Причины кровотечения в конце мочеиспускания при раке простаты T3b N0 M0, стадия 3, клиническая группа 11

Рак простаты стадии T3b N0 M0 обозначает, что опухоль распространяется на соседние ткани, однако нет метастазов в лимфатических узлах и других органах. Кровь в моче в конце мочеиспускания может быть связана с воспалением или повреждением ткани мочеиспускательного канала, что может произойти из-за роста опухоли, влияющего на окружающие структуры.

Также стоит учитывать возможность наличия других сопутствующих заболеваний, таких как инфекция или мочекаменная болезнь, которые могут спровоцировать кровотечение. Обязателен визит к врачу для полноценной диагностики и понимания причин данного симптома.

Рак простаты, или предстательной железы

Рак простаты представляет собой злокачественное заболевание, которое обычно развивается медленно и формируется из клеток эпителия предстательной железы. Опухоль может находиться в одной или обеих долях этой железы, увеличиваться в объеме и прорастать в окружающие органы и ткани, а также иметь свойство распространяться на ближайшие лимфатические узлы (регионарные метастазы).

Опухолевые клетки могут переноситься с током крови в другие органы (кости, легкие, печень, и т.д.) и провоцировать рост новых очагов (отдаленные метастазы).

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний среди мужчин. Каждый год в России регистрируется свыше 38 тысяч новых случаев, и все чаще данная патология диагностируется у молодых представителей сильного пола. По количеству смертей рак простаты занимает третье место после рака легких и рака желудка, что подчеркивает важность ранней диагностики опухолевого процесса и своевременного лечения.

Факторы, способствующие возникновению рака простаты. Предстательная железа, более известная как простата, представляет собой мужскую половую железу, расположенную в области таза между лобковым костями, мочевым пузырем и прямой кишкой. Через нее проходит начало мочеиспускательного канала. Рост и деятельность предстательной железы контролируются андрогенами — мужскими половыми гормонами. Именно они способствуют повышению активности и роста опухолевых клеток, при этом тестостерон играет ведущую роль в этом процессе.

Предстательная железа производит семенную жидкость, которая служит питательной средой для сперматозоидов, а Выполняет функцию клапана, предотвращая выход мочи из пузыря в период эрекции.

Ключевыми факторами риска возникновения рака простаты являются возраст (старше 50 лет), расовая принадлежность (афроамериканцы имеют наибольшую предрасположенность к этому заболеванию) и генетическая предрасположенность.

Кроме того, установлено множество других факторов, которые непосредственно или опосредованно могут способствовать возникновению рака предстательной железы.

Классификация болезни В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) рак предстательной железы имеет код С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы.

Существует 4 стадии развития рака простаты:

• Первая стадия – опухоль охватывает лишь половину одной доли железы;
• Вторая стадия – наблюдается локализованная опухоль простаты (без прорастания за пределы капсулы), при этом может быть затронута одна или обе доли;
• Третья стадия – опухоль считается местно-распространенной (выход за пределы капсулы железы);
• Четвертая стадия – диагностируется при наличии регионарных (метастазы в лимфоузлах таза N1) или удаленных метастазов (М1).
• Т – первичная опухоль:

• Т1-2 – опухоль остается внутри капсулы предстательной железы,
• Т3-4 – опухоль проникает за границы капсулы предстательной железы и может затрагивать соседние органы (мочевой пузырь, прямую кишку).
• N0 – метастазы в лимфоузлах отсутствуют,
• N1 – обнаружены метастазы в одном или нескольких лимфоузлах.
• M0 — нет отдаленных метастазов,
• M1 — выявлены отдаленные метастазы в костях или внутренних органах.
• Аденокарцинома:
• мелкоацинарная,
• крупноацинарная,
• криброзная,
• папиллярная,
• солидно-трабекулярная,
• эндометриоидная,
• железисто-кистозная,
• слизеобразующая.

Признаки рака простаты

Обычно на начальных этапах рака простаты симптомы не проявляются, так как в основном затрагиваются периферические части предстательной железы.

