Причины боли в коленном суставе, повышение температуры и СОЭ в крови

Боль в коленном суставе, сопровождающаяся повышением температуры и уровнем СОЭ в крови, может указывать на наличие воспалительного процесса. Это может быть связано с инфекцией, ревматическим заболеванием или остеоартритом, что требует внимательной диагностики.

Важно обратиться к врачу для проведения обследования и установления точного диагноза. Лечение может включать противовоспалительные средства, антибиотики или другие терапевтические подходы в зависимости от причины воспаления.

Боль в коленном суставе повышение температуры и соэ в крови что это может быть

Общеклинические и биохимические исследования представляют собой дополнительные инструменты диагностики и применяются для уточнения диагноза, определения активности заболевания, выявления поражений органов, оценки вероятности осложнений и безопасности лечебного процесса.

Стратегия обследования пациентов с подозрением на ревматологические заболевания прежде всего включает скрининговые методы диагностики – общий анализ крови (с определением скорости оседания эритроцитов), биохимический анализ крови (с оценкой уровня С-реактивного белка, креатинина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевой кислоты, ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы, антител к антистрептолизину О, ионизированного кальция и витамина D) и общий анализ мочи.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является специфическим показателем для ревматологических болезней, однако может указывать на наличие инфекционных, эндокринных, гематологических и онкологических заболеваний. Уровень СОЭ также увеличивается при заболеваниях аутоиммунного характера. Этот показатель имеет значение только в комплексе с другими анализами, среди которых важным является определение С‑реактивного белка (СРБ).

СРБ увеличивается при многих заболеваниях, однако степень повышения этого показателя может говорить о природе патологии. Для пациентов, которые имеют заболевания суставов и позвоночника, обычно характерно умеренное повышение СРБ (10–50 мг/л), более активное воспаление (50–200 мг/л) может быть у пациентов с системными васкулитами. При любом ревматологическом заболевании значимое повышение СРБ всегда требует исключения бактериальной инфекции. В то же время при системной красной волчанке повышение СРБ не характерно вовсе и требует исключения любой инфекционной патологии.

Определение уровня гемоглобина в клиническом анализе крови является ключевым, поскольку ревматологические заболевания часто сопровождаются железодефицитной анемией и анемией, вызванной хроническим воспалением, которые возникают из-за снижения продукции эритропоэтина на фоне повышенного секреции цитокинов.

Важно учитывать уровень лейкоцитов и тромбоцитов в клиническом анализе крови. Лейкопения (значение ниже 3х10^9/л) может указывать на системную красную волчанку (СКВ), тогда как тромбоцитопения (значение ниже 100х10^9/л) может сигнализировать о наличии антифосфолипидного синдрома (АФС) или СКВ. Необходимо также рассмотреть вероятность лекарственной лейкопении и проводить дифференциальную диагностику с гематологическими расстройствами.

Дифференциальная диагностика имеет важное значение также при наличии лейкоцитоза или тромбоцитоза. Лейкоцитоз всегда необходимо рассматривать в контексте исключения инфекционного заболевания. Значительные уровни лейкоцитов наблюдаются у пациентов с выраженным суставным синдромом, сыпью и лихорадкой. Наличие одновременно высокого уровня ферритина служит диагностическим показателем болезни Стилла у взрослых.

Обнаружение повышенного уровня мочевой кислоты в крови (нормальные значения 150–350 мкмоль/л для женщин и 210–420 мкмоль/л для мужчин) может указывать на бессимптомную гиперурикемию. Также это может свидетельствовать о наличии метаболического синдрома или подагрического артрита. Следует учитывать, что в острой фазе подагры уровень мочевой кислоты в крови может находиться в пределах нормы, поэтому его рекомендуется оценивать примерно через 1–2 месяца после завершения острого воспалительного периода. При терапии подагрического артрита необходимо достигнуть целевых значений, которые при тофусной подагре будут наиболее строгими (менее 300 мкмоль/л).

Комплексный подход играет ключевую роль в диагностике любого ревматологического заболевания. Ни один отдельный лабораторный показатель или результаты инструментальных исследований не могут служить основанием для установления диагноза.

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Вторым этапом обследования пациентов с подозрением на ревматологические недуги являются анализы для выявления дополнительных воспалительных маркеров: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D-димер. Внимание в этом случае традиционно сосредоточено на ферритине.

