Регресс в медицине: что это означает после лазерной коррекции зрения

Регресс в медицине после лазерной коррекции зрения представляет собой восстановление близорукости, дальнозоркости или астигматизма после проведения операции. Этот феномен может возникнуть из-за natürlichen процессов старения глаза или изменений в его структуре, что приводит к снижению эффективности коррекции.

Важно отметить, что регресс не всегда является отрицательным результатом, так как многие пациенты все еще могут видеть лучше, чем до операции. Тем не менее, некоторые пациенты могут потребовать дополнительной коррекции зрения через несколько лет после процедуры. Регулярное наблюдение у офтальмолога помогает вовремя выявить и решить возможные проблемы.

Что такое регресс в медицине после лазерной коррекции зрения

Аномалии рефракции представляют собой довольно частую проблему среди людей. Состояния, такие как миопия, различные виды астигматизма и гиперметропия, создают множество трудностей, вызывают астенопические симптомы, ограничивают социальные возможности и тем самым снижают общее качество жизни.

В 1981 году J. Taboado первым описал влияние эксимерного излучения на роговицу глаза. Исследования были продолжены R. Srinivasan, который, проводя эксперименты на кроликах и приматах, продемонстрировал, что возможно испарение тканей роговицы без повреждения окружающих участков, а после завершения процедуры поверхность в зоне воздействия остается гладкой. В 1983 году S. Trokel опубликовал работу, в которой изложил возможность точного дозированного испарения роговичной ткани и применения этой методики в клинической практике для коррекции рефракционных аномалий.

Операция кератомилеза была впервые описана в 1961 году Barraquer, основой которой является иссечение части стромы видимой области роговицы. Актуальность комплексного изучения морфологии роговицы и функциональных результатов лазерного кератомилеза (Laser assisted in situ keratomileusis – LASIK) определяется огромным числом пациентов, прошедших такую операцию, а Временем, прошедшим с их проведений. В настоящее время в мире более 18 миллионов таких вмешательств, причем каждый год их число увеличивается на 700 тысяч.

Сочетание различных технологий дало возможность развития LASIK – эксимерлазерного кератомилеза in situ, который включает в себя рефракционную фотоабляцию стромы роговицы с помощью эксимерного лазера, осуществляемую после частичного удаления плоского диска с передней части роговицы [1, 2].

LASIK – это Laser assisted in situ keratomileusis (лазерный кератомилез, проводимый на месте). Этот термин объясняется тем, что первоначально лазерный кератомилез осуществлялся с полного отделения роговичного лоскута от глаза, который затем обрабатывался на специальном оборудовании до необходимой формы. При технологии ЛАСИК лоскут остается полностью прикрепленным к роговице [1].

Вся история развития «корригирующей хирургии» была связана с поисками безопасного и стабильного метода коррекции, позволяющего навсегда избавиться от зависимости носить очки и контактные линзы. Эксимерлазерная коррекция зрения – одна из наиболее значимых разработок в области медицины за последнее время.

В мировой практике накоплен значительный опыт проведения операций на роговице с использованием лазера. Важно отметить, что в разных странах операции подобного рода составляют от 60 до 85% от общего числа рефракционных вмешательств. Пациенты, выбравшие хирургический метод лечения, должны достичь максимального зрения вне зависимости от используемой методики. Именно такая задача ставится перед каждым рефракционным хирургом [2, 3].

Перед тем как разобраться в различных изменениях роговицы после выполнения лазерного кератомилеза, следует уделить внимание её нормальным показателям и свойствам.

Роговица (Cornea) – это прозрачное защитное образование, форма поверхности которого определяет специфику преломления светових лучей.

Роговица обладает такими свойствами как прозрачность, гладкость, зеркальность, сферичность, чувствительность, способность к регенерации (если дефект неглубокий, то есть, не задета базальная мембрана, то заживление происходит в течение суток без последствий, но при более глубоких повреждениях полная регенерация может занимать до двух месяцев). Она выполняет две основные функции: оптическую – преломляющая сила и защитную [4].

Оптические характеристики роговицы зависят от её прозрачности, менисковой конфигурации и более высокого показателя преломления (1,377) по сравнению с воздухом (1,0). Оптическая плотность роговицы и водянистой влаги (1,366) в передней камере почти идентичны, поэтому преломление световых лучей в основном происходит через её переднюю поверхность [5].

