В какой стационар с низким, средним или высоким риском следует госпитализировать беременную с гепатозом на 39-й неделе

Женщина с диагнозом «беременность 39 недель» и «гепатоз беременных» будет госпитализирована в стационар с высоким риском. Гепатоз беременных может осложнить течение беременности и родов, поэтому необходим тщательный мониторинг состояния матери и плода.

В условиях стационара необходимо обеспечить адекватное наблюдение и поддержку, так как возможны серьезные последствия как для женщины, так и для новорожденного. Оптимально провести родоразрешение в специализированном учреждении, где есть возможность оказать неотложную помощь в случае развития осложнений.

8 в какой стационар по степени риска будет госпитализирована женщина для родоразрешения с диагнозом беременность 39 недель гепатоз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (также известный как холестатический гепатоз) представляет собой обратимую форму холестаза, которая возникает во время беременности и проявляется сильным зудом кожи, повышением уровня желчных кислот в сыворотке и/или ферментов печени, с последующим спонтанным улучшением в послеродовом периоде (обычно в течение 2–6 недель) при отсутствии других причин. В данном материале собраны современные сведения об этиологии, патогенезе и диагностических маркерах ВХБ. Описан алгоритм наблюдения за беременными пациентками (включая мониторинг состояния плода), основанный на снижении рисков перинатальных заболеваний и смерти. Особое внимание уделяется диагностическим критериям холестаза у беременных и значению изменений в активности печеночных ферментов, а Вопросам дифференциальной диагностики основных осложнений беременности, угрожающих жизни матери, таких как преэклампсия, острый жировой гепатоз и HELLP-синдром. В статье обоснована медикаментозная терапия ВХБ и акушерские подходы к ведению, включая сроки и методы родоразрешения, с учетом современных данных российской и зарубежной литературы, а также рекомендаций профессиональных медицинских организаций.

Основные термины: беременность, холестаз у беременных, внутрипеченочный холестаз, печеночные ферменты, терапия.

Внутрипеченочный холестаз беременности

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская клиническая больница № 52", Москва, Российская Федерация

Интрахепатическая холестазия беременности (ИХБ) представляет собой обратимую форму холестаза, возникающую у беременных женщин. Она проявляется зудом кожи, повышенным уровнем билирубиновых кислот в сыворотке крови и/или ферментов печени, а также спонтанным разрешением после родов (в течение 2 до 6 недель) без других причин. Данная статья освещает последние данные об этиологии, патогенезе и диагностических маркерах ИХБ. Представлены алгоритмы управления беременностью (включая мониторинг функций плода) для минимизации рисков предродовой заболеваемости и смертности. Освещаются диагностические критерии интрахепатической холестазии беременности, значимость изменений активности печеночных ферментов, а также дифференциальная диагностика осложнений беременности, связанных с повышенным риском материнской смертности (таких как преэклампсия, острая жировая дистрофия печени при беременности, синдром HELLP и др.). Обсуждаются варианты фармакотерапии для ИХБ, а также подходы к ведению беременности, включая сроки и методы родоразрешения, с учетом последних отечественных и зарубежных публикаций и рекомендаций профессиональных медицинских сообществ.

Слова, имеющие значение: беременность, холестаз беременности, внутрипеченочный холестаз, ферменты печени, терапия.

Для цитирования: Козлов П.В., Самсонова И.В. Внутрипеченочный холестаз беременных. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(4):274-279

Введение

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (также известный как холестатический гепатоз) представляет собой обратимую форму холестаза, которая возникает во время беременности. Он характеризуется выраженным кожным зудом, повышением уровня желчных кислот в крови и/или ферментов печени. Обычно состояние самостоятельно проходит в послеродовом периоде (обычно в течение 2–6 недель), если не выявлены другие причины. ВХБ встречается у 0,7% всех беременностей в различных этнических группах [1]. Патогенез ВХБ обусловлен сочетанием генетических факторов, гормонального фона и влияния окружающей среды. Например, у женщин из Индо-Азиатского и Пакистано-Азиатского регионов этот синдром наблюдается в 1,2–1,5% случаев, в Чили — в 2,4%, в скандинавских странах — в 2,8%. Наибольшее количество случаев ВХБ фиксируется среди беременных женщин араукано-индийской национальности. В европейских странах распространенность этого состояния составляет менее 1% [2].

