Рентген-исследование является неотъемлемой частью диагностики, которая необходима для решения множества задач. Однако, этот этап часто вызывает вопросы, недопонимания и сомнения. Рентгенолог клиники эстетической ортодонтии «Конфиденция», Валентина Рощина, утверждает, что конусно-лучевая компьютерная томография не вызывает опасений и может предоставить важную информацию о состоянии пациента.
Для начала следует рассмотреть определение КЛКТ. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) — это метод трехмерной диагностики высокой точности с использованием компьютерного томографа. Этот метод диагностики применяется многими специалистами. Рассмотрим, каким врачам нужен КЛКТ и с какой целью.
Какие врачи нуждаются в КЛКТ и для чего?
Ортодонту
На КЛКТ ортодонты проводят изучение положения каждого зуба и толщины костной ткани вокруг зубов, чтобы определить возможность корректировки их положения ортодонтическими аппаратами и направление этой корректировки.
Кроме того, врач на КЛКТ анализирует состояние челюстно-лицевой системы в целом: наличие отсутствующих, ретинированных или сверхкомплектных зубов, положение мыщелков нижней челюсти, соотношение структур ВНЧС между собой и объем дыхательных путей.
3D цефалометрический анализ на КЛКТ позволяет врачу определить, возможно ли полное решение задачи ортодонтического лечения или потребуется хирургическое вмешательство.
Также обязательным является анализ КЛКТ на наличие аномалий в области, изучаемой ортодонтами.
Стоматологу-ортопеду
Ортопеды обнаруживают области с отсутствующими зубами, используя информацию, полученную при КЛКТ, анализируя положение структур верхней и нижней челюстей, а Выявляя наличие заболеваний зубов, которые требуют лечения.
Кроме того, КЛКТ позволяет определить асимметрию лицевой части, смещение центральной линии челюстей (как показано на снимке КЛКТ).
Отоларингологу
Проведение КЛКТ исследования помогает специалистам отоларингологии оценить состояние придаточных пазух носа, выявить наличие или отсутствие полипов и жидкости. Приведенный на скриншоте срез КЛКТ демонстрирует обнаруженное грибковое поражение синуса у пациента (отмечено стрелками).
Врачи, занимающиеся компьютерной томографией, также проводят оценку положения носовой перегородки, выявляют искривления и осматривают изучаемые области на наличие патологий и аномалий.
Стоматологу-терапевту
Врачи-стоматологи, занимающиеся терапией на КЛКТ, проводят осмотр корневых каналов и околокорневой области зубов, чтобы оценить степень повреждения тканей и размер воспалений. Они также определяют размер и направление каналов, чтобы спланировать качественное эндодонтическое лечение.
Однако, как и другие стоматологи, терапевты также проводят осмотр исследуемой зоны на наличие аномалий строения или патологий.
Стоматологу-хирургу
Специалисты стоматологической хирургии, используя компьютерную томографию с КЛКТ, готовятся к проведению процедуры удаления зубов. Такой подход позволяет заранее определить количество корней зуба, их направление и выявить возможные проблемы.
Хирурги-имплантологи, также используя КЛКТ, полностью планируют будущую имплантацию зубов. Современные компьютерные технологии позволяют виртуально расположить имплантат в кости наилучшим образом, избегая опасных мест, таких как нижнечелюстной нерв. Канал нерва на снимке выделен красным цветом.
На основе данной модели впоследствии разрабатывается хирургический шаблон, который помогает хирургу в процессе операции правильно направлять инструменты и устанавливать имплантат в соответствии с заранее спланированным планом, который был разработан на основе КЛКТ.
КЛКТ – доза облучения
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) создает лучевую нагрузку, которая не превышает 120 мЗв. В сравнении с дозой при обычной рентгенографии органов грудной клетки — 0,18 мЗв. Экспозиционное облучение при мультиспиральной компьютерной томографии черепа составляет 600 мкЗв. За год человек получает излучение до 1000 мкЗв от естественного радиационного фона земли.
Перед назначением пациенту рентгенологического обследования необходимо учитывать факторы. Ученые считают, что предельно допустимая доза, до которой не наблюдается существенных поражений человеческих органов, составляет 5000 мкЗв. КЛКТ используется для оценки резорбции зубов и измерения размеров каналов корней.
В стоматологии конусно-лучевая КТ применяется в эндодонтии для оценки состояния корневых каналов, удаления инородных тел, крови и инородных тканей. При патологической обтурации требуется выяснение степени пломбировки и прогнозирование хода последующего лечения.
Проведение полноценного сканирования челюсти является эффективным методом выявления дополнительных проблем, которые ранее не были известны ни пациенту, ни его лечащему врачу. Опыт стоматологов демонстрирует, что мезиобуккальный канал в премолярах верхней челюсти встречается с высокой частотой – у 62% населения. Достоверность этой информации была подтверждена лучевой конусной томографией.
Других способов выявления аномальных внутризубных каналов не существует. Компьютерная томография в боковой и язычной плоскости позволяет оценить анатомические структуры. Классический рентген зуба может выявить дополнительные каналы, но его достоверность не превышает 56%. Конусная томография в эндодонтии также популярна благодаря возможности выявления длины канала, что позволяет правильно выбрать пломбу. Программное обеспечение содержит дополнительные инструменты для измерения длины канала.
Компьютерная томография для оценки околозубных тканей
При наличии патологических изменений в тканях около корней зубов, конусно-лучевое сканирование позволяет обнаружить воспаление, определить наличие инородных тел и создать трехмерную модель зуба. При изменениях, локализованных в периапикальных тканях, томография также позволяет визуализировать изменения кортикальной пластины зуба.
Данное исследование обладает высокой достоверностью по сравнению с цифровой рентгенографией зубов. Сочетание УЗИ позволяет выявить дополнительные особенности состояния челюсти. Благодаря популярности среди стоматологов, оно постепенно вытеснит классический внутриротовой аналог. После практического применения и разработки инструментов для определения оптимальных размеров структур зубного ряда, исследование получит еще большую распространенность. Уже сейчас специалисты получают визуализацию кортикальной пластинки с лингвальной и лабиальной стороны.
