Вирусный цирроз печени: классификация по Чайлд-Пью, портальная гипертензия, асцит и влияние на печеночно-почечную недостаточность при диабете 2 типа

Вирусный цирроз печени с классом В по Чайлд-Пью характеризуется значительным ухудшением функции печени, что может приводить к развитию портальной гипертензии и асцита. Эти состояния требуют тщательного мониторинга и комплексного подхода к лечению, включая диету, лекарственную терапию и в некоторых случаях хирургическое вмешательство.

Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа и печеночно-почечная недостаточность, осложняет клиническую картину и требует индивидуальной коррекции лечения. Важно учитывать все аспекты состояния пациента для достижения наилучших результатов терапии и улучшения качества жизни.

Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью (Чайлд-Туркот-Пью)

Система оценки степени тяжести цирроза печени, разработанная Чайлдом и Пью (Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда именуемая как Child-Paquet), предназначена для определения уровня тяжести заболевания. В различных источниках могут встречаться незначительные различия в пределах параметров, вероятностях выживания и прочих аспектах.

• класс А (Child A) — 5–6 баллов
• класс B (Child B) — 7–9 баллов
• класс C (Child C) — 10–15 баллов

Оценочные параметры Количество баллов в зависимости от показателей1 балл 2 балла 3 балла

Эта система является ориентировочной и не учитывает множество других факторов, влияющих на состояние пациента, таких как варикозное расширение вен пищевода и прочие заболевания.

Оценка выживаемости пациентов с циррозом печени по системе Чайлд-Пью

Существует несколько методик оценки выживаемости пациентов с циррозом печени. В частности, следующие:

Класс по Чайлд-Пью Баллы Годовая выживаемость, % Двухлетняя выживаемость, %

Некоторые материалы для медицинских работников, в которых применяется классификация Чайлд-Пью

• Голуб Е.А. Подготовка к операции и реабилитация пациентов с циррозом печени, перенесших разобщение вен пищевода с формированием арефлюксной кардии. Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.м.н., 14.01.17 — хирургия, 14.01.04 — внутренние болезни. КГМУ, Краснодар, 2011 год.
• Никушкина И.Н. Анализ состояния портально-печеночного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (взаимосвязи между органами и гемодинамика). Автореферат диссертации д.м.н., 14.00.05 — внутренние болезни. МГМСУ, Москва, 2007 год.
• Ключников О.Ю. Оперативное вмешательство при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка. Автореферат диссертации к.м.н., 14.00.27 — хирургия. РНЦФГ, Краснодар, 2007 год.
• Кошевой А.П. Усовершенствование методов диагностики и подходов к лечению пациентов с кровотечениями, вызванными варикозом вен желудка и пищевода. Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., 14.00.27 — хирургия. Сибирский государственный медицинский университет, Москва, 2009 г.

По причинному фактору

При установлении диагноза принимается во внимание этиология (источник заболевания) церебрального паралича.

Цирроз нередко провоцируют вирусные гепатиты

Классификация цирроза печени по причинам его появления:

• Вирусный цирроз печени возникает из-за вирусов, чаще всего на фоне гепатитов В, С и Д.
• Алкогольный цирроз печени формируется в результате продолжительного злоупотребления алкогольными напитками.
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) обусловлен аутоиммунным поражением мелких желчных протоков внутри печени, что приводит к застою желчи.
• Вторичный билиарный цирроз развивается из-за нарушений оттока желчи в внепеченочных желчных путях. Причинами таких нарушений могут быть опухоли, увеличенные лимфатические узлы, камни или рубцы в протоках.
• Токсический цирроз печени возникает в результате отравления органа различными токсичными веществами, такими как бытовая химия, медикаменты или яды грибов.
• Генетически детерминированный ЦП развивается на фоне наследственных заболеваний, что может привести к снижению устойчивости гепатоцитов к негативным воздействиям.
• Паразитарный ЦП возникает в результате заболеваний, вызванных паразитами, такими как шистосомоз.
• Основной причиной туберкулёзного цирроза является туберкулёзное поражение печени.
• Сифилитический ЦП устанавливается исключительно у новорожденных при наличии врождённого сифилиса.
• Криптогенный ЦП – это заболевания с неопределённой этиологией, к которым относятся ПБЦ, детский индийский цирроз и другие.

Справка. Дегенеративные изменения в печени чаще всего обусловлены вирусными гепатитами и продолжительным злоупотреблением алкоголем в больших количествах.