К основным факторам риска возникновения ВХБ относятся генетическая предрасположенность, наличие хронических заболеваний печени, таких как гепатит С и желчнокаменная болезнь, использование лекарственных средств, многоплодная беременность, а также беременность, вызванная экстракорпоральным оплодотворением [3]. Наивысшую значимость среди факторов риска имеют наследственная склонность и наличие ВХБ в прошлых беременностях. В подобных ситуациях вероятность развития ВХБ в будущих беременностях составляет от 45 до 90% [2].

Причины гепатоза

Врачи продолжают изучать причины, способствующие гепатозу. Тем не менее, большинство специалистов полагает, что основным триггером для возникновения этого заболевания являются изменения в гормональном фоне, особенно увеличение уровней прогестерона и эстрогена (гормоны, связанные с беременностью). Это воздействие приводит к дополнительной нагрузке на печень, что в свою очередь нарушает её нормальное функционирование.

Наиболее часто гепатоз возникает из-за изменений в гормональном фоне.

По статистике, у 85% беременных женщин холестатический гепатоз начинает развиваться с 28 недели беременности. Под воздействием гормонов желчь вырабатывается быстрее, но её отток затрудняется. В результате этого в кровотоке повышается уровень билирубина, а количество желчи, попадающее в 12-перстную кишку, уменьшается.

Острый жировой гепатоз беременных представляет собой патологию, характеризующуюся преобразованием гепатоцитов в жировые клетки. Врачи полагают, что данное заболевание возникает из-за дисфункции обмена жирных кислот. Исследования показывают, что у женщин начиная с 28-й недели наблюдается недостаток процесса окисления жирных кислот.

Кроме того, гепатоз могут вызвать следующие факторы:

• Генетическая предрасположенность. Если у близких родственниц женщины, ожидающей ребенка, наблюдались случаи гепатоза, велика вероятность, что эта проблема возникнет и у неё.
• История заболеваний печени. Шансы на развитие гепатоза увеличиваются, если у беременной уже имелись проблемы с функцией печени до зачатия.
• Неправильное питание. Будущей маме рекомендуется тщательно выбирать продукты, входящие в её рацион. Необходимо исключить жирную, жареную пищу и копчёности, так как они дополнительно нагружают печень.
• Необоснованный приём поливитаминов. Вероятность развития гепатоза возрастает при превышении рекомендованных доз витаминов, поскольку печень не успевает их переработать.

Симптомы

Признаки жирового и холестатического гепатоза у беременных в значительной степени схожи. Болезнь может проявляться сразу всеми симптомами или лишь некоторыми из них.

Заболевание проявляется такими симптомами, как тошнота, зуд и болезненные ощущения в области правого подреберья и прочее.

Выявить гепатоз можно по следующим признакам:

• Зуд на поверхности кожи, который intensifies ближе к ночному времени. Обычно женщины отмечают дискомфорт в области живота, рук и икр.
• Снижается объем желчи в кишечном тракте.
• Отмечается увеличение уровня билирубина в крови.
• Кожные покровы и слизистые приобретают желтоватый оттенок.
• Наличие тошноты и рвоты.
• Боли в правом подреберье.
• Увеличенная утомляемость.
• Ощущение жжения в области груди.
• Кал становится светлым, тогда как моча темнеет.
• Аппетит снижается или полностью исчезает.
• Желчный пузырь и печень увеличены, но болезненные ощущения отсутствуют.

Кроме того, при патологиях печени наблюдаются ухудшения состояния кожи у женщин, она становится сухой, может появиться сыпь и мелкие морщины.

Острый жировой гепатоз беременных в практике акушера-гинеколога

Острый жировой гепатоз у беременных (ОЖГБ) представляет собой одно из наиболее серьезных осложнений во время беременности, которое может приводить к значительному риску материнской и перинатальной смертности. Данная патология наблюдается достаточно редко, что создает трудности при ее диагностике и лечении.

