Рентген кистей: как выявить признаки псориатического артрита в пястно-фаланговых суставах

Рентгенологические признаки псориатического артрита в области пястно-фаланговых суставов кистей могут включать симметричное сужение суставной щели, эрозии костей и подобие «ученической ручки» в случае деструкции фаланг. Эти изменения часто сопровождаются остеоартритическими признаками и остеопорозом, что делает диагностику более сложной.

Кроме того, на рентгенограммах можно наблюдать специфические изменения в виде «перифериальной остеолиза», где наблюдаются участки разрушения кости, что отличает псориатический артрит от других форм артритов, включая ревматоидный. Эти рентгенологические проявления важны для своевременной диагностики и выбора эффективного лечения.

Рентген кистей признаки псориатического артрита пястно фаланговых пальцев

а) Терминология:

1. Сокращение: • Псориатический артрит (ПСА)

2. Альтернативное название: • Псориатическая спондилоартропатия: о Не является полным синонимом; поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов наблюдается не у всех пациентов с ПСА

3. Понятие: • Воспалительное заболевание суставов, которое обычно возникает после проявлений псориаза на коже или одновременно с ними: о В 15% случаев артрит предшествует кожным симптомам на два года

б) Визуализация:

1. Общие сведения: • Наиболее надежный диагностический показатель: о Спондилоартропатия: — Значительная паравертебральная оссификация: лучше видна в передне-задней проекции, чем в боковой. Асимметричное, с пропуском уровней — Двухсторонний, но асимметричный сакроилеит о Периферическая артропатия: — Поперечный характер изменений: Преобладание поражения межфаланговых суставов (МФС). Эрозивные изменения; могут привести к мутилирующему артриту. Продуктивные изменения с анкилозом и периоститом — Продольный характер изменений: «Пальцы в виде колбасок», энтезопатия • Локализация: о Спондилоартропатия: — Грудопоясничный отдел > шейный; пропуск сегментов — Двухстороннее асимметричное поражение крестцово-подвздошных суставов о Периферическая артропатия: кисти > стопы > другие суставы: — МФС > пястно-фаланговые или плюснефаланговые суставы о 2/3 случаев асимметричное и моно- или олигоартикулярное поражение о 1/3 случаев полиартикулярное поражение; может имитировать ревматоидный артрит (РА)

2. Рекомендации по визуализации: • Оптимальные методы визуализации: о Ранние проявления заболевания представлены на МРТ: — Отечность и синовит периферических суставов: неконкретные признаки — Продольные изменения считаются более специфичными на МРТ: Отечность костного мозга и периостальный отек, энтезопатия и периостит — Одно из исследований показывает распространенную вовлеченность стопы, что можно выявить на МРТ: Тендинит ахиллова сухожилия (57%), позадипяточный бурсит (50%), выпот в суставе/синовит (46%) • Рекомендация по протоколу: о Для крестцово-подвздошных суставов: используйте МРТ в наклонной корональной проекции с тонкими срезами и режимом Т2 с подавлением сигнала от жира или STIR

(Слева) Рентгенография первого пальца стопы в ПЗ проекции: определяются признаки периостита и акроостеолиза. Такая комбинация дает веские основания говорить о псориатическом артрите, однако хронический реактивный артрит также не исключен.

У пациента диагностирован псориаз. (Справа) Рентгенограмма в задне-передней проекции: яркий пример однолучевого продольного поражения у больного с ПсА. Наблюдается выраженный отек мягких тканей, который закрывает другие пальцы. Также отмечается истончение хрящевой ткани и заметные признаки периостита вдоль диафизов.

(Слева) Рентгенография первых пальцев кистей обеих рук в косой проекции: акроостеолиз бугристостей дистальных фаланг. Этот признак, для пациентов с ПСА не очень характерен, однако наблюдается при псориатическом артрите гораздо чаще, чем при других распространенных поражениях кожи ревматического происхождения. (Справа) Рентгенография в ЗП проекции: ранние признаки ПСА.