По морфологическим признакам

Анализировать структуру повреждённого органа возможно в процессе гистологического исследования, которое проводится после биопсии или лапароскопии. Кроме того, данную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования.

При макронадулярном циррозе поверхность печени покрыта узелками от 3 мм до 5 см

Категории цирроза печени в зависимости от морфологических признаков:

• Микронодулярный. При этом типе заболевания ткани печени имеют однородную структуру, однако наблюдаются мелкие узловые образования (с диаметром около 3 мм). Между узлами присутствует фиброзная ткань. При пальпации правого подреберья можно заметить, что консистенция железы гладкая, а её размеры слегка увеличены.
• Макронадулярный. Этот тип цирроза характеризуется гепатомегалией (увеличением печени), ее форма изменена, поверхность органа покрыта крупными образованиями, диаметр которых варьирует от 3 мм до 5 см. Узлы расположены неравномерно, как и соединительная ткань. При пальпации правого подреберья ощущается, что железа приобрела бугристую форму.
• Смешанный тип. Данная форма патологии включает в себя характеристики как микро-, так и макронадулярного процессов. На поверхности органа можно обнаружить как мелкие, так и крупные узелки. При пальпации возникает ощущение, что текстура пищеварительной железы стала неровной, а её края имеют острые очертания.
• Неполный септальный тип. На данном этапе между крупными узелковыми образованиями начинаются образовываться тонкие перегородки из соединительной ткани. Процесс регенерации тканей нарушен.

Основываясь на патологиялық изменениях в тканях железы, врач стремится выявить причины хронической патологии и определить скорость её прогрессирования. Несмотря на разнообразие инструментальных методов для диагностики органов гепатобилиарной системы (печень, желчный пузырь и его протоки), точный диагноз можно установить только с помощью дифференциального подхода.

Информация. Подход к лечению хронического панкреатита основывается на уровне повреждения тканей поджелудочной железы и темпе разрушения клеток печени.

Цирроз печени вирусный этиологии с класс в по чайлд пью портальная гипертензия асцит печеночно почечная недостаточность сахарный диабет 2 иипа

Патологии печени могут вызывать появление основных симптомов колоректальных заболеваний и оказывать влияние на развитие сопутствующих расстройств в этой области. Нормальная функция печени является не только необходимым условием для поддержания гомеостаза, но и критически важным аспектом в ситуациях, когда организму требуется повышенная нагрузка в период интра- и послеоперационного вмешательства. Печеночная дисфункция может возникнуть как в результате первичных заболеваний печени (таких как цирроз или гепатит), так и вторично из-за заболеваний внепеченочной системы (например, при замещении печеночной паренхимы метастазами или в случаях шоковой печени и т.д.). Правильная оценка состояния колоректальных заболеваний, а также патологий печени имеет важное значение для корректировки стратегии лечения пациентов.

История болезни и сопутствующие данные (такие как информация о гепатите, употреблении алкоголя, проявлениях печеночной дисфункции ранее, метастатических поражениях и прочее), печеночные признаки при физикальном обследовании и изменения биохимических показателей служат основой для дальнейших действий.

а) Проблемы: • Рутинное исследование функции печени у больных без факторов риска: не рекомендовано, показатели функции печени обычно не отражают хронического характера течения заболевания. • Если назначаемые препараты метаболизируются в печени, они обладают свойством накапливаться. • Пониженный уровень мочевины и синтеза креатинина => ложное снижение серологических показателей и переоценка почечной функции => в случае необходимости лучше определять клубочковую фильтрацию (GFR). • Портальная гипертензия: — Несет значительный риск интраоперационного кровотечения, в частности, в сочетании со спаечным процессом после предыдущих операций. — Может приводить к варикозу ректальных вен (внимание: геморрой не связан с заболеваниями печени!). • Риск послеоперационной декомпенсации печени зависит от типа анестезии (например, галотановая), стабильности состояния во время операции, особенностей (например, плановая или ургентная) и типа вмешательства (например, абдоминальные и кардиоторакальные вмешательства значительно увеличивают риск). • Кровотечение из ЖКТ (пред/послеоперационное) может вызвать декомпенсацию и энцефалопатию.

б) Критерии оценки рисков хирургического вмешательства при заболеваниях печени: • Характер и масштаб оперативного вмешательства: запланированная или неотложная, абдоминальная либо аноректальная операция. • Наличие дополнительных осложнений: кардиореспираторные, почечные. • Степень тяжести и прогноз колоректальной патологии.