#05/03 Ключевые слова / keywords: Гинекология, Gynecology

Острый жировой гепатоз у беременных (ОЖГБ) является одним из наиболее серьезных осложнений во время беременности, что ведет к повышенной смертности среди женщин и новорожденных. Эта патология встречается довольно эпизодически, из-за чего возникают сложности с диагностикой и лечением. Учитывая схожесть симптомов ОЖГБ с рядом инфекционных заболеваний, пациенты часто оказываются в инфекционных учреждениях [15].

К осложнениям беременности, проявляющимся желтухой, могут привести такие патологические состояния, как тяжелая рвота у беременных, холестатический гепатоз, поздний токсикоз с почечно-печеночным синдромом и острый жировой гепатоз беременных [2, 9].

Первое свидетельство об остром жировом заболевании печени у женщины, которая скончалась в послеродовом периоде, зафиксировано в 1857 году. Острый жировой гепатоз беременных как самостоятельная нозологическая единица был впервые описан в 1940 году исследователем H. L. Sheehan [1], который назвал данное заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и предоставил его детальное описание. По данным ранних публикаций, летальность при ОЖГБ достигала 90—100%.

Таким образом, в большинстве роддомов, где ежегодно осуществляется от 3000 до 5000 родов, врачи могут теоретически сталкиваться с данной патологией раз в три-четыре года. Однако важно отметить, что появление желтухи и диспептического синдрома часто приводит к госпитализации этих пациенток в инфекционные отделения с подозрением на вирусный гепатит. В результате, часть беременных с ОЖГБ в первую очередь передается в ведение инфекционистов и акушеров родильных отделений (если таковые имеются при инфекционных больницах), и поэтому знания большого числа акушеров-гинекологов, работающих как в женских консультациях, так и в родильных домах общего профиля, касающиеся этого заболевания, в значительной степени недостаточны. Следует также подчеркнуть, что инфекционисты стационаров редко сталкиваются с данной патологией, принимая во внимание её редкость.

В ходе эксперимента было выявлено, что подобный вид недостаточности в конечном счете приводит к сбоям в процессе окисления жирных кислот в митохондриях. Существует вероятность возникновения ОЖГБ в третьем триместре беременности из-за воздействия на организм матери, которая является гетерозиготной по нарушению метаболизма жирных кислот, плода, обладающего данным дефектом. Кроме того, беременность может негативно сказываться на функционировании митохондрий. У мышей, находящихся на поздних стадиях беременности, наблюдались нарушения окисления жирных кислот средней длины цепи, а также подавление цикла Кребса.

ОЖГБ считается одним из видов желтухи, возникающей на фоне патологий, связанных с беременностью [7]. В российской медицинской литературе для описания данного заболевания применяются различные термины, такие как острая жировая инфиляция печени беременных (ОЖИПБ) и острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ). В международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) эта проблема включена в раздел К-72 «Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках», и обозначается такими терминами, как «Желтая атрофия или дистрофия печени жировая, острый жировой гепатоз, синдром Шихана» [8].

Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а Варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, развитию ДВС-синдрома и гибели беременной женщины и ее ребенка.

Наиболее распространенным является вариант развития болезни, при котором первые симптомы проявляются чаще всего в промежутке между 30-й и 38-й неделями беременности. Тем не менее, ОЖГБ может начать развиваться и раньше [9].

Как правило, данное заболевание сопровождается преджелтушным периодом, во время которого на фоне хронического гестоза наблюдаются такие симптомы, как слабость, апатия, тошнота, рвота, неприятные ощущения или болевые ощущения в животе, чаще всего в области эпигастрия. Одновременно может возникать изжога, которая сначала является кратковременной и интермиттирующей, а затем становится все более затяжной и значительно интенсивной.

Изжога проявляется болезненными ощущениями вдоль пищевода и усиливается не только при проглатывании твердых пищевых масс, но и при поступлении жидкости [10]. Согласно патоморфологическим данным, полученным в ходе вскрытия, причиной данного симптома является эрозия или язвы на слизистой оболочке пищевода, возникающие при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [11].