Горизонтальный диаметр роговицы у взрослых составляет около 11 мм (вертикальный диаметр обычно меньше на примерно 1 мм). В центре роговица всегда тоньше, чем на периферии. Этот параметр также меняется с возрастом: к примеру, в возрасте 20–30 лет толщина роговицы составляет 0,534 и 0,707 мм, тогда как в 71–80 лет – 0,518 и 0,618 мм [5].

Для оценки пред- и послеоперационного состояния роговицы в рефракционной хирургии, а также после других вмешательств на роговице (кератопластика) проводится кератопограмма [6].

Оптическая сила роговицы колеблется в пределах 40,7-46,6 диоптрий. Обычно она постепенно сглаживается от центра к периферии на 2–4 диоптрии, причем уплощение более заметно с носовой стороны, чем с височной. Топограммы роговицы одного человека часто имеют зеркальную симметричность. Некоторые незначительные отличия, которые время от времени наблюдаются, представляют собой индивидуальные особенности [5, 6].

Для пациентов, планирующих лазерную коррекцию зрения, критически важно исключить наличие кератоконуса. Главными признаками кератоконуса являются высокая оптическая сила в центре роговицы (выше 47,2 диоптрий), значительная разница между оптическими показателями верхушки и периферии, а также различия между роговицами обоих глаз пациента [6].

Несмотря на современный арсенал высокотехнологичного оборудования и большой клинический опыт, существуют интра- и послеоперационные осложнения. В связи с этим остаются актуальными вопросы изучения морфологии роговицы и изменений её биомеханических свойств после проведения операции LASIK [3, 7].

В настоящее время для оценки морфологии роговицы, состояния эпителия нервных волокон, кератоцитов и других структур применяется метод конфокальной микроскопии. Этот метод был использован в ряде научных работ для изучения различных слоев роговицы пациентов на отдаленных сроках после LASIK.

В одном из исследований была зафиксирована увеличение толщины эпителия, а также гиперрефлективность нервных волокон и кератоцитов на уровне лоскута и остаточного стромального ложа. Похоже, что активность кератоцитов способствует формированию прочного соединения стромального ложа и лоскута роговицы.

По истечении 4 лет после операции конфокальная микроскопия позволила визуализировать зону лазерного воздействия. Эта область была распознана благодаря стриям лоскута, дебрису (остаткам испаренной лазером ткани под лоскутом, которые невидимы для пациента и со временем рассасываются) и низкой оптической плотности. Дебрис был найден у 40% пациентов.

Низкая оптическая плотность наблюдалась в 73.3 % случаев. Через 10 лет после LASIK снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса и гиперрефлективность кератоцитов в зоне лазерного воздействия были определены в 76.7 % случаев. Возможно, эти процессы вносят вклад в увеличение толщины роговицы. Также, было отмечено, что увеличение толщины роговицы после LASIK многие авторы связывают с утолщением эпителия. В ходе 101 исследования были получены сходные данные, по данным конфокальной микроскопии эпителиальный пласт увеличился в среднем на 32.5 ± 14.8 мкм [7].

Каждая эксимерлазерная операция основывается на испарении части стромы, что приводит к изменению кривизны роговицы. Однако эти изменения затрагивают не только зону абляции. Роговица, обладая биомеханическими характеристиками, реагирует на изменения как в центральной, так и в периферийной области.

Её анатомическая структура такова, что, в зависимости от глубины среза, чем толще клапан, тем значительнее коллагеновые волокна пересекаются и сокращаются к периферии. Это создает эффект уплощения центра роговицы еще до абляции. Более того, после абляции сила натяжения неповрежденных волокон на периферии аблированной области ведет к уплощению центра роговицы и утолщению её краев, что увеличивает общий эффект миопической абляции за счет добавления более выраженного биомеханического уплощения и уменьшает эффект для гиперметропической абляции, поскольку с увеличением глубины удаления роговичной ткани роговица более выраженно реагирует центростремительным уплощением [7, 8].

Изучение биомеханических свойств склерально-роговичных колец изолированных глаз с использованием определенных методики показало, что в результате эксимерлазерной фотоабляции толщина оптической зоны роговицы снижается на 15–20 %, что приводит к критическим изменениям механических свойств роговицы, в частности, к существенному снижению ее прочности. Авторами был сделан вывод, что глаз представляет собой динамическую систему, в которой при различных движениях глаза, при сокращении экстраокулярных мышц, аккомодационной работе, давлении век при моргании возникает передаточная деформация роговой оболочки [7].

Биомеханика роговицы является ключевым аспектом, который ограничивает возможности кераторефракционной хирургии в создании идеальной рефракционной поверхности [1, 8].