• Оценка тяжести и прогноза заболеваний печени: — Классификация Чайлд-Пью: 1) Природное развитие заболевания и предполагаемая продолжительность жизни. 2) Вероятность летального исхода при абдоминальных хирургических вмешательствах: Чайлд-Пью А — 5-10%; Чайлд-Пью В — 20-40%; Чайлд-Пью С — 70-80%.

— Расчет MELD — модели для стадии конечных заболеваний печени: 1) Индикатор 3-месячной летальности. 2) Индикатор хирургической летальности: < 10 => положительный прогноз для проведения операции; 10-15 => необходимость тщательного анализа решения о хирургическом вмешательстве; > 15 => операция не рекомендуется.

— Другие шкалы оценки: Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), APACHE II (пациенты ПИТ) — Тесты синтетической функции печени: белок, факторы I (фибриноген), II (тромбопластин), V, VIII, IX, X, XII и XIII. — Вторичные патологические изменения: тромбоцитопения (гиперспленизм), гепаторенальный синдром, энцефалопатия, портальная гипертензия (например, брюшной и ректальный варикоз).

в) Ограничения для проведения запланированной операции при заболеваниях печени: • Острый, особенно фульминантный гепатит. • Явная печеночная недостаточность. • Некорригируемая коагулопатия, выраженная тромбоцитопения. • Цирроз печени класса C по Чайлду-Пью, MELD > 15. • Серьезные внепеченочные осложнения: сердечно-легочная декомпенсация, почечное заболевание.

г) Периоперационное управление пациентом с заболеваниями печени

I. Подготовительный период: • Профилактический трансюгулярный внутрипеченочный портальный шунт (TIPS): показан при портальной гипертензии, имеется 25% риск энцефалопатии. • Бета-блокаторы. • Консервативное лечение асцита: диуретики (такие как спиронолактон), ограничение жидкостей. • Коррекция коагулопатии: витамин К, свежезамороженная плазма, фактор VIIA. • Оценка необходимости нутритивной поддержки. • Профилактика энцефалопатии: кишечные антибиотики, лактулоза.

II. Интраоперационный этап: • Контроль и коррекция коагулопатии: свежезамороженная плазма, фактор VIIA, переливание тромбоцитов. • Установка перитонеального дренажа (пассивный дренаж), даже если дренаж не был необходим при отсутствии операции. • Коррекция водного баланса: медикаменты для лечения асцита (диуретики, ограничение потребления жидкости). • Тщательный мониторинг работы печени: протромбиновое время, общий билирубин, уровень электролитов и почечная функция.

Классификация по стадии

При циррозе печени очень важна осведомленность о стадии заболевания, так как именно эта информация дает понимание того, как строить лечение и какого развития событий ожидать в дальнейшем.

Компенсированный

Клетки печени все еще сохраняют свою функциональность, однако их качество начинает постепенно ухудшаться. В этот момент практически невозможно точно понять, что происходит внутри организма. Проявляются достаточно размытые симптомы, характерные для воспалительных процессов в печени:

• усталость;
• незначительное снижение массы тела;
• субфебрильная температура (37-37,4°С);
• периодические незначительные болевые ощущения в области правого подреберья.

На этом этапе заболевания диагностика представляет собой настоящую сложность, поскольку даже результаты лабораторных тестов не дают ясного представления о всей ситуации. Тем не менее, если диагноз будет установлен вовремя, прогнозы могут быть весьма обнадеживающими, включая шанс на полное выздоровление.

Субкомпенсированный

На данном этапе наблюдается активный некроз, в результате которого клетки начинают гибнуть, и печень теряет способность выполнять свои функции. Обостряются все симптомы болезни, возникают осложнения, а шансы на благоприятный исход уменьшаются с каждым днем.

Декомпенсированный

На этом этапе пораженный орган уже не справляется со своей функцией. Все признаки заболевания выражены в полной мере, присоединяются самые серьезные осложнения (вероятны водянка, кровотечения и т.д.). Эта стадия грозит летальным исходом, а пациенту обычно требуется срочная пересадка печени

Классификация по реактивности воспалительных процессов

Характеристики воспалительных процессов в контексте цирроза печени играют ключевую роль в формировании стратегии лечения.

Качество жизни пациента и его дальнейший прогноз зависят от правильных решений, принимаемых специалистом.