Следующий этап прогрессирования ОЖГБ — это развитие желтухи, при котором резко увеличивается вероятность серьезных осложнений как для матери, так и для плода. Желтуха обычно проявляется в интенсивной форме, хотя может быть и умеренно выраженной. Изжога, достигнув наивысшей степени, часто завершается рвотой «кофейной гущей», после чего порой наступает временное улучшение состояния.

Выявление рвоты с наличием гематина является значимым симптомом, который может указывать на данную патологию в период беременности. Протекание заболевания может быть связано с развитием эзофагита. Около 50% пациентов сталкиваются с асцитом, что, скорее всего, обусловлено развитием портальной гипертензии.

В ходе гистологического анализа выделяется интенсивный желтый оттенок печени, вызванный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты имеют увеличенные размеры, содержащие как мелкие, так и крупные капли жира, с ядрами, расположенными в центральной части. Архитектура печени остается неизменной. Участие других органов проявляется в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца. Также наблюдаются выраженные признаки значительного нарушения внутрисосудистого свертывания, характеризующиеся ярко выраженным геморрагическим синдромом (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, анемия внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Прогнозы и результаты при остроемizoen гиперемическом геморрагическом шоке (ОЖГБ) крайне тревожны как для женщины, так и для её малыша. Смертельные исходы чаще всего обусловлены синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), обильным кровотечением, а также недостаточностью печени и почек. Эффективность лечения, в первую очередь, зависит от своевременного выявления этого состояния и раннего начала родов, а также от улучшения методов интенсивной терапии (именно такие меры способствовали росту показателей выживаемости в последние десятилетия).

В инфекционный стационар пациенты с острыми вирусными гепатитами B (ОЖГБ) обычно поступают с подозрением на наличие вирусного гепатита, поэтому первоочередным является проведение дифференциальной диагностики с острыми вирусными гепатитами (ОВГ) различных видов. При ОВГ заболевание также проходит с преджелтушным периодом, сопровождающимся астеновегетативными и диспептическими симптомами, однако следует отметить, что клинические проявления имеют свои особенности.

К примеру, изжога и дискомфорт при глотании по пищеводу не являются характерными для вирусных гепатитов. В случае тяжелого течения желтушной стадии вирусных гепатитов развивается характерная энцефалопатия, которая, прогрессируя, может привести к коме и утрате сознания.

Острый вирусный гепатит редко сочетается с гестозом, для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при остром вирусном гепатите характеризуются значительным повышением уровня АЛТ, который может достигать 30—100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита (НВsAg, анти-HВcIgM, анти-HDVIgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.). Острому вирусному гепатиту не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ и на немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Желтуха у женщин в положении в медицинских учреждениях различных уровней и специализации часто интерпретируется как симптом вирусного гепатита, что приводит к «рефлексу перевода» и соответственно затягивает процесс диагностики и принятия решений.

В некоторых случаях острый желчегонный гепатит может иметь нетипичное течение, когда наблюдаются клинико-лабораторные признаки, которые могут убедительно наводить на мысль о наличии острого вирусного гепатита.

Например, у одной пациентки течение острого желчегонного гепатита проявлялось рядом особенностей, которые осложнили оперативную диагностику этого серьезного заболевания. К этим особенностям можно отнести отсутствие изжоги и выраженной желтухи, даже на пике развития заболевания, благоприятный ответ на консервативное лечение на второй день после госпитализации, высокий уровень АЛТ – до 16 норм, небольшое снижение протромбинового индекса, а также отсутствие тромбоцитопении и гипогликемии. Эти факторы затруднили установление диагноза и в итоге решение о досрочном прерывании беременности было принято с задержкой. В то же время, начальным моментом заболевания для данной пациентки стали признаки гестоза с характерными жалобами, а течение болезни сопровождалось симптомами энцефалопатии: отмечался «хлопающий» тремор, пациентка быстро истощалась, временами была в состоянии задремы, но кома не развивалась (между эпизодами рвоты сознание оставалось ясным, пациентка ориентировалась в пространстве и времени). Ключевыми признаками острого желчегонного гепатита у данной пациентки стали прогрессирующее увеличение лейкоцитоза, анемия, гипопротеинемия, а также олигоанурия с повышением уровня креатинина и мочевины.