Ферритин демонстрирует уровень запасов железа и одновременно служит маркером острого воспалительного процесса. Как упоминалось ранее, его увеличение более чем в десять раз в сочетании с лейкоцитозом указывает на болезнь Стилла. Также это может обозначать риск синдрома активации макрофагов, который наблюдается при болезни Стилла и системной красной волчанке. Важно помнить, что повышенный уровень ферритина является неспецифическим воспалительным маркером и может наблюдаться не только при СЗСТ (например, при инфекциях, включая COVID-19).

Увеличение уровня прокальцитонина (>0,5 нг/мл) должно вызывать подозрения на наличие инфекционного процесса.

Повышение креатининфосфокиназы в сочетании с незначительным увеличением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) указывает на разрушение поперечно-полосатых мышечных волокон, что может наблюдаться, например, при воспалительных миопатиях и дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может проявляться у пациентов с ревматологическими заболеваниями, включает в себя увеличение щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Этот синдром может развиваться на фоне приема глюкокортикостероидов, а В рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д-димер в первую очередь является маркером тромбоэмболических явлений, однако также служит неспецифическим индикатором, которые может быть повышен при инфекционных болезнях, у людей пожилого возраста, а также при онкологических и воспалительных заболеваниях.

Мочевой синдром представляет собой набор различных изменений в составе мочевого осадка и является важным показателем для диагностики ревматологических заболеваний. Однако необходимо исключить наличие бактериальной инфекции и оценить, насколько почки вовлечены в воспалительный процесс.

Когда и в каких ситуациях

Ревматоидный артрит можно заподозрить, если наблюдаются повышенные уровни острофазных белков воспаления (рост СОЭ, СРБ), а также увеличение ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител, что часто сопровождается симметричной выраженной болью воспалительного характера в суставах, проявлением симметричных артритов и изменениями на рентгенографических снимках (эрозии, кистовидные изменения, околосуставной остеопороз).

Остеоартрит характеризуется отсутствием острофазных маркеров (СОЭ, СРБ), а также наличием боли в суставах механического характера, отсутствием артритов и деформацией суставов. В случае остеоартроза возможно изолированное увеличение уровня РФ, однако это не позволяет нам поставить диагноз ревматоидного артрита при отсутствии характерных клинических проявлений.

При подозрении на системные заболевания соединительных тканей следует помнить, что это полисиндромные заболевания, и диагностическим критерием будет изменение в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение ростков кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Характерно также повышение СРБ (при исключении инфекции), креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

У большинства пациентов с ревматическими заболеваниями фиксируются нарушения обмена кальция и фосфора, поэтому при наличии подозрений на ревматоидные заболевания следует провести анализы на уровень ионизированного кальция (нормы 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (норма >30 нг/мл) и витамина D, который играет важную роль в различных обменных процессах в организме.

Лабораторные исследования имеют критическое значение для оценки безопасности терапевтических методов. Анализы рекомендуется проходить в начале лечения ежемесячно, а затем не реже одного раза в три месяца, контролируя ключевые показатели крови и мочи. Однако изолированное увеличение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, уровень мочевой кислоты и антистрептолизина О, без наличия клинических симптомов ревматоидных заболеваний, не является основанием для направления к ревматологу.

Причины артрита коленного сустава

• Дегенеративные изменения. Это процессы деградации суставного хряща, происходящие с возрастом. В таком случае заболевание называется «остеоартрит» или «остеоартроз».
• Аутоиммунные нарушения. В подобных случаях нарушается работа иммунной системы, и ее клетки начинают воспринимать, как чужеродные, и атаковать собственные ткани организма, в результате чего в суставе образуется воспаление. Таким образом развиваются ревматоидный артрит коленного сустава и псориатический.
• Артриты, обусловленные накоплением кристаллов. К таким патологиям можно отнести подагру (скапливание кристаллов мочевой кислоты), пирофосфатную артропатию (отложения кристаллов пирофосфата кальция) и гидроксиапатитную артропатию (отложения основного фосфата кальция).
• Инфекционные поражения. В данных случаях инфекционные микроорганизмы проникают в сустав и провоцируют воспалительный процесс, как правило, гнойного характера. Артриты, вызванные инфекциями, именуются септическими.
• Реактивный артрит колена. Воспаление в суставе, возникающее после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции. Также может проявиться после перенесенного ОРВИ.

Особое внимание следует уделить ювенильному артриту. Артрит коленного сустава у детей представляет собой серьезное заболевание, требующее тщательного подхода и специфического лечения. Наиболее часто у детей диагностируется ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), который является самым распространенным видом артрита в детском возрасте. Прогноз может быть положительным при быстром и адекватном лечении, но многое зависит от индивидуальных характеристик болезни. Ранняя диагностика и начало терапии играют ключевую роль в предотвращении долгосрочных осложнений и поддержании нормального физического развития ребенка.