1. Активный воспалительный процесс. Заболевание стремительно прогрессирует, затрагивая все новые клетки на постоянной основе.
2. Неактивный процесс. Воспаление присутствует, но прогрессирование болезни отсутствует. Этот вариант более благоприятен и предоставляет врачу возможность подобрать адекватное и эффективное лечение.

Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в исходе хронического гепатита С: случай из практики

В данном материале описан клинический пример цирроза печени категории С по системе Чайлда – Пью, который возник на фоне хронического гепатита С с формированием первичного рака печени. Подчеркнута важность ранней диагностики первичного рака печени и неотложного начала терапии прямыми противовирусными средствами, что способствовало компенсации цирроза, даже несмотря на перенесенный COVID-19.

332 прочтения

Аннотация. В обсуждаемом материале рассматривается клинический случай цирроза печени класса С по классификации Чайлда – Пью, развившегося в результате хронического гепатита С с образованием первичного рака печени. Демонстрируется, что своевременная диагностика первичного рака печени и быстрый старт противовирусного лечения привели к компенсации цирроза печени, несмотря на перенесенную инфекцию COVID-19.

Протекание новой коронавирусной инфекции стало осложненным вследствие печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии, что сделало необходимым наблюдение и лечение в реанимационном отделении. Проведена интенсивная терапия, направленная на восстановление работы печени. Тем не менее, у пациента был зафиксирован острый психоз, что привело к переводу в неврологическое отделение.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии с компенсацией цирроза печени. В дальнейшем проведено лигирование варикозно расширенных вен пищевода, что снизило риск развития кровотечения. После компенсации цирроза печени назначена терапия препаратами прямого противовирусного действия. Через 4 недели от начала противовирусной терапии РНК вируса гепатита С не определялась.

Тем не менее, после завершения курса лечения вирус гепатита С был повторно обнаружен с использованием высокочувствительного метода полимеразной цепной реакции, что вынудило продлить противовирусную терапию off-label, рекомендованную врачебной комиссией еще на 8 недель. Эффективная противовирусная терапия способствовала выздоровлению от хронического гепатита С, в то время как трансартериальная химиоэмболизация опухоли обеспечила стабильность состояния на этапе ожидания трансплантации печени. По результатам контрольной магнитно-резонансной томографии спустя 6 месяцев опухолевый узел в печени остается стабильным, другие опухоли не обнаружены. Учитывая положительный результат, повторное проведение трансартериальной химиоэмболизации оказалось нецелесообразным. Наблюдение за пациентом продолжается со стороны инфекциониста и онколога, рекомендована консультация трансплантолога, а также контрольные исследования с помощью магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием и мониторинг уровня альфа-фетопротеина каждые 3 месяца.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 71 миллиона людей по всему миру страдают от хронического гепатита С (ХГС). Этот вирус является одной из ведущих причин развития цирроза и рака печени. Каждый год примерно 399 тысяч человек умирают в результате осложнений, связанных с циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК), обусловленных ХГС. Смертность на последней стадии фиброза печени занимает 9-ю позицию в мире и 6-ю среди работающего населения, колеблясь от 14 до 30 случаев на 100 тысяч человек [1].

Всемирная организация здравоохранения установила цель охватить диагностикой до 90% пациентов с хроническим гепатитом C, а правилом лечения – до 80% к 2030 году [2]. На сегодняшний день хронический гепатит C полностью излечим. В соответствии с партийной стратегией ВОЗ и по распоряжению Правительства Российской Федерации от 02.11.2022 № 3306-р [3], было принято решение организовать медицинскую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) для профилактики и социальной интеграции пациентов с гепатитом C. Раннее обнаружение и быстрое начало противовирусной терапии помогают предотвратить развитие цирроза и первичного рака печени. В данной статье рассматривается случай хронического поражения печени на фоне хронического гепатита C, осложнившегося развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинический случай

Больной Л., 53 лет, обратился в октяб-ре 2021 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

История болезни. Начиная с 2019 года, пациент стал замечать отеки в области ног, увеличение живота, общую усталость и снижение работоспособности. Он не обращался за медицинской помощью, не проходил обследования и не получал лечение.

Антитела к вирусу гепатита C (анти-HCV) впервые обнаружены во время обследования в 2000 году.