Симптомы, связанные с раком простаты, можно классифицировать на три основных группы:

1. Инфравезикальная обструкция:

• ослабление и прерывистый поток мочи,
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
• увеличение частоты мочеиспускания,
• императивные позывы к мочеотведению,
• недержание мочи при физическом напряжении.
• гемоспермия (наличие крови в сперме),
• гематурия (наличие крови в моче),
• недержание мочи,
• проблемы с эрекцией,
• дискомфорт в области лобка и перинеума.
• болезненные ощущения в костях и пояснице (при закупорке мочеточников),
• отеки нижних конечностей (лимфостаз),
• параплегия (сжатие спинного мозга),
• снижение массы тела,
• анемия,
• уремия,
• кахексия.

Терапия опухоли предстательной железы

Подход к терапии рака простаты существенно зависит от стадии болезни и степени ее распространения на момент диагностирования. Ключевыми методами лечения локализованных форм опухоли без наличия удаленных метастазов являются оперативное вмешательство и радиационная терапия в комбинации с гормональным лечением. Если имеются удаленные метастазы, применяется медикаментозная системная терапия.

Радикальная простатэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, при котором удаляется предстательная железа вместе с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой. Обычно данная операция предполагает также удаление тазовых лимфоузлов, поскольку именно они являются первыми защитными структурами на пути распространения раковых клеток и могут быть подвержены поражению. Цель операции заключается в ликвидации злокачественного процесса с сохранением способности удерживать мочу и, по возможности, потенции.

Радикальная простатэктомия может осуществляться как открытым способом, так и с использованием малоинвазивного лапароскопического подхода. В современное время также используются технологии роботизированной хирургии с применением системы «да Винчи».

Лучевая терапия подразумевает применение ионизирующей радиации. При лечении рака предстательной железы она подразделяется на дистанционную и внутритканевую (брахитерапию).

В настоящее время к альтернативным экспериментальным методам терапии локализованного рака предстательной железы относятся криохирургическое разрушение ткани предстательной железы, применение высокоэнергетического сфокусированного ультразвука и фотодинамическая терапия. Эти технологии следует применять только при раннем выявлении заболевания.

Орхидэктомия (или хирургическая кастрация) подразумевает удаление яичек с целью снижения уровня тестостерона в организме, что помогает уменьшить его влияние на опухоль предстательной железы.

Химиотерапевтическое лечение назначается при рецидиве болезни или в случаях поздней стадии рака предстательной железы, когда гормональная терапия оказывается неэффективной.

Если патологический процесс обнаружен на 1-2-й стадиях (и нередко даже на 3-й), то при верно подобранном лечении (хирургическом лечении или лучевой терапии в сочетании с гормонотерапией) возможно полное излечение от рака. В случае установления 4-й стадии заболевания при помощи лекарственного лечения можно добиться стойкой ремиссии.

Осложнения Рак предстательной железы может вызывать осложнения как в результате самого опухолевого процесса, так и в результате лечения.

К побочным эффектам гормональной терапии можно отнести:

• приливы тепла;
• уменьшение сексуального влечения и эрекции;
• отечность и болезненность грудных желез;
• поносы;
• изменение работы печени и другие.

Химиотерапия воздействует не только на злокачественные, но и на здоровые клетки организма, включая клетки ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, волосяные фолликулы и костный мозг. Побочные эффекты, возникающие после химиотерапии, обычно проходят после завершения курса лечения. К самым распространенным временным побочным эффектам химиотерапии относятся:

• тошнота и рвота;
• потеря аппетита;
• выпадение волос;
• воспаление слизистых оболочек;
• понос;
• бесплодие.
• недержание мочи;
• задержка мочеиспускания;
• стриктура уретры;
• эректильная дисфункция;
• ректоуретральные свищи.

Профилактика злокачественных опухолей простаты подразделяется на первичную и вторичную.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Чтобы правильно оценить изменения в ваших анализах, рекомендуется проходить исследования в одной и той же лаборатории. Дело в том, что разные учреждения могут использовать различные методы проведения одинаковых анализов и различные единицы измерения.