В рамках исследования изменений толщины роговицы были представлены результаты пахиметрии в центральной части на различных сроках после LASIK у пациентов с зарегистрированным рефракционным регрессом. Сравнивались данные, полученные до операции, с толщиной роговицы сразу после LASIK. Основным результатом исследования стало выявление постепенного увеличения толщины роговицы на отдаленных сроках в группах пациентов с выраженным регрессом рефракционного эффекта. Период наблюдения не превышал 10 лет, однако через 4 года после процедуры в зависимости от начальной степени миопии толщина роговицы увеличилась на 34.0 ± 14.9 – 50.0 ± 17.3 мкм, что составило 35.1-48.1% от глубины абляции, а через 10 лет – на 44.7 ± 19.0 – 61.2 ± 17.5 мкм (48.9 – 70.9% от глубины абляции) [7].

Отсутствие точности в толщине лоскута и остаточного стромального ложа, абляция излишней ткани роговицы – главные факторы, вызывающие серьезные биомеханические сдвиги в структуре роговицы после операции LASIK и приводящие к погрешностям рефракционного результата и снижающие качество зрения. Также, в результате исследований в ряде случаев была выявлена достоверная прямая корреляция рефракционного регресса и увеличения толщины роговицы [3, 7, 8].

Современные возможности в оценке вязко-эластических характеристик роговицы предоставляет устройство Ocular Response Analyzer (ORA) – анализатор биомеханических свойств роговицы, разработанный компанией Reichert (США). ORA представляет собой бесконтактный тонометр, использующий принцип динамической двунаправленной аппланации роговицы.

В процессе исследования воздух постепенно увеличивает скорость потока, благодаря чему роговица быстро уплощается и слегка прогибается внутрь. Позже, когда поток воздуха начинает ослабевать, роговица снова уплощается и возвращается к своему первоначальному состоянию.

Таким образом, оптический детектор устройства фиксирует два момента аппланации роговицы – «аппланация внутрь» и «аппланация наружу». ORA дает возможность рассчитывать внутриглазное давление (ВГД) по нефритовому методу, корнеальный гистерезис (КГ), который отражает вязкостные свойства роговицы, компенсированное ВГД (ВГДрк) и фактор резистентности роговицы (ФРР), показывающий её эластические свойства – условные величины, которые вычисляются с помощью специальных алгоритмов.

ВГДрк характеризует ВГД, которое имел бы глаз, если бы вязко-эластические свойства роговицы были уже учтены при измерении, не зависит от толщины роговицы и в гораздо большей степени отражает реальные цифры давления по сравнению с результатами измерения по Гольдману. Фактор резистентности роговицы характеризует упругие свойства роговичной ткани, которыми та обладает вне зависимости от уровня ВГД, его значение увеличивается при повышенных значениях давления по Гольдману и зависит от показателей толщины роговицы. Дополнительно можно измерить толщину роговицы в центре (ЦТР). В результате научных работ была отмечена зависимость значений перечисленных показателей от толщины роговицы [8, 9].

В рамках проведенного исследования, в период после операции, с использованием анализатора биомеханических характеристик роговицы (ORA), было зафиксировано значительное статистическое снижение значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР). Уровень снижения этих показателей варьировал в зависимости от исходной толщины роговицы и объема лазерного воздействия. Чем больше объем лазерного воздействия (в соответствии со степенью корригируемой миопии), тем более выраженным было снижение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы. Таким образом, степень изменения биомеханических свойств роговицы прямо связана с величиной лазерного воздействия [8].

Возможные осложнения лазерной коррекции зрения

К числу возможных осложнений, способных оказать негативное влияние на зрительное восприятие после лазерной коррекции, можно отнести следующие:

• Пере- или недокоррекция: В отдельных случаях может возникнуть небольшая ошибка в процессе коррекции с помощью лазера, что приведет к недостаточному или избыточному улучшению зрения. Это может потребовать проведение дополнительных вмешательств для восстановления функций глаз.
• Регрессия: У некоторых пациентов может наблюдаться постепенное ухудшение зрительных функций спустя некоторое время после процедуры лазерной коррекции. Это связано с естественными изменениями в структуре глаза или другими факторами. В таких случаях может быть выполнена повторная, менее масштабная процедура для устранения ухудшений.
• Постоянные изменения зрения: У некоторых людей могут появляться такие симптомы, как ореолы вокруг источников света или затруднения с видением в условиях низкой освещенности. Эти проявления чаще всего временные, но в редких случаях они могут стать постоянными и требуют медицинского вмешательства.
• Сухость глаз: Лазерная коррекция может повысить риск синдрома сухого глаза, что негативно сказывается на качестве зрения. У пациентов может возникать ощущение сухости, раздражения или повышенной чувствительности глаз после процедуры. Обычно эти симптомы временные и их можно устранить с помощью искусственных слез или других неинвазивных методов.
• Редкие осложнения: Несмотря на свою редкость, лазерная коррекция может привести к серьезным проблемам, таким как инфекции, разрыв роговицы или значительное ухудшение зрения. Эти случаи, как правило, связаны с экстраординарными обстоятельствами или ошибками медицинского специалиста.