Установлен диагноз: «Цирроз печени в результате хронического гепатита C, генотип 1b». Рекомендуется противовирусная терапия (ПВТ) с использованием препаратов прямого действия (ПППД). Выдана группа инвалидности 2.

В дальнейшем, на протяжении года, пациент не обращался к врачам, не проходил обследования и систематически злоупотреблял алкогольными напитками. С 1 по 5 февраля 2021 года он находился в Инфекционной клинической больнице города Переславль-Залесский, где впервые возникло предположение о наличии опухоли печени. Врачи рекомендовали провести магнитно-резонансную или мультиспиральную компьютерную томографию (МРТ/МСКТ) с использованием контрастного вещества. Однако пациент не смог пройти данное исследование, так как заболел новой коронавирусной инфекцией (КОВИД-19).

Эпидемиологический анамнез. В 1994 году пациент стал участником дорожно-транспортного происшествия, после которого ему было проведено переливание крови. В 1996 году он сделал татуировки в Ярославле, а в 2018 году перенес операцию на глаза по поводу катаракты.

Перенесенные болезни: в детстве – частые ангины, фурункулез, с 23 лет – псориаз, с 47 лет (2015 г.) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Аллергоанамнез не содержит значительных данных. Привычки: имел склонность к злоупотреблению алкоголем (в мае 2020 года – ежедневно принимал крепкие напитки).

Наследственные факторы: у отца наблюдается псориаз, у бабушки по линии матери – рак матки.

Объективно: состояние пациента – средней тяжести. На коже области живота и спины – множественные псориатические элементы. Телеангиоэктазии в большом количестве на лице, шее и груди. Небольшая пальмарная эритема. Живот умеренно увеличен, безболезненный во всех отделах. Асцит.

Печень пальпируется острым плотным краем на 2 см ниже реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги слева плотноэластической консистенции. Периферических отеков нет.

В таблице представлены основные клинико-лабораторные показатели. У пациента была обнаружена анемия (эритроциты – 3,75 × 1012), тромбоцитопения (112 × 109/л), незначительное повышение уровня общего билирубина (47,1 мкмоль/л), увеличение глюкозы в крови (6,1 ммоль/л) и РНК вируса гепатита С (ВГС) – 9,4 × 105 МЕ/мл. Пациент был зарегистрирован для получения лечения по региональной программе по борьбе с вирусными гепатитами на 2021 год.

С 21 по 26 апреля 2021 года он проходил обследование в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ярославской области (ГБУЗ ЯО) «Областная клиническая онкологическая больница» (г. Ярославль). Проведены диагностическая лапароскопия и трепанобиопсия опухоли печени. По итогам выписки установлен диагноз: «Опухоль правой доли печени неуточненного гистогенеза, клиническая группа 1А. Осложнений не отмечено.

Сопутствующий диагноз: Хронический гепатит, цирроз печени, класс C по шкале Чайлда – Пью. Печеночная недостаточность. Желчно-каменная болезнь, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия.

Псориаз, ремиссия.

В мае 2021 года перенес коронавирусную инфекцию, диагноз подтвержден полимеразной цепной реакцией (ПЦР), находился в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» с 6 по 25 мая 2021 года с диагнозом: «COVID-19 средней тяжести. Осложнение: двусторонняя внебольничная пневмония средней тяжести. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени.

Сопутствующие: сахарный диабет (СД) 2 типа (впервые выявлен). ЦП класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Энцефалопатия смешанного генеза. Острый реактивный психоз от 13.05. Псориаз (ремиссия)».

С июля 2021 года пациент был включен в список ожидания на трансплантацию печени.

Согласно результатам МРТ органов брюшной полости с контрастом на момент включения в этот список, печень имеет уменьшенные размеры, контур неровный, а структура паренхимы показывает признаки цирроза. На этом фоне в седьмом сегменте (S7), с преимущественно экстрапеченочным типом роста, выявлен узел ГЦК размером 4 × 3,5 см. В других участках печени не наблюдается явных очаговых изменений.

Селезенка увеличена до 12,8 см по длиннику, а селезеночная вена расширена до 1 см. Также отмечается варикозное расширение вен пищевода до 1 см. В брюшной полости присутствует асцит толщиной до 6 см в латеральных каналах (рис. 1).

С 01.10 по 12.10.2021 г. находился в больнице им. С. П. Боткина с диагнозом: «ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Очаговое образование в седьмом сегменте (S7) печени. Оценка тяжести поражения печени по шкале MELD – 24. Портальная гипертензия. Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) 3-й степени.