Когда у пациентов наблюдаются сильные тошнота и рвота, но желтуха отсутствует, на этапе до госпитализации часто предполагается наличие у беременной женщины пищевой токсикоинфекции.

В таких случаях своевременное родоразрешение в начале заболевания способствовало позитивному исходу.

Сложность диагностики острого желтухного гепатита беременных на этапе до госпитализации объясняется тем, что женщины поступают с разнообразными диагнозами, такими как холецистопанкреатит, грипп, острые респираторные вирусные инфекции, гестоз и пищевые токсикоинфекции.

ДВС-синдром может развиваться при многих серьезных заболеваниях и особенно быстро у беременных. Однако его нельзя считать специфичным только для острого желтухного гепатита. В сочетании с другими признаками на ранних стадиях нарушения свертываемости крови это позволяет заподозрить данный диагноз с достаточной вероятностью.

В большинстве случаев острый желтухный гепатит у беременных сначала проявляется как вялотекущий гестоз, часто возникающий в III триместре. Однако при остром желтухном гепатите этот процесс приобретает совершенно иной характер. Он может маскироваться под вирусный гепатит, токсикоинфекции и другие заболевания, оставляя слишком мало времени для дифференциальной диагностики [12, 13, 14]. В силу объективных обстоятельств лабораторные исследования иногда не успевают завершиться к моменту принятия решения о акушерской тактике. Кроме того, клиническая медицина не имеет тестов, способных подтвердить наличие острого желтухного гепатита; такие тесты скорее могут указать на отсутствие заболеваний, с которыми его приходится дифференцировать. Пункционная биопсия печени могла бы предоставить быстрые и точные ответы на все вопросы, и многие исследователи рекомендуют ее для установления диагноза [4]. Однако риск развития кровотечения при неразвивающемся синдроме ДВС ограничивает применение этой методики, и она не является рутинной в большинстве акушерских и инфекционных клиник.

Осознание характерных черт развития этого опасного осложнения в III триместре беременности должно содействовать улучшению стратегии терапии ОЖГБ. Главным аспектом данной стратегии является максимально быстрое и аккуратное родоразрешение, за которым следует комплекс лечебных процедур, ориентированных на коррекцию имеющихся нарушений в различных органах и системах, особенно в случаях печеночно-почечной недостаточности, синдрома ДВС, отека и набухания мозгового вещества и других расстройств.

Важно подчеркнуть те положения, которые помогут своевременной диагностике острого жирового гепатоза беременных.

• При возникновении нарушений функции печени в III триместре беременности, врач должен подозревать наличие ОЖГБ.
• Для установления диагноза ОЖГБ учитываются различные клинические симптомы (слабость, вялость, тошнота, усиливающаяся изжога, рвота с примесями гематина, дискомфорт или болевые ощущения в области живота, желтуха, энцефалопатия без выраженной потери сознания, олиго- или анурия) и лабораторные результаты (гипербилирубинемия, увеличение активности АЛТ в 3-10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение протромбинового индекса).
• Диффузное увеличение эхогенности печени при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (нормальные результаты сонограммы не исключают возможность диагноза ОЖГБ).
• Для более точного определения диагноза может быть проведена прижизненная пункционная биопсия печени под контролем УЗИ, хотя применение этого метода имеет свои ограничения, связанные с тяжелым состоянием пациенток (развитие синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также с недостаточной доступностью данной диагностики в инфекционных и акушерских учреждениях.
• Применение современных методов иммунологической диагностики, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, помогает подтвердить или опровергнуть диагноз острого вирусного гепатита. Определение маркеров вирусных гепатитов с помощью ИФА может занять всего несколько часов. Если беременная женщина находится в родильном стационаре, ее перевод в инфекционное отделение для проведения этих исследований нецелесообразен, так как транспортировка может значительно ухудшить ее состояние. При осуществлении дифференциальной диагностики между острым желтухой гепатитом и острым вирусным гепатитом беременная может быть помещена в отдельную палату (бокс) родильного дома до получения результатов анализов на маркеры вирусных гепатитов и заключения инфекциониста. В случае подтверждения диагноза острого вирусного гепатита пациентка переводится в инфекционную клинику, и дальнейшая тактика лечения ориентирована на сохранение беременности, поскольку роды на фоне активного вирусного гепатита могут привести к значительно более тяжелому его течению. При диагнозе острого желтухного гепатита проводится незамедлительное родоразрешение, при этом методы его осуществления определяются акушером.
• Ключевым аспектом диагностики острых заболеваний желчного пузыря является наблюдение за изменениями кровяных показателей, в частности системы свёртывания, с частотой раз в час; для этой цели можно задействовать доступные тесты, а не только сложные многофакторные исследования.