Лазерная коррекция зрения сегодня является безопасной и эффективной процедурой, и большинство пациентов достигают стабильного и долгосрочного улучшения. Чтобы снизить риск осложнений и сохранить зрительную функцию, важно следовать рекомендациям и инструкциям специалистов до и после процедуры.

Рекомендации по подготовке к операции и реабилитации для предотвращения ухудшения зрения

Рекомендации по подготовке к операции и реабилитации, чтобы не допустить ухудшения зрения

Перед тем как провести лазерную коррекцию, специалист подробно осмотрит глаз пациента, чтобы определить его готовность к процедуре и оценить возможные риски. Важно обсудить все вопросы и беспокойства с врачом и иметь реалистичные ожидания относительно результатов.

После операции обычно рекомендуется следовать инструкциям по применению препаратов для послеоперационной реабилитации и использовать глазные капли, которые могут помочь в процессе заживления и предотвратить возможные осложнения. Также необходимо избегать трения век в течение определенного периода времени, чтобы обеспечить щадящие условия для восстановления органа.

Необходимо использовать защитные или маскировочные очки, чтобы защититься от воздействия солнечного света и других потенциально вредных факторов. Врач после операции индивидуально сообщит о рекомендуемых сроках реабилитации.

Не менее важно в первые дни избегать активности, способной привести к физическим повреждениям, таким как контактные виды спорта или плавание в бассейне. В большинстве случаев эти рекомендации действуют в течение 2-4 недель, хотя в зависимости от состояния пациента этот период может быть продлен до нескольких месяцев.

Конечно, регулярные контрольные посещения клиники также обязательны для мониторинга заживления и стабилизации результата. При появлении любых необычных симптомов, ухудшении зрения или болевых ощущениях следует немедленно обратиться к специалисту.

Может ли падать зрение после лазерной коррекции зрения?

Причина этого явления заключается в физиологии человека. Рост и изменения в организме человека, в среднем, продолжаются до 16-17 лет, а к 18 годам заканчиваются. Поэтому параметры глаза, включая близорукость, не должны изменяться после этого возраста, хотя незначительные изменения все же возможны.

Что касается астигматизма, то это врожденная особенность структуры роговицы, которая не изменяется в течение жизни.

Поэтому именно с 18 лет разрешается выполнение коррекции зрения, так как не ожидается дальнейшее изменение параметров глаза.

Лазерная коррекция зрения (ЛКЗ) имеет более чем 30-летний опыт, и длительные наблюдения показывают высокую стабильность полученных результатов после вмешательства. На результаты не влияют такие факторы, как зрительная нагрузка, физическая активность, беременность и роды.

В каком случае нужна докоррекция и что это такое?

Докоррекция представляет собой повторное вмешательство после первичной лазерной коррекции зрения, которое может потребоваться в случае регресса результатов или если не удалось достигнуть ожидаемого результата с первого раза.

С технологической точки зрения это довольно простая процедура, занимающая всего 3-5 минут, во время которой производится повторное воздействие на роговицу при помощи лазера. По объему и ощущениям для пациента она сравнительно эквивалентна половине первичной операции.

Докоррекции выполняются достаточно редко; в некоторых источниках упоминается частота от 1-5%, а в некоторых случаях даже больше. Высокие показатели чаще всего являются результатом применения более ранних методов ЛКЗ, где стабильность достигнутых результатов была ниже по сравнению с современными подходами.

Технологические усовершенствования, многолетний мировой опыт, передовые диагностические оборудования и общепринятые правила позволили в разы повысить стабильность и удалось снизить вероятность повторных вмешательств.

Согласно статистике, с высокой вероятностью пациенту понадобится только одна процедура, но даже если потребуется дополнительное вмешательство, оно также будет быстрым и безопасным, и для наших пациентов не повлечет за собой дополнительных финансовых затрат.