Спленомегалия. Асцит. Печеночная энцефалопатия: цитолитический синдром незначительной активности, желтуха, низкий уровень альбумина и гипопротромбинемия. Рекомендована трансплантация печени и лигирование ВРВП.

Лигирование ВРВП было выполнено в больнице имени Д. Д. Плетнева, где пациент проходил стационарное лечение с 25 по 28 января 2022 года.

15 марта 2022 года была проведена селективная трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухоли печени в НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина, где пациент находится на учете с диагнозом: «Гистологически подтвержденный рак печени (по клинико-рентгенологическим данным), T1N0M0, стадия 1? Стадирование по барселонской системе – ранняя стадия (BCLC – A). ЦП – класс В согласно результатам ХГС» (см. рис. 2). В сравнении с предыдущим обследованием наблюдается небольшое увеличение размеров узлового образования в пятом сегменте печени до 4,4 × 3,9 см, однако на фоне проведенной консервативной терапии значительно снизилось количество свободной жидкости в брюшной полости.

Клинический случай был рассмотрен на заседании мультидисциплинарной группы: с учетом выраженности цирроза принято решение отказаться от хирургического вмешательства в форме резекции или правосторонней гемигепатэктомии. Пациент занесен в список ожидания для трансплантации. В качестве бридж-терапии была предложена ТАХЭ, которая была выполнена 15.03.2022 г.

Во время диагностической ангиографии и плоскодетекторной компьютерной томографии в правой доле печени, в области S7, был обнаружен умеренно васкуляризированный узел размером до 4,4 × 3,9 см. Другие узловые образования в печени не были выявлены. Решено провести ТАХЭ.

С помощью микрокатетера выполнена селективная катетеризация питающей ветви сегментарной артерии с последующим введением насыщаемых микросфер размерами 100-300 мкм с адсорбированными на них 75 мг доксорубицина. Введен весь объем микросфер до полной редукции кровотока в опухолевом узле, подтвержденной при контрольной гепатикографии (рис. 3).

При повторном обследовании через месяц, согласно данным МРТ органов брюшной полости с контрастированием, размеры печени остались прежними, контуры ее гладкие и четкие, структура паренхимы свидетельствует о наличии микронодулярного цирроза. На этом фоне в S7 размер узла ГЦК снизился с 4,3 см до 2,5 см, узел не имеет сосудистой сети, в его периферических участках наблюдается геморрагическое пропитывание, остальные узловые образования в печени не обнаружены – полный рентгенологический результат по шкале ГЦК mRECIST (рис. 4).

После выявления РНК вируса гепатита С с использованием высокочувствительного метода ПЦР пациент был госпитализирован в Инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения Москвы, где проходил лечение с 21 апреля по 6 мая 2022 года. Была проведена сопроводительная терапия, включающая внутривенное введение альбумина (20%; 100,0 – № 10), Ремаксола (400,0 – № 10), адеметионина 1,4-бутандисульфоната (Гептрал; 400 мг внутривенно капельно – № 10), диуретики, ферменты, лактулозу, пробиотики и витамины, что дало положительный результат. При выписке был установлен диагноз: «Цирроз печени на фоне хронического гепатита С, класс В по классификации Чайлда – Пью, в состоянии субкомпенсации, фиброз F4 (кПа – 29.05). ГЦК, MELD 21. Состояние после лигирования варикозных вен пищевода от 26 февраля 2022 года. Осложнения: портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: хронический билиарный панкреатит (в стадии ремиссии), кисты тела и хвоста поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, сахарный диабет 2 типа в легкой форме, мочекаменная болезнь с единичными микролитами в чашечно-лоханочной системе правой почки, хронический комбинированный геморрой, генерализованный псориаз.»

С учетом компенсации функции печени, пациенту было назначено ПВТ препаратом прямого действия – глекапревир/пибрентасвир (Мавирет) вне стандартных показаний, начиная с 10 ноября 2021 года на период 24 недель. Спустя 4 недели после старта терапии РНК вируса не была обнаружена. Тем не менее, по завершении лечения при проведении ультрачувствительного анализа крови методом ПЦР вновь была выявлена РНК вируса гепатита С (2,9 × 10²). В результате решения консилиума ПВТ была продлена вне стандартных показаний еще на 8 недель. Через 3 месяца после окончания лечения РНК ВГС не определялась с помощью ПЦР (с чувствительностью 5-10 МЕ/мл).