Стоматологи тщательно изучили способности КЛКТ в диагностике следующих заболеваний: 1. Перелом альвеолярного отростка; 2. Вывих; 3. Повреждение корня зуба; 4. Травма зуба и альвеолярной части. Конусное сканирование не обнаруживает горизонтальные и вертикальные переломы корня. Литературные источники описывают множество особенностей диагностики этих заболеваний с возможностью создания трехмерных моделей.
Противопоказания к компьютерной томографии
Доза радиации при КЛКТ
При проведении КЛКТ для получения трехмерного изображения челюстей, пациенту доставляется доза облучения в диапазоне от 45 до 60 микрозиверт. Это исследование может быть проведено без ущерба для здоровья до 13-14 раз в год.
- Доза облучения при получении одномерной рентгеновской снимка одного зуба составляет 1-3 микрозиверта;
- Доза облучения при получении одномерной рентгеновской снимка всей челюсти (ортопантомограмма) составляет 13-17 микрозиверт;
- Доза облучения при трехчасовом перелете на самолете составляет 40 микрозиверт.
КЛКТ — современный метод обследования при планировании имплантации зубов
КЛКТ челюсти является современным методом рентгенографического исследования состояния ротовой полости, носовых пазух и среднего уха, который относится к видам компьютерной 3D-томографии. Благодаря крайне малой дозе облучения, получаемой пациентом, метод обладает высокой информативностью и расширяет возможности диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
КЛКТ: методика и преимущества
Компьютерная томография с косым срезом (КЛКТ) — это метод исследования, который широко используется в хирургии, стоматологии и отоларингологии благодаря своей точности, скорости и безопасности. В стоматологии КЛКТ используется для:
- оценки состояния корневых каналов и околокорневых патологических процессов;
- исследования изменений околозубной ткани;
- оценки травматических повреждений зубов (за исключением переломов корня);
- диагностики внутреннего разрушения структуры зубного корня;
- фиксации изменений структуры лица и прикуса после ношения брекетов и протезирования;
- исследования состояния челюстей перед хирургическим лечением и имплантацией;
- диагностики других врожденных и приобретенных аномалий челюстно-лицевого отдела.
Важность полноценной диагностики и возможности моделирования в ортодонтии и имплантологии нельзя недооценить. 3D-изображение без искажения размеров позволяет врачу определить наличие воспалительных процессов и уплотнений, которые могут препятствовать вживлению имплантов, а также точно рассчитать конфигурацию опорной конструкции.
Важно точно диагностировать при одномоментной имплантации зубов, чтобы обеспечить быстрое заживление и возможность нагрузки челюсти практически сразу после установки имплантов.
В клинике доктора Кизима вы можете сделать конусную томографию сегмента (3-4 зубов), одной или обеих челюстей, а Височной кости и среднего уха по приемлемой цене (результаты исследования записываются на CD).
Квалифицированные стоматологи, регулярно повышающие квалификацию в области методов исследования, проведут полноценную диагностику состояния челюсти с получением 3D-модели исследуемого сегмента.
Как применяется клкт при протезировании зубов
а) Термины: • Корректные клинические изображения: изображения, полученные в соответствии с основными принципами Компьютерной Томографии (КТ), которые обеспечивают точность отображения и измерений. • Граничные условия: анатомические структуры, ограничивающие предполагаемую зону установки имплантатов, которые влияют на их установку.
б) Проблемы визуализации анатомических объектов:
1. Создание точных диагностических изображений: • При использовании программного обеспечения КТ необходимо соблюдать основные принципы создания клинически корректных изображений: о Корректная ориентация пациента или переориентация в программном обеспечении необходимы для создания правильных КТ-реформатов: — Сагиттальный наклон должен выравнивать горизонтальную ось окклюзионной плоскости в передне-заднем направлении: Если рот не открывается достаточно, можно ориентироваться по оптимальной окклюзионной плоскости. Если рот открывается хорошо, рекомендуется использовать окклюзионную плоскость зубной дуги. — Корональный наклон должен выравнивать горизонтальную ось окклюзионной плоскости в медиолатеральном направлении. — Аксиальный наклон должен центрировать срединную линию пациента в передне-заднем направлении. о Поперечные срезы в области установки имплантатов должны быть перпендикулярны зубной дуге или окклюзионной плоскости и параллельны осям имплантатов: — Они должны следовать друг за другом и быть перпендикулярными плоскости кривой зубных дуг. — В области срединной линии зубной дуги они совпадают с сагиттальной плоскостью, а в областях задних частей — с корональной плоскостью. о Необходимо делать соответствующие поперечные срезы по всей зубной дуге на аксиальном реформате и/или по панорамной реконструкции: — Они используются для подтверждения точного мезиодистального положения среза в дуге. — Поперечные срезы без соотнесения с их положением на аксиальном реформате или панорамном реформате недостаточны для определения точного мезиодистального положения имплантата.
На изображении слева представлены криволинейный и кроссекционный реформаты КЛКТ, которые показывают косую кроссекцию через зубную дугу в предполагаемом месте установки имплантата на верхней челюсти. Из-за наклонного характера реформата возможно искажение изображения на кроссекции при планировании и установке зубных имплантатов. Анализ КЛКТ может помочь в определении правильного положения имплантата и повышении эффективности протезирования зубов.
Измерения вестибуло-оральной ширины на данном участке не будут точными и покажут завышенные значения. (Справа) Результаты КЛКТ (у того же пациента) демонстрируют правильно выполненный панорамный реформат и поперечное сечение, перпендикулярное к нему. Полученное сечение подходит для качественного и количественного анализа.