Суставы запястья и пястно-фаланговые суставы остаются неизменными (не представлены на изображении). В области пальцев наблюдается диффузное поражение межфаланговых суставов, сопровождающееся юкстаартикулярной остеопенией, отеком, сужением суставных щелей и краевыми эрозиями. Слабо выраженные признаки периостита наиболее четко визуализируются в зоне проксимальной фаланги пятого пальца.

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: комбинированные эрозивно-продуктивные изменения по поперечному типу с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Обратите внимание на неизмененные пястно-фаланговые суставы и нормальную плотность костной ткани. Это типичный пример псориатического артрита. (Справа) Рентгенография в ЗП проекции: эрозивное поражение с развивающимся анкилозом одного дистального межфалангового сустава и исключительно эрозивное поражение другого, что типично для псориатическою артрита. Определяются диффузный отек пальцев и нормальная плотность костной ткани.

3. Рентгенологическое исследование при псориатическом артрите: • Плотность костной ткани остается на нормальном уровне • Двустороннее, симметричное поражение встречается реже, чем при ревматоидном артрите • Поражение кисти наблюдается в 25% случаях о Изменения поперечного характера: в основном затрагиваются дистально-межфаланговые суставы: — Процесс начинается с краевых эрозий — Усугубляется до активного эрозивного процесса: Деформация, напоминающая «карандаш в стакане»: истончение проксимальной части сустава в форме карандаша, форма чаши на дистальном отделе сустава Это характерно для псориатического артрита, хотя встречается не часто — В 5% случаев может развиваться мутилирующий артрит: значительная разрушительность приводит к резорбции большей части фаланги Визуальная картина «телескопических» пальцев, когда палец можно вытянуть до нормальной длины — Возможно резорбция бугристостей дистальных фаланг (акроостеолиз) — При неадекватном лечении могут поражаться пястно-фаланговые суставы — Анкилоз чаще обнаруживается при умеренной степени выраженности псориатического артрита о Изменения продольного характера: отек мягких тканей всего лучевого отростка, получивший название «палец-колбаска»: — Основной признак — наличие продуктивных изменений: Периостит вдоль диафизов фаланг пальцев Признаки энтезита в зонах прикрепления сухожилий и связок • Запястье: о Любой из compartментов может входить в патологический процесс; признак неспецифичен о Поражение суставов головчатой кости не столь выражено, но не всегда помогает установить диагноз в конкретном случае о Эрозивное поражение о Признаки энтезопатии могут быть неявными • Стопа: о Чаще всего стопа тоже вовлекается в патологический процесс, но реже, чем кисть о Преимущественно страдают межфаланговые суставы о Часто наблюдается поражение плюснефаланговых суставов о Признаки аналогичны поражению кисти: поперечное поражение проявляется эрозиями, продольное — отеком и периоститом о В редких случаях осуществляется склероз дистальных фаланг: мраморные фаланги • Голеностопный сустав: о Энтезит: — В области прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза о На ранних стадиях псориатического артрита задняя часть стопы поражается чаще, чем передняя о Обнаруживаются эрозии, особенно в задней части пяточного бугра • Проксимальные суставы: о Тазобедренные суставы, в отличие от более периферических, затрагиваются реже, но патологический процесс может проявляться эрозивными поражениями • Сакроилеит: 35% пациентов с псориатическим артритом; 20-40% больных с псориатическим артритом имеют признаки периферического артрита: о Обычно начинается асимметрично, но может стать двусторонним о В любой момент процесс может измениться на симметричный о Последняя стадия: двусторонний анкилоз • Спондилит: 30% пациентов: о Преобладающее поражение грудопоясничного отдела о Массированное оссифицированное паравертебральное пространство: — Начинается из тел позвонков, поднимается вертикально вокруг диска и в конечном итоге соединяет позвонки — В начальной стадии выглядит как аморфное оссификационное изменение, позже образуется зрелая костная масса — Лучше виден на рентгенограммах в передне-задней проекции, чем в боковой — Имеет асимметричный характер с отсутствующими телами позвонков о Анкилоз дугоотростчатых суставов встречается реже, чем при анкилозирующем спондилите (АС)