12.10.2022 и 18.10.2022 г. пациент консультирован онкологами НМИЦ онкологии им. Блохина. По данным конт-рольной МРТ от 21.09.2022 г. сохраняется стабилизация опухолевого узла в печени с наибольшим размером 35 мм. Других опухолевых узлов не выявлено. Уровень АФП в норме.

Данный вопрос был обсужден с руководителем отделения рентгенхирургических методик диагностики и терапии. Учитывая продолжающийся позитивный результат, проведение повторного курса ТАХЭ не является целесообразным. Рекомендуется продолжить наблюдение у специалистов по инфекционным заболеваниям и онкологии, консультация у трансплантолога, а также контрольные МРТ органов брюшной полости с использованием внутривенного контраста и проверка уровня АФП через четыре месяца.

Данный клинический случай ЦП класса С согласно классификации Чайлда – Пью в результате ХГС с возникновением первичного рака печени указывает на длительное отсутствие вируса гепатита С в организме пациента. Инфицирование, скорее всего, произошло много лет назад, возможно, во время переливания крови после ДТП в 1994 году. Таким образом, с момента внедрения вируса до возникновения хронического процесса в 2020 году прошло около 26 лет. К тому же, ухудшение состояния наблюдалось на фоне алкоголизма, что также ухудшило течение заболевания.

Следует подчеркнуть, что при обращении пациент прошел полное обследование, и ГЦК была своевременно диагностирована. Несмотря на перенесённый COVID-19 в мае 2021 года, который осложнился двусторонней внебольничной пневмонией и дыхательной недостаточностью 1-й степени, а Впервые выявленным сахарным диабетом, в дальнейшем развилась печеночная недостаточность, сопровождавшаяся печеночной энцефалопатией и даже психозом. Тем не менее, функция печени была компенсирована, и пациент выжил.

Стоит отметить, что общий белок снизился до 48 г/л, уровень альбумина до 17 г/л, а количество тромбоцитов составило от 42 до 68 тыс. (см. таблицу). Проведена адекватная инфузионная терапия. В январе 2022 года было выполнено лигирование вен пищевода, а в марте 2022 года – проведена ТАХЭ в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина. В октябре 2022 года пациент дважды консультировался в институте онкологии.

Согласно результатам контрольного МРТ, опухолевый узел в печени остается стабильным. Дополнительные опухолевые образования не обнаружены. Уровень АФП находится в пределах нормы. Учитывая продолжающийся эффект, необходимость во втором курсе ТАХЭ отсутствует.

Необходимо подчеркнуть, что уже с ноября 2021 г. проводилась ПВТ препаратом прямого противовирусного действия с отсутствием детекции вируса уже через 4 недели. Однако через 6 мес лечения вирус был выявлен опять в очень низкой концентрации, в связи с чем было принято решение о продлении ПППД (off-label) еще в течение 8 недель. В результате терапии достигнут устойчивый вирусологический ответ. Пациент продолжает наблюдаться у инфекционистов и онкологов.

Этот клинический случай демонстрирует, что, хотя ЦП был обнаружен поздно в ходе ХГС, первичный рак печени был распознан на ранней стадии, и была вовремя назначена ПВТ с положительным результатом. Четкое сотрудничество между инфекционистами, гепатологами и онкологами дало возможность диагностировать ГЦК на раннем этапе, что делает возможным применение эффективной brige-терапии с потенциальной перспективой ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Декомпенсация цирроза остается серьезным барьером для проведения противоопухолевого лечения, даже в рамках ожидания трансплантации печени. Поэтому крайне важно активно предотвращать осложнения цирроза, обеспечить высокую эффективность ПВТ ХГС и индивидуально подбирать подходящий метод противоопухолевой терапии в зависимости от стадии ГЦК и функционального состояния печени.

Согласно последним данным, после завершения терапии антивирусными препаратами, у 60% пациентов с декомпенсированным циррозом печени наблюдается улучшение функции данного органа. У 25-30% из этих больных может быть отмечено стабильное улучшение (компенсация) цирроза, что даёт возможность исключить их из списка ожидания трансплантации [4]. Полученные результаты подчеркивают, как значительно улучшилась диагностика гепатоцеллюлярной карциномы, а также эффективность применяемых режимов противовирусной терапии при гепатите С и лечение начальной стадии первичного рака печени.