(Слева) Неправильный панорамный реформат КЛКТ может искажать результаты. Его недостатки: наклон в задней плоскости (подбородок слишком высоко), а слой панорамного реформата не соответствует дуге зубной альвеоляры. (Справа) Корректный панорамный реформат КЛКТ показывает правильную реконструкцию, где окклюзионная плоскость выровнена горизонтально, а слой панорамной кроссекции соответствует дуге.
Даже правильно выполненные панорамные изображения могут иметь некоторые искажения в размерах. 
(Слева) Артефакты «увеличенной жесткости луча» и полосовидные артефакты от металлов могут блокировать и скрывать анатомию в КЛКТ. Металлические реставрации создают такие артефакты в окклюзионной плоскости. Гуттаперча и имплантаты могут вызывать эти эффекты в альвеолярной кости, что может привести к проблемам при оценке имплантата. (Справа) Артефакты движения пациента затрудняют определение и измерение четких границ анатомических объектов. Границы могут выглядеть размытыми и/или двойными.
2. Применение радиоконтрастных шаблонов: • Пациенты с отсутствием зубов могут быть сканированы с использованием специальных радиоконтрастных шаблонов, которые помогут определить места, где необходимо проанализировать поперечные срезы: о Маркеры на радиоконтрастных шаблонах помогут определить нужное положение поперечного среза КЛКТ. о Зубные протезы, заполненные радиоконтрастным материалом в области отсутствующих зубов, могут служить радиоконтрастными шаблонами. о Сканирование с радиоконтрастным дубликатом протеза отличается от протокола сканирования при создании навигационного шаблона (с использованием двойного КТ-сканирования).
3. Трудности визуализации:
• В процессе анализа данных КЛКТ возможно получение клинически некорректных изображений, что может привести к неправильным измерениям. о Наиболее распространенной ошибкой визуализации КЛКТ является получение наклонных поперечных срезов альвеолярных дуг: — Поперечные срезы зубных дуг и альвеолярных частей челюстей (в вестибуло-оральном направлении), которые не перпендикулярны кривой зубной дуги, создают изображения, на которых анатомические объекты будут выглядеть длиннее, что приведет к неточным измерениям. о Кроссекционные изображения без указания места получения (без указания уровня на аксиальной реконструкции зубной дуги и/или на уровнях получения на панорамной реконструкции): — Возможность точного определения мезиодистальной локализации для конкретных срезов будет ограничена на отдельных кроссекционных изображениях. о Панорамные томограммы и/или панорамные реконструкции из КЛКТ всегда имеют определенную степень искажения и увеличения: — Панорамные реконструкции всегда искажают изображение, так как они представляют трехмерные анатомические объекты в виде плоских двухмерных изображений. — Ошибки увеличения присутствуют на всех панорамных изображениях и усиливаются в случаях, когда сагиттальный наклон пациента не совпадает с его окклюзионной плоскостью. — Панорамные изображения следует использовать в качестве источника информации, а не для точных измерений высоты альвеолярной кости и/или расположения границ.
• Следующие проблемы с изображениями также могут вызывать трудности при проведении точных оценок. о Движущиеся артефакты могут ограничить возможность измерения точного расстояния до важных структур: — Дно верхнечелюстного синуса и носовая полость. — Точное определение местоположения канала нижнечелюстного нерва и других сосудисто-нервных пучков. — Близость импактных зубов, корней или других имплантатов. о Полосовидные артефакты от металлов могут ограничить визуализацию границ, измерение плотности и ухудшить качество изображения в области их нахождения. о Артефакты «увеличения жёсткости» могут ограничить визуализацию границ и/или полностью затенить смежные с источником артефакта анатомические объекты: — Полосы от металлов и артефакты, связанные с «увеличением жёсткости луча», чаще всего возникают от металлических реставраций и имплантатов в полости рта. — Эти артефакты также могут быть вызваны металлическими украшениями или защитным фартуком, если они находятся в поле зрения. о Неправильные протоколы сканирования могут ограничить оценку данных КЛКТ и их использование как при планировании имплантации, так и при изготовлении хирургических шаблонов: — Малый обзорный угол при сканировании может обрезать задние части альвеолярного гребня, зубных дуг или ограничить оценку окклюзионных антагонистов. — Низкое разрешение сканирования может снизить точность измерений, пространственное разрешение и визуализацию границ. — При использовании КЛКТ-сканирования для изготовления хирургических шаблонов необходимо соблюдать протоколы, специфичные для каждого конкретного метода изготовления: Внимательно изучите протоколы изготовления хирургических шаблонов, предлагаемые различными компаниями, прежде чем проводить исследования пациентам, чтобы избежать ошибок, которые могут привести к повторному сканированию.
(Слева) На данном изображении представлены общие рекомендации по визуализации анатомии, включая измерения вестибуло-оральной ширины и высоты альвеолярной кости. Также отображены пограничные условия, такие как положение и протяженность верхнечелюстного синуса, взаимное расположение имплантатов и близость корня соседнего зуба. (Справа) Резцовый канал является пограничным условием для имплантатов верхней челюсти и иллюстрируется на данном плане имплантации.
(Слева) При имплантации на нижней челюсти, канал нижнечелюстного нерва является ключевым условием. Ориентиром также является выход нерва через ментальное отверстие.
Важно найти резцовую ветвь нижнечелюстного канала, особенно при проведении имплантации в передней части нижней челюсти. (Справа) Срединный язычный сосудистый канал является критическим пограничным условием по срединной линии нижней челюсти. 
(Слева) Сагиттальный реформат КЛКТ показывает радиоконтрастные дубликаты съемных протезов верхней и нижней челюсти, которые служат радиоконтрастным шаблоном при проведении КЛКТ-сканирования.
Данная иллюстрация может быть полезна для разработки правильного плана в случаях протезирования на имплантатах. (Справа) Объемное изображение КТ показывает пациента с глубоким перекрытием резцов. Это создает трудности при изготовлении правильных реставраций. Планирование имплантации, даже на хирургическом этапе, должно основываться на протезных задачах, чтобы быть уверенным в возможности изготовления правильной реставрации. Избыточное выдвижение противоположных зубов также может создавать проблемы при протезировании.