4. МРТ при псориатическом артрите: • Режим Т1: о Отечность в областях ранних эрозий вызывает сигнал низкой интенсивности о Позднее, при спондилите, в структуре паравертебральных оссификатов появляется сигнал, характерный для костного мозга • Последовательности, чувствительные к жидкости, и режим Т1 с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: о Воспалительные изменения в области энтезитов: сигнал высокой интенсивности: — Зоны прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза — В области таза, межостистые связки, углы тел позвонков о Поперечные изменения в межфаланговых суставах: — Эрозии и субхондральные кисты: сигнал высокой интенсивности — Выпот, проявляющийся сигналом высокой интенсивности на фоне низкой интенсивности синовита — Неспецифическое накопление контрастного вещества синовиальной оболочкой — ПСА неотличим от РА по МРТ характеристикам суставов и синовиальной оболочки: На ранних стадиях ПСА может наблюдаться более выраженное вымывание контрастного вещества из синовиальной оболочки через 15 минут после инъекции о Продольные изменения в кистях/стопах более специфичны для ПСА: — Периостальный отек вдоль диафизов, вызывающий сигнал высокой интенсивности — Отек костного мозга начинается с области капсулярного прикрепления к фалангам, затрагивая всю кость — Отек мягких тканей может простираться до подкожной клетчатки — В некоторых случаях визуализируются утолщения мышцы и фасций

5. Ультразвуковое исследование при псориатическом артрите: • Наличие жидкости в суставах, теносиновит; признаки не являются специфичными

(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: нормальная плотность костной ткани, но на фоне тяжелого эрозивного поражения межфаланговых суставов, которое описывается термином «мутилирующий артрит», иногда используемым в подобных случаях. Такое состояние типично для псориатического артрита.

В клинической практике нередко встречаются «телескопические пальцы», которые способны удлиняться до обычной длины. (Справа) Рентгеновское исследование в проекции ПЗ показывает мутилирующий артрит межфаланговых суставов у пациента с ПСА. Поражение плюснефалантвых суставов выражено в меньшей степени. Подобные изменения являются характерными, причем могут наблюдаться как при ПСА, так и при ХРА.

(Слева) На рисунках показаны ранние признаки ПСА. Паравертебральная оссификация, которая наилучшим образом визуализируется в ПЗ проекции, здесь имеет массивный характер и может перекрывать дисковое пространство.

Эрозивное поражение крестцово-подвздошных суставов двухстороннее, но, как правило, асимметричное в на ранней стадии процесса. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: ранний остеофит, сначала распространяющийся в сторону от тела позвонка, а затем вертикально, огибая дисковое пространство в. На другом уровне массивный паравертебральный остеофит полностью перекрывает дисковое пространство.

(Слева) Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции: ранняя паравертебральная оссификация В у пациента с псориатической спондилоартропатией. На этой ранней стадии оссификация выглядит рыхлой и относительно аморфной; позже она приобретет признаки зрелой кости. (Справа) Рентгенография в боковой проекции: наблюдаются единичный вертикальный остеофит и полный анкилоз дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника. Такая картина наблюдается редко, однако анкилоз столь длинного сегмента при псориатическом артрите не является беспрецедентным явлением.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Спондилоартропатия при псориатическом артрите: • Хронический реактивный артрит (ХРА): о Похожие, но асимметричные двусторонние поражения крестцово-подвздошных суставов о Сравнимая массивная паравертебральная оссификация

