Проблемы с зубными имплантами: что делать, если имплант установлен под углом

Если зубной имплант установлен под углом, это может привести к серьезным проблемам, таким как неправильное распределение нагрузки при жевании, воспаление десен и даже потерю импланта.

Далее в статье мы расскажем о причинах установки импланта под углом, последствиях этого действия для здоровья зубов и десен, а также о методах исправления данной проблемы и предотвращении будущих осложнений. Узнайте, как правильно установить и ухаживать за имплантами, чтобы сохранить свою улыбку на долгие годы.

Из-за большой нагрузки на зубы нижней челюсти они намного чаще страдают, чем верхние. Потеря даже одного из них может привести к проблемам с прикусом и дикцией.

Имплантация зубов нижней челюсти – это физиологичный и безопасный метод восстановления зубного ряда. Он позволяет скопировать строение настоящего зуба и таким образом устранить потери.

Существуют различные методики протезирования зубов нижней челюсти, выбор из которых зависит от количества и расположения потерянных зубов, а также от анатомических особенностей пациента.

Важные моменты имплантации нижней челюсти

Имплантация зубов в нижней челюсти составляет особую категорию процедур. Нижняя челюсть имеет более плотную и крепкую костную ткань в сравнении с верхней, и это является благоприятным фактором для успешной установки имплантов. Данный метод имеет высокий процент успешных случаев, до 97-99%.

Как отличие от верхней челюсти, при работе с нижней челюстью нет риска повреждения гайморовой пазухи, расположенной неподалеку от края верхней челюсти. Следовательно, дополнительная процедура синус-лифтинга не требуется при имплантации на нижние зубы.

На нижней челюсти есть свои риски и ограничения, связанные с наличием тройничного нерва. Во время имплантации возможно его повреждение только в случае нарушения протокола и недостаточного обследования пациента до операции, но при выполнении всех этапов и хорошей диагностической подготовке риск полностью исключается.

Костная ткань на нижней челюсти очень плотна, поэтому атрофируется медленнее в отсутствие зубов. Кость также имеет большую высоту, что позволяет ставить длинные импланты, что помогает избежать костной пластики.

Когда имплантируются нижние зубы, важнее функциональность и прочность конструкций, чем эстетический вид.

При жевании на нижнюю челюсть давится давлением до 20 кг. Чтобы обеспечить эффективную процедуру, необходимо использовать искусственные импланты и коронки, которые могут выдерживать такую нагрузку.

Установка передних зубов в нижней челюсти

В работе с фронтальными отделами необходимы высокие стандарты эстетики протезирования. Для того, чтобы пациент чувствовал себя комфортно на психологическом уровне после имплантации, импланты нагружаются коронкой непосредственно после установки. При этом протокол имплантации зависит от количества отсутствующих передних зубов:

• Если имеется один отсутствующий зуб, то для облегчения процесса остеоинтеграции временно ставится коронка меньшей высоты в сравнении со соседними зубами, которая на период остеоинтеграции не нагружает корень. После успешного приживления ставится постоянная коронка.
• В случае отсутствия двух или более зубов и в отсутствии костных и десневых проблем, применяется одноэтапный протокол, при котором искусственные корни загружаются сразу после их вживления, но с ограниченной нагрузкой на них в первые дни, когда пациент ест только мягкую и жидкую пищу.
• Для того, чтобы протез в передней части был неотличим от природных зубов, используют изделия из диоксида циркония. Этот материал по своей эстетике и прозрачности схож с естественной зубной эмалью.

Имплантация жевательных зубов в нижней челюсти

В связи со значительной нагрузкой, которую испытывают жевательные зубы, их корни имеют большой размер и сложные разветвления. Для установки имплантатов в этой области требуется иметь определенный объем костной ткани, а также использовать более длинные и толщиной импланты, чем для передней части челюсти. Установка имплантатов выполняется под углом или прямо. Врач выбирает оптимальный протокол имплантации, опираясь на результаты диагностики пациента.