в) Визуализация анатомических особенностей:
1. Общие рекомендации: • Анализ данных КТ при планировании имплантации начинается с правильной качественной и количественной оценки всех соответствующих анатомических и граничных условий: о Вестибуло-оральная ширина альвеолярной кости на альвеолярном гребне и базальной кости челюсти по всей зоне предполагаемой установки имплантатов: — Определите, есть ли вестибулярные или оральные впадины/выпуклости альвеолярного гребня, где имплантаты могут проникать сквозь кортикальные границы альвеолярной и/или базальной кости. — Особое внимание следует также уделять ширине альвеолярного гребня, чтобы убедиться, что кости, окружающей пришеечную часть имплантата, достаточно. о Вертикальная высота альвеолярной кости по всей мезио-дистальной длине зоны планируемой имплантации. о Оценка контура и плотности альвеолярного гребня в зоне планируемой имплантации. о Оценка одного или всех граничных условий, окружающих зону планируемой имплантации.
2. Пограничные условия:
— Особенности установки имплантатов на верхней челюсти:
— Местоположение и размеры носоглоточного канала, его отверстия на срединной линии верхней челюсти.
— Местоположение, границы и структура дна верхнечелюстного синуса.
— Местоположение, границы и структура дна полости носа.
— Особенности установки имплантатов на нижней челюсти:
— Пространство сосудисто-нервных каналов:
— Местоположение канала нижнечелюстного нерва вдоль всего его пути.
— Идентификация аномалий развития.
— Расположение ментального отверстия нижнего альвеолярного канала.
— Наличие и протяженность передней петли нижнего альвеолярного канала.
— Наличие выраженной резцовой ветви нижнего альвеолярного канала, идущей к срединной линии.
— Местоположение срединного язычного сосудистого канала на срединной линии с язычной поверхности нижней челюсти.
— Общие особенности для имплантатов на верхней и нижней челюстях:
— Пространство между соседними имплантатами, наклон имплантата и мезиодистальное расстояние между соседними имплантатами.
— Пространство между корнями зубов, наклон корней и мезиодистальное расстояние между корнями.
— Зубы, которые наклонены в зону беззубости, могут ограничить возможности последующего протезирования.
— Недостаточная вертикальная высота между зубами верхней и нижней челюстей, необходимая для последующего протезирования.
— Наличие специфических для пациента анатомических изменений или наличие патологии, которая может ограничить установку имплантатов.
На левом изображении, которое представляет собой панорамный реформат КЛКТ, отображаются радиоконтрастные маркеры планируемых имплантатов в виде трубок, расположенных в пределах панорамной томограммы. Это помогает определить место для хирургического вмешательства и может использоваться для создания радиоконтрастного шаблона прямо в кабинете. На правом изображении представлена поперечная кроссекция КЛКТ, на которой отображается имплантационная втулка сканируемого шаблона с запланированным углом наклона, не параллельным вертикальной оси альвеолярной кости. Это позволяет более точно спланировать и установить зубные имплантаты.
Если бы наклон был предусмотрен с учетом будущей реставрации, то на имплантате, параллельном оси кости, пришлось бы использовать этот компромисс в наклоне или индивидуальный абатмент. 
(Слева) Поперечная кроссекция КЛКТ демонстрирует область имплантации, где имплантат почти достиг края безопасной зоны, а именно язычной кортикальной пластинки.
При установке имплантатов рядом с границами зоны безопасности необходимо помнить, что наконечник фрезы во время операции всегда проходит чуть дальше, чем в итоге располагается верхушка имплантата. (Справа) Кроссекция КЛКТ показывает заднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти с виртуальным имплантатом, размещенным для планирования и визуализации. Эта модель может помочь избежать выхода из безопасной зоны во время операции. 
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ показывает, что слой панорамного реформата зубной дуги соответствует кривой зубной дуги так, чтобы полученные затем поперечные кроссекции были перпендикулярны челюсти. Это гарантирует, что кроссекции корректно отобразят вестибуло-оральные размеры. (Справа) Аксиальный реформат КЛКТ показывает виртуальный имплантат, размещенный в верхнечелюстной альвеолярной дуге, просматриваемый с аксиальной плоскости. Такой тип просмотра может помочь визуализировать положение в вестибуло-оральном направлении на разных уровнях и избежать выхода из безопасной зоны.
г) Общие рекомендации по протезированию. Протетически-ориентированная визуализация:
• Необходимо оценить факторы, влияющие на успех имплантации и функционирование реставраций на имплантатах.
• Положение имплантатов относительно окклюзионной поверхности антагонистов: о Возможность оптимального угла наклона имплантата не всегда реализуется во всех местах планируемой установки. о Если идеальный угол наклона недоступен, важно знать ограничения стандартных и индивидуальных абатментов. о Может потребоваться аугментация гребня для создания достаточного объема кости, который позволит установить имплантаты в протетически правильном положении и создать аккуратный профиль прорезывания (для передних зубов). о Чрезмерная ангуляция имплантата к коронке может вызвать неблагоприятное распределение нагрузки и привести к разрушению имплантатов, окружающей их костной ткани (вплоть до отлома кортикальной пластинки) и/или разрушению абатментов, винтов и реставрации.
При полном съемном протезировании важно учитывать угол наклона имплантатов. Радиоконтрастные дубликаты зубных протезов используются в качестве радиографических шаблонов во время КЛКТ-сканирования. Они помогают визуализировать и планировать съемное протезирование с опорой на имплантаты, подтверждают правильную ориентацию имплантатов внутри тела протеза, уточняют локализацию имплантатов для максимального баланса окклюзионных сил, подтверждают правильную ангуляцию имплантатов и определяют толщину слизистой.
Для точной локализации и измерений на кроссекциях при имплантационном анализе необходима четкая постановка зубных протезов/шаблонов.