2. Периферический артрит при псориатическом артрите: • Хронический реактивный артрит (ХРА): о Схожее местоположение эрозивного поражения межфаланговых суставов о Похожие признаки периостита, приводящие к образованию «пальцев-колбасок» о ХРА в основном затрагивает суставы нижних конечностей, тогда как при ПСА — верхние • Эрозивный остеоартрит (ЭОА): о Эрозии межфаланговых суставов могут быть схожи, однако они имеют центральный, а не краевой характер о Межфаланговые суставы чаще поражаются, чем пястно-фаланговые о Разные характеристики поражения запястья: при ЭОА страдают 1-й запястно-пястный и ладьевидно-трапециевидно-трапециевый суставы • Ревматоидный артрит (РА): о Пястно-фаланговые суставы поражаются чаще по сравнению с межфаланговыми (затронутие дистальных межфаланговых суставов наблюдается лишь в запущенных случаях) о Признаков периостита не наблюдается о В запущенной стадии также может развиться мутилирующий артрит о Характер поражения запястья не всегда различен, однако при РА в основном страдают дистальный луче-локтевой и лучезапястный суставы

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: почти неизмененный крестцово-подвздошный сустав слева, однако справа определяются умеренное расширение сустава и склероз. Такая двухсторонняя асимметрия характерна как для псориатической, так и для хронической реактивной спондилоартропатии.

На протяжении года у пациента наблюдались типичные кожные проявления псориаза. (Справа) МР-артрограмма в сагиттальной проекции показывает пролиферацию синовиальной ткани вокруг радиусной кости. МРТ-данные не являются специфичными: диагноз был поставлен на основании рентгеновских, серологических и микробиологических исследований, а также с учетом изменений в синовиальной оболочке.

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: длительно текущий псориатический артрит с анкилозом суставов первого пальца и тяжелым эрозивным поражением не только межфаланговых, но и плюснефаланговых суставов. Основываясь только на данных этой рентгенографии можно говорить либо о ПСА, либо о ХРА. (Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: дефект хряща без эрозивных изменений или остеофитов у молодой женщины.

У пациентки наблюдается асимметричный, но двусторонний сакроилеит. Несмотря на то, что изменения в проксимальных суставах чаще свидетельствуют о наличии анкилозирующего спондилита или воспалительных заболеваний кишечника, в данном случае был установлен диагноз псориатического артрита.

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная энтезопатия в области лодыжек. Также определяется выраженный отек. Такие продуктивные изменения могут визуализироваться при ПСА, хроническом реактивном артрите, запушенной стадии анкилозирующего спондилита или воспалительном заболевании кишечника. (Справа) Рентгенография пяточной кости в боковой проекции, этот же пациент: выраженное эрозивное поражение заднего отдела пяточного бугра. Наряду с энтезопатией, данный признак встречается при различных спондилоартропатиях. Этому пациенту был установлен диагноз ПСА.

г) Патология. Общее описание: • Этиология: о Причины не установлены. Вероятно, это результат сочетания генетических и внешних факторов • Сопутствующие условия: о Изменения кожи, типичные для псориаза о Заціпненіе и деформации ногтей: вдавления, бугристость, онихолизис

д) Клинические особенности:

1. Проявления: • Признаки/симптомы: о Часто присутствует наследственная предрасположенность о Дактилит о Чаще всего наблюдается олигоартикулярное поражение, иногда полиартикулярное о Боль, возникающая на фоне энтезитов, особенно в области ахиллова сухожилия или подошвы

3. Течение и прогноз: • Клиническая тяжесть может быть высокой: о Прогноз ухудшается при наличии семейной истории заболевания, положительном тесте на HLA-B27, проявлении первых симптомов до 20 лет, полиартритическом характере поражения

4. Терапевтические мероприятия: • Похожие на лечение других спондилоартропатий: о Использование ингибиторов фактора некроза опухоли альфа считается перспективным, однако пока доступны лишь результаты краткосрочных исследований

Общие сведения

Псориатическим артритом страдает 5-7% людей с псориазом; в редких случаях артрит может проявляться до кожных симптомов. Причины возникновения псориатического артрита остаются неясными. Возможные факторы включают аутоиммунные и генетические задатки, а Влияние окружающей среды, в частности, инфекционные агенты.

Согласно наследственной теории, у 40% ближайших родственников пациентов с псориазом наблюдается схожий суставной синдром. Данные лабораторных исследований подтверждают вовлеченность иммунной реактивности в развитие псориатического артрита. Есть предположения о роли вирусов и бактерий в его патогенезе.