Ювенильный идиопатический артрит имеет неясную природу, что и подразумевается в терминологии «идиопатический», что означает «неизвестного происхождения». Тем не менее, существует ряд факторов, которые, как предполагается, могут способствовать развитию данного заболевания:

• Генетическая предрасположенность. Определенные генетические маркеры, включая HLA-антигены, могут быть связаны с увеличенным риском возникновения ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). Дети, у которых есть близкие родственники с аутоиммунными или воспалительными заболеваниями, могут иметь более высокий риск развития артрита.
• Иммунная система. ЮИА рассматривается как аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно разрушает здоровые суставные ткани, что приводит к воспалительным процессам и повреждениям.
• Внешние и внутренние факторы. У некоторых детей инфекции могут предшествовать или способствовать возникновению ювенильного артрита, возможно, инициируя аутоиммунный ответ у тех, кто имеет генетическую предрасположенность. Кроме того, обсуждаются различные факторы, такие как стресс, физические травмы и окружающая среда, однако научные данные по этому вопросу пока недостаточны.

Хотя точные причины ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) ещё не выяснены полностью, осознание влияния этих факторов способствует созданию более эффективных методов лечения и профилактики заболевания. Это также акцентирует внимание на необходимости комплексного подхода к диагностике и управлению артритом у детей, включая рассмотрение возможных триггеров, способствующих его развитию.

Симптомы и признаки артрита коленного сустава

При остеоартрите пациенты ощущают дискомфорт в коленном суставе, который проявляется во время или после физической активности и усиливается к вечеру, но уменьшается в состоянии покоя. Возможны так называемые стартовые боли, возникающие после длительного сидения; при вставании человек может испытывать резкую, но быстро проходящую боль в колене. Кроме того, пациент может замечать крепитацию (патологический хруст) при сгибании и разгибании сустава. Утреннее чувство скованности также может иметь место, однако оно обычно проходит за 30 минут.

Артрит коленного сустава, вызванный отложением кристаллов, наиболее часто проявляется внезапно и остро. В течение нескольких часов сустав начинает сильно болеть, наблюдается его припухлость, что затрудняет движение. Подагрический артрит зачастую может быть спровоцирован чрезмерным потреблением алкоголя или мяса накануне.

Септический артрит в области коленного сустава проявляется стремительно. В суставе возникает резкая боль, он опухает, а кожа над ним становится горячей и красной. Движения в суставе причиняют дискомфорт и имеют ограничения. Кроме того, может наблюдаться повышение температуры тела.

Реактивный артрит колена обычно развивается в течение 6 недель после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции, а также ОРВИ. Боль в коленном суставе усиливается, наблюдается отечность, и подвижность сустава становится ограниченной.

Исследование крови на иммунологию

В сыворотке крови могут также обнаружить специальный маркер – ревматоидный фактор, но данный показатель не является специфическим. Статистика говорит о том, что ревматоидный фактор можно обнаружить примерно у 7 или 8 пациентов из 10, реально страдающих артритом.

Эксперты также проверяют, наличествуют ли у пациента антитела к АЦЦП (циклический цитруллинированный пептид). Данный тест способствует выявлению ревматоидного артрита даже в ситуациях, когда результаты анализов на ревматоидный фактор отрицательны. Кроме того, при ревматоидном артрите могут обнаруживаться антинуклеарные антитела. Признаком острого воспаления также является наличие циркулирующего иммунного комплекса.

Для диагностики инфекционных артритов полезны такие методы как ПЦР (полимеразная цепная реакция) и ИФА (иммуноферментный анализ).

Инструментальная диагностика воспалений суставов

• Рентгенография суставов является первым шагом в инструментальной диагностике, позволяя оценить состояние сустава, его деформацию и выявить наличие костных разрастаний.
• Компьютерная томография используется редко для выявления артритов, так как часто достаточно классической рентгенографии.
• Магнитно-резонансная томография представляет собой отличный метод для диагностики повреждений составляющих сустава: хрящей, связок, капсулы, синовиальных оболочек и околосуставных сумок.
• Ультразвуковое исследование применяется реже, однако цели исследования аналогичны тем, что ставятся при МРТ; хотя этот метод менее точный, он обладает большей доступностью.
• Исследование синовиальной жидкости включает в себя общий анализ (микроскопическое и макроскопическое исследование) и посев на микрофлору с последующим определением чувствительности к антибиотикам в случае подозрения на инфекционный процесс. Также может быть произведено выявление кристаллов мочевой кислоты. Забор материала для анализа синовиальной жидкости осуществляется исключительно врачом во время пункции сустава.