При протезировании мостовидной конструкцией с опорой на имплантаты важно учитывать угол наклона имплантатов. Необходимо понимать ограничения угла дивергенции между несколькими имплантатами, чтобы обеспечить долгосрочный реставрационный успех. Оптимальное количество имплантатов должно быть сбалансировано для равномерного распределения окклюзионных сил. Для подтверждения оптимальности плана расстановки имплантатов необходимо предоставить изображения врачу-ортопеду и лаборатории, как для хирургических, так и для реставрационных целей.
Необходимо учитывать высоту и ширину пространства между зубными дугами и соседними зубами при планировании эстетических реставраций. Если зубы смещены в область установки имплантатов, это может ограничить возможность протезирования. Кроме того, узкие области могут препятствовать установке имплантатов и реставраций.
Редактор: Искандер Милевски. 4.2023
- Рентгенологические методы в дентальной имплантации
- Планирование дентальной имплантации с помощью двухмерной лучевой визуализации
- Принципы конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ-визуализации) в стоматологии
- Дозы облучения (лучевая нагрузка) при КЛКТ
- Ключевые принципы КЛКТ при дентальной имплантации
- Правила оценки участка для установки имплантата с помощью КЛКТ
- Интерпретация результатов КЛКТ при дентальной имплантации
- Анализ КЛКТ при планировании и установке зубных имплантатов
- Применение объемного рендеринга КЛКТ в дентальной имплантации
- Планирование зубной имплантации с использованием объемного рендеринга КЛКТ
Врачи должны придерживаться определенных правил при оценке участка для установки имплантата с помощью КЛКТ. Необходимо интерпретировать результаты КЛКТ при дентальной имплантации и анализировать их при планировании и установке зубных имплантатов. Врачи также могут использовать объемный рендеринг КЛКТ для более точной дентальной имплантации и планирования процедуры.
КЛКТ-планирование процедур немедленной установки имплантатов
Для успешной имплантации необходимо тщательно спланировать все этапы операции, чтобы обеспечить успешную остеоинтеграцию и последующую протезирование пациентов. Современные методы рентгенологического исследования зубочелюстной системы, такие как интраоральная и панорамная рентгенография, а также кефалометрия, являются обязательными для врача-стоматолога, планирующего имплантацию. Однако, такие изображения представляют только двумерную картину, что ограничивает возможности оценки костной структуры только в мезиально-дистальном и окклюзионно-апикальном направлениях. Для успешного планирования имплантации необходимо знать дополнительные параметры, такие как вестибуло-язычные параметры резидуального гребня и его наклон.
Кроме того, было установлено, что панорамные рентгенограммы вызывают переоценку параметров имплантата в процессе планирования из-за увеличения в процессе построения изображений. Такой эффект может привести к повреждению смежных анатомических структур (например, дна верхнечелюстной пазухи или нижнего альвеолярного нерва) во время хирургического вмешательства. Поэтому, несмотря на все усилия, графических искажений и наложения анатомических объектов друг на друга невозможно избежать при выполнении планиметрической рентгенографии, поэтому рекомендуется использовать более совершенные методы, такие как компьютерная томография, для повышения точности диагностики.
Преимущества конусно-лучевой компьютерной томографии
Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является надежным инструментом для планирования и контроля процесса установки дентальных имплантатов. Этот метод позволяет врачам не только определить наилучшее место для установки имплантата без необходимости проведения дополнительных процедур, но и выбрать имплантат правильного размера и формы. Кроме того, врач может точно подобрать угол установки опоры в зависимости от морфологии, высоты и плотности окружающей костной ткани. Это поможет избежать повреждения нижнеальвеолярного нерва, так как он находится близко к язычной вогнутости в дистальных участках нижней челюсти. Исследования показывают, что использование КЛКТ для оценки плотности костной ткани помогает прогнозировать будущую стабильность конструкции, а также подтверждать позицию и оценивать остеоинтеграцию в послеоперационном периоде.
Исторически сложилось так, что врачи использовали КЛКТ для планирования имплантации, но направляющие шаблоны изготавливались зубными техниками вручную из пластмасс с разными механизмами полимеризации. Поэтому не было возможности интегрировать параметры протезирования и установки имплантата в цифровом режиме. В настоящее время эта проблема полностью решена, и врачи успешно используют фидуциальные маркеры для сопоставления параметров хирургической и ортопедической фаз в ходе комплексной стоматологической реабилитации. Таким образом, удалось перевести ручные направляющие шаблоны в трехмерное пространство для использования их во время хирургических и ортопедических этапов лечения.
Хотя КЛКТ визуализация помогает повысить точность планирования процедуры немедленной нагрузки имплантатов, но при использовании шаблонов, изготовленных зубным техником, эта точность снижается из-за неточного определения глубины посадки инфраконструкции, увеличения продолжительности манипуляций, плохой видимости операционного поля и несоответствия с шаблонами, созданными на основе КТ-сканирования. Однако с помощью современного программного обеспечения можно разработать пациент-ориентированные шаблоны, которые можно сопоставить с данными рентгенологического исследования и обеспечить максимальную точность будущих вмешательств. Кроме того, современные методы изготовления шаблонов позволяют врачу выбирать тип их фиксации в зависимости от конкретной клинической ситуации: с опорой на костную ткань или зубы. Необходимо также помнить, что хирургические шаблоны, созданные с помощью компьютерного обеспечения, более надежны в плане соответствия нужной позиции и точности установки титанового элемента. Такой подход помогает не только сэкономить время, но и упростить саму процедуру имплантации, а также обеспечить более полную визуализацию рабочего поля во время операции.