Симптомы

Увеличенная опухоль оказывает давление на уретру, из-за чего струя мочи теряет силу и становится прерывистой. Для третьей стадии рака предстательной железы характерны частые позывы к мочеиспусканию, с затруднением начала процесса. Ночные походы в туалет могут не раз будить мужчину. Часто пациент испытывает трудности с контролем мочеиспускания, и при этом возникают болезненные ощущения. Боли ощущаются в области промежности и лобка, иногда иррадиируя в поясницу. Также наблюдается нарушение эректильной функции.

При 3 степени рака предстательной железы лечение направлено на уничтожение опухолевых клеток, уменьшение распространения злокачественного процесса, а также облегчение состояния больного. Для этого существует несколько методик:

• комбинирование гормональной терапии с радиотерапией;
• применение как дистанционного, так и контактного облучения — брахитерапии (внедрение радиоактивных гранул в зону поражения) — совместно с гормональной терапией;
• хирургическое вмешательство — простатэктомия.

При необходимости оперативное вмешательство может быть дополнено радиотерапией или гормональной терапией, и такое комбинирование возможно.

Пациентам, для которых операция является нецелесообразной, рекомендуется исключительно гормональная терапия. К противопоказаниям для хирургического вмешательства относятся:

• возраст свыше 75 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыводящей систем в стадии декомпенсации;

Каждому пациенту необходим персонализированный подход, при котором стратегия лечения разрабатывается с учетом сопутствующих заболеваний, различных симптомов и предпочтений самого пациента.

Как проводится операция

На данном этапе хирургическое вмешательство обычно осуществляется с использованием лапароскопического метода. Все операции проводятся через 3-4 небольших разреза на передней стенке живота. К числу достоинств лапароскопического подхода относятся:

• отсутствие осложнений во время операции благодаря возможности рассматривать область вмешательства;
• минимальная болезненность в послеоперационный период, так как нет значительных повреждений тканей;
• короткий срок пребывания в больнице и быстрое восстановление.

Во время операции происходит удаление простаты вместе с капсулой и семенными пузырьками. Для оценки возможности применения нервосберегающей методики выполняется визуальный анализ распространенности ракового процесса на сосудисто-нервные структуры. Если раковые клетки в области этих элементов не будут удалены во время операции, рецидив неизбежен. Поэтому применение нервосберегающей техники, позволяющей сохранить уровень качества жизни пациента, допустимо только при отсутствии распространения злокачественных клеток за пределы органа.

Клиническая картина рака предстательной железы

За последние годы благодаря внедрению в клиническую практику новых методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, маркеры), значительно чаще стали выявляться заболевания на более ранних стадиях. Раньше у большинства больных заболевание проявлялось похуданием, болями в костях, сонливостью, симптомами обструкции мочевых путей, что было обусловлено местнораспространенной опухолью или метастазами. Однако за последние годы заболевание все чаще диагностируют на более ранней стадии, когда больные практически не предъявляют жалоб. Ранняя диагностика заболевания привела в свою очередь к возможности выбирать метод лечения.

Комплекс симптомов рака предстательной железы проявляется разнообразно, однако он в первую очередь ассоциирован с двумя ключевыми признаками болезни.

Во-первых, это симптомы, связанные с обструкцией мочевого пузыря (частые и затрудненные мочеиспускания, слабая струя и т.д.); во-вторых, проявления, возникающие из-за распространения опухоли (гематурия и болезненные ощущения). Условно симптомы рака предстательной железы можно классифицировать на те, которые типичны для начальной стадии заболевания, и на симптомы, характерные для местнораспространенного опухолевого процесса.

Признаки обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются достаточно часто. Это объясняется тем, что основная категория пациентов старше 60 лет, и у многих из них имеется сопутствующая доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику — повторяющиеся воспаления мочевых путей, которые могут проявляться также болезненным частым мочеиспусканием. В зависимости от величины сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи. Чем больше сдавление, тем выраженное симптомы обструкции.

Признаки раздражения мочевыводящих путей (частые позывы к мочеиспусканию, утрата контроля над процессом мочеиспускания) возникают из-за нестабильной работы детрузора, вызванной обструкцией. Все упомянутые симптомы могут быть следствием вовлечения в опухолевый процесс нервов в области таза и треугольника.