К факторам, способствующим формированию псориатической артропатии, относятся наличие подтвердённого псориаза, наследственная предрасположенность и возрастная группа от 30 до 50 лет.

Псориатический артрит

Классификация псориатического артрита

Выделяют пять вариантов клинического течения псориатического артрита:

• олигоартрит с несимметричным вовлечением суставов;
• артрит, затрагивающий дистальные межфаланговые суставы;
• симметричный артрит, похожий на ревматоидный;
• мутилирующая форма артрита с выраженной необратимой деформацией суставов;
• спондилит.

Системная красная волчанка

Изменения, обнаруживаемые на рентгенограммах кистей при системной красной волчанке (СКВ), проявляются в форме симметричного полиартрита, который чаще всего бывает неэрозивным или с небольшим количеством поверхностных эрозий, а также деформирующей неэрозивной артропатии, остеонекрозов, кальцификатов мягких тканей и остеосклерозом дистальных фаланг пальцев (акросклероз) [15].

Хронический полиартрит, характеризующийся СКВ, не имеет уникальных признаков и включает утолщение мягких тканей, а также остеопороз в области суставов. Легкое сужение суставных щелей, субхондральные кисты костной ткани и редкие единичные эрозии суставной поверхности могут наблюдаться в эпифизе лучевой кости и головках пястных костей [16].

Деформирующая неэрозивная артропатия, также известная как синдром Жакку, наблюдается у 5—40 % пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) [15, 17]. Изменения чаще всего выявляются в области кистей. Они проявляются в виде костно-суставных деформаций, таких как «лебединая шея» и «бутоньерка», а В виде фланговых отклонений в пястно-фаланговых суставах и подвывихов первого запястно-пястного сустава, с чрезмерным разгибанием большого пальца, что особенно характерно для волчаночной артропатии (рис. 11).

При системе красной волчанки можно обнаружить линейные и округлые кальцификаты в подкожной жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях, расположенных в области запястий и пястно-фаланговых суставов [18] (рис. 11).

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг, также известный как акросклероз, является довольно распространенным рентгенологическим проявлением, обнаруживаемым при системной красной волчанке (СКВ). На рентгеновских снимках кистей наблюдаются многочисленные участки склеротического уплотнения костной ткани, сосредоточенные в центральной части дистальных фаланг пальцев [15].

Остеонекрозы представляют собой типичные изменения в суставах для определенной категории пациентов с СКВ и связаны с длительным приемом глюкокортикоидов или системным васкулитом. Такие остеонекрозы могут быть выявлены в различных крупных суставах, а В костях запястья, особенно часто они наблюдаются в ладьевидных костях, проявляясь кистовидной перестройкой и склеротическими изменениями в центральной области кости, а также разрушением и вторичной деформацией (рис. 12).

Хронический полиартрит, артропатия при волчанке и остеонекрозы костей на финальной стадии могут приводить к развитию вторичного остеоартроза суставов рук.

Рисунок 11. Системная красная волчанка. Рентгенограмма кистей. Деформирующая артропатия Жакку. Разнонаправленные деформации (подвывихи) в суставах.

Вывихи первых запястно-пястных суставов. Околосуставной остеопороз. Один кальцификат в мягких тканях во втором левом дистальном межфаланговом суставе.

Рисунок 14. Первичный остеоартроз. Рентгенограмма кистей. ОА 3-4 стадии дистальных межфаланговых суставов (ДМФ) и 1 стадии проксимальных межфаланговых суставов. Множественные эрозии суставных поверхностей костей в ДМФ.