Выбор подходящего имплантата для каждого клинического случая является сложной задачей для имплантолога, несмотря на все преимущества КЛКТ. Точность посадки абатмента, ротационное взаимодействие элементов, уровень контакта в интерфейсе с костной тканью в крестальной области, величина давления на кортикальную часть гребня, стабильность будущей реставрации и ее общий прогноз зависят от инфраконструкции. Использование имплантатов с внутренним шестигранным соединением позволяет минимизировать эффект микродвижений и резорбции костной ткани, а микрорезьба в области шейки увеличивает площадь контакта с окружающей структурой резиудального гребня. Комбинация имплантата адекватного диаметра, хирургического шаблона и современных технологий обеспечивает наиболее надежные и прогнозируемые результаты комплексного стоматологического лечения.
Клинический случай:
Мужчина 60 лет обратился к стоматологу с жалобами на проблемы при пережевывании пищи из-за отсутствия зубов (см. фото 1-2). Пациент желал восстановить дефекты с помощью несъемных конструкций, установленных на дентальные имплантаты. В области нижней челюсти обнаружен частичный дефект зубного ряда и невозможность восстановления собственных фронтальных зубов (см. фото 3).
Фото 1. Вид до начала лечения.
Изображение 2. Наблюдается потеря высоты прикуса по боковой стороне.
На фотографии №3 представлены зубы нижней челюсти, которые невозможно восстановить.
Пациент с патологией потерял высоту прикуса. После клинического осмотра и рентгенологического обследования был разработан план лечения, включающий экстракцию зубов, немедленную имплантацию и фиксацию провизорных конструкций за одно посещение. Учитывая параметры костного гребня, плотность кости и общесоматический анамнез, пациент идеально подходил для немедленной имплантации (см. фото 4 — ортопантомограмма до имплантации).
После регистрации начальных параметров окклюзии, определения центрального соотношения и вертикальных параметров прикуса, а также изучения результатов записи лицевой дуги и оценки полученных оттисков, было решено установить импланты на месте первых моляров, первых премоляров и клыков с обеих сторон челюсти. Такой подход поможет достичь правильного распределения окклюзионной нагрузки (см. фото 5-6).
Фото 5. Анализ КЛКТ-снимков для планирования позиции имплантатов.
С помощью анализа компьютерной томографии с контрастным веществом (КЛКТ) можно определить оптимальное расположение имплантатов, чтобы равномерно распределить нагрузку при окклюзии.
Для немедленной имплантации пациента был использован КЛК-томограф (CS 9300, Carestream), который учитывал параметры плотности костной ткани при планировании позиции имплантатов (фото 7). Также был проведен анализ CAD / CAM по данным КЛКТ (фото 8) и изготовлен хирургический шаблон (MGUIDE, MIS) (фото 9 — 10).
Фото 7. Возможность учета множества параметров при планировании имплантации с помощью КЛКТ.
На фото 8 показаны рендеринги срезов, полученных с помощью КЛКТ.
Изображение №9. Проведен анализ CAD/CAM для создания модели хирургического шаблона.
На фото 10 изображена виртуальная модель и визуализация положения и угла наклона имплантатов.
Как специалист в области медицины, я могу сказать, что такие визуализации очень важны для планирования и проведения хирургических вмешательств. Они позволяют более точно определить оптимальное положение имплантатов, что способствует более эффективной и безопасной работе. Кроме того, такие визуализации могут быть полезны для обучения и общения с пациентами, позволяя им лучше понимать процесс лечения и ожидаемые результаты.
После определения расположения имплантатов были проанализированы диагностические оттиски из материала А-силикон, а также полученные модели, которые отправились в лабораторию (MCENTER, MIS) для изготовления направляющего хирургического шаблона, опирающегося на костную ткань. После уточнения позиций и угла будущих конструкций и соответствующей модификации шаблона, он был отправлен в клинику для проведения имплантации. Для достижения большей точности изучаемые модели были зафиксированы в полурегулируемом артикуляторе (SAM3, Great Lakes Orthodontics).
Началась установка имплантатов.
После стандартной подготовки операционного поля и предварительной медикаментозной подготовки, была проведена локальная анестезия (использовали 3% мепивакаин в двух карпулах на обеих сторонах челюсти и 1 карпулу 3% маркаина с адреналином 1:100,000 для инфильтрации области ментального отверстия). Затем была выполнена проверка хирургического шаблона в полости рта (фото 11) и начата процедура имплантации без разделения мягких тканей (MIS SEVEN implants, MIS Implants Technologies Inc). Сначала были установлены имплантаты в области 19 и 30 зубов, затем было проведено удаление 22 и 27 зубов и установка инфраконструкций на месте 22, 26-28 зубов. В конце произошла экстрагирование премоляров (20 и 21 зубы), на место которых немедленно были установлены имплантаты.
Первоначальная устойчивость всех имплантатов была достигнута при крутящем моменте в 55 Н*см, за исключением зубов на участке 22-27, где крутящий момент не превышал 35 Н*см. Для увеличения объемов имплантации использовался минерализованный кортико-губчатый аллотрансплантат (Rocky Mountain Tissue Bank). После установки на инфраконструкцию были закреплены мультиюнитные абатменты.
Во время срочной нагрузки временные цилиндры (см. фото 12) и временный протез с винтовой фиксацией (см. фото 13) использовались для опоры. Установка имплантатов была проверена рентгенологически. Чтобы область заживления была полностью восстановлена, потребовалось 4 месяца, в течение которых был изготовлен окончательный несъемный циркониевый протез (Prettau Zirconia, Zirkonzahn USA Inc). Окончательная конструкция была зафиксирована через 16 недель после первичного вмешательства, адекватность фиксации была проверена рентгенологическим методом, после чего проведена необходимая коррекция прикуса (см. фото 14-15).
Фото 11 показывает примерку хирургического шаблона.
Фотография 12. Размещение временных цилиндров.
Изображение 13. Нагрузка имплантатов с помощью временного протеза.
На фото номер 14 изображен результат установки окончательной супраконструкции, которая была закреплена.
Изображение №15. Показана окончательная циркониевая реставрация.