Таблица 12. Клинические проявления ограниченного и местно распространенного рака простаты.

Чтобы стандартизировать оценку состояния пациентов, тяжесть симптомов определяется по Международной шкале (IPSS, см. таблицу). В данной шкале содержится восемь вопросов, из которых семь относятся к различным симптомам заболевания, а один предназначен для оценки влияния болезни на качество жизни.

Таблица 13. Оценка тяжести симптомов заболевания предстательной железы с использованием Международной шкалы (IPSS): 0-8 — легкие симптомы, 9-19 — умеренные, более 20 — тяжелые.

Признаки ограниченной и локально-распространенной формы рака предстательной железы. Как упоминалось ранее, симптомы, связанные с обструкцией мочевыводящих путей, наблюдаются довольно часто и обычно сопровождаются множеством других симптомов болезни. Например, при侵侵ении опухолью простатической секции уретры могут появляться гематурия и дискомфорт при мочеиспускании.

В том же случае, если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного канала, развивается недержание мочи. В подобной ситуации врачу необходимо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задержки и переполнения мочевого пузыря с опухолевым поражением сфинктера. При хронической задержке все симптомы возможно устранить при помощи трансуретральной резекции предстательной железы.

Рост опухоли в соседние ткани может затронуть сосудисто-нервный пучок, расположенный вдоль боковой части простаты, что, в свою очередь, может негативно повлиять на erektil’nую функцию пациента. Участие промежуточного или надлобкового нерва в опухолевом процессе преимущественно вызывает боли в области перинеума. Этот потенциальный сценарий возникновения боли следует учитывать при подозрении на простатит.

Распространенный рак предстательной железы может прорасти в нижнюю часть прямой кишки, сжимая её просвет. В таких случаях болезнь может проявляться запорами, тенезмами, кровоточивостью, а Выделением слизи из прямой кишки, вплоть до возникновения кишечной непроходимости.

Диссеминированный рак предстательной железы. Появление удаленных метастазов рака предстательной железы изменяет клиническую картину заболевания.

В России до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу — это боли, которые появляются при метастазах в кости.

Локализация болевых ощущений обычно совпадает с местом расположения метастазов, за исключением конечностей, где боли могут носить проводниковый характер из-за сдавления нервных корешков при метастатических поражениях позвоночника. Болезненные ощущения, как правило, имеют тенденцию к прогрессирующему усилению. Особенно острые боли могут возникать при патологических переломах, таких как перелом шейки бедра. Метастазы в позвоночнике способны вызвать компрессию спинного мозга, что в свою очередь может привести к параплегии.

У некоторых пациентов клинические проявления болезни могут быть связаны с метастазами в лимфатические узлы. На начальных стадиях увеличиваются запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые, по мере роста опухоли, начинают затрагивать окружающие органы и ткани, такие как уретра, мочевой пузырь и мочеточники.

Таким образом, клинические проявления заболевания зависят от уровня вовлечения указанных органов в патологический процесс. Например, сдавление или прорастание мочеточников может вызвать их обструкцию, что, в свою очередь, приведет к анурии.

Распространение опухоли может затронуть практически любую группу лимфатических узлов: шейные, паховые, надключичные, подвздошные и так далее. Состояние пациента постепенно deteriorate, возникают кахексия, дизурия и кровотечения.

На ранних этапах рак предстательной железы зачастую не проявляет себя клинически, и его обнаруживают, как правило, случайно. Это происходит либо после трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты, либо в процессе морфологического анализа материала, полученного в результате надлобкового удаления узлов по поводу доброкачественной гиперплазии. Примерно у 5-10% мужчин, подвергшихся таким процедурам, диагностируется рак; при этом у 2/3 из них обнаруживаются, как правило, высокодифференцированные опухоли, составляющие менее 5% удаленной ткани.

По международной классификации TNM — это Т1а. Менее дифференцированные опухоли, занимающие более 5% иссеченной ткани, будут относиться к стадиям T1b или T1c.

