, различные артропатии, системную красную волчанку, синдром Шегрена, склеродермию, аутоиммунный тиреоидит, грануломатоз Вегенера, положительные результаты на антитела к парвовирусу, вирусные гепатиты, положительные тесты на ВИЧ, а также 400 сывороток здоровых доноров) были определены следующие показатели чувствительности и специфичности: общая чувствительность и специфичность данного теста для выявления ревматоидного артрита составили 78,5% и 98,2% соответственно.

В случае положительного результата в контрольной панели, нельзя исключать ни того, что пациенты страдают ревматоидным артритом помимо вышеперечисленных заболеваний, ни того, что у них ранняя стадия заболевания РА, когда клинические признаки отсутствуют. В различных исследованиях было показано, что у большинства пациентов, положительных по CCP без характерных для РА симптомов, ревматоидный артрит развивается в течение нескольких лет после серологического исследования.

Характеристика процесса заборки образцов для исследования: сыворотка на наличие антител к циклическому цитруллиновому пептиду не может быть заморожена, что делает невозможным длительное хранение образцов. Учитывая сравнительно высокую стоимость анализа и необходимость собрать материал для 8-9 проб, осуществляется предварительная запись пациентов. После накопления необходимого количества пациентов их приглашают для заборка крови, а анализ проводится в течение 2-3 дней.

Ревматоидный фактор

Тест на ревматоидный фактор предназначен для обнаружения специфических антител IgM, которые противостоят антителам IgG.

Лабораторное исследование на ревматоидный фактор выполняет роль скрининга и помогает выявлять аутоиммунные заболевания. Основная цель анализа – диагностика ревматоидного артрита, а также заболеваний и синдрома Шегрена, наряду с другими аутоиммунными расстройствами.

Анализ на ревматоидный фактор может быть необходим при наличии следующих симптомов:

• боль и отеки в суставах;
• ограниченная подвижность суставов;
• ощущение сухости в глазах и ротовой полости;
• кожные высыпания, напоминающие кровоизлияния;
• слабость и утомляемость.

Нормы ревматоидного фактора в крови

В идеале здоровый организм не должен содержать ревматоидного фактора. Тем не менее, у некоторых людей, даже без признаков заболеваний, этот фактор может быть найден в малых концентрациях. В зависимости от выбранной лаборатории верхний предел нормы для ревматоидного фактора колеблется от 10 до 25 международных единиц (МЕ) на один миллилитр крови.

Уровень ревматоидного фактора не различается между женщинами и мужчинами, однако у пожилых людей он может быть немного выше.

Тест на ревматоидный фактор применяется для выявления следующих заболеваний:

• ревматоидный артрит;
• системные аутоиммунные патологии;
• риоглобулинемия.

Другие причины повышения ревматоидного фактора

Дополнительные причины повышения ревматоидного фактора могут быть следующими:

• сифилис;
• краснуха;
• инфекционный мононуклеоз;
• малярия;
• туберкулез;
• грипп;
• гепатит;
• лейкемия;
• цирроз печени;
• сепсис

Когда рост ревматоидного фактора вызван инфекциями, такими как инфекционный мононуклеоз, уровень ревматоидного фактора, как правило, ниже, чем при ревматоидном артрите.

Тем не менее, исследование на наличие ревматоидного фактора, прежде всего, способствует выявлению ревматоидного артрита. Важно отметить, что ставить диагноз исключительно на основе этого анализа неправильно. Ревматоидный фактор может увеличиваться при различных заболеваниях как аутоиммунного, так и неаутоиммунного характера. Кроме того, у приблизительно 30% пациентов с ревматоидным артритом анализ крови на ревматоидный фактор может показать отрицательный результат (серонегативный тип ревматоидного артрита).

Исследование крови на ревматоидный фактор проводится утром на голодный желудок (после последнего приема пищи должно пройти от 8 до 12 часов).

АЦЦП

Исследование крови на АЦЦП подразумевает выявление уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду и является одним из наиболее надежных способов для верификации диагноза ревматоидного артрита. Данный метод позволяет установить наличие заболевания за несколько лет до появления его клинических признаков.

Что показывает анализ АЦЦП

Цитруллин представляет собой аминокислоту, образующуюся в результате биохимического преобразования другой аминокислоты – аргинина. У здоровых людей цитруллин не участвует в процессе синтеза белка и полностью выводится из организма.

Однако при ревматоидном артрите цитруллин начинает интегрироваться в аминокислотную цепь белков синовиальной оболочки и хрящевой ткани суставов. Этот «новый» измененный белок, содержащий цитруллин, воспринимается иммунной системой как «инородный», что приводит к выработке антител к цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП).

АЦЦП является уникальным маркером для выявления ревматоидного артрита, выступая в роли предвестника болезни в её начальной стадии и обладая высокой специфичностью. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду могут быть выявлены задолго до появления первых клинических симптомов ревматоидного артрита и сохраняются на протяжении всего течения заболевания.

Методика анализа и его значение

Обнаружение АЦЦП при ревматоидном артрите может свидетельствовать о более серьезной, известной как эрозивная форма заболевания, которая связана с более стремительным разрушением суставов и развитием характерных деформаций суставов.

При положительном результате анализа на АЦЦП прогноз для ревматоидного артрита считается менее оптимистичным.