Выводы
Применение КЛКТ позволяет не только определить параметры высоты, ширины и плотности кости резидуального гребня, но также, в отличие от обычных методов рентгенологической диагностики, обеспечивает возможность проведения наиболее адекватного и точного планирования будущего ятрогенного вмешательства, что является крайне важным при реализации подхода немедленной имплантации. Комбинированное использование топографических сканов и хирургических шаблонов помогает клиницистам достигнуть наиболее эффективного и предсказуемого результата комплексной реабилитации стоматологических пациентов.
Показания
Компьютерная томография лучше всего использовать в следующих случаях:
- у пациентов с осложнениями кариеса, такими как периапикальный остеит или абсцесс;
- при травме зубов и челюсти;
- при наличии объемных образований в области челюстно-лицевой области;
- при нарушениях развития зубов и челюстей;
- при приобретенных нарушениях, таких как истирание и сошлифовывание;
- для оценки перед имплантацией;
- для постоперационной оценки.
- Не рекомендуется принимать лекарство при индивидуальной непереносимости компонентов.
- Противопоказано применение препарата в период беременности и кормления грудью.
- Нельзя использовать лекарство при острой форме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Не рекомендуется принимать препарат при заболеваниях печени и почек.
- Противопоказано применение лекарства у детей младше 12 лет.
Противопоказания
- При индивидуальной непереносимости компонентов не следует использовать препарат.
- Применение препарата противопоказано в период беременности и кормления грудью.
- Нельзя принимать лекарство при острой форме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Не рекомендуется использовать препарат при заболеваниях печени и почек.
- Применение лекарства запрещено у детей младше 12 лет.
Абсолютных запретов на проведение исследования не существует. Относительными противопоказаниями являются: возраст до 18 лет, беременность, грудное вскармливание, невозможность сохранять неподвижное положение во время сканирования.
Необходимо принести в клинику результаты исследований предыдущих лечений: рентген, КТ, КЛКТ верхней и нижней челюсти. Это поможет врачу оценить динамику изменений.
Необходимо удалить из зоны сканирования все металлические предметы, если это возможно. Чем меньше металла останется, тем выше качество исследования и меньше артефактов.
Роль КЛКТ при планировании лечения потери зубов
В настоящее время дентальная имплантология является распространенным методом лечения, который двадцать лет назад занимались только энтузиасты. Успешной считается имплантация, если не более 1% имплантатов отторгаются в течение 1 года и не более 3% в течение 5 лет. Имплантация должна быть предсказуемым лечением.
Цель имплантологии заключается не в выполнении операции по установке имплантатов, а в восстановлении зубов пациента. Потеря одного зуба не всегда приводит к проблемам с соседними зубами — только в 20% случаев и только в течение 15 лет, если ничего не делать. Парадоксально, но потеря зубов происходит быстрее и чаще в тех странах, где больше стоматологов!
Наша цель заключается в том, чтобы сократить количество ошибок у начинающих имплантологов, дать возможность молодым специалистам публиковаться и предоставить возможность коллегам ознакомиться с работами ведущих имплантологов России и мира. В качестве девиза нашей рубрики мы принимаем слова Бисмарка: «Глупцы учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих».
В данной рубрике мы будем обсуждать правовые аспекты организации имплантологического приема, принципы обследования и планирования имплантологического лечения, а также понятие «остеоинтеграция». Важно понимать, что незнание большинством клиницистов принципов взаимоотношений между тканевыми реакциями и конструкциями имплантатов, способов подготовки местных тканей и расширения возможностей для эффективной имплантации, а также методик лечебной коррекции при деструктивных процессах в околоимплантатных тканях оказывает отрицательное влияние на достижение результата.
Мы искренне надеемся, что материалы данной рубрики помогут как практикующим врачам, так и тем, кто занимается научным поиском.
В этом номере мы представляем материалы о возможностях современных диагностических программ, о важности планирования операции дентальной имплантации и о современных методах навигации хирургических этапов.
А. А. Долгалев
Д. м. н., доцент кафедры стоматологии общей практики и детской стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Н. К. Нечаева
К. м. н., стоматолог-хирург, имплантолог Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины
В. Ю. Нагорянский
Лаборант кафедры стоматологии терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
При протезировании на имплантатах целью является полная реабилитация пациента, который столкнулся с потерей зубов. Современные стандарты лечения гарантируют успех на 99% после первого года и на 90-92% через 10 лет после протезирования на имплантатах. Для достижения таких результатов необходимо тщательно выполнять все этапы дентальной имплантации. Основными этапами являются:
- обследование пациента, диагностика и планирование лечения;
- этап диспансерного наблюдения.
Обследование пациента до начала лечения является важным этапом планирования всего комплекса лечебных мероприятий при использовании дентальных имплантатов.
Рис. 1. Аппарат PaX-i3D FOV 10X8.5. Рис. 2. ОПТГ пациента К. Диагноз: частичная потеря зубов. Рис.
3. Фото пациента К. Диагноз: частичная атрофия зубных рядов Рис. 4. Фото пациента К. Диагноз: частичная атрофия зубных рядов.
Важной составной частью обследования пациентов, подготавливающихся к дентальной имплантации, является рентгенография. При этом исследовании оценивают следующие показатели:
состояние челюстных костей и плотность костной ткани в областях атрофии зубных рядов с оценкой полноты восстановления костных структур в местах отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки;
высоту альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров относительно верхней стенки нижнечелюстного канала;
толщину губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом;
высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти относительно дна альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи;
Необходимо изучить состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг существующих зубов и форму элементов височно-нижнечелюстного сустава.
В настоящее время с помощью цифровых технологий можно значительно повысить эффективность рентгенологических исследований, используя компьютерный анализ изображений. Рентгеновская компьютерная томография открывает новый этап в развитии современных рентгенодиагностических систем. Она является более информативной, чем обычные рентгенологические методы, и достоверность данных при данном виде обследования составляет от 80 до 100%. Современные компьютерные томографы позволяют выделять слой от 0,2 до 2 мм с моментальным воспроизведением трехмерного изображения в черно-белом или цветном варианте.