Профилактика артрита должна осуществляться регулярно и систематически, аналогично другим хроническим заболеваниям, иначе можно не рассчитывать на значительные результаты от таких мероприятий. Когда речь заходит о том, какие меры профилактики может предпринять человек, стоит обратить внимание на факторы риска, способствующие развитию артрита. Некоторые из них, например, возраст, находятся вне нашего контроля. Однако мы в силах изменить свои параметры, такие как вес и уровень физической активности, что особенно актуально для тех, кто уже испытывает первые признаки артрита.

Магнитно-резонансная томография — МРТ

В исследовании применяются магнитные волны, как это видно из названия. Они способны передать на снимке мельчайшие детали сустава. Метод магнитно-резонансной томографии отличается высокой точностью: он помогает выявить самые ранние изменения в хрящевой ткани, которые еще не обнаруживаются на обычном рентгене, а также позволяет увидеть повреждения менисков и связок колена.

Поэтому я часто советую своим пациентам дополнительно к рентгеновскому снимку пройти именно магнитно-резонансную томографию сустава для уточнения диагноза.

Во-первых, специалист в области томографии, занимающийся анализом снимков, тоже может ошибаться. Я многократно сталкивался с ситуациями, когда обычные возрастные изменения принимались за артроз или другие болезни, схожие по симптоматике с артрозом. Это происходит довольно часто.

Во-вторых, артроз, обнаруженный на томограмме, не всегда является единственным недугом у пациента. Основной причиной болевых ощущений, даже если артроз присутствует, может быть другое заболевание, такое как артрит или травма мениска. Эти состояния следует лечить в первую очередь, параллельно с терапией артроза.

Таким образом, даже имея на руках полный набор обследований пациента (рентген, анализы, томография), врач все равно обязан сначала провести личный осмотр, а затем уже принимать решение о лечении.

Компьютерная томография — КТ

В некоторых медицинских учреждениях наряду с магнитно-резонансной томографией все еще применяют компьютерную томографию. Фактически, компьютерная томография является более высокоразвитием рентгенологического исследования: в основе компьютерной томографии лежат те же рентгеновские лучи, что и в классическом рентгене. Основное отличие заключается в том, что томограф «разрезает» участок тела на множество рентгеновских изображений, что позволяет получить более объемное и детальное представление, чем с помощью традиционной рентгенографии. Тем не менее, по информативности она значительно уступает магнитно-резонансной томографии. Поэтому КТ следует использовать только в тех ситуациях, когда по некоторым причинам невозможно провести МРТ (например, если у пациента установлен кардиостимулятор, который может быть подвержен влиянию магнитных полей).

Ультразвуковое исследование в последние годы стали активно использовать для диагностики заболеваний суставов. Ведь УЗИ, как и магнитно-резонансная томография, позволяет увидеть изменения мягких тканей сустава — например, с помощью ультразвука можно обнаружить истончение хрящевой ткани при артрозе или увеличение количества суставной жидкости при артрите; можно выявить повреждение менисков в колене, и т. д. Однако метод имеет существенный недостаток — он весьма субъективен, и полученные данные целиком зависят от квалификации специалиста, проводящего исследование.

Разумеется, это не подразумевает, что специалисты, проводящие УЗИ суставов, систематически допускают ошибки. Однако даже такой высокоточный метод, как томография, может оставить место для толкований при интерпретации полученных результатов и порождать разногласия в диагнозах, тогда как данные ультразвукового исследования суставов нередко вызывают сомнения.

По этой причине я избегаю безоговорочно полагаться на диагноз, основанный на УЗИ суставов, и всегда проверяю такие заключения (посредством личного осмотра пациента, а также с использованием рентгенографии или магнитно-резонансной томографии).

Лечение ревматоидного артрита

Медикаментозное лечение состоит из использования трех категорий лекарств:

• основные лекарства
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
• глюкокортикостероиды

Базисные препараты

Ключевыми лекарственными средствами для базовой терапии ревматоидного артрита выступают:

• Метотрексат
• Лефлуномид
• Сульфасалазин
• Гидроксихлорохин

В России стандартом терапии является использование метотрексата, либо его комбинация с сульфасалазином и гидроксихлорохином. Начинать применение базовых препаратов рекомендуется как можно раньше.