Тем не менее, следует с осторожностью подходить к использованию гистологического анализа образцов, полученных после трансуретральной резекции простаты, поскольку в основном удаляется ткань из переходной зоны, где рак встречается лишь в 15-25% случаев. В данном случае могут быть два варианта оценки. Если опухоль находилась в переходной зоне, её возможно полностью удалить во время ТУР. Однако при множественно-очаговой форме существует вероятность, что опухоль останется невыключенной, и в полученном материале может отсутствовать опухолевая ткань.

Диагностика рака простаты

Для обнаружения опухоли используются следующие методы обследования:

• Пальцевое ректальное обследование. С помощью пальпации простаты через стенку прямой кишки оценивают размеры, консистенцию органа, наличие узлов, уплотнений, инфильтратов и другие патологические изменения.
• Трансректальное УЗИ — ультразвуковое исследование простаты через прямую кишку. Этот способ обладает большей информативностью по сравнению с абдоминальным методом и позволяет выявить опухоли размером в несколько миллиметров.
• Кровяной тест на ПСА. Определение уровня простатспецифического антигена используется как скрининговый метод для обследования мужчин из группы риска. Повышение уровня этого маркера требует дальнейшей диагностики. Кроме того, ПСА применяется для контроля терапии и выявления рецидива заболевания.

Биопсия

Точный диагноз можно установить лишь с помощью морфологического анализа образца опухоли, что позволяет определить ее гистологический тип. Для получения фрагмента опухоли применяется специальная процедура, называемая биопсией. В случае рака предстательной железы чаще всего используется трансректальная биопсия, которая осуществляется под контролем ультразвука. В ходе процедуры берется несколько образцов ткани из различных участков.

Также практикуется сатурационная биопсия, при которой материал извлекается через промежность. Для облегчения боли в процессе используются методы спинальной анестезии.

Для оценки стадии рака предстательной железы дополнительно применяются различные диагностические методики:

Методы лечения рака простаты

На третьей стадии рака простаты необходим комплексный подход к терапии. Обычно используется сочетание различных методов лечения.

Радиотерапия при раке предстательной железы 3 стадии

Лучевая терапия, также известная как радиотерапия (в дальнейшем ЛТ), является одним из ключевых способов терапии рака простаты на стадии 3. Этот метод основан на использовании высоких доз ионизирующего излучения для уничтожения раковых клеток. ЛТ может проводиться двумя основными способами:

• Дистанционная ЛТ, в ходе которой источник излучения располагается вне тела пациента на определённом расстоянии.
• Брахитерапия, или внутреннее облучение, при котором источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в злокачественные ткани.

Главной проблемой ЛТ является повреждение рядом расположенных тканей и органов, что приводит к развитию серьезных осложнений. Чтобы минимизировать эти последствия, используются различные технологии планирования, которые помогают сфокусировать лучевую энергию в нужном месте. С этой позиции выделяют следующие виды дистанционной лучевой терапии:

• Конвенциональная радиотерапия предполагает вычисление облучаемой области с учетом анатомических особенностей таза пациента. Для этого визуализируются костные структуры таза, мочевой пузырь и кишечник. Облучение осуществляется из четырёх направлений.
• Трехмерная конформная радиотерапия основывается на более продвинутых технологиях планирования, что позволяет точно определять месторасположение и размеры простаты.
• Интенсивно-модулированная радиотерапия. Эта технология не только позволяет точно определить область облучения, но и изменять интенсивность излучения на протяжении сеансов терапии. Это дает возможность более целенаправленного лечения и уменьшает воздействие на близлежащие ткани.

В ходе брахитерапии радиационный источник вводится прямо в ткани предстательной железы. Под общим наркозом в ткань опухоли устанавливаются несколько полых игл, расположенных равномерно. Внутри этих игл размещают радиоактивные гранулы, которые будут воздействовать на опухоль в течение нескольких недель.

Этот подход является одним из самых щадящих, его можно использовать даже для пожилых или ослабленных пациентов. Процедура занимает всего один день, после чего пациент может возвратиться домой. Для окружающих пациент не представляет никакой опасности.