Следовательно, действия акушера-гинеколога, основанные на использовании комплекса лечебных и профилактических методов для диагностики и прогноза течения и исхода беременности у женщин с заболеваниями печени, а также организация эффективной медицинской помощи способствуют снижению частоты акушерских заболеваний, уровней перинатальной заболеваемости и смертности, уменьшению случаев эмбрио- и фетопатий и обеспечению рождения здоровых детей.

Список литературы.

1. Шиган Х.Л. Патология острого желтого атрофия и замедленного отравления хлороформом. Журнал Обстет. Гинекол. Британской Империи. 1940; 47-49.
2. Майер К.-П. Гепатит и его последствия. Гэотар, Медицина, Москва, 1999.
3. Покрос П. Дж., Питерс Р.Л., Рейнольдс Т.Б. Идиопатический жирный гепатоз при беременности: наблюдения в десяти случаях. Медицина (Балтимор) 1984; 63:1.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Гэотар, Медицина, Москва, 1999.
5. Исаксон Д. Дж. мл., Симс Х.Ф. и др. Педиатрическая Исследования 1996 сент.; 40 (3); 393.
6. Трим Н.Р.; Шоуп М.Е. и др. Американский журнал гастроэнтерологии. 1996 нояб.; 91(11) 2293-300.
7. Фарбер Н. А. Болезнь Боткина и беременность. — Москва, 1970.
8. МКБ-10, Всемирная организация здравоохранения. — Женева, 1995. — Т. 1, (ч. 1). — С. 599.
9. Бродов Л. Е., Кареткина Г. Н., Пашенин М. А. Кома печени при остром жировом гепатозе // Клиническая медицина, 1983, №2. — С. 74—77.
10. Мартынов К. А., Фарбер Н. А., Акушерство и гинекология, 1982, №3. — С. 6—8.
11. Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. в книге «Вирусные гепатиты у беременных». — Москва, 1990, — С. 190—200.
12. Айламазян Э. К. в книге «Неотложная помощь в акушерстве». — НГМА, 1995, — С. 210—212.
13. Репина М. А. в книге «Ошибки в акушерской практике». — Москва, 1988, — с. 159—190.
14. Шехтман М. М., Игнатьева Г. М., Мартынов К. А. Руководство для врачей: Дифференциальный диагноз желтух. — МЗ РФ, 2000.
15. Ющук Н. Д., Кузьмин В. Н., Малышев Н. А. и др. Острый жировой гепатоз в инфекционной и акушерской практике. — Клиническая медицина, 2002, №10. — С. 51-56.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Серобян из МГМСУ, Москва

Болевые приступы при гепатозе

В особенно тяжелых случаях гепатоза у пациента могут возникать приступы, сопровождающиеся интенсивной болью в правом боку. Нередко боль чувствуется в желудке, на уровне пупка, что может быть ошибочно истолковано как обострение гастрита. Эти приступы могут сопровождаться непрекращающимися болезненными рвотными позывами, не приносящими облегчения, головной болью, шумом в ушах, учащенным сердцебиением, потемнением в глазах и одышкой. Они напоминают симптомы выраженного отравления, но в данном случае стул почти не меняется, а употребленное в пищу выходит с рвотой.