В стоматологии наибольшее применение нашла конусно-лучевая компьютерная томография.
При обследовании пациентов, готовящихся к дентальной имплантации, КЛКТ имеет ряд преимуществ:
Точно оценивается состояние челюстных костей и плотность костной ткани в зонах потери зубов. Оценивается полнота восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характер трабекулярного рисунка и наличие замыкающей пластинки.
Воссоздается форма поверхности челюстных костей во всех плоскостях (реконструктивное изображение).
Точно воссоздается топография нижнечелюстного канала и верхнечелюстной пазухи.
Все элементы височно-нижнечелюстного сустава рассматриваются объективно.
Отсутствуют наложения и проекционные искажения.
Рис. 5. КЛКТ пациента К. Рис. 6. Проект шаблона.
Использование специализированных программ для обработки данных КЛКТ значительно упрощает планирование операции и последующую диагностику. В настоящее время эти программы позволяют создавать трехмерные модели изображения на плоскости или изготавливать стереолитографические модели из пластика, полностью повторяющие анатомию челюстных костей конкретного пациента. Эти методы исследования предоставляют более полную информацию о степени атрофии костной ткани альвеолярного отростка, что значительно повышает точность проведения операции имплантации и прогнозирования результата хирургического вмешательства.
Результаты компьютерной томографии рекомендуется использовать при обследовании пациентов с сложными анатомическими условиями.
Таблица №1. Данные об информационной ценности различных инструментальных методов исследования
Исследуемые анатомические структуры:
— Состояние челюстных костей и плотность костной ткани в области потери зубов с оценкой восстановления костных структур в лунках отсутствующих зубов, характера трабекулярного рисунка и наличия замыкающей пластинки.
— Толщина губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом.
— Высота и толщина альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению к дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.
— Высота альвеолярного отростка нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала.
— Состояние краевых отделов альвеолярного отростка вокруг сохранившихся зубов.
— Форма элементов височно-нижнечелюстного сустава.
В качестве примера планирования имплантологического лечения мы предлагаем следующий алгоритм подготовки к операции. Рассмотрим данную методику на конкретном клиническом случае, используя аппарат КЛКТ PaX-i 3D с датчиком FOV 10 X 8.5 (12 X 9) и программным обеспечением Ez 3D-I и программой Avantis 3D (рис. 1).
В процессе обследования пациента необходимо клинически и рентгенологически оценить состояние зубных рядов и объем костной ткани в зоне предполагаемого вмешательства. Для составления предварительного плана лечения рекомендуется использовать данные обзорной рентгенограммы (ОПТГ). ОПТГ помогает визуализировать пациенту план лечения, включающий количество имплантатов, виды костной пластики и объем предстоящего протезирования (рис. 2).
На шестом рисунке изображена 3D-сцена пациента К. На седьмом рисунке показан готовый шаблон, а на восьмом — этап формирования ложа.
На следующем этапе обследования проводится конусно-лучевая компьютерная томограмма, а также фотографируется исходная ситуация для документации (рисунки 3 и 4).
Ортопед делает оттиски, фиксирует центральное взаимоотношение челюстей и отливает модели зубных рядов.
Далее, по данным КЛКТ, оценивается состояние качества и количества костной ткани в зоне вмешательства (рисунок 5).
Изготовленные модели зубных рядов сканируются с помощью внеротового сканера и экспортируются в программу 3D-моделирования шаблона. С помощью этой программы отсканированная модель зубного ряда в виде STL-файлов налагается на 3D-реконструкцию зубного ряда, полученную с помощью КЛКТ. Создается 3D-сцена для моделирования шаблона (рисунок 6).
С использованием 3D-сцены создается хирургический шаблон, который учитывает состояние костного ложа и положение будущей реставрации для установки имплантатов (см. рисунок 6).
Далее, компьютерный проект отправляется на 3D-принтер, который создает шаблон, точно отображающий анатомию участка челюсти, где будут устанавливаться имплантаты. На анатомически выверенном шаблоне уже обозначено правильное положение направления имплантата (см. рисунок 7).
Благодаря этому, при формировании костного ложа отпадает необходимость проверки направления бора с помощью пина параллельности имплантата, так как положение бора уже соответствует заданной глубине и направлению. Установка имплантата происходит с минимальными временными потерями (см. рисунок 8).
При применении данной методики риск повреждения корней соседних зубов, сосудисто-нервного пучка и слизистой гайморовой пазухи минимизирован. Операция имеет малоинвазивный характер, что способствует более легкому послеоперационному периоду и благоприятно влияет на остеоинтеграцию имплантата.
Среди положительных аспектов работы с программами компьютерной обработки данных можно отметить высокую диагностическую точность. Пациент исследуется с помощью компьютерного томографа, после чего полученные данные загружаются в программу обработки. Инструменты программы позволяют детально изучить клиническую ситуацию и провести развернутую диагностику количественно-качественного состава костной ткани.
Возможность компьютерного планирования хирургической операции позволяет производить виртуальную установку имплантатов на точной компьютерной модели челюсти пациента. Это позволяет определить размеры, позиции и взаимоотношения имплантатов с будущей ортопедической конструкцией. Таким образом, можно объективно выбрать наиболее оптимальные решения для предстоящей операции.
Возможно проектирование и изготовление индивидуального имплантологического шаблона на основе анатомических данных пациента, полученных в ходе компьютерного томографического исследования, и смоделированных в программе расстановки имплантатов доктором.
Выводы: применение метода рентгеновской компьютерной томографии (КЛКТ) с использованием 3D-программ для обработки данных открыло новую эру в развитии современных рентгенодиагностических систем. Специализированные программы для обработки данных КЛКТ значительно упрощают процесс диагностики, планирования операции и последующей ортопедической реабилитации.
Результаты компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией изображения и предварительным компьютерным планированием лечения следует использовать как основной метод обследования пациентов перед проведением дентальной имплантации в сложных анатомических условиях.