Для достижения наилучших результатов возможно применение комбинированного лечения, которое включает дистанционную и внутренняя лучевую терапию.

Гормональное лечение

РПЖ относится к гормонально зависимым опухолям. Это значит, что его рост и развитие провоцируется половыми гормонами (андрогенами). Поэтому ключевым методом терапии рака простаты является антигормональное лечение. Оно не в состоянии уничтожить опухоль, но сдерживает ее рост и существенно облегчает состояние пациента. У больных уменьшается выраженность боли и улучшается функция мочеиспускания.

Существует два основных подхода:

• Хирургическая кастрация — это процесс удаления яичек, отвечающих за выработку тестостерона. Фактически, операция не сложная и может проводиться амбулаторно при условии стабильного состояния пациента.
• Медикаментозная антигормональная терапия. Сюда входят два метода: первый — использование препаратов, которые блокируют образование тестостерона. Второй — препараты, которые препятствуют взаимодействию тестостерона с рецепторами клеток.

Антигормональная терапия неизбежно приводит к импотенции и климаксу. Тем не менее, такое лечение может на длительный срок замедлять рост опухоли и обеспечивать пациенту достойное качество жизни. Однако со временем может развиваться резистентность к терапии, что потребует применения альтернативных методов лечения.

Химиотерапия при раке простаты 3 стадии

Ранее химиотерапия рекомендовалсь для лечения рака простаты на четвертой стадии, когда другие методы теряли свою эффективность. Она в основном использовалась для борьбы с метастазами. В настоящее время имеется ряд препаратов, которые можно назначать ранее, не дожидаясь появления устойчивости опухоли к антигормональной терапии. В первую очередь применяются доцетаксел, кабазитаксел, митоксантрон и другие.

Химиотерапия проводится курсами, каждый из которых включает фазу лечения с введением лекарственного средства и фазу отдыха. Данная схема основывается на том, что рак проявляет активность с определенной периодичностью — фаза размножения сменяется фазой покоя, и химиопрепараты действуют наиболее эффективно именно на быстро делящиеся клетки.

Хирургическое вмешательство при раке простаты 3 стадии

Радикальная простатэктомия (РПЭ) не рассматривается как первоочередной метод в лечении рака третьей стадии, однако в определенных ситуациях ее использование может быть оправданным. Например, это может касаться случаев местнораспространенной опухоли Т3а с высокой степенью дифференцировки (менее 8 баллов по шкале Глисона) и уровнем ПСА ниже 20 нг/мл. В то же время, если вероятность излечения невысока, как, например, у пожилых пациентов или при наличии отдаленных метастазов, применение РПЭ не будет целесообразным.

Хирургическое лечение подразумевает не только радикальное удаление опухоли. Существуют и паллиативные операции, которые направлены на устранение тягостных симптомов заболевания.

К примеру, при раке поджелудочной железы на поздних (3-4) стадиях распространённым осложнением становится нарушение мочеиспускания и задержка мочи, вызванные сдавлением уретры опухолью. В таких случаях необходимо выполнить частичное удаление новообразования с использованием трансуретральной резекции поджелудочной железы. Процедура осуществляется с применением специализированного инструмента — резектоскопа, который вводят через мочеиспускательный канал.

Классификация

Рак простаты имеет несколько гистологических вариантов, среди которых аденокарцинома (крупноацинарная, мелкоацинарная, криброзная и солидная), переходно-клеточный рак, плоскоклеточный рак и недифференцированный рак. Наиболее часто встречается аденокарцинома, которая составляет около 90% всех зарегистрированных опухолей простаты.

Для оценки злокачественности рака простаты используется шкала Глисона. В соответствии с этой шкалой, степень дифференцировки клеток в двух образцах биопсийного материала оценивается по шкале от 1 до 5, в итоге получая индекс рака простаты:

• 2-6 баллов — высокодифференцированный, малозлокачественный, медленнорастущий рак простаты
• 7 баллов — низкодифференцированная опухоль средней агрессивности
• 8-10 баллов — низкодифференцированный, быстро прогрессирующий рак простаты с высоким риском раннего метастазирования.