Не откладывайте, запишитесь на консультацию к врачу!

на прием к врачу

Опасность гепатоза при беременности

Заболевшая печень не может эффективно выводить токсические вещества из организма, что приводит к интоксикации матери и ухудшению её состояния. Удивительно, но с первых дней после родов недуг начинает быстро утихать и вскоре исчезает полностью. Через 1-2 недели показатели крови становятся нормальными.

Даже если гепатоз проявляется в нескольких беременностях подряд, он не оставляет заметных изменений в печени женщины. Однако это не означает, что данное заболевание безопасно. Оно нарушает обмен веществ между матерью и плодом, что негативно сказывается на ребенке. Установлено, что гепатоз увеличивает риск перинатальной смертности на 5%, а в 35% беременностей с данным заболеванием наблюдаются гипоксия, недоношенность и задержка развития плода.

Терапия гепатоза представляет собой трудности, так как беременным женщинам практически нельзя применять большинство медикаментов. Многие препараты способны вызывать у плода гипоксию и замедление развития в утробе, поэтому врачу необходимо провести всестороннее обследование пациентки и убедиться в точности диагноза перед выбором способа лечения.

Крайне важно определить, на каком этапе развития находится заболевание. На начальной стадии возможно обойтись без фармакологического лечения, применяя специализированную диету. Будущей маме следует исключить из своего питания все тяжелые, жирные и калорийные продукты, а также остановить употребление витаминных комплексов и других медикаментов (при условии, что их отмена не навредит беременности). Часто назначаются препараты, предназначенные для улучшения функции печени (такие как Хофитол, Эссенциале Форте Н и другие). В большинстве случаев соблюдение диеты оказывается достаточным для выведения токсинов из организма и улучшения состояния пациентки.

Если заболевание проявляется в более тяжелой форме, женщину помещают в стационар, где решается вопрос о досрочных родах. Если для плода нет угрозы, роды можно отложить, осуществляя очищение крови с помощью капельниц. Эти процедуры сочетаются с приёмом высоких доз ранее упомянутых лекарств и строгой диетой.

Если такая методика позволяет приглушить болезнь или хотя бы удерживать ее на одном уровне развития, а состояние плода не вызывает волнений, то лечение продолжают до 37-38 недель, а к этому сроку планируют роды. Если же метод не дает нужного результата (или если состояние плода ухудшается, явно прослеживается гипоксия), в срочном порядке подписывается согласие на индуцированные роды или Кесарево сечение. Часто у ребенка срабатывает защитная реакция на создавшуюся неблагоприятную ситуацию, и самопроизвольно начинаются преждевременные роды. Однако не стоит надеяться только на природу. При возникновении серьезных показаний рекомендуется запустить родовой процесс заранее, чтобы минимизировать риск осложнений.

Крайне важно, чтобы женщина в положении с выраженным гепатозом находилась под постоянным наблюдением специалистов. Также следует регулярно проводить углубленный анализ крови каждые два дня. Часто случается, что благодаря капельницам показатели крови внезапно улучшаются. Врач, полагая, что заболевание отступило, выписывает пациентку, однако через несколько дней она снова оказывается в больнице с резко возросшими трансаминазами.

Сделайте первый шаг — запишитесь на консультацию к врачу!

на консультацию к врачу

Какова тактика ведения родов?

Когда холестаз у беременных лечится успешно, что проявляется в устранении зуда, улучшении качества сна, показателей крови, отсутствии симптомов страдания плода и нарушений функции печени, роды рекомендуется проводить в срок 38 недель, возможно естественным образом.

Стратегия ведения в послеродовом периоде

  
• Соблюдение диеты — необходимо исключить жирные, жареные и острые блюда, а также полностью отказаться от алкоголя.

  

• Раннее применение комбинированных оральных контрацептивов строго запрещено. Следует рассмотреть альтернативные методы контрацепции.

  

• Проведение контрольного обследования через 1–2 недели после родов: анализы на ЩФ, ГГТП, общий и прямой билирубин, АлАТ, АсАТ, холестерин, с последующей консультацией и наблюдением у специалиста- гепатолога.