Метод имплантации зависит от степени проблемы:

• При отсутствии одного зуба используют классический двухэтапный протокол имплантации, где нагрузка на имплантат выполняется только после его полного заживления. Для надежности и устойчивости к жевательным нагрузкам устанавливают специальные длинные импланты конической формы.
• Отсутствие нескольких зубов требует перераспределения нагрузки на оставшиеся. Чтобы справиться с задачей, имплант устанавливается под определенным углом.

При работе с жевательными зубами чаще используются двухэтапные протоколы. Поэтому после операции отказываются от нагрузки на искусственный корень в течение нескольких дней, давая ему время прижиться в челюсти пациента и избежать возможных осложнений.

Имплантация нижних зубов в случае полной адентии

При отсутствии зубов необходимо учесть состояние кости для правильного порядка имплантации:

• Если имеется нехватка костной ткани, из-за атрофии, требуется проведение костной пластики с применением донорского или искусственного материала. Период приживления потребует до 4 месяцев до установки имплантов.
• Если объем костной ткани достаточен, можно приступать к имплантации.

Существует несколько способов имплантации нижней челюсти: одноэтапный и двухэтапный протоколы. Однако восстановление зубов в два этапа при полной отсутствии зубов является долгой, трудоемкой и дорогостоящей процедурой. Для каждой отсутствующей единицы необходимо установить имплантат и коронку, что в совокупности составляет 14 штук. Также желательно подождать некоторое время между вживлением имплантов и установкой коронок, особенно в области жевательных зубов. Двухэтапный протокол может растянуться до 12-18 месяцев.

Однако существуют протоколы, которые позволяют сократить число имплантов, а Время и стоимость лечения. Например, базальная имплантация с вживлением 8-12 имплантатов проводится при атрофии губчатой костной ткани и воспалительных процессах, а имплантаты особой формы имеют гладкую антимикробную поверхность. Это является лучшим решением для восстановления улыбки при наличии пародонтита и пародонтоза.

• Базальная имплантация — один из этих протоколов.
• Использование всего 4 имплантатов для установки ортопедической конструкции нижней челюсти — All-on-4.
• All-on-6, включающий в себя 6 имплантатов для вживления.

Эти протоколы являются одноэтапными процедурами, которые могут полностью восстановить зубной ряд нижней челюсти всего за несколько дней. Они могут применяться даже при недостатке костной ткани и других проблемах с челюстью.

Решение проблем при установке имплантата под углом

Возможными осложнениями при установке имплантата под углом являются ослабление фиксации винта и перелом временного акрилового протеза. Обычно, первая проблема возникает в первые 6-12 месяцев в зависимости от методологии исследования, а вторая — через 3-6 месяцев после протезирования.

Частота механических осложнений, возникающих при использовании протезов, не зависит от того, какая челюсть была замещена. Некоторые авторы обнаружили на антагонистах характерные фасетки износа. Большинство пациентов страдали от бруксизма или брахиоцефалии с выраженной жевательной мускулатурой. Иногда перелом происходил возле абатмента в передней части.

Предполагается, что осложнения связаны с возвращением пациентов к привычной жесткой пище, а также постепенным износом акриловой пластмассы, из которой изготавливаются протезы.

Установка имплантатов с наклоном: преимущества и выводы

1. Значимость нагрузки на имплантаты при использовании наклонных имплантатов
2. Наше мнение о применении наклонных имплантатов в сочетании с немедленным протезированием
3. Важность крыловидно-верхнечелюстных имплантатов как первопроходцев в наклонной имплантации
4. Классический протокол имплантации с наклоном Туляна (Tulasne)
5. Протокол All-on-4 как пика развития наклонной имплантации (к 2023 году)

Ранее большинство врачей-стоматологов не ставили ангулированные имплантаты как на верхней, так и на нижней челюстях, в частности, в боковых областях, из-за опасений отрицательного воздействия на биомеханику. Но когда несколько имплантатов соединены металлическим каркасом, жевательные нагрузки и изгибающие моменты распределяются более эффективно, чем предполагалось вначале.