Изменения в первом ЗП суставе кистей и в первом ПЛФ стоп являются характерными признаками первичного остеоартроза. Начальные проявления ОА в этих суставах включают небольшие заострения краев или остеофиты с незначительным субхондральным остеосклерозом; мелкие кисты, находящиеся под хрящом, чаще расположены по медиальному краю головки плюсневой кости (в первом ПЛФ) и на наружных краях проксимального эпифиза первой пястной кости и трапециевидной кости запястья (в первом ЗП), при этом суставная щель остаётся нормальной или немного суженной. На более поздних стадиях ОА наблюдаются большие остеофиты и деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз и кисты, окруженные склеротическим ободком. Обычно кистовидные просветления костной ткани имеют вокруг себя зону остеосклероза. Также типично наблюдается сочетание ОА первого ПЛФ с вальгусной деформацией суставов и изменение формы трапециевидной кости в первом ЗП.

Подагрический артрит

Подагрический артрит (ПА) характеризуется в первую очередь поражением суставов дистальных участков стоп, с наиболее выраженными изменениями в первом плюснефаланговом суставе. Значительно реже отмечаются изменения в мелких суставах кистей. На ранних стадиях рентгенологическим признаком ПА является временное утолщение мягких тканей в пораженных суставах во время острого приступа подагры. При переходе заболевания в хроническую форму возникают характерные для ПА тофусы, которые представляют собой узловые образования в костях (в виде кистовидных просветлений в костной ткани) и в мягких тканях (в виде участков с повышенной плотностью) в области фаланг пальцев рук и ног. В некоторых случаях можно наблюдать частичную кальцификацию внутри тофусов, что может сопутствовать подагрическому нефриту, однако такой признак встречается довольно редко [10].

Костные эрозии нередко выявляются при длительном течении подагрического артрита. Внутрисуставные эрозии обычно располагаются на краях эпифизов костей, постепенно распространяясь на центральные области суставов. Внесуставные эрозии наблюдаются в мета-диафизных участках костей и зачастую связаны с появлением мягкотканевых тофусов.

Эрозии при подагрическом артрите имеют округлую или овальную форму и нередко окружены склеротическим ободком. Этот ободок, находящийся у основания эрозии или вокруг внутрикостного тофуса, создает характерный для подагрического артрита рентгенологический признак «пробойника». Краевая костная эрозия, напоминающая «свешивающуюся губу», также является характерным рентгенологическим признаком подагрического артрита. Явная пролиферативная реакция, подтверждающая репаративные процессы в костях, может быть зафиксирована в плюснефаланговых и межфаланговых суставах (рис. 15).

Рисунок 15. Подагрический артрит. Рентгенограмма дистальных отделов стоп. Наблюдается утолщение и уплотнение мягких тканей в 1-х плюснефаланговых суставах. Зафиксированы множественные кисты с склеротическим ободком (симптом «пробойника»).

Ярко выраженные пролиферативные изменения в костях и множественные разрушения в 1-х ПЛФ. Сосуды в мягких тканях кальцифицированы.

При подагрическом артрите ширина суставной щели на рентгенограммам, как правило, остается в пределах нормы, даже на поздних стадиях заболевания. Наличие кальцифицированных внутрисуставных костных эрозий с сохранением ширины суставной щели в первую очередь дает основания для диагноза подагрического артрита.

Иногда можно обнаружить внутрисуставной костный анкилоз межфаланговых суставов стоп. Преходящий локальный остеопороз фиксируется лишь во время обострения подагры. В хронической форме заболевания остеопороз не является характерным признаком подагрического артрита.

Основные рентгенологические проявления ПА в целом схожи по всем поражаемым участкам, однако вовлечение определенных, характерных для ПА, зон может играть ключевую роль в диагностике [10]. Первое место, где происходит поражение, наибольшей степени связано с ПА. Эрозии зачастую выявляются в верхней и медиальной частях головки плюсневой кости и часто сопутствуют вальгусной деформации суставов.

Поскольку изменения в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах стоп фиксируются довольно часто, то асимметричные артриты, проявляющиеся чередованием внутрикостных и мягкотканных тофусов, становятся типичными. Значительные мягкотканные и внутрикостные тофусы могут приводить к остеолизу значительных участков костей, преимущественно это мета-диафизы, однако Возможно развитие тотального остеолиза в проксимальных и дистальных фалангах пальцев рук и ног [21] (рис. 16).