 

• Исследование УЗИ органов брюшной полости в первый год жизни – проводить 1 раз в полгода, а затем – ежегодно, если лечащий врач не укажет на другой порядок наблюдения.
• Использование гепатотоксичных медикаментов (таких как контрацептивы, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и т.д.) – только при наличии соответствующих показаний. В случае необходимости их применения, рекомендуется использовать гепатопротекторы, назначенные врачом-гепатологом.
• При последующих беременностях сразу же после наступления беременности обращайтесь к гепатологу и следите за состоянием функции печени с его помощью.

Лечение холестаза беременных

Медикаментозная терапия

В случае наблюдения за женщинами с гестационной желтухой рекомендуется применять выжидательную стратегию с внимательным контролем лабораторных данных и состояния плода. Главной задачей терапии является снятие симптомов желчного застоя, которые негативно влияют на здоровье ребенка. Программа медикаментозного лечения варьируется в зависимости от тяжести состояния при гестационном холестазе и, как правило, включает такие препараты, как:

• Урсодезоксихолевая кислота. Этот препарат воздействует на ключевые компоненты патогенеза и считается основным средством при данном расстройстве. Благодаря своей высокой гидрофильности он эффективно защищает желчные пути от воздействия гидрофобных желчных кислот и способствует удалению гепатотоксичных веществ из желчи. Безопасен для плода.
• Гепатопротекторы и холеретики. Эти препараты, воздействующие на состояние печеночных клеток и процесс выделения желчи, помогают уменьшить риск повреждения гепатоцитов, улучшают их работу и способствуют снижению застойных явлений в желчевыводящих путях.

При наличии генерализованного зуда, быстром увеличении лабораторных показателей, особенно при выявлении высокой холемии, назначают энтеросорбенты и детоксикационные процедуры (гемосорбцию, плазмаферез), которые способствуют удалению из организма веществ, вызывающих зуд. При всех формах заболевания эффективно применение антиоксидантов (аскорбиновой кислоты и витамина Е). Может быть назначено использование антигистаминных препаратов, облегчающих зуд. Применение системных глюкокортикостероидов ограничено из-за возможного токсического влияния на плод.

Диета

Лечение холестаза с помощью медикаментов необходимо сочетать с изменениями в питании. Беременным женщинам рекомендуется включать в меню продукты, богатые белком (например, курицу, говядину, телятину), а также пищевые волокна, жирорастворимые витамины, фолиевую и линолевую кислоты. При этом следует сократить потребление жирной, острой и жареной пищи.

Родоразрешение

При легкой и умеренной форме болезни беременность обычно заканчивается естественными родами в нормальные сроки. В случаях, когда холестаз сопровождается выраженной желтухой, а уровень холемии достигает около 40 ммоль/л, возникает риск для жизни плода, что приводит к необходимости проведения родов до срока 36 недель. Кесарево сечение применяется при угрозе или уже начавшейся асфиксии плода, а также по другим акушерским показаниям.

Прогноз и профилактика

Оптимистичный прогноз для беременности наиболее вероятен при легком и среднетяжелом холестазе беременных. При тяжелой форме состояния вероятность осложнений возрастает, особенно если симптомы начинают проявляться во II триместре. С целью профилактики женщинам, которые в прошлом столкнулись с холестатической желтухой, имеют семейную предрасположенность к этому заболеванию или вынашивают нескольким плодов, рекомендуется ранняя регистрация в женской консультации, регулярные осмотры у акушера-гинеколога, плановая консультация с гастроэнтерологом и проведение скрининга крови на наличие желчных кислот.

Литература

1. Холестатический гепатоз у беременных: патофизиология, симптомы и методы лечения / Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А. // Журнал акушерства и гинекологии. – 2003.

3. Патологии печени у женщин в положении, подходы к терапии / Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И., Буираев К.М. // Вестник Казахского Национального медицинского университета. – 2013.

4. Эфферентное лечение холестатического гепатоза у беременных: Автореферат диссертации / Жесткова Н.В. – 2007.