Результаты анализа методом конечных элементов и клинические отчеты показали, что наклон имплантатов не столь вреден, как предполагалось изначально, а, наоборот, может быть полезным. Это объясняется несколькими факторами: во-первых, при наклоне имплантатов можно использовать более длинные дистальные имплантаты, чем при расположении их вертикально. Во-вторых, боковые имплантаты размещаются более дистально в тканях, что уменьшает длину дистальной консоли протеза или даже может исключить ее. Кроме того, апексы наклоненных имплантатов способствуют стабилизации края грушевидного гребня в кортикальной кости. Последние отчеты свидетельствуют о хороших долгосрочных результатах у пациентов с полным отсутствием зубов, у которых имплантаты располагаются боково с наклоном в дистальном направлении и соединены с двумя аксиальными имплантатами в переднем отделе.

Использование наклонных имплантатов стало перспективной альтернативой синус-лифтингу в связи с улучшением точности навигационной хирургии. Ранее при их установке необходимо было убирать переднюю стенку верхнечелюстной пазухи для точного позиционирования и наклона имплантата. Однако сейчас данная процедура стала менее инвазивной и более привлекательной благодаря совершенствованию технологий. Возможно использование наклонных имплантатов для немедленной нагрузки, однако если стабильность их закрепления не достаточна, необходимо отсрочить этап нагрузки. Также этот вариант рекомендуется пациентам с выраженной парафункциональной активностью и полным зубным рядом на противоположной дуге при невозможности контроля окклюзионных факторов.

Основная часть исследований по данной теме базируется на анализе прошлого, сравнительно коротких периодах наблюдения, хотя есть надежда на будущее благоприятное развитие. Стоит отметить, что наиболее значительное исследование провели Теалдо и соавторы, которые ограничили свою работу пациентами, страдающими полной потерей зубов верхней челюсти или подлежащими удалению оставшихся зубов. Сравнивались группы пациентов с различной имплантацией: (1) с дистальными имплантатами, поставленными под углом и расположенными параллельно передней стенке верхнечелюстной пазухи, и (2) с имплантатами, расположенными аксиально в боковых позициях.

Для оценки результатов использовались различные критерии, включая выживаемость имплантатов и уровни костной ткани вокруг них. Все пациенты проходили обязательное наблюдение не менее 6 лет, им были установлены несъемные протезы. В одной группе использовалась немедленная нагрузка для ангулированных имплантатов, а в другой — отсроченная нагрузка для имплантатов, установленных вдоль оси. Клинические результаты в обеих группах были благоприятными и сходными.

Решение проблемы винтовой фиксации с помощью углового дизайна имплантата

Лунка зуба представляет сложную неоднородную структуру, которая окружает зуб и располагается рядом с другими важными анатомическими составляющими. В зоне между коронкой и корнем зуба наблюдаются определенные несоответствия в углах, особенно выраженные в области фронтальных челюстей. Эти сложности в анатомических условиях затрудняют процесс проведения дентальной имплантации.

Современный подход к восстановлению здоровья после зубных проблем предусматривает использование дентальных имплантатов. Они фиксируются супрапротетической конструкцией, опирающейся на интраоссальный винт после подтверждения его остеоинтеграции. Это происходит благодаря работе профессора Пер-Ингвара Бранемарка в 1960-х годах.

Остеоинтеграция обеспечивает прочную связь между имплантатом и костной тканью. Но для достижения хороших результатов лечения необходимо обеспечить правильное трехмерное расположение винтовой конструкции на резидуальном костном гребне. Это является главной проблемой при имплантации, что может приводить к потере окружающих тканей и риску перелома протеза или опоры.