По системе TNM выделяют несколько стадий РПЖ:

• Т1 – опухоль не вызывает клинических симптомов, её размер составляет менее 2 см и выявляется случайно. В подстадии Т1а поражение составляет менее 5% паренхимы железы, тогда как в Т1b – более 5%. Подстадия T1c устанавливается при наличии атипичных клеток в образце биопсии.
• Т2 – опухоль достигает размеров от 2 до 5 см без инвазии капсулы железы. T2a – затронута менее половины доли простаты, T2b – более половины с одной стороны, T2c – поражение обеих сторон.
• Т3 – опухоль превышает 5 см и прорастает капсулу железы. T3a – семенные пузырьки остаются неповрежденными, T3b – наблюдается прорастание в семенные пузырьки.
• Т4 – опухоль проникает за пределы капсулы, затрагивает шейку или сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу-леватор заднего прохода, а также стенку таза.
• N1 – обнаруживаются единичные метастазы в лимфатических узлах, N2 – выявляются множественные метастазы.
• М1 – указывают на наличие удаленных метастазов рака простаты в лимфатических узлах, костях и других органах.

Магнитно-резонансная томография таза. Образование в предстательной железе с прорастанием в прилегающие ткани

Симптомы рака простаты

Образование опухоли обычно проходит длительный скрытый этап. Специфические симптомы рака простаты отсутствуют. Наличие признаков, как правило, связано с другими заболеваниями у мужчины, такими как простатит или аденома предстательной железы. У пациента могут наблюдаться учащенные мочеиспускания с трудностями при их начале; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; прерывистый и слабый поток мочи; частые позывы к мочеиспусканию и проблемы с контролем над мочеиспусканием.

Кроме того, могут возникать жжение или болезненные ощущения при мочеиспускании или эякуляции; наличие крови в моче и сперме; дискомфорт в области промежности, над лобком или в тазу; боли в пояснице из-за гидронефроза; нарушения эректильной функции. Именно эти симптомы часто становятся причиной обращения пациента к врачу. Рак простаты обычно обнаруживается случайно во время глубокого урологического обследования.

Постоянные ноющие боли в области позвоночника и рёбер зачастую указывают на метастазы в костях. На поздних этапах рака простаты могут наблюдаться отеки в нижних конечностях, вызванные лимфостазом, а также потеря веса, анемия и кахексия.

Градация онкологического процесса предстательной железы

• Т – характеристики и распространённость опухолевого процесса в простате:
• Тх – информация о наличии опухоли полностью отсутствует или недостаточна для оценки
• Т0 – опухоль не обнаружена (* иногда наблюдается, например, после применения неоадьювантной терапии)
• Тis (in situ /лат./ локализация опухоли) – опухоль располагается только в исходном месте и не выходит за его пределы
• Т1 – небольшая опухоль (до 2 см), находящаяся в железистой ткани простаты, не определяется при пальпации, выявляется случайно в ходе профилактических обследований (например, при повышенном уровне PSA в крови)
• T1a – опухолевый процесс затрагивает менее 5% ткани простаты.
• T1b – опухоль охватывает более 5% ткани простаты.
• T1c – опухоль устанавливается на основании данных биопсии.
• Т2 – опухоль имеет размеры от 2 до 5 см, не проникает в капсулу простаты.
• T2a – опухоль затрагивает менее 50% одной доли простаты.
• T2b – опухоль затрагивает более 50% одной доли простаты.
• T2c – опухоль затрагивает доли простаты с обеих сторон.
• T3 – опухоль превышает 5 см и проникает за пределы капсулы предстательной железы.
• T3a – опухоль проникает за пределы капсулы, не затрагивая семенные пузырьки.
• T3b – опухоль проникает за пределы капсулы и затрагивает семенные пузырьки.
• T4 – опухоль любого размера, прорастающая через капсулу железы и проникающая в окружающие ткани, неподвижно фиксация в них и прорастает в соседние органы.
• N – уровень поражения (наличие или отсутствие признаков) регионарных лимфатических узлов:
• Nx – информация для оценки состояния лимфатических узлов недоступна
• N0 – отсутствуют метастазы в регионарные лимфатические узлы и другие области лимфооттока
• N1 – выявлены одиночные подвижные метастазы в лимфатических узлах
• N2 – множественные метастазы, как правило, соединённые между собой (пакетами) и с окружающими тканями
• N3 – регионарные лимфатические узлы находятся в трудно доступных или недоступных для хирургического удаления местах.
• M – наличие или отсутствие отдалённых метастазов:
• Mx – информация о наличии отдалённых метастазов отсутствует
• M0 – отдалённых метастазов не обнаружено
• M1 – с наличием отдалённых метастазов при раке простаты
• M1a – метастазы в другие лимфатические узлы (не регионарные)
• M1b – метастазы в костях скелета — / или M1OSS
• M1c – метастазы в других органах, например, легочные метастазы — / M1PUL.