Если базовые препараты оказываются неэффективными в течение 1,5-3 месяцев, их следует заменить или совместить с гормонами в низких дозах, что позволит снизить обострение ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – это критически важный период с начала проявления симптомов поражения суставов, в течение которого необходимо выбрать эффективную базовую терапию.

Во время терапии основными средствами внимательно наблюдают за динамикой заболевания и возможными нежелательными реакциями. Важно следить за результатами общего анализа крови, уровнем АСТ, АЛТ и креатинина.

Важно! На фоне лечения метотрексатом для уменьшения риска развития нежелательных реакций рекомендуется принимать фолиевую кислоту, не менее 5 мг в неделю. Ее принимают по прошествии суток после прима метотрексата.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Наиболее часто используются следующие НПВС:

• диклофенак,
• нимесулид,
• мелоксикам,
• кетопрофен,
• целекоксиб.

Эти медикаменты отличаются низким уровнем побочных эффектов и обладают высокой эффективностью против воспалений и боли.

Мелоксикам (мовалис) в начале терапии при активном воспалительном процессе назначается в дозе 15 мг в сутки, затем дозировка корректируется до 7,5 мг в сутки для поддерживающего лечения.

Целекоксиб (целебрекс) рекомендуется в дозировке 100-200 мг дважды в день.

Для людей пожилого возраста необходимо подбирать дозу препарата, однако, если масса тела пациента ниже средней (50 кг), то рекомендуется начинать с самой низкой дозы, которая указана в рекомендациях.

Рекомендуется не использовать сочетание двух и более нестероидных противовоспалительных средств, так как их действие остается таким же, но вероятность появления побочных эффектов увеличивается.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

Когда воспалительный процесс активно проявляется, обычно назначают гормональные препараты. В ситуациях, когда наблюдаются системные симптомы ревматоидного артрита, применяют пульс-терапию (либо только гормоны, либо в сочетании с цитостатиком, например, циклофосфамидом). При отсутствии системных проявлений лечение осуществляется курсами. Чаще всего используют преднизолон.

Гормоны также могут быть задействованы в качестве поддерживающей противовоспалительной терапии, если другие медикаменты оказываются неэффективными.

В некоторых случаях гормональные средства применяются в локальной терапии.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для повышения противовоспалительного действия аппликации указанных мазей комбинируются с наложениями раствора диметилсульфоксид в соотношении 1:2-1:4

Дополнительная терапия

Если стандартное медикаментозное лечение не дает результатов у пациентов с высокой активностью ревматоидного артрита, то рассматриваются методы плазмафереза и лимфоцитафереза.

К числу источников кальция относятся молочные изделия (в частности, твердые виды сыров и плавленый сыр; немного менее – творог, молоко и сметана), а также миндаль, грецкие и лесные орехи и пр. В дополнение, можно использовать препараты кальция, содержащие витамин D или его активные метаболиты.

К ключевым антиостеопоротическим препаратам относится миакальцик. Он доступен для внутримышечного введения в дозировке 100 ME, а В форме назального спрея; назначается по схеме вместе с кальцием (кальцитонин) и производными витамина D.

В процессе терапии ревматоидного артрита также используется лазерная терапия. Особенно это актуально при тяжелых обострениях заболевания, в последние годы нарастаёт применение внекорпоральных методов лечения, таких как гемосорбция и плазмаферез.

Лазерная терапия наиболее эффективна на начальных стадиях заболевания. Рекомендуется пройти курс из не более чем 15 процедур.

Для уменьшения болевого синдрома и снятия спазмов околосуставных тканей рекомендуется криотерапия (лечение холодом), с курсом в 10–20 процедур.

Чтобы воздействовать на аллергические реакции, улучшить питание тканей и снять воспалительные процессы, применяются иные физические методы лечения.

На ранних этапах ревматоидного артрита рекомендуется проводить ультрафиолетовое облучение поражённых суставов, а также использовать электрофорез с диметилсульфоксидом, кальцием и салицилатами.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Физиотерапия и массаж рекомендуются всем пациентам для облегчения мышечного напряжения и ускорения восстановления функций суставов.

Пациенты с медленным прогрессированием заболевания, без затрагивания внутренних органов, должны посещать ревматолога один раз в три месяца. Если есть поражение внутренних органов, обследование у ревматолога необходимо проводить каждые 2-4 недели.

Курортное лечение пациентов с ревматоидным артритом желательно проходить ежегодно, но только в период ремиссии.