Использование винтовой фиксации при протезировании и хирургических вмешательствах упрощает процедуру, несмотря на то, что сам процесс требует тщательного планирования и диагностики. Для эффективной фиксации протеза необходимо, чтобы винт прошел легко через профиль шейки зубов в области фронтального участка челюсти и центральную ямку в дистальной зоне.

В условиях резорбции после удаления зубов, позиция имплантата часто должна быть под уклоном, чтобы плотно закрепить его в костной ткани. Однако, такой уклон часто не подходит с протетической точки зрения. С другой стороны, если установить имплантат в протетически выгодной позиции, то он может быть слишком близко к краю костной пластины или даже пробить ее. Аугментация костной ткани может решить эту проблему, но может Вызвать определенный послеоперационный дискомфорт. Чтобы решить две проблемы одновременно, можно использовать имплантаты, которые допускают возможность двухосевого позиционирования супраконструкций.

Ограничения челюстей по анатомии

Эволюция анатомии скелета человека продолжалась тысячелетиями, чтобы соответствовать функциональным потребностям. Поэтому черепно-лицевой скелет, включающий верхнюю и нижнюю челюсти, анизотропный и редко бывает (если вообще бывает) симметричным. Формирование альвеолы происходит в процессе роста коронки и корней зуба.

Специфическая форма корней зубов и их расположение в области коронки обусловлены воздействием различных сил, которые возникают при движении языка, губ, жевательной и лицевой мускулатуры. В черепно-лицевом скелете присутствуют критические структуры, такие как нервы, кровеносные сосуды, полости синусов и носа. Конечный вид развитой альвеолы зуба зависит от многих факторов, включая особенности роста организма в целом. Как показали исследования Кана и его коллег, в 76% до 86,5% случаев зубы во фронтальном участке верхней челюсти располагаются слишком близко к щечной кортикальной пластинке (см. фотографию 1).

На снимке 1 показано, что корни зубов во фронтальной части верхней челюсти располагаются вблизи кортикальной пластинки. Кроме того, коронки зубов и корни имеют двухосевое соотношение и направлены в сторону носовой ости. Из-за этого, позиция имплантата, который должен имитировать зуб, может быть нежелательной с биологической точки зрения, особенно если имплантат используется с винтовым креплением.

При размещении имплантата в задней части верхней челюсти может быть ограничение в связи с верхнечелюстным синусом, который может сократить объем доступной костной ткани. Однако, предварительные исследования показали, что передняя часть нижней челюсти имеет достаточно качественной кости для установки имплантатов с адекватным торком.

Несмотря на то, что этот регион считается наиболее безопасным для имплантации зубов, есть случаи, когда образуются гематомы, которые могут представлять угрозу жизни. Риск возникновения осложнений был настолько велик, что для обеспечения проходимости дыхательных путей пациентам требовалась трахеостомия. В некоторых исследованиях нарушения были связаны с неврологическими поражениями. Имплантация на дистальном участке нижней челюсти также может столкнуться с проблемой: процедуру затрудняет нижний альвеолярный нерв, который, по данным изучения, может повредиться в 64% случаев в результате поражения этой ветви тройничного нерва. В стоматологии такие повреждения часто обсуждаются на судебном процессе.

Кроме того, имплантационные протезы могут быть закреплены разными способами: винтами или цементным прикреплением.

По имеющимся данным, первые конструкции на имплантатах, установленные в период с 1978 по 1982 год, показали успех до 98,9% на протяжении более 20 лет. В то время для реабилитации пациентов с полной адентией верхней или нижней челюстей использовались специальные протезы и абатменты.

Возникновение спроса на имплантацию в случаях потери одиночных зубов произошло позднее. Несмотря на то, что имплантаты в полной мере выполняли свои функции, возникали проблемы с дизайном абатментов, которые могли быть связаны как с функциональными, так и эстетическими аспектами. В таких условиях были разработаны абатменты типа «UCLA» или «индивидуальные», предназначенные для имплантации одиночных зубов при ограниченном межузубном промежутке, наклоне конструкции или недостатке мягких тканей.

Затем были разработаны эстетические абатменты, позволяющие проводить более апикальное позиционирование края для поддержки надлежащей винтовой ретенции. Следом появились низкопрофильные мультиюнитные абатменты.

К сожалению, основные принципы общей стоматологии глубоко внедрились в имплантологию, что объясняет, почему большинство одиночных и частичных протезов на имплантатах фиксируются цементом. Такой подход также был предпочтительнее для техников и помогал устранить некоторые ошибки позиционирования имплантата в условиях ограниченного костного объема. Если используются одноосевые имплантаты, то поправка наклона винта проводится коронной частью над костным гребнем (супракрестально), используя угловые абатмент

Аугментационные процедуры также могут помочь решить эту проблему, однако их реализация вызывает вопросы о выборе подходящего заменителя кости, финансовой и временной составляющих множественных хирургических вмешательств. Относительно преимуществ и недостатков цементной фиксации существуют контрверзные мнения.

Согласно систематическому обзору и мета-анализу Lemos и соавторов, цементная фиксация обладает меньшей потерей маргинальной костной ткани на протяжении 12-18 месяцев наблюдения. Этот тип фиксации также характеризуется уменьшенным числом осложнений и повышенным уровнем выживания конструкций по сравнению с винтовой фиксацией.

Исследование, проведенное Милленом и его командой, свидетельствует о том, что при использовании винтовой фиксации реставраций наблюдается меньшее количество биологических и технических осложнений. В то же время, цельнодуговые протезы, применяемые для тотальной реабилитации, характеризуются более высоким риском возникновения осложнений, чем коронки на интраоссеальных опорах. Ма отмечает, что невозможно объективно сравнить результаты использования винтовой и цементной фиксации из-за несопоставимости отчетности о результатах. Обе системы имеют право на существование, но связанные с применением цементной фиксации осложнения, такие как выведение цемента в область интерфейса абатмента и окружающих тканей, являются значительными проблемами в имплантологии. В свою очередь, технические проблемы, связанные с винтовой фиксацией, легко решаются благодаря простоте замены подобного соединения.

Последние отчеты свидетельствуют о том, что за последние два десятилетия общий уровень осложнений в имплантологии продолжает снижаться, но все же колеблется в промежутке от 16,1 до 60,8%, со средней статистикой на уровне 33,3%. В связи с этим, винтовая фиксация становится все более популярной методикой, следовательно, необходимо предоставить клиницистам все необходимые инструменты для трехмерного позиционирования имплантатов, учитывая протезировочные потребности и анатомические особенности.

Важно преодолевать анатомические ограничения для более эффективного лечения пациентов.

Распространенной практикой является изменение наклона прямых имплантатов для избежания анатомических ограничений. Однако для установки мультиюнитной реставрации необходима коррекция угла, что требует применения угловых абатментов. Согласно систематическим обзорам, подобные имплантаты с абатментами являются надежными и эффективными конструкциями, не оказывающими значительного влияния на окружающую костную ткань в первый год эксплуатации.

Преимущества наклона имплантатов и использования угловых абатментов заключаются в защите анатомически важных структур, исключении необходимости в проведении аугментации, возможности уменьшения размера нависающей части протеза. Однако, нельзя просто так взять и зафиксировать одиночную реставрацию на наклоненном имплантате без использования компенсационных принципов ангуляции, отдельного штифта или цемента для фиксации.

И хотя угловые абатменты решают эти проблемы, но, по мнению многих врачей, эти конструкции являются дорогими и не достаточно эстетическими. Важно знать разницу между прямыми имплантатами с коррекцией наклона над зубами и имплантатами с коррекцией наклона в области шейки винта (фото 2). Первым на самом деле угловым имплантатом стал скуловой винт, разработанный Бранемарком и установленный в 1991 году; он был разработан с угловой коррекцией в области головки имплантата. Это позволило фиксировать протез с помощью нескольких наклоненных имплантатов, а также избежать повреждения гайморовой пазухи путем закрепления опоры в скуловой кости. Такие имплантаты помогают пациентам восстановиться после операций по удалению опухоли или в случаях объемной резорбции верхней челюсти.

Как долго нужно ждать перед окончательным протезированием после установки импланта? Есть ли возможность оттянуть протезирование в случае необходимости?

Ответ на вопрос о времени, необходимом для полной прививки импланта, не может быть однозначным в каждом случае. Каждая ситуация индивидуальна и зависит от нескольких факторов, прежде всего — от качества кости пациента. Если кость достаточно плотная, то нет необходимости ждать продолжительное время.

Сразу после операции можно с помощью процесса «немедленной нагрузки» устанавливать временную коронку на имплант (подробнее о немедленной и отложенной нагрузке расскажу позже). Если кости у пациента были слабые и неустойчивые, то период времени между операцией и установкой постоянного протеза увеличивается. Отметим, что в верхней челюсти кости всегда более слабые, чем в нижней. Поэтому время ожидания снизу короче (обычно 2-3 месяца), чем сверху (4-6 месяцев).

Если пришло время протезирования, но нет возможности установить коронки (например, из-за локальных финансовых обстоятельств), то можно отложить этот шаг на пару-тройку месяцев. Но если в это время не будет готовности, то на импланты следует установить хотя бы временные коронки из пластмассы.

Заплатить за сохранение костной ткани вокруг импланта не придется много, но это поможет избежать опасной атрофии. Когда мы жуем, нагрузка передается через коронку на кость, что позволяет ей хорошо функционировать. Если кость не получает нагрузки, она начнет быстро атрофироваться и это может стоить дорого. Ведь потраченные на имплантацию деньги могут не оправдаться.

С временными коронками можно жить достаточно долго, только не забывайте проверять их прочность каждые 3-4 месяца у стоматолога-ортопеда. Лучше заранее оценить свои возможности, чтобы избежать неприятных ситуаций.

Как долго нужно ждать, чтобы узнать, успешно ли прошла имплантация?

Надежный ответ на такой вопрос станет доступен только после процесса вскрытия… Но не нужно волноваться, речь идет не об исследовании тел умерших, а о проверке состояния импланта. Все существующие сегодня подходы для оценки процесса остеоинтеграции (это термин, используемый стоматологами, чтобы описать жизнеспособность импланта), на самом деле являются чисто субъективными. Как правило, врачи для этой цели используют рентгеновский аппарат, чтобы оценить костные ткани, окружающие имплант. Однако, данное исследование может показать только серьезные проблемы, обусловленные грубыми ошибками хирурга при проведении операции. Некоторые стоматологи используют перкуссию, чтобы понять, насколько «зрел» имплант, как и при выборе спелого арбуза.

В ходе наблюдения за остеоинтеграцией импланта, специалист испытывает его на звук — глухой или звонкий, чтобы определить насколько крепко он удерживается в костной ткани. Аналогично на рынке мы также пытаемся определить зрелость арбуза по звуку, не разрезая его на части. Но не все имеют достаточное образование или опыт, чтобы дать объективную оценку. В настоящее время существуют специальные приборы, которые основываются на том же принципе, что и метод проверки звуком, чтобы дать более объективную оценку остеоинтеграции. Однако эти приборы все еще не широко используются.

Для определения подвижности импланта используется прибор Periotest. Но на практике все решается в момент вскрытия импланта и установки формирователя десны или абатмента. Если в момент прикручивания-откручивания имплант остается стабильным, это хороший знак. Если же он начинает прокручиваться под нагрузкой, то установку нужно полностью пересмотреть.