Проблемы восстановительного периода

Иногда мы считаем «осложнениями» обычные процессы восстановления, происходящие в течение нескольких дней после вмешательства. К таким последствиям относятся:

• Дискомфорт при ярком освещении, который ощущается в первые дни после операции.
• Двоение и нечеткость изображения – подобные жалобы возникают у пациентов в первые часы после процедуры.
• Ощущение инородного тела в глазах – этот симптом может сохраняться в течение нескольких дней после лазерной коррекции.
• Некоторых пациентов беспокоит слезотечение, которое исчезает в течение нескольких суток, как и другие симптомы.
• Синдром «сухого глаза» – временный симптом, устраняемый с помощью специальных капель по предписанию лечащего врача.

Что делать в такой ситуации?

В зависимости от причины и симптомов снижения зрения после лазерной коррекции, офтальмологом принимаются различные меры по восстановлению или поддержанию здоровья глаз.

Медикаменты

Одним из неприятных осложнений после операции может стать «синдром Сахары» — диффузный ламеллярный кератит, из-за которого пациент видит изображение размыто, испытывая при этом сильную светочувствительность (словно смотрит на солнце). Для лечения используются глазные капли с кортикостероидами («Дексаметазон»).

Оптическая коррекция

Такой метод помощи применяется, когда у пациента фиксируются ухудшения ночного и сумеречного зрения, а также значительное расширение зрачков. В этом случае офтальмолог назначает ношение очков с меньшей силой диоптрий.

Повторная операция

Повторную операцию по восстановлению зрения проводят при индивидуальной непереносимости лучей лазера. Но существуют и более серьёзные проблемы, когда необходимо прибегнуть уже к хирургическому вмешательству — ятрогенная кератэктазия. При этом нарушении происходит размягчение эпителия роговичного слоя, форма роговицы резко меняется и зрение сильно ухудшается. В таких случаях использование медикаментов — потеря времени, единственный шанс восстановить зрение пациенту — пересадка роговицы от донора.

Опыт других людей

Анна, 29 лет, менеджер: «Я сделала лазерную коррекцию зрения два года назад и была очень довольна результатом. Но через несколько месяцев заметила, что зрение стало ухудшаться. Врач объяснил мне, что это может быть регресс. Я не ожидала, что такое возможно, ведь многие мои знакомые, делавшие операцию, не сталкивались с этой проблемой. Теперь я должна регулярно проходить проверки и, возможно, опять вернуться к очкам или контактным линзам.»

Игорь, 34 года, программист: «После лазерной коррекции у меня тоже было все хорошо, но спустя год я заметил, что хуже вижу вдаль. Врачи говорят, что это регресс — такое явление не редкость. Они объяснили, что из-за возрастных изменений или из-за длительной работы за компьютером зрение может ухудшаться, даже если операция проходила успешно. Теперь мне предстоит следить за состоянием и, возможно, нужна будет повторная коррекция.»

Екатерина, 25 лет, студентка: «Я сделала лазерную коррекцию зрения до окончания университета, и сначала все было отлично. Но через полгода началась проблема – зрение снова начало падать. Мой офтальмолог сказал, что это может быть связано с регрессом, и некоторых новых технологий для улучшения ситуации нет. Я была расстроена, так как очень рассчитывала на длительный эффект от операции, а теперь снова мучаюсь с очками.»

Вопросы по теме

Какие основные причины регресса зрения после лазерной коррекции?

Основные причины регресса зрения могут включать в себя естественные возрастные изменения в организме, такие как ухудшение хрусталиков, а также индивидуальные особенности пациента, например, нестабильная рефракция. Кроме того, недостаточная коррекция первоначальной рефракции или развитие заболеваний глаз, таких как катаракта или глаукома, также могут привести к регрессу.

Можно ли предотвратить регресс зрения после лазерной коррекции?

Полностью предотвратить регресс невозможно, но можно снизить этот риск. Для этого рекомендуется регулярно проходит осмотры у офтальмолога, корректировать образ жизни, включая защиту глаз от ультрафиолетового воздействия и поддержание общего здоровья. Также важно следовать рекомендациям врача касательно постоперационного ухода и любых дополнительных процедур, если это потребуется.

Как определить, что у пациента развивается регресс после коррекции?

Симптомы регресса могут проявляться различными способами. Пациент может заметить ухудшение четкости зрения, появление проблем с восприятием света или затруднения с фокусировкой на близких или дальних объектах. Кроме того, регулярные осмотры у офтальмолога помогут выявить изменения в зрении на ранней стадии. Если возникают подобные симптомы, важно немедленно обратиться к специалисту для диагностики и возможного подбора лечения.