Клиническо-патологическая классификация:

Достоверность диагностики рака простаты подтверждается клиническими исследованиями, весь объём которых определяется «фактором С», происходящим от слова certainty (англ.) – уверенность.

• C1: Основные методы исследований, которые подтверждают клинические результаты, такие как стандартная рентгенография, УЗИ и прочие.
• C2: Специальные исследовательские методы, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
• C3: Данные, полученные в ходе хирургической разведки, включая цитологические пункции и биопсии.
• C4: Информация, полученная после хирургических вмешательств, а также гистопатологические исследования, эквивалентные классификации pTNM.
• C5: Данные, полученные по результатам аутопсии и гистопатологических анализов.

Если состояние пациента оценивается с помощью исследований наименьшего объёма (С1-С3), то говорят о клинической классификации рака cTNM ( где «c» = clinical (англ.). Эта градация определяется перед предстоящим лечением и называется предтерапевтической. Классификация, в которой учитываются произведенные хирургическое вмешательства и исследования биопсий (С4 — С5), определяется как pTNM (где «р»- патологическая) послеоперационная, гистопатологическая классификация.

К примеру, обозначение pT1, pN0, M0 указывает на небольшую начальную опухоль простаты, которая не затрагивает лимфатические узлы и не имеет метастазов; гистопатологическое исследование проводилось для начальной опухоли и окружающих лимфатических узлов, тогда как отдалённые метастазы выявлялись только с помощью клинических методов.

Из дополнительных буквенных обозначений современной классификации TNM следует ометить:

• «u» — ультразвуковая диагностика / УЗИ — определение глубины распространения опухоли простаты в окружающие ткани и лимфатические узлы (uT2,uN0 – уровень надежности С2), однако это лишь одна из возможных форм классификации.
• «а» — аутопсия, к примеру, aT1,N0,M0 – свидетельствует о гистопатологически подтвержденном раке простаты, без поражения лимфатических узлов и отсутствия отдалённых метастазов.
• «у». Если опухоль предстательной железы значительно крупная и есть риск сложности в её удалении, то рекомендуется курс неоадьювантной терапии (химиотерапия или лучевая терапия) для уменьшения объёмов простаты. Например: Формула ypT0,N0,M0 указывает на то, что во время операции по удалению простаты, проведённой после предыдущего курса неоадьювантной терапии, опухоль не была обнаружена.
• «r» — повторное проявление болезни, которое возникает после лечения, и может быть также охарактеризовано по клинико-патологическим особенностям, не следует смешивать с первичной формой рака простаты. К примеру: rpT2, pN1, M0.

Принципы лечения рака предстательной железы

В случае, если диагноз рак предстательной железы подтверждён гистологически и установлена клиническая стадия, доктор обязан обсудить с пациентом все возможные варианты и перспективы лечения. Способ терапии зависит от стадии, на которой находится рак простаты.

В расчёт принимаются следующие методы комплексного лечения аденокарциномы простаты:

• Агрессивное хирургическое вмешательство / простатэктомия / резекция R0
• Облучающая терапия
• Химиотерапевтическое лечение
• Гормональная терапия / антигормональное лечение

Для получения информации о лечении различных стадий рака простаты в Германии: